PLEXOPATHIE BRACHIALE
Maxime St-Amant, MDDépartement de radiologie diagnostiqueCHUS
Christian Berthelot, MDDépartement de radiologie diagnostiqueCHU de Québec, Hôpital Enfant-Jésus
Déclaration de conflits d’intérêts
•Aucun conflit d’intérêt à déclarer
OBJECTIFS
• Reconnaître, à l’imagerie, l’anatomie du plexus brachial• Connaître les séquences IRM utiles dans l’évaluation du plexus
brachial• Identifier les pathologies les plus fréquentes affectant le plexus
brachial
ANATOMIE
RACINES
Anatomie - Racines
Rameaux ventraux nerfs rachidiens C5-T1
Variante : C4 à C8 / C6 à T2 / C4 à T2 (rare)
C4 dit pré-fixé ; T2 dit post-fixé
Localisation : triangle interscalénique
Triangle interscaléniqueAntérieur : scalène antérieur
Postérieur : scalène moyen
Inférieur : aspect supérieur de la 1ère côte
Veine sous-clavière :
Derrière la clavicule, devant le scalène antérieur
Artère sous-clavière :
Derrière le scalène antérieur
TRONCS
Anatomie - TroncsTronc supérieur : C5-C6
Tronc moyen : C7
Tronc inférieur : C8-T1
Localisation : latéral au triangle interscalénique, triangle sous-clavier
*Artère scapulaire dorsale entre les troncs
DIVISIONS
Anatomie - DivisionsSix divisions
Deux divisions par tronc
Une division antérieure
Une division postérieur
Localisation : 〜 rétroclaviculaire
FAISCEAUX
Anatomie - FaisceauxNommés en fonction de localisation p/r artère sous-clavière (axillaire)
Localisation : infra-claviculaire, espace rétro-petit pectoral
Faisceau latéral :
Divisions antérieures troncs supérieurs et moyens
Faisceau médial
Division antérieure du tronc inférieur
Faisceau postérieur
Divisions postérieures des trois troncs
L P
M
Anatomie – Branches terminalesBranches terminales
Faisceau latéral
Racine latérale du nerf médian
Nerf musculocutané
Faisceau médial
Nerf ulnaire
Nerf cutané médial du bras
Nerf cutané médial de l’avant-bras
Racine médiale du nerf médian
Faisceau postérieur
Nerf axillaire
Nerf radial
RÉSUMÉ
Anatomie – Plexus brachial5 racines C5-T1, triangle interscalénique
3 troncs supra-claviculaire, triangle sous-clavier
6 divisions rétro-claviculaire, espace costo-claviculaire
3 faisceaux infra-claviculaire, espace rétro-petit pectoral
Rôle : innervation sensitivo-motrice du membre supérieur
Exceptions :Musculaire : trapèze et lévateur de la scapulaCutané : aisselle, régions suprascapulaires et scapulaire
Présentation cliniqueRacines C5-C6 et tronc supérieur :
atteinte motrice muscle épaule et biceps
Racine C7 et tronc moyen :
atteinte motrice poignet
Racine C8-T1 et tronc inférieur :
atteinte motrice fléchisseurs avant-bras et muscles de la main
*ganglion stellaire / tronc cervical peut causer syndrome de Horner
PROTOCOLES
IRMAntenne : neurovasculaire, body, tête-cou-colonne
Axe : oblique vs orthogonal
Carlos Torres, Kathleen Mailley, Raquel Del CarpioO'Donovan. MRI of the Brachial Plexus: ModifiedImaging Technique Leading to a Better Characterizationof Its Anatomy and Pathology:. (2013) The Neuroradiology Journal. 26 (6): 699-719.
IRMAtenne : neurovasculaire, body, tête-cou-colonne
Axe : oblique vs orthogonal
Carlos Torres, Kathleen Mailley, Raquel Del CarpioO'Donovan. MRI of the Brachial Plexus: ModifiedImaging Technique Leading to a Better Characterizationof Its Anatomy and Pathology:. (2013) The Neuroradiology Journal. 26 (6): 699-719.
3T 1.5TMeilleur ratio signal sur bruit Moins bon ratio signal sur bruit
Meilleure résolution temporelle Moins bonne résolution temporelle
Moins bonne saturation graisseuse Meilleure saturation graisseuseMeilleure imagerie « 3D »• Certains recommandent 3T pour imager le plexus brachial• Plusieurs s’entendent qu’avec protocoles optimaux, 3T = 1.5T• Pas de différence diagnostic final
Tagliafico A, Succio G, Serafini G, Martinoli C. Diagnostic accuracy of MRI in adults with suspect brachial plexus lesions: a multicentre retrospective study with surgical findings and clinical follow-up as referencestandard. (2012) European journal of radiology. 81 (10): 2666-72.
Alberto Tagliafico, Giulia Succio, et al. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1.5-T and 3-T MR imaging: preliminary experience. (2011) Skeletal Radiology. 40 (6): 717.
Vargas MI, Gariani J, Delattre BA, Dietemann JL, Lovblad K, Becker M. Three-dimensional MR imaging of the brachial plexus. (2015) Seminars in musculoskeletal radiology. 19 (2): 137-48.
Neurographie 3DBonne évaluation anatomique post-ganglionnaireInsensible inhomogénéités B0Couverture spatiale largeReconstructions multiplanaires (MPR)Projections intensités maximales (MIP)T2 3D SPACE ≧ T2 FSE pour évaluation anatomie cervicale
Siemens SPACEPhilips VISTA, 3D NerveView
GE CUBE
F.H. Chokshi, G. Sadigh, W. Carpenter, J.W. Allen. Diagnostic Quality of 3D T2-SPACE Compared with T2-FSE in the Evaluation of Cervical Spine
MRI Anatomy. (2017) American Journal of Neuroradiology.
Exemples de protocolePlan de coupe Séquence Épaisseur de coupes /
espacementCoronal 3D isométrique STIR
ouSTIR
1 mm
3 / 0.5 mm3D T1 isométrique DIXON
ouT1 FSE
1 mm
3 / 0.5 mm
Axial STIRT1 FSE si ≠ DIXON
3 / 1 mm3 / 1 mm
Sagittal(côté symptomatique)
T1 FSE si ≠ DIXON 4 / 1 mm
Séquences selon pathologiesNéoplasie / inflammatoire :
Séquences T1 FS post-gadolinium
Trauma :
Ajout séquence « myélo-IRM »
Évaluation racines préganglionnairesSiemens CISSPhilips Balanced FFE
GE FIESTA-C
Coronal T1 DIXON post-gadolinium
ArtéfactsMagic angle
STIR ou T2 avec saturation des graisses
Plan acquisition 55 ou 125°
Faible potentiel de faux positif
Mauvaise saturation des graisses
Fréquent, surtout jonction cervicothoracique
Séquence DIXON suggérée
T. Kästel et al. Magic Angle Effect: A Relevant Artifact in MR Neurography at 3T?. (2011) American Journal of Neuroradiology. 32 (5): 821.
Karyn E. Chappell, et al. Magic Angle Effects in MR Neurography. (2004) American Journal of Neuroradiology. 25
Wang X, et al. MR Neurography of Brachial Plexus at 3.0 T with Robust Fat and Blood Suppression. (2017) Radiology. 283 (2): 538-546.
Guerini H et al. Fat Suppression with Dixon Techniques in Musculoskeletal Magnetic ResonanceImaging: A Pictorial Review. (2015) Seminars in musculoskeletal radiology. 19 (4): 335-47.
PATHOLOGIES
Plexopathie tumorale
Infiltration néoplasique secondaire cause la plus commune de plexopathie brachiale non traumatique chez l’adulte
Plexopathie tumoraleEn résumé…
Neurogène Non neurogène
MalinBénin Bénin Malin
Desmoïde
Lipome
Schwannome
Neurofibrome
Neurofibromeplexiforme
Lymphome
Pancoast
MétastaseSein
Poumon
MNPST
Tumeurs neurogènesCaractéristiques Schwannome Neurofibrome
Localisation par rapport au nerf Excentrée Centrale
Signe de la cible Fréquent Très fréquent
Capsule Fréquent Peu fréquent
Kyste interne Fréquent Rare
Neurofibrome plexiforme
Congénital, uniquement vu avec NF1
Tumeur arborisante des nerfs périphériques
Imagerie : aspect infiltrant, touche plusieurs nerfs adjacents, « bag of worms appearance »
Tumeur neurogène maligneCaractéristiques laissant suspecter lésion maligne :
Grande taille (> 5 cm) et progression rapide taille
Marges mal définies
Rehaussement inhomogène
Infiltration tissus adjacent et destruction osseuse
Absence des signes classiques de tumeurs neurogènes
Autres processus néoplasiquesBénin MalinLipome Extension directe : Pancoast, sein,
myélome multiple, adénopathies autres
Hémangiome Sarcomes
Lymphangiome Lymphome
Myoblastome Leucémie
Ganglioneurome
Fasciite nodulaire
Périneurome
Plexopathie traumatiqueCause #1 plexopathie brachiale
Préganglionnaire, postganglionnaire ou mixte
Avulsion, étirement, arrachement
Règle des 7 70%
70% C7 - T1
70% accidents de véhicules automobiles
70% traumas vélo ou moto
Imagerie à faire 1 semaine post-trauma
Trauma - préganglionnaireSignes directs
Discontinuité racineLatéralisation du ganglion dorsal avec oedème plexique en aval
Signes indirectsPseudoméningocèle (80% associé avulsion)Oedème dénervation musculaire aiguë (surtout multifide) Oedème ou hémorragie médullaireDéviation controlatérale moëlle épinièreRehaussement racines intradurales :
Reflète dysfonction nerveuse malgré continuité
Pronostic : non opérable, transfert nerveux pour restaurer fonction musculaire
Trauma - postganglionnaireSpectre : neurapraxie à neurotmèse
Signes directs :Épaississement plexus,Discontinuité (+- rétraction ou agglutination racines)Hématome du plexus
Signes indirects :Oedème de dénervationPérinévrome
Pronostic : meilleur, traitement conservateur ou autogreffe nerveuse
Plexopathie radiqueMétastase Post-radique
Masse Épaississement des racines nerveuses, distorsion architecturale
Hyposignal T1, Hypersignal T2 Hyposignal T1 et T2
Rehaussement souvent plus marqué Rehaussemsent habituellement moins marqué
Captation + TEP Captation - TEP
Présentation clinique favorisant métastase :
• Syndrome de Horner (ganglion stellaire)• Plexus brachial inférieur (C7-T1)• Douleur sévère• Faiblesse de la main• Latence > 1 an (moyenne 5.5 ans)
Présentation clinique favorisant post-radique :
• Dose > 60 Gy• Plexus brachial supérieur (C5-C6)• Lymphoedème• Absence de douleur• Latence < 1 an (5-30 mois)
Plexite brachiale idiopathiqueSyndrome de Parsonage-Turner, névrite brachiale aiguë
Diagnostic d’exclusion, principalement clinique
Douleur intense bras et épaule, unilatéral (70%)
Âge 30-60 ans, H > F
Étiologie : post-infectieux, vaccination, post-traumatique
EMG : nerf suprascapulaire (97%), nerf axillaire (59%)
Récupération longue, mais bon pronostic
Gaskin CM, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and clinical information of 27 patients. (2006) Radiology. 240 (2): 501-7.
Plexite brachiale idiopathiqueSyndrome de Parsonage-Turner, névrite brachiale aiguë
IRM : non spécifique, sert à exclure autres étiologies
Oedème de dénervation musculaire +- atrophie musculaire
Supraépineux > infraépineux > deltoïde
Biceps, triceps et serratus antérieur plus rare
Bilatéral ad 1/3 cas
Atteinte de muscles innervés par > 1 nerf périphérique différent
Oedème du plexus brachial
Autres plexopathiesInfectieuses
Neuropathie hypertrophiques héréditaires
Auto-immunes (CIDP, MMN, MIDN)
Granulomateuses (ex. sarcoïdose)
Syndrome du défilé thoracique
CONCLUSION
Connaissances anatomiques essentielles
Séquences appropriées au contexte clinique
Examen rare, mais pathologies plutôt limitées
Futur : tractographie et spectroscopie tumeurs neurogènes
Conclusion
Références1. Vargas MI, Gariani J, Delattre BA, Dietemann JL, Lovblad K, Becker M. Three-dimensional MR imaging of the brachial plexus. (2015)
Seminars in musculoskeletal radiology. 19 (2): 137-48.2. Tagliafico A, Succio G, Serafini G, Martinoli C. Diagnostic accuracy of MRI in adults with suspect brachial plexus lesions: a multicentre
retrospective study with surgical findings and clinical follow-up as reference standard. (2012) European journal of radiology. 81 (10): 2666-72.3. Alberto Tagliafico, Giulia Succio, et al. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1.5-T and 3-T MR imaging: preliminary
experience. (2011) Skeletal Radiology. 40 (6): 717.4. Carlos Torres, Kathleen Mailley, Raquel Del Carpio O'Donovan. MRI of the Brachial Plexus: Modified Imaging Technique Leading to a Better
Characterization of Its Anatomy and Pathology:. (2013) The Neuroradiology Journal. 26 (6): 699-719. 5. F.H. Chokshi, G. Sadigh, W. Carpenter, J.W. Allen. Diagnostic Quality of 3D T2-SPACE Compared with T2-FSE in the Evaluation of Cervical
Spine MRI Anatomy. (2017) American Journal of Neuroradiology.6. T. Kästel, S. Heiland, P. Bäumer, A.J. Bartsch, M. Bendszus, M. Pham. Magic Angle Effect: A Relevant Artifact in MR Neurography at 3T?.
(2011) American Journal of Neuroradiology. 32 (5): 821.7. Karyn E. Chappell, Matthew D. Robson, Amanda Stonebridge-Foster, Alan Glover, Joanna M. Allsop, Andreanna D. Williams, Amy H. Herlihy,
Jill Moss, Philip Gishen, Graeme M. Bydder. Magic Angle Effects in MR Neurography. (2004) American Journal of Neuroradiology. 25 8. Wang X, Harrison C, Mariappan YK, Gopalakrishnan K, Chhabra A, Lenkinski RE, Madhuranthakam AJ. MR Neurography of Brachial Plexus
at 3.0 T with Robust Fat and Blood Suppression. (2017) Radiology. 283 (2): 538-546.9. Gaskin CM, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and clinical information of 27 patients. (2006) Radiology. 240 (2):
501-7.10. Veena R Iyer, Darshana A Sanghvi, Nikhil Merchant. Malignant brachial plexopathy: A pictorial essay of MRI findings. (2010) Indian Journal of
Radiology and Imaging. 20 (4): 274.
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Techniques in Musculoskeletal Magnetic Resonance Imaging: A Pictorial Review. (2015) Seminars in musculoskeletalradiology. 19 (4): 335-47.
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(2014) Neuroimaging clinics of North America. 24 (1): 67-78.16. Tharin BD, Kini JA, York GE, Ritter JL. Brachial plexopathy: a review of traumatic and nontraumatic causes. (2014) AJR.
American journal of roentgenology. 202 (1): W67-75.17. Lee JH, Cheng KL, Choi YJ, Baek JH. High-resolution Imaging of Neural Anatomy and Pathology of the Neck. (2017) Korean
journal of radiology. 18 (1): 180-193.18. van Es HW, Bollen TL, van Heesewijk HP. MRI of the brachial plexus: a pictorial review. (2010) European journal of radiology.
74 (2): 391-402.19. A.S. Zubair, C. Hunt, J. Watson, A. Nelson, L.K. Jones. Imaging Findings in Patients with Zoster-Associated Plexopathy.
(2017) American Journal of Neuroradiology. 38 (6): 1248.20. Fan YL, Othman MI, Dubey N, Peh WC. Magnetic resonance imaging of traumatic and non-traumatic brachial plexopathies.
(2016) Singapore medical journal. 57 (10): 552-560. 21. A. Aralasmak, K. Karaali, C. Cevikol, H. Uysal, U. Senol. MR Imaging Findings in Brachial Plexopathy with Thoracic Outlet
Syndrome. (2010) American Journal of Neuroradiology. 31 (3): 410.
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