Dépistage des troubles visuels- Assurer le suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normaux.- Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles de la vue.
•
tem 44 - Développement normalNaissance Ferme les yeux à l'éblouissement RPM de faible amplitude
1 mois • Réflexe de poursuite des objets
2 mois • Réflexe de fusion et de coordination binoculaire : acquisition du parallélisme des deux yeux, afin que l'objet se projette sur chaque œil au niveau de "points rétiniens correspondants" afin que les deux images vues fusionnent en une
3 mois • Réflexe de convergence et de fixation • Sourire réponse • Reconnaissance du visage maternel • Coordination œil-tête
4 - 5 mois • Coordination œil-tête-main
A partir de 2 ans
• Mesure de l'AV avec des méthodes adaptées à l'âge
6 ans • AV = 10/10 en absence d'anomalie
Item 44 - DépistageExamens
Anténatal Echographies anténatales
J8 Obligatoire ! Recherche d'une anomalie organique :
• Examen des annexes, cornée, iris, pupille
Recherche du RPM
M2 Recherche systématique :
• Strabisme et amblyopie (Item 50) • Nystagmus • Trouble du comportement visuel
M4
M9 Obligatoire !
M24 Obligatoire !
3 - 6 ans (avant l'entrée au
Bilan ophtalmologique complet avec mesure de l'AV
Examens
CP)
Recherche de facteurs de risque de trouble visuels :
Grossesse :
• Infection materno-fœtale (ToRSCH : Toxoplasmose, Rubéole, Syphilis, CMV, HSV) • Intoxication : alcool, tabac, drogues
Naissance :
• grand prématuré (< 32SA) et très grand prématuré (< 28SA) • petit poids de naissance (< 2 500g)
Anomalie génétique : T21 ATCD familiaux
Signes d'alarme :
Général : • Strabisme • Nystagmus • Errance du regard • Incoordination oculaire • Signe digito-oculaire : l'enfant appuie sur ses globes oculaires afin de
provoquer des phosphènes
Annexes : • Imperforation palpébrale • Malformation • Epicanthus
Cornée : • Opacité cornéenne • Anomalie de taille de la cornée
Pupille : • Anomalie pupillaire • Leucocorie (pupille blanche) :
• éliminer un Rétinoblastome en urgence ! • autres causes : cataracte congénitale, DR congénital,
rétinopathie des prématurés...
Item 245 - Rétinopathie diabétique- Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte.- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Item 245 - Rétinopathie diabétique
Facteurs de risque• Ancienneté du diabète • Mauvais équilibre glycémique • HTA (Item 221)
Dépistage de la rétinopathie diabétique : FO annuel : Systématique !
• Diabète de type 2 : • Dès la découverte d'un diabète de type 2 • 20% des patients présentent déjà une RD
• Diabète de type 1 : • A la découverte du diabète de type 1 • puis à 5 ans puis 1x/an : absente à la découverte du diabète • Apparaît après 5-10 ans de diabète
• Devant toute BAV chez un diabétique
Examen clinique ophtalmologique
Interrogatoire
AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :
• Date de découverte du diabète • Equilibre glycémique
FDR CVTTT / AllergieProfession
Examen physique
Bilatéral et comparatif +++ et complet !
• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) • RPM : direct et indirect • Oculomotricité • LAF :
• Cornée : Test à la fluorescéine • Pupille • Chambre antérieure
• Gonioscopie : angle ouvert ou fermé • Annexes • TO : recherche d'HTO • FO après dilatation pupillaire : Recherche de signes de RD :
• 1ers signes : Micro-anévrysmes rétiniens / Hémorragies rétiniennes punctiformes • Nodules cotonneux perpendiculaires aux fibres optiques (si péri-papillaires : causés
par l'HTA) • Signes d'ischémie rétinienne sévère :
• AMIR : Anomalie Micro-Vasculaire Intra-Rétinienne • Dilatation veineuse en chapelet • Hémorragie intra-rétiniennes en tâche • Signes de RD proliférante :
• Néo-vaisseaux pré-rétiniens et pré-papillaires • Œdème maculaire
Examens paracliniques
Photographie du FO
Examen de référence pour la classification et pour le suivi
Angiographie à la fluorescéine
Non systématiqueVisualise la perfusion rétinienne :
• Les néo-vaisseaux • La perméabilité capillaire • Les zones d'ischémie
OCT
Diagnostic et suivi de l'œdème maculaire
Echographie mode B
Si FO impossible par HIV : élimine un décollement de rétine
Classification
Classification de la rétinopathie diabétique
Stade FO
Pas de RD Normal
RD non proliférante
Minime: micro anévrysmes
Modérée :- micro anévrysmes - exsudats secs - nodules cotonneux- hémorragies rétiniennes punctiforme
nodules cotonneux
Sévère = Préproliférante : - AMIR dans au moins 1 quadrant - dilatation veineuse dans au moins 2 quadrants
Stade FO
- hémorragies intra rétiniennes en tache dans les 4 quadrants
RD proliférante Néo vaisseaux prérétiniens et/ou pré papillaires
RD proliférante
Complications RD proliférante compliquée : - HIV - DR tractionnel - GNV
Maculopathie diabétique : - œdème maculaire diffus, cystoïde (OMC) ou non - œdème maculaire focal- maculopathie ischémique
Œdème maculaire
BAV et RD
• HIV • DR tractionnel • GNV • Œdème maculaire • Ischémie maculaire • Exsudats secs ovalaires
EvolutionAu cours de la vie, il existe des périodes propices à l'accélération de l'évolution de la RD
• Puberté • Grossesse • Normalisation trop rapide de la glycémie ou de la TA • Chirurgie de la cataracte • Décompensation tensionnelle ou rénale
→ Surveillance renforcée !!!
Prise en charge thérapeutique• Equilibre glycémique et tensionnelle +++
• TA < 130/80 mm Hg strict • Equilibre glycémique (HBA1c et GAJ) strict mais progressif ++
• Photocoagulation pan rétinienne (PPR) au laser : • Curatif : RD proliférante
• Préventif : RD Préproliférante • Diminue le risque de cécité
• Photocoagulation périfovéolaire en quinconce : • Si œdème maculaire avec BAV
• Injection intra-vitréenne d'anti-VGEF : • Si œdème maculaire en 1ère intention
Surveillance
• A vie +++
Surveillance de la rétinopathie diabétique
Absence de RD FO et photographies couleurs du FO tous las ans
RD non proliférante minime
RD non proliférante modérée FO et photographies couleurs du FO : 1x/an + angiographie : si besoin Sévère : envisager PPR
RD non proliférante sévère
RD proliférante PPR + contrôle après TTT
Item 245 - Autres atteintes• Cataracte (Item 127) • Paralysie oculomotrice : mono-neuropathie du III, IV ou VI • Infection : blépharite, dacryocystite, conjonctivite, chalazion, orgelet, endophtalmie • Altération de la fonction visuelle : OVCR, OACR, NOIAA
Item 221 - HTA- Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte.
Item 221 - Artériosclérose/Choroïdopathie hypertensive
Artériosclérose
Lésions chroniques, irréversibles, asymptomatiques (sauf complication)
• Epaississement pariétal → Accentuation du reflet artériolaire au FO = Aspect argenté ou cuivré
• Obstruction de la veine rétinienne par l'artère au niveau du croisement artérioveineux = Signe du croisement :
• Dilatation veineuse en amont • Hémorragies rétiniennes au niveau du croisement = pré-thrombose
Signe du croisement
Complications :
• Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou de ses branches (OBV) • Occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) ou de ses branches
Choroïdopathie hypertensive
Lors d'une HTA sévère ou brutale → Activation du système nerveux sympathique → Vasoconstriction des capillaires choroïdiens → Occlusion des capillaires choroïdiens → Ischémie et nécrose de l'épithélium pigmentaire
FO :
• Lésion blanchâtre en aigu • Taches pigmentées profondes lors de la cicatrisation
Forme sévère : Ischémie choroïdienne étendue avec décollement de rétine (DR) exsudatif du pôle postérieur réversible avec le TTT de l'HTA
Item 221 - Rétinopathie hypertensive
Physiopathologie
Autorégulation du débit = Stabilité du débit vasculaire rétinien
Augmentation de la tension artérielle → Vasoconstriction artérielle rétinienne active → Occlusions artériolaires → Hémorragies profondes et nodules cotonneux
Rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR) avec l'HTA
• Hémorragies rétiniennes superficielles • Œdème rétinien • Exsudats profonds dits secs
Dépassement des capacités d'autorégulation =
• HTA sévère • Installation rapide
Lésions aigues et réversibles avec le traitement de l'HTA
Examen clinique
• Diminution diffuse du calibre artériel : 1er signe, difficile à voir • Rupture de la BHR :
• Hémorragies rétiniennes superficielles en flammèches • Œdème maculaire • Exsudats secs : tardifs, permanents, forment dans la région fovéolaire une "étoile
maculaire" par leur répartition stellaire • Œdème papillaire : élargissement de la tache aveugle au début puis si persistance :
atrophie optique et BAV • Occlusion des artérioles précapillaires :
• Nodules cotonneux : petits, blancs, contours flous • Hémorragies rétiniennes profondes : rondes
Item 221 - Classification de KirkendallClassification de la rétinopathie hypertensive et de l'artériosclérose
Stade Rétinopathie Hypertensive Artériosclérose
I Rétrécissement artériolaire diffus Signe du croisement artério-veineux
II Stade I +
Hémorragies rétiniennes Nodules cotonneux Exsudats secs
Stade I +
Rétrécissement artériolaire en regard
III Stade II +
Œdème Papillaire
Stade II +
Pré-thrombose et OBV Engainement vasculaire
Rétinopathie hypertensive stade II
Rétinopathie hypertensive stade III
Item 240 - Hyperthyroïdie / Orbitopathie dysthyroïdienne- Diagnostiquer une hyperthyroïdie.- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Item 240 - ContexteSurvenue d'une orbitopathie simultanée ou à distance de :
• Maladie de Basedow 90% • Maladie d'Hashimoto • Autres anomalies auto-immunes sans dysthyroïdie
Item 240 - Examen clinique et paracliniqueOrbitopathies dysthyroïdiennes
Exophtalmie +++ - Bilatérale, asymétrique - Axile - Non pulsatile- Réductible - Indolore
Mesure : par exophtalmomètre de Hertel Confirmation : TDM
Paupières - Œdème et rougeur palpébral- Rétraction palpébrale supérieure- Asynergie oculo-palpébrale
Conjonctives Hyperhémie conjonctivale
TO Augmenté, HTO
Complications
Complication Clinique Paraclinique
Orbitopathie maligne +++
- Rapide - Exophtalmie > 25mm - Douloureuse- Irréductible - Pulsatile
Facteurs déclenchant : - Tabac- Stress opératoire- Retour trop rapide en euthyroïdie
TDM ou IRM - Exophtalmie : confirmation et quantification par mesure de l'index oculo-orbitaire
Oculomotricité Diplopie par infiltration des muscles oculomoteurs et myopathie
Muscle droit inférieur > droit médial > ...
TDM ou IRM- Infiltration et épaississement des muscles oculomoteurs : stade œdémateux- Amincissement des muscles et rétraction au stade de fibrose
Test de Hess-Lancaster
Cornée KPS, ulcères de cornée, voire
Orbitopathies dysthyroïdiennes
perforation de cornée
Fluorescéine + Recherche du signe de Seidel (perforation)
Neuropathie optique
Urgence thérapeutique +++ BAV et altérations du CV
Champ Visuel
Exophtalmie bilatérale
Exophtalmie droite
IRM orbitaire A (T1); B (T2) Œdème musculaire et compression du nerf optique
Item 240 - Prise en charge thérapeutique
TTT de la dysthyroïdie
Retour progressif +++ en euthyroïdie
• Hyperthyroïdie (Item 240) • Hypothyroïdie (Item 241)
TTT de l'ophtalmopathie
Orbitopathie maligne +++
• Corticothérapie forte dose 1-1,5mg/Kg/j en bolus puis relai PO • Si résistance : Radiothérapie externe
Neuropathie optique
• Chirurgie : Décompression orbitaire
Oculomotricité
• Rééducation orthoptique • Prismes • Chirurgie des muscles oculomoteurs
HTO
• Collyres hypotonisants
Cornée
• Protection cornéenne : • Port de lunettes • Occlusion palpébrale nocturne ± diurne
• Collyres : larmes artificielles • KPS : collyre antiseptique + vitamine A pommade
Paupières
• Chirurgie palpébrale
Item 127 - Cataracte- Diagnostiquer la cataracte et ses conséquences.- Argumenter les principes de traitement et de prévention.
tem 127 - Définition/Examen clinique
Définition
Opacification de tout ou partie du cristallin
Examen clinique
Diagnostic clinique !
Interrogatoire
Age ATCD médico-chirurgico-familiaux :
• Diabète
ATCD ophtalmologiques :
• Traumatisme • Myopie forte • Uvéites
Toxiques : OH +++ / Tabac TTT :
• Corticothérapie au long cours
Allergies Profession
Signes fonctionnels :
• Acuité visuelle : • De loin : baisse de l'acuité visuelle (BAV) bilatérale et symétrique, progressive • De près : acuité visuelle conservée voire améliorée = myopie d'indice
• Photophobie • Jaunissement des couleurs • Diplopie monoculaire (rare)
Examen physique
Examen à la lampe à fente
Bilatéral et comparatif Avant et après dilatation pupillaire Diagnostic positif : opacification du cristallin Type :
• Nucléaire : noyau du cristallin, myopie d'indice • Sous capsulaire postérieure : métabolique / iatrogène • Corticale • Totale
Cataracte œil droit après dilatation pupillaire
Examen complet ophtalmologique
Bilatéral et comparatif
• Annexes • Acuité visuelle (AV) (échelle de Parinaud et de Monoyer)
• Guide la prise en charge thérapeutique • Lampe à fente (LAF) • Tension oculaire (TO) :
• Recherche d'un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) (Item 82) • Fond d'œil (FO)
Eliminer une autre cause de BAV :
• Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) (Item 127) • Déchirure rétinienne
Item 127 - Examens paracliniquesLe diagnostic est clinique !
Pas d'examen complémentaire sauf :
• Cataracte blanche totale : • Echographie mode B : décollement de la rétine ou tumeur intra-oculaire
• Sujet jeune • Cataracte unilatérale • Cataracte secondaire : bilan métabolique • Bilan pré-opératoire :
• Biométrie : • Kératométrie : puissance réfractive de la cornée • Echographie mode A : longueur axiale de l'œil afin de calculer la puissance de
l'implant • Cs d'anesthésie + bilan pré-opératoire standard
Information du patient :
• Modalités opératoires • Résultat fonctionnel attendu • Complications potentielles
Item 127 - Etiologies
Sénile
La plus fréquente, après 65 ans Cortico-nucléaire Bilatérale et symétrique
Secondaire
Traumatique
• Contusive : sous capsulaire postérieure : Aspect de rosace • Traumatisme perforant (Item 329)
Pathologie ophtalmique
• Uvéites chroniques : causes inflammatoires ± corticothérapie • Myopie forte • Rétinopathie pigmentaire • Chirurgie oculaire
Métabolique
• Diabète (Item 345) • Hypoparathyroïdie
Iatrogène
• Corticothérapie • Radiothérapie orbitaire
Génétique
• T21 (Item 43)
Congénitale
• Héréditaire • Embryofœtopathie
tem 127 - Prise en charge thérapeutique/ComplicationsTTT exclusivement chirurgical Indications personnalisées :
• Selon la GENE FONCTIONNELLE • En général : AV < 6/10 • Modulable selon l'âge, l'activité du patient : profession, activités,...
Un œil puis l'autre, en général à 1 mois d'intervalle
TTT chirurgical ambulatoire
• Anesthésie locale par topiques ou locorégionale : injection péribulbaire, rétrobulbaire ou sous ténonienne
• Dilatation pupillaire maximale • Désinfection • Incision cornéenne, ouverture de la capsule antérieure : capsulorhexis • Hydrodissection et phacoémulsification du cristallin • Mise en place de l'implant • Suture cornéenne facultative • ATBprophylaxie : Cefuroxime (injection intracamérulaire) en l’absence d’allergie sinon
Levofloxacine 500mg la veille au soir et le matin de l’intervention • TTT post-opératoire par collyres anti-inflammatoire et antibiotique pendant 15j • Consultation de suivi à J1, J7, J30
Récupération fonctionnelle : excellente et rapide le plus souvent
Complications
Per-opératoires
• Rupture capsulaire postérieure • Hémorragie expulsive
Post-opératoires
Endophtalmie aiguë
Urgence absolue : pronostic visuel engagé, entre J2 et J7 Définition : infection intra-oculaire sévère Signes fonctionnels :
• BAV brutale • Œil rouge et douloureux
Clinique :
• Hypopion • Effet Tyndall • Hypertonie oculaire (HTO) • Hyalite au FO
Diagnostic :
• Ponction du vitré avec examen bactériologique en urgence
TTT :
• Hospitalisation en urgence • Antibiothérapie :
• Locale : Injections intra-vitréennes : Vancomycine + Ceftazidine en urgence • Générale : Fluoroquinolones IVL le 1er jour puis PO
• Collyres mydriatiques • Corticothérapie locale et générale à H48
Opacification capsulaire postérieure
Cataracte secondaire, TTT par laser YAG
Décollement de rétine
Œdème maculaire
Œdème d’Irvine Gass
Œdeme de cornée
Item 100 - Diplopie - Devant l’apparition d’une diplopie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Item 100 - Physiopathologie
Définitions
Diplopie : vision double d'un objet unique Diplopie monoculaire : diplopie persistance à l'occlusion de l'œil sain et disparait à l'occlusion de l'œil atteint Diplopie binoculaire : diplopie disparaissant à l'occlusion d'un des 2 yeux
Oculomotricité
Nerfs oculomoteurs Muscles oculomoteurs
Mouvement Paralysie
III : Nerf Oculomoteur
Intrinsèque Droit médial Regard en dedans Limitation de l'adduction
Droit inférieur Regard en bas Limitation de l'abaissement
Droit supérieur Regard en haut Limitation de l'élévation
Oblique inférieur Regard en haut et en dedans
Limitation du regard en haut et en dedans
Muscle releveur de la paupière supérieure
Relève la paupière Ptosis
Extrinsèque Muscle orbiculaire Myosis Mydriase aréflexique
IV : Nerf Pathétique Oblique supérieur Regard en bas et en dedans
Limitation du regard en bas et en dedans
VI: Nerf Abducens Droit latéral Regard en dehors Limitation de l'abduction
Muscles oculomoteurs
Item 100 - Examen cliniqueMotif de consultation = Vision double d'un objet unique
Interrogatoire
AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :
• Diabète • HTA • Dysthyroïdie
Caractéristiques de la diplopie :
• Brutale / Progressive • Persistante à l'occlusion des yeux ou non • Horizontale / Verticale / Oblique • Position où la diplopie est maximale • Evolution au cours de la journée
Evénement déclenchant :
• Traumatisme • Effort physique • Fin de journée
Signes associés :
• Douleurs oculaires • Céphalées • Exophtalmie • Signes neurologiques
Examen physique
Inspection
• Attitude compensatrice de la tête • Position du globe au repos : recherche de déviation primaire
Attention : Pensez à rechercher une diplopie en soulevant la paupière de l'œil occlus en cas de ptosis ou d'œdème palpébral !
Examen ophtalmologique
• Examen des 6 muscles oculomoteurs : œil par œil puis des 2 yeux • Cover test :
• Normal : pas de mouvement oculaire lors du déplacement du cache d'un œil à l'autre : parallélisme oculomoteur normal
• Strabisme paralytique : mouvement de restitution lors du déplacement du cache • Test au verre rouge : le verre rouge est placé devant l'œil droit, le sujet fixe un point blanc en
face • Normal : le patient ne voit qu'un seul point • Diplopie homonyme : un œil en convergence (paralysie du VI) : les patient voit deux
points : le point rouge est à droite du point blanc • Diplopie croisée : un œil en divergence (paralysie du III) : le patient voit deux
points : le point rouge est à gauche du point blanc • Test de Hess-Lancaster :
• Confirmation diagnostique de la paralysie oculo-motrice
• Détecte l'œil et le ou les muscles atteints • Intérêt pour le suivi ± médico-légal (incarcération du muscle droit inférieur)
• Recherche de situations d'urgence : • Rupture d'anévrysme de la carotide interne +++ : recherche d'une atteinte du III
complet unilatéral = • III extrinsèque = Paralysie OM des muscles : droit inférieur, supérieur, médial
et oblique inférieur + Ptosis • III intrinsèque = RPM : Anisocorie par mydriase aréflexique du coté atteint
• Syndrome d'HTIC : • Paralysie de l'abduction, nerf VI, œil en convergence • Céphalées, exagérées par l'effort et la position couchée • Vomissements en jet, soulageant transitoirement la céphalée • Œdème papillaire bilatéral • Eclipses visuelles
• Traumatisme : • Fracture du plancher et incarcération du muscle droit inférieur • Test de duction forcée +++ • Diplopie verticale maximale dans le regard vers le haut
• Maladie de Horton chez le sujet > 50 ans (Item 119)
Item 100 - Etiologies
Diplopie monoculaire
Diplopie Monoculaire
Cornée Astigmatisme Taie cornéenne Kératocône
Examen clinique essentiel +++
Pas d'examen paraclinique en urgence devant une diplopie monoculaire en dehors d'un traumatisme!
Iris Iridodialyse traumatique
Cristallin Cataracte nucléaire
Diplopie binoculaire
Etiologies des diplopies binoculaires
Etiologie Clinique Paraclinique
Vasculaire Rupture d'anévrisme intracrânien de la carotide interne dans sa portion supraclinoïdienne
- Atteinte du III extrinsèque ET intrinsèque - Sujet jeune sans FDRCV- Syndrome méningé (Item 148)
Hospitalisation en urgence en neurochirurgie!
En Urgence: Angio-TDM / ARM +++
Fistule carotido-caverneuse - A distance d'un traumatisme crânien - Exophtalmie pulsatile - Auscultation de l'orbite : souffle- Vasodilatation conjonctivale en tête de
Artériographie carotidienne
Etiologie Clinique Paraclinique
méduse
AVC ischémique ou hémorragique du tronc cérébral
- Syndrome alterne (Item 335)
Imagerie cérébrale en urgence !!!
Insuffisance vertébro-basilaire Diplopie dans 30% des cas
Maladie de Horton Item 191 Urgence! VS / CRP Biopsie de l'artère temporale et anatomopathologie
Traumatisme Fracture du plancher de l'orbite - Hernie graisseuse et musculaire- Incarcération du muscle droit inférieur- Test de duction forcée impossible - Test de Hess Lancaster
Urgence ++ TDM de l'orbite avec coupe ou reconstruction frontale Bilan pré-opératoire
Hémorragie méningée - Syndrome méningé (Item 148)
Imagerie cérébrale en urgence! sans produit de contraste
Tumeur Base du crâne - Syndrome alterne - Paralysie supranucléaire
Paralysie de valeur localisatrice!
Imagerie cérébrale en urgence !!!
HTIC - Paralysie de l'abduction - Atteinte du VI - Œil en convergence- Céphalées - Vomissements en jet - Œdème papillaire bilatéral - Eclipses visuelles
Pas de valeur localisatrice
Endocrinienne Diabète Diplopie douloureuse Paralysie du III souvent (Item 245)
Maladie de Basedow Item 240
Autres... SEP - Paralysie isolée du VI Ou- Ophtalmoplégie intranucléaire (Item 102)
Etiologie Clinique Paraclinique
Myasthénie - Diplopie survenant à l'effort ou en fin de journée (Item 96)
Ophtalmoplégie de Tolosa-Hunt (rare)
- Ophtalmoplégie douloureuse - Récidivante - A bascule
Item 84 - Pathologie des paupières- Diagnostiquer et traiter un orgelet, un chalazion.
Item 84 - ChalazionGranulome inflammatoire aux dépens d'une glande de Meibomius du à l'occlusion du conduit excréteur de la glande → Kyste rempli de sécrétions sébacées
Examen clinique et Prise en charge thérapeutique
Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un chalazion
Stade Clinique TTT
Phase inflammatoire
- Tuméfaction douloureuse de la paupière : nodule inflammatoire ne communicant pas avec le bord libre de la paupière- Durée : plusieurs semaines
TTT médical :- Soins de paupières : massages de la paupière du bord orbitaire vers le bord libre à l'aide d'une compresse humide chaude 2 x 5min/jour- Pommade corticoïde + ATB locale: Sterdex
Phase enkystée - Kyste : nodule ferme et indolore- TTT médical inefficace
TTT chirurgical : après la phase inflammatoire - Incision de la glande sous anesthésie locale par voie conjonctivale + excrétion du sébum au bistouri - Soins de paupières - Pommade antiseptique 8 jours
Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un chalazion
Item 84 - Orgelet
Infection bactérienne (S. aureus) du follicule pilo-sébacé du cil = Furoncle du bord libre de la paupière
Examen clinique et Prise en charge thérapeutique
Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un Orgelet
Stade Clinique TTT
Phase inflammatoire
- Evolution sur quelques jours - Douleurs- Tuméfaction rouge = Papule centrée par un poil +++ - évoluant vers un nodule inflammatoire douloureux, induré, avec une pustule au sommet
TTT Médical, local : - Collyre ou pommade antibiotique 8 jours - Pas de manipulation - Hygiène ++
Phase enkystée - Résistance au TTT - Incision au niveau du bord libre de la paupière sous AL au cabinet
Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un Orgelet
Item 84 - Ectropion/EntropionEctropion Entropion
Clinique Eversion de la paupière: bascule vers l'extérieur Inferieure >> supérieure
Inversion de la paupière : bascule vers l'intérieur
Etiologies - Sénile ++ - Cicatriciel - Paralytique : muscle orbiculaire inférieur VII : PF
- Sénile - Cicatriciel : traumatisme, dermatose
Complications - Exposition de la cornée- Sécheresse cornéenne- Larmoiement par bascule du point lacrymal inférieur
- Trichiasis : cils sur la cornée
- Conjonctivite, kératite, ulcère, abcès
Ectropion Entropion
- Œil rouge et douloureux chronique
Ectropion
Entropion
Item 84 - PtosisChute de la paupière supérieure, recouvre le limbe
Etiologies
Neurologique
• Paralysie du III = muscle orbiculaire supérieur • Dans le syndrome de Claude Bernard Horner : Ptosis - Myosis - Enophtalmie
Aigu = Urgence ! Doit faire rechercher :
• Paralysie complète du III douloureuse + Paralysie du IV, V1, VI = Suspicion de rupture d'anévrysme caverneux
• Dissection carotidienne
Musculaire
• Sénile • Myogène : congénital (risque d'amblyopie), myasthénie • Traumatique : lésion du muscle releveur de la paupière
Ptosis
Item 83 - Troubles de la réfraction- Diagnostiquer un trouble de la réfraction.
Item 83 - Physiopathologie/Examen clinique
Physiopathologie
Réfraction :
• Définition : Rapport entre : • la longueur axiale de l'œil • le pouvoir réfractif = cristallin (20 dioptries) + cornée (43 dioptries environ) = 63
dioptries et de l'indice des milieux
Œil emmétrope :
• Définition : œil optiquement normal
L'image d'un objet sera formée sur la rétineLe punctum remotum (point le plus éloigné que l'on peut voir distinctement) est à l'infiniLe punctum proximum (point le plus proche vu net) est à environ 7 cm
Examen clinique
Interrogatoire
AgeATCD médico-chirugico-familiaux et ophtalmologiquesTTT / AllergiesSignes fonctionnels ophtalmiques :
• Vision floue • De près • De loin
• Fatigue visuelle • Céphalées • Dédoublement des images
Examen physique
• Mesure de l'AV : sans puis avec correction, sous cycloplégique pour les enfants • De loin : échelle de Monoyer • De près : échelle de Parinaud
• Enfant : recherche de strabisme • Réfraction :
• Réfractomètre automatique ou skiascopie • Mesure de l'astigmatisme au Javal • Interposition de verres sphérique ou cylindriques et convexes ou concaves devant
l'œil pour calculer la meilleure correction • Examen ophtalmologique complet avec TO et FO • Recherche d'un déficit de convergence
Item 83 - Myopie
Définition
Œil trop puissant par rapport à sa longueur :
• Myopie de courbure : cornée de courbure augmentée (ex : 46 dioptries) • Myopie axile : œil trop long • Myopie d'indice : indice de réfraction des milieux augmenté (ex : lors de la cataracte
nucléaire : amélioration de la vision de près
Vision de loin : l'image d'un objet situé à l'infini se forme en avant de la rétine→ Vision de loin floue , le punctum remotum est à distance finie→ Vision de près nette, et le Punctum proximum est plus près que pour un œil emmétrope
Examen clinique
• Céphalées • BAV de loin, vision nette de près • FO : si myopie forte > 6 dioptries = FDR de DR !!
Correction
TTT médical :
• Lunettes ou lentilles concaves sphériques : divergentes (notées négativement) • Exemple : OD -2 ; OG -1.75 dioptries
TTT chirurgical :
• Chirurgie réfractive = Photo-ablation au laser : modification de la courbure cornéenne
Item 83 - Hypermétropie
Hypermétropie
Définition
Œil trop court : fréquent chez l'enfant +++ croissance du globe oculaire non achevée
Vision de loin : image formée en arrière de la rétine, le punctum remotum est en arrière de la rétine→ Vision de loin floueVision de près : le punctum proximum est plus loin que pour un œil emmétrope→ Vision de près floue
Si hypermétropie légère : vision nette par accommodation
Examen clinique
• Céphalées sus-orbitaires en fin de journée • Fatigue visuelle • BAV de loin et de près • Risque :
• Strabisme convergent de l'enfant : Attention au risque d'amblyopie !! • Spasme convergent • FDR de GAFA
Correction
TTT médical :
• Lunettes ou lentilles convexes sphérique : convergentes (notées positivement) • Exemple : OD +1.5 ; OG +1.25 dioptries
TTT chirurgical :
• Chirurgie réfractive = Photo-ablation au laser : modification de la courbure cornéenne
Item 83 - Astigmatisme
Définition
Défaut de sphéricité de la cornée = surface torique : rayons de courbure différents → méridiens de puissance dioptrique différente La courbure de la cornée n'est pas la même selon le plan d'incidence des rayons → la réfraction n'est donc pas la mêmeL'image d'un point n'est pas un point mais 2 droites focales perpendiculaires Il est dit régulier lorsqu'il existe 2 méridiens principaux et qu'ils sont perpendiculaires : le plus souvent
Astigmatisme simple
Une des 2 focales est sur la rétineLa 2e focale :
• Hypermétropique : en arrière de la rétine • Myopique : en avant
Astigmatisme composé
• Myopique : les deux focales sont en avant de la rétine • Hypermétropique : les deux focales sont en arrière de la rétine
Astigmatisme mixte
• 1 focale myopique : en avant de la rétine • 1 focale hypermétropique : en arrière
Examen clinique
• Vision floue de loin et de près • Fatigue, céphalées • Diplopie monoculaire : pas d'examen complémentaire !
Correction
TTT médical :
• Lunettes ou lentilles cylindriques; selon le type d'astigmatisme : • Convexes : convergentes (notées positivement) • Concaves : divergentes (notées négativement) • Exemple :
• 1. Correction = OD : -2.50 (-1.25) 90° • 2. Correction = OD : +2.00 (-0.75) 85°
TTT chirurgical :
• Chirurgie réfractive = Photo-ablation au laser : modification de la courbure cornéenne
Item 83 - Presbytie
Définition
Accommodation =
• Différence du pouvoir dioptrique de l'œil de loin et de près • Distance entre le point vu net le plus près et le point net vu le plus loin
Pouvoir accommodatif très important chez l'enfant et diminue avec l'âgePresbytie : Vers 40 ans, perte progressive du pouvoir accommodatif du cristallin et des muscles ciliaires
Examen clinique
• BAV de près, progressive chez un sujet > 40 ans • Eloignement du punctum proximum : éloignement du texte en vision de près • Fatigue visuelle • Yeux rouges, picotements, larmoiement
Correction
TTT médical :
• Adjonction de verres sphériques convexes (selon la perte du pouvoir accommodatif) : • 45 ans : + 1 dioptrie • 50 ans : + 2 dioptries • 60 ans : + 3 dioptries
• Verre monofocal : pour la vision de près seulement • Verre à double foyer : pour la vision de loin et de près • Verre progressif ++
TTT chirurgical :
• Correction par un implant cristallien multifocal comme la chirurgie de la cataracte mais non remboursé
Item 82 - Glaucome chronique- Diagnostiquer un glaucome chronique.- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Item 82 - Examen clinique/Trépied
Examen clinique
Interrogatoire
Age ATCD médico-chirurgico-familiaux :
• Ophtalmologiques ?
FDRCV TTT / Allergies Profession
Facteurs de risque de Glaucome Chronique à Angle Ouvert (GCAO) :
• ATCD personnel d' HTO > 21 mmHg isolée (pas d'excavation pupillaire ni d'altération du CV) +++
• ATCD familiaux de GCAO ou d'HTO • Age > 40 ans • FDRCV : hypotension artérielle, diabète • Myopie • Ethnie : noire
Signes fonctionnels associés :
• Phase asymptomatique longue +++ • Diagnostic : souvent fortuit, lors de prise de TO systématique • Stade évolué : altération de la fonction visuelle à type de scotomes • Rare : Brouillard visuel intermittent et Halos colorés
Examen physique
Bilatéral et comparatif +++
• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) : Conservée • RPM : direct et indirect : Normal • Oculomotricité : Normal • LAF : examen du segment antérieur (SA) :
• Œil blanc indolore • Chambre antérieure profonde
• Gonioscopie : Angle ouvert • TO :
• Mesure systématique chez des patients présentant un ou plusieurs FDR • Tonomètre à aplanation ++ ou à air pulsé • HTO > 21 mmHg • Mais peut être normale :
• Valeur à interpréter en fonction de l'épaisseur cornéenne • Mesure de l'épaisseur cornéenne = Pachymétrie
• FO : Excavation papillaire • Mesure du rapport cup/disc (surface de l'excavation / surface de la pupille) • Elévation du rapport cup / disc > 0.3
Excavation papillaire pathologique cup / disc = 0,9
• Annexes
Trépied
Trépied du GCAO
Trépied A savoir
HTO > 21 mmHg Peut être normale, à corréler avec la pachymétrie! Une HTO n'est pas synonyme de GCAO!
Excavation papillaire Dépression de la tête du nerf optique par destruction des fibres nerveuses
Altération du CV Fonction de l'atteinte du nerf optique
Item 82 - Examens paracliniques
Champ Visuel
Périmétrie statique automatisée +++ ou périmétrie cinétique de Goldmann
Altération du champ visuel :
• Scotome paracentral • Ressaut nasal • Scotome arciforme de Bjerrum +++ • Stade le plus évolué : canon de fusil : vision réduite à un îlot central
Altération du CV dans le GCAO
Sans TTT : évolution vers un aggravation progressive de l'altération du CV, irréversible
OCT
Mesure l'épaisseur des fibres optiques : objective une atteinte très précoce
Item 82 - Prise en charge thérapeutique
TTT médical
• A VIE +++ • Information patient : maladie chronique, évolution lente vers la cécité • Education du patient : nécessité d'observance thérapeutique et de suivi
But : diminuer la TO aux alentours de 16 mmHg dans les 2 yeux afin de limiter la progression de la maladie (excavation papillaire et altération du CV)
• Collyres quotidiens dans les 2 yeux
Collyres dans le GCAO
Diminuer la production d'humeur aqueuse Augmenter l'élimination de l'humeur aqueuse
1ère intention : BB- (Timolol) en absence de CI !! (bradycardie, BAV III, Sd de Raynaud, angor de Prinzmetal, asthme, ...)
1ère intention : Analogue de prostaglandines (Xalatan)
Alpha2 adrénergiques (Alphagan) Parasympathomimétiques myotiques : isoptopilocarpine
Inhibiteur de l'anhydrase carbonique
Escalade thérapeutique:- Débuter par monothérapie : dans les 2 yeux le soir - Echec au bout de plusieurs mois : changement de classe- Echec : bithérapie- Echec : trithérapie- Pas de quadrithérapie
• Laser : • Trabéculoplastie • Photocoagulation sélective de l'angle irido-cornéen
• → Rétraction du trabéculum → Passage de l'humeur aqueuse facilité
TTT chirurgical
• Trabéculectomie et iridectomie • Sclérectomie profonde non perforante (exérèse isolée du trabéculum)
Complications : hypotonie oculaire et infection par fistule
En attente de chirurgie : association de collyres + Inhibiteur de l'anhydrase carbonique (Acétazolamide) par voie générale + supplémentation potassique
• CI : insuffisance rénale et hépatique, hypokaliémie, lithiase urinaire, allergie aux sulfamides • Effets secondaires : acidose métabolique, lithiase rénale, hypokaliémie
Indication de laser ou chirurgie : échec ou intolérance aux collyres
Surveillance régulière à vie
• Clinique : AV, TO, FO • Paraclinique : CV : périmétrie statique automatisée
Item 81 - Œil rouge et/ou douloureux- Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux.- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
•
Item 81 - Examen clinique
Interrogatoire
AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :
• Ophtalmologiques ? • Port de lentilles ?
FDRCVTTT / AllergieProfession
Caractéristiques de l'œil rouge :
• Apparition • Brutale / Progressive • Uni ou bilatérale
• Douleur • Superficielle ou profonde • Intensité : sensation de grain de sable, modérée, intense
Signes fonctionnels associés :
• BAV++ (gravité) • Myodésopsies • Larmoiement
Examen physique
Bilatéral et comparatif +++
• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) • RPM : direct et indirect • Oculomotricité • LAF :
• Cornée : Test à la fluorescéine : • Fixe les ulcérations cornéennes :
• Unique (kératite bactérienne) • Ponctuée (kératite ponctuée superficielle = KPS) • Dendritique (kératite herpétique) • Recherche du signe de Seidel (si perforation de la cornée)
• Caractériser la rougeur : • Cercle périkératique • Nappe sous conjonctivale, diffuse (conjonctivite)
• Pupille : déformée (uvéite), taille (mydriase, myosis, normale) • Chambre antérieure :
• Profonde ou plate (GAFA) • Effet Tyndall et précipités rétro-cornéens (uvéite)
• Gonioscopie: angle ouvert ou fermé • TO : recherche d'HTO • FO : examen du segment postérieur (SP) : vitré, nerf optique, vaisseaux, rétine • Annexes : Blépharite, Papillite, Folliculite, Dacryocystite, Corps étranger (CE) sous
palpébral Toujours retourner la paupière supérieure !
Item 81 - Episclérite
Définition
Inflammation de l'épisclère
Examen clinique
• Rougeur localisée, disparait après application de vasoconstricteur local • Douleur localisée • Vision et segment antérieur normaux
Etiologie
• Maladie de système (à rechercher)
Episclérite
Sclérite
Définition
Inflammation de la sclère
Examen clinique
• Voussure, rougeur en secteur, ne disparait pas après application de vasoconstricteur local • Douleur importante • Vision et segment antérieur normaux
Etiologie
• Maladie de système (à rechercher) • Granulomatose • Traumatisme
Sclérite
Item 81 - Glaucome Aigu par Fermeture d'Angle (GAFA)Urgence diagnostique et thérapeutique +++
Physiopathologie
Blocage pupillaire : l'iris s'accole au cristallin et empêche l'humeur aqueuse d'aller vers la chambre antérieure →Elévation de la pression dans la chambre postérieure →Fermeture de l'angle irido-cornéen →Blocage pré-trabéculaire : l'humeur aqueuse ne peut s'écouler par le trabéculum qui est bloqué
Schéma du segment antérieur
Facteurs de risque
• Hypermétropie • Chambre antérieure étroite • Angle irido-cornéen étroit • Œil court : petite longueur axiale
Facteurs déclenchants
• Passage à l'obscurité • Iatrogène :
• Anesthésie générale • TTT sympathomimétiques, parasympatholytiques
• ATD tricycliques
Examen clinique
Le diagnostic est clinique +++
• Examen bilatéral et comparatif
• Douleur intense unilatérale et brutale, peut irradier dans le territoire du trijumeau • BAV unilatérale • Pupille en semi-mydriase aréflexique • LAF :
• Œil rouge + cercle périkératique • Œdème de cornée : buée épithéliale • Gonioscopie : angle fermé • Chambre antérieure étroite
• HTO : œil dur à la palpation + TO > 50 mm Hg • Œil sain : court, chambre antérieure étroite, angle irido-cornéen étroit mais peut être normal • Signes généraux marqués : Nausées / Vomissements
Prise en charge thérapeutique
Urgence visuelle / Pronostic visuel engagé Cécité en quelques jours Hospitalisation en urgence en Ophtalmologie TTT médical :
• TTT hypotonisant : • IV :
• Inhibiteur de l'anhydrase carbonique (AC) : Acétazolamide • Mannitol 20%
• Local : • Collyres hypotonisants : Bétabloquants, inhibiteur de l'AC,
alpha2agonistes, ... • Myotique: collyre horaire dans les 2 yeux
TTT chirurgical :
• Iridotomie périphérique laser dès que possible ou Iridectomie périphérique chirurgicale si laser impossible
• Sur les 2 yeux
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Item 81 - Kératite aigüe
Physiopathologie
Inflammation ± ulcère(s) superficiel(s) de cornée
Examen clinique
Le diagnostic est clinique +++
• Examen bilatéral et comparatif • Douleurs oculaires superficielles importantes • BAV variable selon l'atteinte par rapport à l'axe de la vision • Photophobie et blépharospasme • LAF :
• Œil rouge + cercle périkératique
• Opacités cornéennes • Diminution de la transparence de la cornée • Test à la fluorescéine + lumière bleue : coloration des ulcérations
• TO : recherche d'HTO • FO
Etiologies
Etiologies des kératites
Kératite Virale
Kératito-conjonctivite à Adénovirus
Kératite Herpétique Kératite Zostérienne
- Complique une conjonctivite à adénovirus - contagieux +++
- Complication du zona ophtalmique
Clinique - Fluo + : petites ulcérations disséminées = kératite ponctuée superficielle
- Typique: fluo + ulcérations cornéennes en feuille de fougère (dendritique) ou en carte de géographie
- Fluo + à type de kératite ponctuée superficielle
Evolution - favorable- +/- opacités cornéennes - +/- BAV si dans l'axe de la vision
- favorable sous ttt- récidives
- peut évoluer vers une forme grave: kératite neuro-paralytique; dystrophique
CAT - antiseptique local: collyre 4x/jour - vitamine A pommade : 1/j cicatrisant
- Hygiène des mains +++
- Isolement: Eviction scolaire, arrêt de travail
Antiviraux : - PO : acyclovir 1/j - local : acyclovir pommade
Durée : 7 à 14 jours
Hygiène des mains
CI AUX CORTICOIDES!!!! (aggravation et perforation cornéenne)
TTT du zona ophtalmique <72H : Antiviral : valaciclovir PO pour réduire la durée des douleurs post zostériennes
Etiologies des kératites
Kératite Bactérienne et
Amibienne Kérato-conjonctivite
sèche
Kératite par innocclusion palpébrale
- Surinfection d'une ulcération traumatique ou bactérienne (lentille de contact)
- attention à la kératite amibe après baignade en rivière avec lentilles
- secondaire à un syndrome sec
- souvent suite à des PF ++
Kératite Bactérienne et
Amibienne Kérato-conjonctivite
sèche
Kératite par innocclusion palpébrale
Clinique - Hypopion et abcès de cornée Test de Schirmer pathologique si <5mm en 5min
Break up Time Pathologique si <10 secondes
Evolution Favorable : si TTT précoce
Défavorable : - endophtalmie- perforation de cornée- taie cornéenne
CAT - URGENCE ++
- Mise en culture des lentilles de contact
- Hospitalisation si impossibilité de suivre le TTT, terrain fragile, abcès important,...
- ATB probabiliste : Collyre horaire
- larmes artificielles
- vitamine A pommade cicatrisante
- larmes artificielles- occlusion palpébrale nocturne +/- diurne - lunettes de protection
- si persistance de l'innocclusion: tarsorraphie
Kératite Ponctuée Superficielle
Kératite Herpétique
Item 81 - Uvéite Antérieure Aigüe (UAA)
Physiopathologie
Inflammation du segment antérieur = de l'iris et du corps ciliaire
Examen clinique
Le diagnostic est clinique +++
• Examen bilatéral et comparatif • Douleur intense et profonde • BAV unilatérale • Myosis aréflexique • LAF :
• Œil rouge + cercle périkératique • Effet Tyndall = Protéines et cellules inflammatoires circulant sur l'humeur aqueuse • Synéchies irido-cristalliniennes / irido-cornéennes • Gonioscopie : angle ouvert
• TO : recherche d'HTO • FO : systématique : recherche d'uvéite postérieure
Etiologies
• Idiopathique : plus de 50% +++ • Maladie systémique :
• SPA (Item 193)Recherche de sacro iléite et d'Ag HLA B-27
• Arthrite chronique juvénile : UAA + cataracte + kératite en bandelette • Maladie de Behçet : UAA + aphtose bipolaire • Sarcoïdose : UAA souvent associée à une uvéite postérieure
• Uvéite herpétique : ATCD d'herpès oculaire
Prise en charge thérapeutique
Hospitalisation en Ophtalmologie pour bilan étiologique
TTT étiologique +++ si cause retrouvé
TTT médical :
• TTT symptomatique : • Collyres mydriatiques • Collyres anti-inflammatoires : corticoïdes ou AINS avec décroissance progressive ++
+ pour éviter l'effet rebond • Parfois injections sous-conjonctivales d'anti-inflammatoires
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT
Item 80 - Anomalie de la vision d’apparition brutale- Diagnostiquer une anomalie de la vision d’apparition brutale.- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Item 80 - Examen clinique/Examens paracliniques
Examen clinique
Interrogatoire
AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :
• Ophtalmologiques ?
FDRCVTTT / AllergieProfession
Caractéristiques de l'anomalie de la vision :
• Heure de début ++ • Uni ou bilatérale • BAV ou altération du CV (scotome) • Signes fonctionnels oculaires (SFO) :
• Myodésopsies (mouches volantes) • Phosphènes (éclairs lumineux) • Métamorphopsies (vision déformée) • Voile noir
• Brutal / Progressif
• Œil rouge (segment antérieur) ou blanc (postérieur) • Œil douloureux ou non • Eventuel facteur déclenchant : traumatisme, corps étranger
Signes fonctionnels associés :
• Céphalées (cause neurologique) • Fièvre (Horton) • Nausées / Vomissements • ...
Examen physique
Bilatéral et comparatif +++
• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) • RPM : direct et indirect • Oculomotricité • LAF : examen du segment antérieur (SA) : cornée, chambre antérieure, cristallin • Gonioscopie : angle ouvert ou fermé • TO : recherche d'HTO • FO : examen du segment postérieur (SP) : vitré, nerf optique, vaisseaux, rétine • Annexes
Examens paracliniques
Orientés selon la clinique
Item 80 - FO non accessible
Hémorragie Intra-Vitréenne (HIV)
Signes fonctionnels :
• BAV brutale avec impression de pluie de suie • Selon l'importance de l'hémorragie : quelques myodésopsies à la BAV sévère avec
perception lumineuse uniquement • Unilatérale
Examen clinique :
• Œil blanc indolore • Vitré rouge • FO :
• Rétine visible selon l'importance de l'HIV • Orientation étiologique si FO visible
Examens paracliniques :
• Echographie mode B : • Indispensable si rétine non visible • Recherche décollement de rétine
• TDM si traumatisme à la recherche de corps étranger
Etiologies :
• Déchirure de rétine avec ou sans décollement de rétine (DR) : HIV par rupture de vaisseau rétinien
• Rétinopathie diabétique proliférante (RD) • OVCR ou d'une de ses branches de forme ischémique compliquées de néo-vaisseaux • Syndrome de Terson : HIV + hémorragie méningée secondaire à la rupture d'un anévrisme
intracranien
Hyalite
• Inflammation du vitré au cours des uvéites postérieures • Clinique : BAV progressive (jours), myodésopsies • Vitré : trouble, présence de cellules inflammatoires • Etiologies : Toxoplasmose +++, Syphilis, Tuberculose, Sarcoïdose
Item 80 - FO visible anormal
Vaisseaux
OACR
Urgence diagnostique et thérapeutique +++ Examen clinique :
• Age : 60 ans environ • Signes fonctionnels : BAV brutale, profonde, unilatérale (99%), parfois précédée de cécité
monoculaire transitoire (CMT) • Œil blanc indolore • Pupille : Mydriase aréflexique, RPM direct aboli, consensuel conservé • FO : Rétrécissement diffus du calibre artériel • Œdème blanc rétinien ischémique (dans les heures qui suivent) • Macula rouge cerise
OACR
Examens paracliniques :Angiographie à la fluorescéine Confirmation diagnostique
• Retard de perfusion des branches de l'artère centrale de la rétine • Allongement du temps de remplissage artérioveineux rétinien • Aspect d'arbre mort
OACR œil droit Angiographie à la fluorescéine
Angiographie à la fluorescéine Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine :
• Forme localisée dans un seul secteur de la rétine • BAV et amputation du champ visuel variable selon la localisation de l'occlusion : souvent de
limite horizontale • Le pronostic est conditionné par l'atteinte ou non de la macula
Etiologies des OACR
Etiologie Examens complémentaires
Embolie +++ Athérome carotidien +++ Cardiopathie emboligène
ECG, Holter ECG
ETT/ETO Echodoppler des troncs supra aortiques
urgence
Thrombose Horton Et autres maladies de système Artériosclérose Infection
VS urgence
GAJ, HBA1c, EAL NFS, CRP
Trouble de la coagulation
ENFS, plaquettes, TP, TCA
Spasme TTT : Urgence thérapeutique ++ / Pronostic visuel engagé
• Hospitalisation en urgence en Ophtalmologie • VVP • Sujet jeune, bon état général, durée < 6h = TTT médical maximal :
• TTT hypotonisant oculaire : • Acétazolamide (Diamox) IV ou PO (+ supplémentation potassique et
surveillance iono!) • Ponction de l'humeur aqueuse • Vasodilatateurs artériels : Inhibiteur calcique (Amlodipine) • Anticoagulation : Héparinothérapie à dose curative (hypothèse emboligène) • Fibrinolyse : voie IV ou intra-artérielle par cathétérisme dé l'artère
ophtalmique : seul TTT réellement efficace mais rarement réalisable • Dans tous les cas : AAP à dose vasculaire : Aspirine 160 - 300 mg/j
• TTT étiologique +++
Pronostic :
• Selon l'atteinte maculaire et la durée d'ischémie • Evolution spontanée défavorable • Lésions rétiniennes définitives dès 90 minutes d'ischémie • Avec traitement : récupération visuelle variable • Le risque : AVC sur récidive emboligène
OVCR
Fréquente ++ 2 formes : Ischémique et Non-Ischémique Examen clinique : Le diagnostic est clinique !
• Facteurs de risque : • Age > 50 ans, FDRCV, HTO
• Signes fonctionnels : vision trouble brutale, BAV variable selon la forme (effondrée si ischémique; >2/10 si non ischémique)
• Œil blanc indolore • FO :
• Œdème papillaire • Veines rétiniennes tortueuses et dilatées • Hémorragies rétiniennes en flammèche (superficielles) ou en tâches (profondes) • Nodules cotonneux
Examens paracliniques :
• Angiographie à la fluorescéine
Fait le diagnostic de forme ischémique ou non ischémique
OVCRI vs OVCRNI
Non - ischémique Ischémique
Fréquence 3/4 1/4
Clinique - AV > 2/10 - AV < 1/20 : effondrée
- RPM normal - RPM direct diminué, consensuel conservé
- FO : hémorragies en flammèche - FO : hémorragies volumineuses, en tache nombreux nodules cotonneux
Angiographie • dilatation veineuse et capillaire • territoires peu étendu
d'ischémie
- vastes territoires d'ischémie rétinienne
Evolution Evolution favorable : 50 % - normalisation en 3-6mois
Moins favorable:
• 25% de passage à la forme ischémique
• 25% persistance d'un œdème maculaire cystoïde: BAV permanente
Pronostic plus sévère
Pas dé récupération fonctionnelle
Néovascularisation irienne en quelques jours ou quelques semaines et évolution vers un glaucome néovasculaire (GNV) qui doit être prévenu par une photocoagulation pan rétinienne (PPR)
Néovascularisation pré-rétinienne ou pré-papillaire
OVCR Non Ischémique
OVCR Ischémique
Occlusion de branche de veine centrale de la rétine : (OBV)
• Même signes cliniques mais limités au territoire de la branche occluse : forme triangulaire • Pronostic fonctionnel dépend de la topographie : occlusions maculaires symptomatiques
indépendamment de son étendue
Etiologies :
Etiologies des OVCR
Contexte Recherche de : Bilan
Sujet > 50 ans FDRCV : - HTA - tabac- diabète- hypercholestérolémie HTO et GCAO (cf 240)
GAJ, HBA1C EAL: LDL-c, HDL, cholesterol total, triglycerides ECG
Recherche d'HTO au cours du cycle nycthéméral
Sujet < 50 ans Ou Absence de FDRCV Ou OVCR bilatérale
Trouble de la coagulation Bilan de thrombophilie :- résistance à la protéine C activée- déficit en protéine C, S et ATIII - SAPL : Ac anticardiolipines, Ac anti B2GP1, Ac anti-phospholipides- hyperhomocystéinémie
Recherche de prise d'œstrogènes chez la femme
TTT : But :
• Forme non-ischémique : éviter le passage en forme ischémique et prévenir l'œdème maculaire chronique (OMC)
• Forme ischémique : prévenir la néovascularisation irienne et le glaucome néovasculaire (GNV), pas de récupération fonctionnelle
TTT forme Non-Ischémique :
• Hémodilution iso volémique IV Objectif : diminuer l'hématocrite entre 30 et 35% Contre-indications : âge élevé, insuffisance coronarienne, diabète, HTA mal contrôlée, ...
• Injections intra-vitréennes de Ranibizumab • Photo-coagulation maculaire si OMC avec BAV > 3mois • Surveillance mensuelle avec angiographie pour dépister le passage en forme ischémique • Injection intra-vitréenne de triamcinolone (glucocorticoïde) répétée si efficace dans l'OMC
mais risque de complications de la corticothérapie ophtalmique (glaucome, cataracte)
TTT Forme Ischémique :
• Photo-coagulation pan-rétinienne (PPR) : systématique pour les OVCR ischémiques +++ en prévention de néovascularisation irienne et GNV
• TTT du GNV : TTT hypotonisant : local et général: acétazolamide (Diamox) IV ou PO (+ supplémentation potassique et surveillance iono!) voire chirurgie à visée hypotonisante
Passage de la forme non-ischémique à la forme ischémique :
• PPR en urgence
TTT des FDRCV
Rétine
Décollement de Rétine (DR)
Urgence diagnostique et thérapeutique +++ 3 types :
• DR rhegmatogène : sur déchirure rétinienne • DR exsudatif : chroïdopathie hypertensive (Item 221), DMLA exsudative (Item 127),
tumoral, ... • DR tractionnel : rétinopathie diabétique proliférante (Item 245), OVCR, ...
DR rhegmatogène
3 étiologies :
• Idiopathique +++ • Myopie forte (à partir de -6 dioptries) • Chirurgie de la cataracte (2%)
Examen clinique :
• Interrogatoire : • Age • ATCD : myopie, HTA, DMLA, diabète, ... • Spontané ou traumatisme oculaire ? • SFO :
• Myodésopsies puis phosphènes = déchirure rétinienne • Amputation du champ visuel périphérique ou BAV si décollement maculaire
= DR constitué • Examen physique :
• Bilatéral et comparatif +++ : recherche sur l'œil Adelphe de lésions prédisposantes ou de déchirure sans DR
• Schéma daté et signé +++ • œil blanc, indolore • LAF: lueur pupillaire grise • FO au V3M après dilatation pupillaire +++ :
Pose le diagnostic, bilan des lésions : • Rétine décollée en relief, grisâtre, mobile, plis de rétine • Topographie : rétine périphérique, macula
Examens paracliniques en urgence :
• Bilan pré-opératoire : • NFS/Plaquettes
• TP/TCA • ECG
• Rx Thorax • Consultation anesthésie
• Si HIV : Echographie mode B
TTT : Urgence thérapeutique
• Hospitalisation en urgence en Ophtalmologie • Information du patient : pronostic fonctionnel visuel engagé • Conditionnement :
• Repos au lit couché : limite la traction • TTT chirurgical (sous AG) : Dans les jours suivant le DR : résultat meilleur si TTT précoce
• Cryoapplication des déchirures à l'azote liquide +
• Indentation épisclérale au niveau de la déchirure ou
• Vitrectomie • Œil adelphe : TTT préventif des déchirures rétiniennes par photocoagulation laser
• Repos et arrêt de travail 3 semaines • Education : signes de DR devant faire consulter en urgence • Surveillance à vie de l'œil atteint et de l'œil adelphe : FO + V3M
Rétinopathie diabétique
(Item 245)
DMLA exsudative
(Item 127)
Rétinite infectieuse : Toxoplasmose oculaire : Chorio-rétinite
Examen clinique :
• SFO : myodésopsies +/- BAV si foyer proche de la macula • Œil blanc indolore • FO : hyalite: inflammation du vitré • Tache blanchâtre ou jaunâtre : foyer évoluant vers une cicatrice atrophique
NOIAA - Œdème papillaire
Examens paracliniques :
• Sérologie toxoplasmose et VIH • Champ visuel
TTT si menace de l'AV :
• TTT anti-parasitaires : Azythromycine (moins d’effets secondaires que l’Adiazine) + Pyriméthamine + Acide folinique
• Si allergie : Atovaquone
Surveillance des récidives et recherche immunodépression (VIH)
Nerf optique
Neuropathie Optique Ischémique Antérieure Aiguë (NOIAA)
Obstruction des artères ciliaires postérieures → Ischémie de la tête du NO Etiologies :
• Artériosclérose +++ • Maladie de Horton +++ (NOIAA artéritique) à rechercher systématiquemrnt et en urgence
Examen clinique : le diagnostic est clinique +++
• Interrogatoire : • Recherche de signes de maladie de Horton :
• Age > 50 ans
• Fébricule • Cécité monoculaire transitoire (CMT) • Claudication intermittente de la mâchoire • Signe du peigne • Ulcérations du scalp • Recherche des pouls temporaux • et de signe de pseudo-polyarthrite rhizomélique
• Recherche de FDRCV : Age, Tabac, HTA, Diabète, Dyslipidémie • SFO :
• Amputation du champ visuel : voile noir altitudinal brutal • BAV brutale unilatérale indolore
• Examen physique : • Œil blanc et indolore • BAV unilatérale, variable, souvent massive, normale n'élimine pas le diagnostic • Asymétrie pupillaire : RPM direct diminué ou aboli, consensuel conservé • FO : Papille pâle +/- hémorragies en flammèche • Œdème papillaire total ou en secteur +++
NOIAA - Œdème papillaire
Examens paracliniques :
• CV : • Déficit fasciculaire +++ • Scotome altitudinal horizontal +++ • Elargissement de la tâche aveugle
NOIAA droite Scotome altitudinal horizontal droit
Scotome altitudinal horizontal droit
• Angiographie à la fluorescéine Confirme l'œdème papillaire
• ± défaut de remplissage choroïdien = ischémie choroïdienne associée (en faveur de la maladie de Horton)
• Horton : • Biologie : VS, CRP en urgence • Bilan pré-corticothérapie en urgence : TA, CRP, iono, glycémie à jeun, ECBU • Biopsie de l'artère temporale au bloc + Examen AnaPath sans retarder la mise
en place de la corticothérapie • Artériosclérose :
• Bilan cardio vasculaire complet : • Cs Cardiologie + ECG, ETT • Biologie : GAJ, HBA1c, Bilan lipidique • Echo-doppler des troncs supra-aortiques
• Eliminer une HTIC (diagnostic différentiel de l'œdème papillaire): • TDM cérébrale en urgence
TTT :
• Maladie de Horton : En urgence : Corticothérapie : bolus IV : 1mg/kg/j pour 3-5 jours puis relai PO pendant 1 an avec décroissance progressive
• NOIAA artéritique : • TTT des FDRCV afin d'éviter la récidive controlatérale • Prévention secondaire : TTT AAP : Aspirine 150-300mg/j + Statines
Evolution :
• Disparition progressive de l'œdème • Mauvaise récupération fonctionnelle • Déficit visuel définitif
Item 80 - FO visible normal
NORB
(Item 102)
Voies optiques chiasmatiques et rétro-chiasmatiques
• Traumatisme
• Compression
• Vasculaire
Item 80 - Anomalies transitoires de la vision
Cécité monoculaire transitoire (CMT) = amaurose fugace
Urgence diagnostique et thérapeutiqueSFO :
• Disparition totale de la vision, brutale, indolore • Spontanément résolutive
Etiologies :
• AIT (Item 335) • Maladie de Horton
Insuffisance vertébro-basilaire
SFO :
• Amaurose bilatérale, transitoire
Eclipses visuelles = HTIC
Aura migraineuse de type ophtalmique
• Scotome scintillant • Bilatéral • Progressif et spontanément résolutif en moins de 30 minutes • Souvent suivi de migraine
Item 79 - Altération de la fonction visuelle- Devant une altération de la fonction visuelle, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Item 79 - Examen clinique/Examens paracliniques
Examen clinique
Interrogatoire
AgeATCD médico-chirurgico-familiaux et ophtalmologiquesCaractéristiques de l'altération visuelle :
• Brutale / Progressive • Unilatérale / Bilatérale • Circonstances déclenchantes : traumatisme ? • Altération du champ visuel :
• Scotome • Hémianopsie = Amputation du CV des 2 yeux • Amputation altitudinale du CV
• Myodésopsies / Phosphènes / Métamorphopsies • CMT • Eclipse visuelle
Signes fonctionnels associés :
• Œil rouge/blanc • Douleurs oculaires superficielles / profondes • Céphalées • Paralysie ...
Examen physique
Complet ! Bilatéral et comparatif !!
• Mesure de l'AV de loin (Echelle de Monoyer) et de près (Echelle de Parinaud) • RPM et oculomotricité • TO • LAF : examen du segment antérieur • FO après dilatation pupillaire
Examens paracliniques
Champ visuel
Systématique
• Périmétrie cinétique de Goldmann
• Périmétrie statique automatisée
Autres non systématiques orientés par la clinique
Item 79 - Etiologies
Altération des voies optiques
Atteinte rétinienne
• Atteinte centrale : Scotome : DMLA, trou maculaire, GCAO • Atteinte périphérique : amputation du CV périphérique : DR, OACR, OVCR, rétinopathie
pigmentaire, ...
Nerf optique
• Cécité unilatérale : atteinte totale du nerf (traumatique ++) • Scotome :
• NORB : SEP, OH, Diabète, APS (Item 102) • NOIAA (Item 80) • Neuropathie optique toxique :
Etiologies des neuropathies optiques toxiques
Alcoolique - associé au tabac - CV : scotome cœco-central bilatéral => Sevrage
total et définitif +++
Iatrogène Antituberculeux : éthambutol et isoniazide - CV : scotome - Vision des couleurs : dyschromatopsie d'axe rouge-vert => Surveillance !!
Intoxication professionnelle
Déclaration en maladie professionnelle +++
• Neuropathie métabolique : diabète (Item 245) • Neuropathie optique tumorale :
• Progressif et unilatéral ++ • Localisation : intra orbitaire ou étage antérieur du crâne • Type : Gliome ou Méningiome
Chiasma optique
CV : Hémianopsie bitemporale ++++ (parfois quadranopsie bitemporale supérieure au début)
Etiologies
• Adénome hypophysaire +++ • Enfant : craniopharyngiome, gliome du chiasma • Adulte : méningiome de la selle turcique, craniopharyngiome, anévrisme de la carotide
interne
Examens paracliniques
• IRM cérébrale avec injection de gadolinium, centrée sur la selle turcique
Bandelettes optiques
CV : Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale
Etiologies
• Vasculaire : AVC ischémique ou hémorragique ou AIT : HLH brutale • Tumorale : HLH progressive • Traumatique
Examens paracliniques
Imagerie cérébrale (en urgence) : TDM ou IRM
Radiations optiques
CV : Quadranopsie latérale homonyme (supérieure > inferieure) controlatérale
Etiologies
• Vasculaire : AVC ischémique ou hémorragique ou AIT : HLH brutale • Tumorale : HLH progressive • Traumatique
Examens paracliniques
Imagerie cérébrale (en urgence) : TDM ou IRM
Cortex Occipital
Clinique
• Cécité corticale bilatérale brutale • Examen ophtalmologique normal :
• FO : normal • RPM direct et consensuel conservés • Anosognosie +++, hallucinations visuelles, désorientation spatiale
Etiologie : AVC vertébro-basilaire +++
Examens paracliniques
Imagerie cérébrale en urgence :
• IRM avec ARM • TDM avec angio TDM
Item 79 - BAV
BAV Brutale
Œil rouge et douloureux
(Item 81)
• Glaucome Aigu par Fermeture d’Angle (GAFA) • Kératite aiguë • Uvéite antérieure • Traumatismes oculaires • Endophtalmie • Glaucome néovasculaire
Œil blanc et indolore
(Item 80)
• FO non accessible • HIV • Hyalite
• FO visible anormal • Vaisseaux : OVCR, OACR, Rétinopathie hypertensive • Rétine : DR, Rétinopathie diabétique, DMLA, Rétinite • Nerf optique : NOIAA
• FO visible normal • Nerf optique : NORB • Voies optiques
• Anomalies transitoires de la vision • Cécité Monoculaire Transitoire (CMT) = Amaurose fugace • Insuffisance vertébro-basilaire : Amaurose bilatérale, transitoire • Eclipses visuelles : HTIC • Aura migraineuse de type ophtalmique
BAV progressive
Cristallin
• Cataracte (Item 127) • GCAO (Item 82)
Rétine
Etiologies des rétinopathies progressives
DMLA Item 127
Diabète Rétinopathie diabétique (Item 245)
Iatrogène Maculopathie aux antipaludéens de synthèse (APS)- Rétinopathie toxique bilatérale dose-dépendante- Accumulation des APS dans la région péri-fovéolaire de l'épithélium pigmentaire :
• Dyschromatopsie d'axe jaune - bleu • CV : Périmétrie statique automatisée : scotome annulaire • Electro-oculogramme altéré (exploration fonctionnelle de l'activité pigmentaire)
=> à ce stade : arrêt des APS = pas de maculopathie
- Puis accumulation fovéolaire = Maculopathie aux APS
• macula en œil de bœuf • BAV progressive et irréversible
=> Surveillance systématique de tous les patients sous APS ++++ tous les 6 à 18 mois :- AV, CV, vision des couleurs, électro-oculogramme, FO +/- angiographie à la fluorescéine
DMLA Item 127
Maculopathie aux APS "œil de bœuf"
Œdème maculaire
- BAV progressive- OMC : aspect typique en pétales de fleurs à l'angiographie
Etiologies :
• Rétinopathie diabétique • OVCR • Iatrogène : Chirurgie de la cataracte (Item 127) • Uvéite postérieure
Héréditaires Maladie de Stargardt : dégénérescence centrale de la rétine - Maladie AR- Début dès l'enfance - BAV progressive, très sévère- FO : aspect typique : maculopathie en œil de bœuf
Rétinopathie pigmentaire : dégénérescence périphérique de la rétine - Forme et transmission variables- Atteinte des bâtonnets :
• BAV dans le noir (crépuscule, nuit) = héméralopie • Altération progressive du champ visuel jusqu'à un CV tubulaire
DMLA Item 127
- FO : forme typique : image en ostéoblaste
Membranes prémaculaires
- Fréquent chez le sujet âgé- BAV et métamorphopsies d'installation progressive- FO : membrane fibreuse au niveau de la face interne de la rétine
Trous maculaires
- Peu fréquents- Formation brutale avec un petit DR en périphérie du trou- BAV brutale à type de scotome central + métamorphopsies
Item 50 - Strabisme de l’enfant- Devant un strabisme chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
Item 50 - PhysiopathologieFréquent ++Vision normale : un objet se projette sur les deux maculas sur des "points rétiniens correspondant", ce qui permet une localisation identique de l'objet = correspondance sensorielle
Strabisme
Définition
Perte du parallélisme entre les deux yeux→ Correspondance rétinienne anormale : l'objet se projette sur la macula d'un œil et sur une zone extra-maculaire de l'autre œil → L'enfant est capable de neutraliser une des deux images par le phénomène de suppression, l'enfant voit donc l'objet en une seule image (pas de diplopie) → Risque : Amblyopie = BAV sévère de l'œil atteint par phénomène de suppression devenu permanent et irréversible après 6 ans !!!
Type
• Strabisme convergent (90%) = secondaire à une hypermétropie • Hypermétropie → BAV de près → mise en jeu de la synergie accommodation-
convergence → convergence permanente → Strabisme • Strabisme convergent alternant : chaque œil fixe et est dévié à tour de rôle → pas de
risque d'amblyopie • Strabisme convergent unilatéral droit ou gauche : un œil fixateur, l'autre dévié →
risque d'amblyopie • Strabisme divergent : rare
Item 50 - Examen cliniqueDépistage systématique et précoce lors des examens de santé du nourrisson et de l'enfantNécessité de traitement avant 6 ans pour éviter l'amblyopie définitive !!!
Interrogatoire
AgeATCD médico-chirurgico-familiauxCaractéristiques du strabisme :
• Date de début • Convergent / Divergent • Fixe / Alternant
Examen physique
Inspection
• Perte du parallélisme des 2 yeux de face • Test des reflets cornéens • Analyse de photographies de l'enfant
• Eliminer une leucocorie • Eliminer un épicanthus : Diagnostic différentiel du strabisme
Epicanthus
Examen ophtalmologique
• Complet devant tout strabisme ou amblyopie • AV selon l'âge : recherche d'hypermétropie • Recherche d'une paralysie oculomotrice • LAF et FO : éliminer une leucocorie :
• Rétinoblastome • Cataracte congénitale unilatérale
a. Leucocorie b. Rétinoblastome
• Dépister l'amblyopie :
• Test d'occlusion alternée des yeux : test à l'écran unilatéral ou alterné : • Absence d'amblyopie : pas de strabisme • Amblyopie : réaction de défense et pleurs lors de l'occlusion de l'œil sain
Item 50 - Etiologies• Strabisme convergent : hypermétropie +++ (mais aussi myopie) • Strabisme physiologique du nourrisson : si intermittent et âge < 4 mois • Strabisme congénital • Strabisme neuro-sensoriel
Item 127 - Déficit neuro-sensoriel chez le sujet âgé- Diagnostiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative.
Item 127 - Etiologies
Cornée
• Dystrophies bulleuses : • Perte de cellules endothéliales cornéennes, de plus en plus fréquente • Secondaire à des actes chirurgicaux (GCAO, cataracte) • Perte progressive des cellules endothéliales: cornéa guttata
Cristallin
• Cataracte sénile cortico-nucléaire (Item 127)
Rétine
• DMLA +++ : 1ère cause de malvoyance après 50 ans dans les pays industrialisés • OVCR, OACR • Rétinopathie diabétique (Item 245) • Décollement de rétine
Nerf optique
• Glaucome chronique à angle ouvert (Item 82) • NOIAA (Horton +++)
Cerveau
• AVC : tronc, région occipitale = aires visuelles (Item 335) • Tumeur (compression) (Item 296
Item 127 - Déficit maculaire lié à l'âge (DMLA)Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age
Généralités
Définition ANAES
Maladie dégénérative rétinienne chronique, évolutive et invalidante, qui débute après l’âge de 50 ans. Elle atteint de manière sélective la macula en provoquant une dégénérescence des cellules visuelles rétiniennes.
Prévalence
• Augmente avec l'âge • 1% avant 55 ans • 25% après 75 ans • Globale en France : 8%
3 formes de la maladie :
- MLA Maculopathie liée à l'âge (pré-DMLA) : présence de Drusen = accumulation de résidus de phagocytose des photorécepteurs : 1er signe clinique
Drusens maculaires
- DMLA atrophique Disparition progressive de l'épithélium pigmentaire maculaire, évolution lente - DMLA exsudative Développement de néo-vaisseaux choroïdiens franchissant l’épithélium pigmentaire (néo-vaisseaux visibles) ou restant sous l’épithélium pigmentaire (néovaiseaux occultes) Entrainant un œdème rétinien, des hémorragies, un décollement maculaire exsudatif Perte rapide de la vision centrale avec évolution vers un scotome central définitif. La forme exsudative est la seule à bénéficier d'un traitement actuellement. La forme atrophique peut devenir exsudative et inversement
Examen clinique
Interrogatoire
• Recherche de facteurs de riques : • Age > 50 ans • Tabac (RRx3-5) • Hérédité (RRx3)
• Signes fonctionnels : • Précoce :
• Mauvaise vision nocturne • Diminution de la sensibilité aux contrastes
• BAV de loin et de près (forme atrophique) • BAV brutale avec métarmophopsies (mouches volantes, distorsion des lignes droites)
= Apparition de néo-vaisseaux choroïdiens (forme exsudative) • Nécessité de consultation urgente dans les 48h pour une prise en charge
précoce ! • Scotome central
Examen physique
Grille d'Amsler : Métamorphopsies ± scotome central
Grille d'Amsler - Métamorphopsies + Scotome central
AV :BAV de loin et de prèsFO après dilatation pupillaire :
• Drusen : petites lésions rétiniennes blanchâtres ou jaunâtres de forme et taille variable • Atrophie de l'épithélium pigmentaire maculaire (DMLA atrophique): plages d'atrophie de
l'épithélium pigmentaire et visualisation des vaisseaux choroïdiens sous jacents • Hémorragies, exsudats secs (profonds), œdème et/ou décollement exsudatif maculaire
(DMLA de forme exsudative)
DMLA atrophique
DMLA exsudative
Examens paracliniques• CV : Scotome central • Angiographie à la fluoréscéine : visualisation de la vascularisation de la rétine • Angiographie au vert d'indocyanine: : visualisation de la vascularisation de la choroïde
Angiographie à la fluorescéine : DMLA exsudative
• OCT (tomographie en cohérence optique) Mesure l'épaisseur de la rétine et visualise la rétine ainsi que la choroïde
• Forme atrophique : atrophie rétinienne = diminution de l'épaisseur de l'épithélium pigmentaire
• Forme exsudative : visualisation de néo-vaisseaux choroïdiens, de l'œdème maculaire, du décollement de rétine
• Intérêt diagnostique et suivi +++
Rétine normale - OCT
DMLA atrophique - OCT
DMLA exsudative - OCT
Prise en charge thérapeutique
MLA
• Anti-oxydants et supplémentation vitaminique PO : vitamine E, vitamine C, zinc et bêta-carotène
DMLA atrophique
Aucun traitement actuellement Evolution inéluctable vers un scotome central
• Association de malades • Soutien psychologique
DMLA exsudative
• Photo-coagulation au laser : des néo-vaisseaux rétiniens extra-fovéolaires • Photothérapie dynamique : injection IV d'une substance photo sensibilisante qui se fixe sur
les néo-vaisseaux suivie d'une photo-irradiation au laser • Injection intra-vitréenne d'anti-VGEF +++ (AMM) : en ambulatoire sous collyres
anesthésiants • Pégatanib • Ranizibumab
• Chirurgie : rare, mauvais résultats
Mesures associés
• Arrêt total et définitif du tabac ± Substituts nicotiniques ± Soutien psychologique • Rééducation orthoptique +++ • Aides visuelles +++ • Soutien psychologique / Associations de malades
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT
• A vie ! • Des 2 yeux !! • Auto surveillance quotidienne : grille d'Amsler • Information sur la forme chronique de la maladie, sur les signes devant faire consulter en
urgence : • Métamorphopsies • BAV brutale • Modification de la vision de la grille d'Amsler
• Examen ophtalmologique mensuel pour la forme exsudative, sinon annuelle
Item 329 - Brûlures/Traumatismes oculaires Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces : . chez un brûlé . chez un traumatisé crânions-facial - Identifier les situations d’urgence.
Item 329 - Brûlures oculaires
Examen clinique
Avant tout : Lavage oculaire abondant de 20 à 30 min à l'eau ou au sérum physiologique +++, le plus précoce possible
Interrogatoire
Age ATCD médico-chirugico-familiaux et ophtalmologiques TTT / Allergies Contexte : accident de travail / accident domestique / agression Brûlure :
• Heure de la brûlure et durée d'exposition • Type de brûlure :
• Thermique • Chimique : acide / base (dangereuse +++), si doute : bandelette de pH • Autres :
• Ophtalmie des neiges • Coup d'arc • Eclipse de lune
• Notion de lavage oculaire et durée ++
Examen physique
• Bilatéral et comparatif • Schéma daté et signé • Certificat médical initial descriptif • Des annexes : paupières, voies lacrymales • Test à la fluorescéine :
• Lésion épithéliale localisée (thermique) • Zones désépithélialisées et ischémie limbique (chimique) • Kératite ponctuée superficielle (ophtalmie des neiges et coup d'arc)
• Examen ophtalmologique complet ++ : LAF + TO + FO
Etiologies
Brûlure thermique
Rarement grave, cicatrisation rapide, rares séquelles Protection naturelle par le film lacrymal Test à la fluorescéine : lésion épithéliale localisée Gravité : atteinte des paupières et des annexes : voies lacrymales
Brûlure chimique
• Lavage oculaire abondant +++ • Doute sur l'agent causal → bandelette de pH
Acide → création d'un complexe entre l'acide et le stroma cornéen
• Lésions d'emblée maximales • Pas d'aggravation des lésions • pH > 2.5 : lésions modérées à moyennes
• pH < 2.5 : lésions potentiellement graves
Base → destruction des cellules cornéennes
• Progression des lésions et de la pénétration de la base à travers les tissus sur 48H • Brûlure grave jusqu'à preuve du contraire • Fluorescéine :
• Fluo + = Zones désépithélialisées • Zones blanches = Ischémie conjonctivale
• Eléments pronostiques : • Nature du produit • Durée d'exposition • Lavage : délai et durée • Bilatérale • Atteinte de annexes • Classification pronostique de Roper et Hall
CLASSIFICATION DE ROPPER ET HALL
Grade 1 - Très bon pronostic- Désépithélialisation cornéenne isolée - Stroma intact- Pas d'ischémie limbique
Grade 2 - Bon pronostic- Opacité cornéenne mais détails de l'iris visible- Ischémie limbique < 1/3 de la circonférence limbique
Grade 3 - Pronostic réservé- Désépithélialisation cornéenne totale- Opacité cornéenne masquant les détails de l'iris- Ischémie limbique entre 1/3 et 1/2 de la circonférence limbique
Grade 4 - Pronostic péjoratif- Opacité cornéenne totale sans visibilité des structures du segment antérieur- Ischémie limbique >1/2 circonférence limbique
Autres
Autres traumatismes oculaires
Ophtalmie des neiges
- 6 à 8H après exposition aux UV - SFO : douleur,
larmoiements, photophobie, blépharospasme- Fluorescéine : kératite ponctuée superficielle
Coup d'arc - Soudure à l'arc sans protection oculaire- SFO : douleur, larmoiements, photophobie, blépharospasme- Fluorescéine : kératite ponctuée superficielle
Eclipse - Lésion maculaire- Possible évolution avec cicatrice maculaire et BAV irréversible
Item 329 - Traumatismes oculaires
Examen clinique
Polytraumatisé : Prise en charge en priorité des détresses vitales, circulatoire, ventilatoire, neurologique, ...
Interrogatoire
Age ATCD médico-chirugico-familiaux et ophtalmologiques TTT / Allergies Contexte : accident de travail / accident domestique / agression Brûlure :
• Heure de la brûlure et durée d'exposition • TTT et statut vaccinal • Contexte : Accident de travail / Accident domestique / Agression • Traumatisme :
• Heure du traumatisme • Type : contusion du globe / perforation du globe / projection de corps étranger
Signes fonctionnels ophtalmiques :
• Prurit / Larmoiement • Blépharospasme • Photophobie • BAV = gravité !!!
Examen physique
• Bilatéral et comparatif • Schéma daté et signé • Certificat médical initial descriptif • Recherche de traumatisme crânien +/- perte de connaissance • Examen du cadre osseux orbitaire • Examen neurologique :
• Oculomotricité et RPM : nerfs III, IV et VI • Sensibilité de la face : V1, V2
• Examen ophtalmologique : • Recherche d'une diplopie (fracture du plancher) • Annexes: plaie du bord libre des paupières ou du canal lacrymal • Réfractométrie et mesure de l'AV • OM et RPM • LAF • Test à la fluorescéine : recherche du signe de Seidel = plaie transfixiante • TO : recherche d'HTO • FO : recherche de lésion rétinienne, corps étranger, déchirure rétinienne, DR, ...
Etiologies
Corps étranger
Corps étranger
Superficiel CEIO
Clinique Mécanisme évocateur
Conjonctivite : - démangeaisons - larmoiement- hyperhémie conjonctivale
Kératite superficielle : - Douleurs - Photophobie- Cercle rouge périkératique
Mécanisme évocateur : - grenaille de plomb - projection de CE
Devant une complication : - endophtalmie - DR - cataracte traumatique
Fluorescéine Pas de signe de Seidel Signe de Seidel +
CE Visible- cornéen - conjonctival- sous palpébral
Penser à soulever la paupière supérieure +++
Parfois visible :- sur l'iris / cristallin / vitré / rétine ...
Trajet visible : - Entrée : plaie cornéenne / sclérale - Plaie de l'iris / cristallin
Porte d'entrée Non Visible :- Sclérale / HSC- Cornéenne
Examens complémentaires
Devant toute suspicion de CEIO : - Radio orbitaire F + P + Blondeau en urgence- Echographie mode B (avec précaution!!!) : localise le CE et visualise les CE radiotranparents- +/- TDM (CI de l'IRM si CE métallique ++++)
- Quick test tétanos / SAT-VAT
Pronostic Favorable Extraction du CE et TTT médical
Urgence chirurgicale !!
Contusion du globe
Contusion oculaire
Annexes
Paupière Hématome
Plaie Bord libre : à suturer ++
Canaux lacrymaux Plaie, section
Segment Antérieur
Annexes
Conjonctive Hémorragie sous conjonctivale (HSC)
- Nappe rouge sous conjonctivale (Item 81)
- Rechercher un corps étranger intraoculaire (CEIO)- Rechercher une plaie sclérale +++
Cornée Contusion légère Erosion superficielle
Œdème de cornée BAV
Chambre antérieure
Hyphéma Niveau liquide-hématique en chambre antérieure
Iris Iridodialyse Désinsertion de l'iris à sa base
Rupture du sphincter de l'iris Au bord pupillaire
Mydriase post traumatique - Mydriase- RPM diminué
Cristallin Subluxation ( luxation incomplète) / Luxation complète
Cataracte post traumatique
TO HTO Lésions de l'angle irido-cornéen
Segment Postérieur
Rétine Œdème rétinien = de Berlin - BAV- Guérison spontanée ou trou maculaire
Déchirure de rétine Examen de la rétine périphérique
+/- DR +++ - Laser prophylactique (Item 80)
Vitré HIV Item 81
Choroïde Rupture de la choroïde BAV si en regard de la macula
Nerf Optique Sidération Contusion
Rupture du globe oculaire
Traumatisme violent Rupture au niveau des zones de moindre résistance : limbe et sclère CI :
• Tonomètre à aplanation • V3M
Clinique
• Hypotonie oculaire • Fuite d'humeur aqueuse • HSC • HIV
Annexes
• Echographie mode B - Urgence chirurgicale !!
- Penser Quick test Tétanos et SAT-VAT
Perforation du globe
Perforation du globe
Clinique
Contexte évocateur Fluorescéine : signe de Seidel + LAF : plaie sclérale, cornéenne, HSC, ... TO: à air: hypotonie
oculaire Urgence chirurgicale +++ Exploration et suture au bloc! Quick test tétanos et SAT-VAT
Plaie Large
Evidente Mauvais pronostic
Plaie petite
Cornéenne +/- lésion du segment antérieur
Sclérale Toujours rechercher une plaie sclérale devant une HSC
Risque Méconnaitre un corps étranger intraoculaire +++ (CEIO)
Radio orbitaires +/- TDM
CI V3M Tonomètre à aplanation Echographie mode B IRM si suspicion CEIO métallique
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