Dépistage des troubles visuels- Assurer le suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normaux.- Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles de la vue.

•

tem 44 - Développement normalNaissance Ferme les yeux à l'éblouissement RPM de faible amplitude

1 mois • Réflexe de poursuite des objets

2 mois • Réflexe de fusion et de coordination binoculaire : acquisition du parallélisme des deux yeux, afin que l'objet se projette sur chaque œil au niveau de "points rétiniens correspondants" afin que les deux images vues fusionnent en une

3 mois • Réflexe de convergence et de fixation • Sourire réponse • Reconnaissance du visage maternel • Coordination œil-tête

4 - 5 mois • Coordination œil-tête-main

A partir de 2 ans

• Mesure de l'AV avec des méthodes adaptées à l'âge

6 ans • AV = 10/10 en absence d'anomalie

Item 44 - DépistageExamens

Anténatal Echographies anténatales

J8 Obligatoire ! Recherche d'une anomalie organique :

• Examen des annexes, cornée, iris, pupille

Recherche du RPM

M2 Recherche systématique :

• Strabisme et amblyopie (Item 50) • Nystagmus • Trouble du comportement visuel

M4

M9 Obligatoire !

M24 Obligatoire !

3 - 6 ans (avant l'entrée au

Bilan ophtalmologique complet avec mesure de l'AV

Examens

CP)

Recherche de facteurs de risque de trouble visuels :

Grossesse :

• Infection materno-fœtale (ToRSCH : Toxoplasmose, Rubéole, Syphilis, CMV, HSV) • Intoxication : alcool, tabac, drogues

Naissance :

• grand prématuré (< 32SA) et très grand prématuré (< 28SA) • petit poids de naissance (< 2 500g)

Anomalie génétique : T21 ATCD familiaux

Signes d'alarme :

Général : • Strabisme • Nystagmus • Errance du regard • Incoordination oculaire • Signe digito-oculaire : l'enfant appuie sur ses globes oculaires afin de

provoquer des phosphènes

Annexes : • Imperforation palpébrale • Malformation • Epicanthus

Cornée : • Opacité cornéenne • Anomalie de taille de la cornée

Pupille : • Anomalie pupillaire • Leucocorie (pupille blanche) :

• éliminer un Rétinoblastome en urgence ! • autres causes : cataracte congénitale, DR congénital,

rétinopathie des prématurés...

Item 245 - Rétinopathie diabétique- Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte.- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Item 245 - Rétinopathie diabétique

Facteurs de risque• Ancienneté du diabète • Mauvais équilibre glycémique • HTA (Item 221)

Dépistage de la rétinopathie diabétique : FO annuel : Systématique !

• Diabète de type 2 : • Dès la découverte d'un diabète de type 2 • 20% des patients présentent déjà une RD

• Diabète de type 1 : • A la découverte du diabète de type 1 • puis à 5 ans puis 1x/an : absente à la découverte du diabète • Apparaît après 5-10 ans de diabète

• Devant toute BAV chez un diabétique

Examen clinique ophtalmologique

Interrogatoire

AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :

• Date de découverte du diabète • Equilibre glycémique

FDR CVTTT / AllergieProfession

Examen physique

Bilatéral et comparatif +++ et complet !

• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) • RPM : direct et indirect • Oculomotricité • LAF :

• Cornée : Test à la fluorescéine • Pupille • Chambre antérieure

• Gonioscopie : angle ouvert ou fermé • Annexes • TO : recherche d'HTO • FO après dilatation pupillaire : Recherche de signes de RD :

• 1ers signes : Micro-anévrysmes rétiniens / Hémorragies rétiniennes punctiformes • Nodules cotonneux perpendiculaires aux fibres optiques (si péri-papillaires : causés

par l'HTA) • Signes d'ischémie rétinienne sévère :

• AMIR : Anomalie Micro-Vasculaire Intra-Rétinienne • Dilatation veineuse en chapelet • Hémorragie intra-rétiniennes en tâche • Signes de RD proliférante :

• Néo-vaisseaux pré-rétiniens et pré-papillaires • Œdème maculaire

Examens paracliniques

Photographie du FO

Examen de référence pour la classification et pour le suivi

Angiographie à la fluorescéine

Non systématiqueVisualise la perfusion rétinienne :

• Les néo-vaisseaux • La perméabilité capillaire • Les zones d'ischémie

OCT

Diagnostic et suivi de l'œdème maculaire

Echographie mode B

Si FO impossible par HIV : élimine un décollement de rétine

Classification

Classification de la rétinopathie diabétique

Stade FO

Pas de RD Normal

RD non proliférante

Minime: micro anévrysmes

Modérée :- micro anévrysmes - exsudats secs - nodules cotonneux- hémorragies rétiniennes punctiforme

nodules cotonneux

Sévère = Préproliférante : - AMIR dans au moins 1 quadrant - dilatation veineuse dans au moins 2 quadrants

Stade FO

- hémorragies intra rétiniennes en tache dans les 4 quadrants

RD proliférante Néo vaisseaux prérétiniens et/ou pré papillaires

RD proliférante

Complications RD proliférante compliquée : - HIV - DR tractionnel - GNV

Maculopathie diabétique : - œdème maculaire diffus, cystoïde (OMC) ou non - œdème maculaire focal- maculopathie ischémique

Œdème maculaire

BAV et RD

• HIV • DR tractionnel • GNV • Œdème maculaire • Ischémie maculaire • Exsudats secs ovalaires

EvolutionAu cours de la vie, il existe des périodes propices à l'accélération de l'évolution de la RD

• Puberté • Grossesse • Normalisation trop rapide de la glycémie ou de la TA • Chirurgie de la cataracte • Décompensation tensionnelle ou rénale

→ Surveillance renforcée !!!

Prise en charge thérapeutique• Equilibre glycémique et tensionnelle +++

• TA < 130/80 mm Hg strict • Equilibre glycémique (HBA1c et GAJ) strict mais progressif ++

• Photocoagulation pan rétinienne (PPR) au laser : • Curatif : RD proliférante

• Préventif : RD Préproliférante • Diminue le risque de cécité

• Photocoagulation périfovéolaire en quinconce : • Si œdème maculaire avec BAV

• Injection intra-vitréenne d'anti-VGEF : • Si œdème maculaire en 1ère intention

Surveillance

• A vie +++

Surveillance de la rétinopathie diabétique

Absence de RD FO et photographies couleurs du FO tous las ans

RD non proliférante minime

RD non proliférante modérée FO et photographies couleurs du FO : 1x/an + angiographie : si besoin Sévère : envisager PPR

RD non proliférante sévère

RD proliférante PPR + contrôle après TTT

Item 245 - Autres atteintes• Cataracte (Item 127) • Paralysie oculomotrice : mono-neuropathie du III, IV ou VI • Infection : blépharite, dacryocystite, conjonctivite, chalazion, orgelet, endophtalmie • Altération de la fonction visuelle : OVCR, OACR, NOIAA

Item 221 - HTA- Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte.

Item 221 - Artériosclérose/Choroïdopathie hypertensive

Artériosclérose

Lésions chroniques, irréversibles, asymptomatiques (sauf complication)

• Epaississement pariétal → Accentuation du reflet artériolaire au FO = Aspect argenté ou cuivré

• Obstruction de la veine rétinienne par l'artère au niveau du croisement artérioveineux = Signe du croisement :

• Dilatation veineuse en amont • Hémorragies rétiniennes au niveau du croisement = pré-thrombose

Signe du croisement

Complications :

• Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou de ses branches (OBV) • Occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) ou de ses branches

Choroïdopathie hypertensive

Lors d'une HTA sévère ou brutale → Activation du système nerveux sympathique → Vasoconstriction des capillaires choroïdiens → Occlusion des capillaires choroïdiens → Ischémie et nécrose de l'épithélium pigmentaire

FO :

• Lésion blanchâtre en aigu • Taches pigmentées profondes lors de la cicatrisation

Forme sévère : Ischémie choroïdienne étendue avec décollement de rétine (DR) exsudatif du pôle postérieur réversible avec le TTT de l'HTA

Item 221 - Rétinopathie hypertensive

Physiopathologie

Autorégulation du débit = Stabilité du débit vasculaire rétinien

Augmentation de la tension artérielle → Vasoconstriction artérielle rétinienne active → Occlusions artériolaires → Hémorragies profondes et nodules cotonneux

Rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR) avec l'HTA

• Hémorragies rétiniennes superficielles • Œdème rétinien • Exsudats profonds dits secs

Dépassement des capacités d'autorégulation =

• HTA sévère • Installation rapide

Lésions aigues et réversibles avec le traitement de l'HTA

Examen clinique

• Diminution diffuse du calibre artériel : 1er signe, difficile à voir • Rupture de la BHR :

• Hémorragies rétiniennes superficielles en flammèches • Œdème maculaire • Exsudats secs : tardifs, permanents, forment dans la région fovéolaire une "étoile

maculaire" par leur répartition stellaire • Œdème papillaire : élargissement de la tache aveugle au début puis si persistance :

atrophie optique et BAV • Occlusion des artérioles précapillaires :

• Nodules cotonneux : petits, blancs, contours flous • Hémorragies rétiniennes profondes : rondes

Item 221 - Classification de KirkendallClassification de la rétinopathie hypertensive et de l'artériosclérose

Stade Rétinopathie Hypertensive Artériosclérose

I Rétrécissement artériolaire diffus Signe du croisement artério-veineux

II Stade I +

Hémorragies rétiniennes Nodules cotonneux Exsudats secs

Stade I +

Rétrécissement artériolaire en regard

III Stade II +

Œdème Papillaire

Stade II +

Pré-thrombose et OBV Engainement vasculaire

Rétinopathie hypertensive stade II

Rétinopathie hypertensive stade III

Item 240 - Hyperthyroïdie / Orbitopathie dysthyroïdienne- Diagnostiquer une hyperthyroïdie.- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Item 240 - ContexteSurvenue d'une orbitopathie simultanée ou à distance de :

• Maladie de Basedow 90% • Maladie d'Hashimoto • Autres anomalies auto-immunes sans dysthyroïdie

Item 240 - Examen clinique et paracliniqueOrbitopathies dysthyroïdiennes

Exophtalmie +++ - Bilatérale, asymétrique - Axile - Non pulsatile- Réductible - Indolore

Mesure : par exophtalmomètre de Hertel Confirmation : TDM

Paupières - Œdème et rougeur palpébral- Rétraction palpébrale supérieure- Asynergie oculo-palpébrale

Conjonctives Hyperhémie conjonctivale

TO Augmenté, HTO

Complications

Complication Clinique Paraclinique

Orbitopathie maligne +++

- Rapide - Exophtalmie > 25mm - Douloureuse- Irréductible - Pulsatile

Facteurs déclenchant : - Tabac- Stress opératoire- Retour trop rapide en euthyroïdie

TDM ou IRM - Exophtalmie : confirmation et quantification par mesure de l'index oculo-orbitaire

Oculomotricité Diplopie par infiltration des muscles oculomoteurs et myopathie

Muscle droit inférieur > droit médial > ...

TDM ou IRM- Infiltration et épaississement des muscles oculomoteurs : stade œdémateux- Amincissement des muscles et rétraction au stade de fibrose

Test de Hess-Lancaster

Cornée KPS, ulcères de cornée, voire

Orbitopathies dysthyroïdiennes

perforation de cornée

Fluorescéine + Recherche du signe de Seidel (perforation)

Neuropathie optique

Urgence thérapeutique +++ BAV et altérations du CV

Champ Visuel

Exophtalmie bilatérale

Exophtalmie droite

IRM orbitaire A (T1); B (T2) Œdème musculaire et compression du nerf optique

Item 240 - Prise en charge thérapeutique

TTT de la dysthyroïdie

Retour progressif +++ en euthyroïdie

• Hyperthyroïdie (Item 240) • Hypothyroïdie (Item 241)

TTT de l'ophtalmopathie

Orbitopathie maligne +++

• Corticothérapie forte dose 1-1,5mg/Kg/j en bolus puis relai PO • Si résistance : Radiothérapie externe

Neuropathie optique

• Chirurgie : Décompression orbitaire

Oculomotricité

• Rééducation orthoptique • Prismes • Chirurgie des muscles oculomoteurs

HTO

• Collyres hypotonisants

Cornée

• Protection cornéenne : • Port de lunettes • Occlusion palpébrale nocturne ± diurne

• Collyres : larmes artificielles • KPS : collyre antiseptique + vitamine A pommade

Paupières

• Chirurgie palpébrale

Item 127 - Cataracte- Diagnostiquer la cataracte et ses conséquences.- Argumenter les principes de traitement et de prévention.

tem 127 - Définition/Examen clinique

Définition

Opacification de tout ou partie du cristallin

Examen clinique

Diagnostic clinique !

Interrogatoire

Age ATCD médico-chirurgico-familiaux :

• Diabète

ATCD ophtalmologiques :

• Traumatisme • Myopie forte • Uvéites

Toxiques : OH +++ / Tabac TTT :

• Corticothérapie au long cours

Allergies Profession

Signes fonctionnels :

• Acuité visuelle : • De loin : baisse de l'acuité visuelle (BAV) bilatérale et symétrique, progressive • De près : acuité visuelle conservée voire améliorée = myopie d'indice

• Photophobie • Jaunissement des couleurs • Diplopie monoculaire (rare)

Examen physique

Examen à la lampe à fente

Bilatéral et comparatif Avant et après dilatation pupillaire Diagnostic positif : opacification du cristallin Type :

• Nucléaire : noyau du cristallin, myopie d'indice • Sous capsulaire postérieure : métabolique / iatrogène • Corticale • Totale

Cataracte œil droit après dilatation pupillaire

Examen complet ophtalmologique

Bilatéral et comparatif

• Annexes • Acuité visuelle (AV) (échelle de Parinaud et de Monoyer)

• Guide la prise en charge thérapeutique • Lampe à fente (LAF) • Tension oculaire (TO) :

• Recherche d'un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) (Item 82) • Fond d'œil (FO)

Eliminer une autre cause de BAV :

• Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) (Item 127) • Déchirure rétinienne

Item 127 - Examens paracliniquesLe diagnostic est clinique !

Pas d'examen complémentaire sauf :

• Cataracte blanche totale : • Echographie mode B : décollement de la rétine ou tumeur intra-oculaire

• Sujet jeune • Cataracte unilatérale • Cataracte secondaire : bilan métabolique • Bilan pré-opératoire :

• Biométrie : • Kératométrie : puissance réfractive de la cornée • Echographie mode A : longueur axiale de l'œil afin de calculer la puissance de

l'implant • Cs d'anesthésie + bilan pré-opératoire standard

Information du patient :

• Modalités opératoires • Résultat fonctionnel attendu • Complications potentielles

Item 127 - Etiologies

Sénile

La plus fréquente, après 65 ans Cortico-nucléaire Bilatérale et symétrique

Secondaire

Traumatique

• Contusive : sous capsulaire postérieure : Aspect de rosace • Traumatisme perforant (Item 329)

Pathologie ophtalmique

• Uvéites chroniques : causes inflammatoires ± corticothérapie • Myopie forte • Rétinopathie pigmentaire • Chirurgie oculaire

Métabolique

• Diabète (Item 345) • Hypoparathyroïdie

Iatrogène

• Corticothérapie • Radiothérapie orbitaire

Génétique

• T21 (Item 43)

Congénitale

• Héréditaire • Embryofœtopathie

tem 127 - Prise en charge thérapeutique/ComplicationsTTT exclusivement chirurgical Indications personnalisées :

• Selon la GENE FONCTIONNELLE • En général : AV < 6/10 • Modulable selon l'âge, l'activité du patient : profession, activités,...

Un œil puis l'autre, en général à 1 mois d'intervalle

TTT chirurgical ambulatoire

• Anesthésie locale par topiques ou locorégionale : injection péribulbaire, rétrobulbaire ou sous ténonienne

• Dilatation pupillaire maximale • Désinfection • Incision cornéenne, ouverture de la capsule antérieure : capsulorhexis • Hydrodissection et phacoémulsification du cristallin • Mise en place de l'implant • Suture cornéenne facultative • ATBprophylaxie : Cefuroxime (injection intracamérulaire) en l’absence d’allergie sinon

Levofloxacine 500mg la veille au soir et le matin de l’intervention • TTT post-opératoire par collyres anti-inflammatoire et antibiotique pendant 15j • Consultation de suivi à J1, J7, J30

Récupération fonctionnelle : excellente et rapide le plus souvent

Complications

Per-opératoires

• Rupture capsulaire postérieure • Hémorragie expulsive

Post-opératoires

Endophtalmie aiguë

Urgence absolue : pronostic visuel engagé, entre J2 et J7 Définition : infection intra-oculaire sévère Signes fonctionnels :

• BAV brutale • Œil rouge et douloureux

Clinique :

• Hypopion • Effet Tyndall • Hypertonie oculaire (HTO) • Hyalite au FO

Diagnostic :

• Ponction du vitré avec examen bactériologique en urgence

TTT :

• Hospitalisation en urgence • Antibiothérapie :

• Locale : Injections intra-vitréennes : Vancomycine + Ceftazidine en urgence • Générale : Fluoroquinolones IVL le 1er jour puis PO

• Collyres mydriatiques • Corticothérapie locale et générale à H48

Opacification capsulaire postérieure

Cataracte secondaire, TTT par laser YAG

Décollement de rétine

Œdème maculaire

Œdème d’Irvine Gass

Œdeme de cornée

Item 100 - Diplopie - Devant l’apparition d’une diplopie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Item 100 - Physiopathologie

Définitions

Diplopie : vision double d'un objet unique Diplopie monoculaire : diplopie persistance à l'occlusion de l'œil sain et disparait à l'occlusion de l'œil atteint Diplopie binoculaire : diplopie disparaissant à l'occlusion d'un des 2 yeux

Oculomotricité

Nerfs oculomoteurs Muscles oculomoteurs

Mouvement Paralysie

III : Nerf Oculomoteur

Intrinsèque Droit médial Regard en dedans Limitation de l'adduction

Droit inférieur Regard en bas Limitation de l'abaissement

Droit supérieur Regard en haut Limitation de l'élévation

Oblique inférieur Regard en haut et en dedans

Limitation du regard en haut et en dedans

Muscle releveur de la paupière supérieure

Relève la paupière Ptosis

Extrinsèque Muscle orbiculaire Myosis Mydriase aréflexique

IV : Nerf Pathétique Oblique supérieur Regard en bas et en dedans

Limitation du regard en bas et en dedans

VI: Nerf Abducens Droit latéral Regard en dehors Limitation de l'abduction

Muscles oculomoteurs

Item 100 - Examen cliniqueMotif de consultation = Vision double d'un objet unique

Interrogatoire

AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :

• Diabète • HTA • Dysthyroïdie

Caractéristiques de la diplopie :

• Brutale / Progressive • Persistante à l'occlusion des yeux ou non • Horizontale / Verticale / Oblique • Position où la diplopie est maximale • Evolution au cours de la journée

Evénement déclenchant :

• Traumatisme • Effort physique • Fin de journée

Signes associés :

• Douleurs oculaires • Céphalées • Exophtalmie • Signes neurologiques

Examen physique

Inspection

• Attitude compensatrice de la tête • Position du globe au repos : recherche de déviation primaire

Attention : Pensez à rechercher une diplopie en soulevant la paupière de l'œil occlus en cas de ptosis ou d'œdème palpébral !

Examen ophtalmologique

• Examen des 6 muscles oculomoteurs : œil par œil puis des 2 yeux • Cover test :

• Normal : pas de mouvement oculaire lors du déplacement du cache d'un œil à l'autre : parallélisme oculomoteur normal

• Strabisme paralytique : mouvement de restitution lors du déplacement du cache • Test au verre rouge : le verre rouge est placé devant l'œil droit, le sujet fixe un point blanc en

face • Normal : le patient ne voit qu'un seul point • Diplopie homonyme : un œil en convergence (paralysie du VI) : les patient voit deux

points : le point rouge est à droite du point blanc • Diplopie croisée : un œil en divergence (paralysie du III) : le patient voit deux

points : le point rouge est à gauche du point blanc • Test de Hess-Lancaster :

• Confirmation diagnostique de la paralysie oculo-motrice

• Détecte l'œil et le ou les muscles atteints • Intérêt pour le suivi ± médico-légal (incarcération du muscle droit inférieur)

• Recherche de situations d'urgence : • Rupture d'anévrysme de la carotide interne +++ : recherche d'une atteinte du III

complet unilatéral = • III extrinsèque = Paralysie OM des muscles : droit inférieur, supérieur, médial

et oblique inférieur + Ptosis • III intrinsèque = RPM : Anisocorie par mydriase aréflexique du coté atteint

• Syndrome d'HTIC : • Paralysie de l'abduction, nerf VI, œil en convergence • Céphalées, exagérées par l'effort et la position couchée • Vomissements en jet, soulageant transitoirement la céphalée • Œdème papillaire bilatéral • Eclipses visuelles

• Traumatisme : • Fracture du plancher et incarcération du muscle droit inférieur • Test de duction forcée +++ • Diplopie verticale maximale dans le regard vers le haut

• Maladie de Horton chez le sujet > 50 ans (Item 119)

Item 100 - Etiologies

Diplopie monoculaire

Diplopie Monoculaire

Cornée Astigmatisme Taie cornéenne Kératocône

Examen clinique essentiel +++

Pas d'examen paraclinique en urgence devant une diplopie monoculaire en dehors d'un traumatisme!

Iris Iridodialyse traumatique

Cristallin Cataracte nucléaire

Diplopie binoculaire

Etiologies des diplopies binoculaires

Etiologie Clinique Paraclinique

Vasculaire Rupture d'anévrisme intracrânien de la carotide interne dans sa portion supraclinoïdienne

- Atteinte du III extrinsèque ET intrinsèque - Sujet jeune sans FDRCV- Syndrome méningé (Item 148)

Hospitalisation en urgence en neurochirurgie!

En Urgence: Angio-TDM / ARM +++

Fistule carotido-caverneuse - A distance d'un traumatisme crânien - Exophtalmie pulsatile - Auscultation de l'orbite : souffle- Vasodilatation conjonctivale en tête de

Artériographie carotidienne

Etiologie Clinique Paraclinique

méduse

AVC ischémique ou hémorragique du tronc cérébral

- Syndrome alterne (Item 335)

Imagerie cérébrale en urgence !!!

Insuffisance vertébro-basilaire Diplopie dans 30% des cas

Maladie de Horton Item 191 Urgence! VS / CRP Biopsie de l'artère temporale et anatomopathologie

Traumatisme Fracture du plancher de l'orbite - Hernie graisseuse et musculaire- Incarcération du muscle droit inférieur- Test de duction forcée impossible - Test de Hess Lancaster

Urgence ++ TDM de l'orbite avec coupe ou reconstruction frontale Bilan pré-opératoire

Hémorragie méningée - Syndrome méningé (Item 148)

Imagerie cérébrale en urgence! sans produit de contraste

Tumeur Base du crâne - Syndrome alterne - Paralysie supranucléaire

Paralysie de valeur localisatrice!

Imagerie cérébrale en urgence !!!

HTIC - Paralysie de l'abduction - Atteinte du VI - Œil en convergence- Céphalées - Vomissements en jet - Œdème papillaire bilatéral - Eclipses visuelles

Pas de valeur localisatrice

Endocrinienne Diabète Diplopie douloureuse Paralysie du III souvent (Item 245)

Maladie de Basedow Item 240

Autres... SEP - Paralysie isolée du VI Ou- Ophtalmoplégie intranucléaire (Item 102)

Etiologie Clinique Paraclinique

Myasthénie - Diplopie survenant à l'effort ou en fin de journée (Item 96)

Ophtalmoplégie de Tolosa-Hunt (rare)

- Ophtalmoplégie douloureuse - Récidivante - A bascule

Item 84 - Pathologie des paupières- Diagnostiquer et traiter un orgelet, un chalazion.

Item 84 - ChalazionGranulome inflammatoire aux dépens d'une glande de Meibomius du à l'occlusion du conduit excréteur de la glande → Kyste rempli de sécrétions sébacées

Examen clinique et Prise en charge thérapeutique

Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un chalazion

Stade Clinique TTT

Phase inflammatoire

- Tuméfaction douloureuse de la paupière : nodule inflammatoire ne communicant pas avec le bord libre de la paupière- Durée : plusieurs semaines

TTT médical :- Soins de paupières : massages de la paupière du bord orbitaire vers le bord libre à l'aide d'une compresse humide chaude 2 x 5min/jour- Pommade corticoïde + ATB locale: Sterdex

Phase enkystée - Kyste : nodule ferme et indolore- TTT médical inefficace

TTT chirurgical : après la phase inflammatoire - Incision de la glande sous anesthésie locale par voie conjonctivale + excrétion du sébum au bistouri - Soins de paupières - Pommade antiseptique 8 jours

Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un chalazion

Item 84 - Orgelet

Infection bactérienne (S. aureus) du follicule pilo-sébacé du cil = Furoncle du bord libre de la paupière

Examen clinique et Prise en charge thérapeutique

Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un Orgelet

Stade Clinique TTT

Phase inflammatoire

- Evolution sur quelques jours - Douleurs- Tuméfaction rouge = Papule centrée par un poil +++ - évoluant vers un nodule inflammatoire douloureux, induré, avec une pustule au sommet

TTT Médical, local : - Collyre ou pommade antibiotique 8 jours - Pas de manipulation - Hygiène ++

Phase enkystée - Résistance au TTT - Incision au niveau du bord libre de la paupière sous AL au cabinet

Examen clinique et Prise en charge thérapeutique d'un Orgelet

Item 84 - Ectropion/EntropionEctropion Entropion

Clinique Eversion de la paupière: bascule vers l'extérieur Inferieure >> supérieure

Inversion de la paupière : bascule vers l'intérieur

Etiologies - Sénile ++ - Cicatriciel - Paralytique : muscle orbiculaire inférieur VII : PF

- Sénile - Cicatriciel : traumatisme, dermatose

Complications - Exposition de la cornée- Sécheresse cornéenne- Larmoiement par bascule du point lacrymal inférieur

- Trichiasis : cils sur la cornée

- Conjonctivite, kératite, ulcère, abcès

Ectropion Entropion

- Œil rouge et douloureux chronique

Ectropion

Entropion

Item 84 - PtosisChute de la paupière supérieure, recouvre le limbe

Etiologies

Neurologique

• Paralysie du III = muscle orbiculaire supérieur • Dans le syndrome de Claude Bernard Horner : Ptosis - Myosis - Enophtalmie

Aigu = Urgence ! Doit faire rechercher :

• Paralysie complète du III douloureuse + Paralysie du IV, V1, VI = Suspicion de rupture d'anévrysme caverneux

• Dissection carotidienne

Musculaire

• Sénile • Myogène : congénital (risque d'amblyopie), myasthénie • Traumatique : lésion du muscle releveur de la paupière

Ptosis

Item 83 - Troubles de la réfraction- Diagnostiquer un trouble de la réfraction.

Item 83 - Physiopathologie/Examen clinique

Physiopathologie

Réfraction :

• Définition : Rapport entre : • la longueur axiale de l'œil • le pouvoir réfractif = cristallin (20 dioptries) + cornée (43 dioptries environ) = 63

dioptries et de l'indice des milieux

Œil emmétrope :

• Définition : œil optiquement normal

L'image d'un objet sera formée sur la rétineLe punctum remotum (point le plus éloigné que l'on peut voir distinctement) est à l'infiniLe punctum proximum (point le plus proche vu net) est à environ 7 cm

Examen clinique

Interrogatoire

AgeATCD médico-chirugico-familiaux et ophtalmologiquesTTT / AllergiesSignes fonctionnels ophtalmiques :

• Vision floue • De près • De loin

• Fatigue visuelle • Céphalées • Dédoublement des images

Examen physique

• Mesure de l'AV : sans puis avec correction, sous cycloplégique pour les enfants • De loin : échelle de Monoyer • De près : échelle de Parinaud

• Enfant : recherche de strabisme • Réfraction :

• Réfractomètre automatique ou skiascopie • Mesure de l'astigmatisme au Javal • Interposition de verres sphérique ou cylindriques et convexes ou concaves devant

l'œil pour calculer la meilleure correction • Examen ophtalmologique complet avec TO et FO • Recherche d'un déficit de convergence

Item 83 - Myopie

Définition

Œil trop puissant par rapport à sa longueur :

• Myopie de courbure : cornée de courbure augmentée (ex : 46 dioptries) • Myopie axile : œil trop long • Myopie d'indice : indice de réfraction des milieux augmenté (ex : lors de la cataracte

nucléaire : amélioration de la vision de près

Vision de loin : l'image d'un objet situé à l'infini se forme en avant de la rétine→ Vision de loin floue , le punctum remotum est à distance finie→ Vision de près nette, et le Punctum proximum est plus près que pour un œil emmétrope

Examen clinique

• Céphalées • BAV de loin, vision nette de près • FO : si myopie forte > 6 dioptries = FDR de DR !!

Correction

TTT médical :

• Lunettes ou lentilles concaves sphériques : divergentes (notées négativement) • Exemple : OD -2 ; OG -1.75 dioptries

TTT chirurgical :

• Chirurgie réfractive = Photo-ablation au laser : modification de la courbure cornéenne

Item 83 - Hypermétropie

Hypermétropie

Définition

Œil trop court : fréquent chez l'enfant +++ croissance du globe oculaire non achevée

Vision de loin : image formée en arrière de la rétine, le punctum remotum est en arrière de la rétine→ Vision de loin floueVision de près : le punctum proximum est plus loin que pour un œil emmétrope→ Vision de près floue

Si hypermétropie légère : vision nette par accommodation

Examen clinique

• Céphalées sus-orbitaires en fin de journée • Fatigue visuelle • BAV de loin et de près • Risque :

• Strabisme convergent de l'enfant : Attention au risque d'amblyopie !! • Spasme convergent • FDR de GAFA

Correction

TTT médical :

• Lunettes ou lentilles convexes sphérique : convergentes (notées positivement) • Exemple : OD +1.5 ; OG +1.25 dioptries

TTT chirurgical :

• Chirurgie réfractive = Photo-ablation au laser : modification de la courbure cornéenne

Item 83 - Astigmatisme

Définition

Défaut de sphéricité de la cornée = surface torique : rayons de courbure différents → méridiens de puissance dioptrique différente La courbure de la cornée n'est pas la même selon le plan d'incidence des rayons → la réfraction n'est donc pas la mêmeL'image d'un point n'est pas un point mais 2 droites focales perpendiculaires Il est dit régulier lorsqu'il existe 2 méridiens principaux et qu'ils sont perpendiculaires : le plus souvent

Astigmatisme simple

Une des 2 focales est sur la rétineLa 2e focale :

• Hypermétropique : en arrière de la rétine • Myopique : en avant

Astigmatisme composé

• Myopique : les deux focales sont en avant de la rétine • Hypermétropique : les deux focales sont en arrière de la rétine

Astigmatisme mixte

• 1 focale myopique : en avant de la rétine • 1 focale hypermétropique : en arrière

Examen clinique

• Vision floue de loin et de près • Fatigue, céphalées • Diplopie monoculaire : pas d'examen complémentaire !

Correction

TTT médical :

• Lunettes ou lentilles cylindriques; selon le type d'astigmatisme : • Convexes : convergentes (notées positivement) • Concaves : divergentes (notées négativement) • Exemple :

• 1. Correction = OD : -2.50 (-1.25) 90° • 2. Correction = OD : +2.00 (-0.75) 85°

TTT chirurgical :

• Chirurgie réfractive = Photo-ablation au laser : modification de la courbure cornéenne

Item 83 - Presbytie

Définition

Accommodation =

• Différence du pouvoir dioptrique de l'œil de loin et de près • Distance entre le point vu net le plus près et le point net vu le plus loin

Pouvoir accommodatif très important chez l'enfant et diminue avec l'âgePresbytie : Vers 40 ans, perte progressive du pouvoir accommodatif du cristallin et des muscles ciliaires

Examen clinique

• BAV de près, progressive chez un sujet > 40 ans • Eloignement du punctum proximum : éloignement du texte en vision de près • Fatigue visuelle • Yeux rouges, picotements, larmoiement

Correction

TTT médical :

• Adjonction de verres sphériques convexes (selon la perte du pouvoir accommodatif) : • 45 ans : + 1 dioptrie • 50 ans : + 2 dioptries • 60 ans : + 3 dioptries

• Verre monofocal : pour la vision de près seulement • Verre à double foyer : pour la vision de loin et de près • Verre progressif ++

TTT chirurgical :

• Correction par un implant cristallien multifocal comme la chirurgie de la cataracte mais non remboursé

Item 82 - Glaucome chronique- Diagnostiquer un glaucome chronique.- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Item 82 - Examen clinique/Trépied

Examen clinique

Interrogatoire

Age ATCD médico-chirurgico-familiaux :

• Ophtalmologiques ?

FDRCV TTT / Allergies Profession

Facteurs de risque de Glaucome Chronique à Angle Ouvert (GCAO) :

• ATCD personnel d' HTO > 21 mmHg isolée (pas d'excavation pupillaire ni d'altération du CV) +++

• ATCD familiaux de GCAO ou d'HTO • Age > 40 ans • FDRCV : hypotension artérielle, diabète • Myopie • Ethnie : noire

Signes fonctionnels associés :

• Phase asymptomatique longue +++ • Diagnostic : souvent fortuit, lors de prise de TO systématique • Stade évolué : altération de la fonction visuelle à type de scotomes • Rare : Brouillard visuel intermittent et Halos colorés

Examen physique

Bilatéral et comparatif +++

• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) : Conservée • RPM : direct et indirect : Normal • Oculomotricité : Normal • LAF : examen du segment antérieur (SA) :

• Œil blanc indolore • Chambre antérieure profonde

• Gonioscopie : Angle ouvert • TO :

• Mesure systématique chez des patients présentant un ou plusieurs FDR • Tonomètre à aplanation ++ ou à air pulsé • HTO > 21 mmHg • Mais peut être normale :

• Valeur à interpréter en fonction de l'épaisseur cornéenne • Mesure de l'épaisseur cornéenne = Pachymétrie

• FO : Excavation papillaire • Mesure du rapport cup/disc (surface de l'excavation / surface de la pupille) • Elévation du rapport cup / disc > 0.3

Excavation papillaire pathologique cup / disc = 0,9

• Annexes

Trépied

Trépied du GCAO

Trépied A savoir

HTO > 21 mmHg Peut être normale, à corréler avec la pachymétrie! Une HTO n'est pas synonyme de GCAO!

Excavation papillaire Dépression de la tête du nerf optique par destruction des fibres nerveuses

Altération du CV Fonction de l'atteinte du nerf optique

Item 82 - Examens paracliniques

Champ Visuel

Périmétrie statique automatisée +++ ou périmétrie cinétique de Goldmann

Altération du champ visuel :

• Scotome paracentral • Ressaut nasal • Scotome arciforme de Bjerrum +++ • Stade le plus évolué : canon de fusil : vision réduite à un îlot central

Altération du CV dans le GCAO

Sans TTT : évolution vers un aggravation progressive de l'altération du CV, irréversible

OCT

Mesure l'épaisseur des fibres optiques : objective une atteinte très précoce

Item 82 - Prise en charge thérapeutique

TTT médical

• A VIE +++ • Information patient : maladie chronique, évolution lente vers la cécité • Education du patient : nécessité d'observance thérapeutique et de suivi

But : diminuer la TO aux alentours de 16 mmHg dans les 2 yeux afin de limiter la progression de la maladie (excavation papillaire et altération du CV)

• Collyres quotidiens dans les 2 yeux

Collyres dans le GCAO

Diminuer la production d'humeur aqueuse Augmenter l'élimination de l'humeur aqueuse

1ère intention : BB- (Timolol) en absence de CI !! (bradycardie, BAV III, Sd de Raynaud, angor de Prinzmetal, asthme, ...)

1ère intention : Analogue de prostaglandines (Xalatan)

Alpha2 adrénergiques (Alphagan) Parasympathomimétiques myotiques : isoptopilocarpine

Inhibiteur de l'anhydrase carbonique

Escalade thérapeutique:- Débuter par monothérapie : dans les 2 yeux le soir - Echec au bout de plusieurs mois : changement de classe- Echec : bithérapie- Echec : trithérapie- Pas de quadrithérapie

• Laser : • Trabéculoplastie • Photocoagulation sélective de l'angle irido-cornéen

• → Rétraction du trabéculum → Passage de l'humeur aqueuse facilité

TTT chirurgical

• Trabéculectomie et iridectomie • Sclérectomie profonde non perforante (exérèse isolée du trabéculum)

Complications : hypotonie oculaire et infection par fistule

En attente de chirurgie : association de collyres + Inhibiteur de l'anhydrase carbonique (Acétazolamide) par voie générale + supplémentation potassique

• CI : insuffisance rénale et hépatique, hypokaliémie, lithiase urinaire, allergie aux sulfamides • Effets secondaires : acidose métabolique, lithiase rénale, hypokaliémie

Indication de laser ou chirurgie : échec ou intolérance aux collyres

Surveillance régulière à vie

• Clinique : AV, TO, FO • Paraclinique : CV : périmétrie statique automatisée

Item 81 - Œil rouge et/ou douloureux- Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux.- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

•

Item 81 - Examen clinique

Interrogatoire

AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :

• Ophtalmologiques ? • Port de lentilles ?

FDRCVTTT / AllergieProfession

Caractéristiques de l'œil rouge :

• Apparition • Brutale / Progressive • Uni ou bilatérale

• Douleur • Superficielle ou profonde • Intensité : sensation de grain de sable, modérée, intense

Signes fonctionnels associés :

• BAV++ (gravité) • Myodésopsies • Larmoiement

Examen physique

Bilatéral et comparatif +++

• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) • RPM : direct et indirect • Oculomotricité • LAF :

• Cornée : Test à la fluorescéine : • Fixe les ulcérations cornéennes :

• Unique (kératite bactérienne) • Ponctuée (kératite ponctuée superficielle = KPS) • Dendritique (kératite herpétique) • Recherche du signe de Seidel (si perforation de la cornée)

• Caractériser la rougeur : • Cercle périkératique • Nappe sous conjonctivale, diffuse (conjonctivite)

• Pupille : déformée (uvéite), taille (mydriase, myosis, normale) • Chambre antérieure :

• Profonde ou plate (GAFA) • Effet Tyndall et précipités rétro-cornéens (uvéite)

• Gonioscopie: angle ouvert ou fermé • TO : recherche d'HTO • FO : examen du segment postérieur (SP) : vitré, nerf optique, vaisseaux, rétine • Annexes : Blépharite, Papillite, Folliculite, Dacryocystite, Corps étranger (CE) sous

palpébral Toujours retourner la paupière supérieure !

Item 81 - Episclérite

Définition

Inflammation de l'épisclère

Examen clinique

• Rougeur localisée, disparait après application de vasoconstricteur local • Douleur localisée • Vision et segment antérieur normaux

Etiologie

• Maladie de système (à rechercher)

Episclérite

Sclérite

Définition

Inflammation de la sclère

Examen clinique

• Voussure, rougeur en secteur, ne disparait pas après application de vasoconstricteur local • Douleur importante • Vision et segment antérieur normaux

Etiologie

• Maladie de système (à rechercher) • Granulomatose • Traumatisme

Sclérite

Item 81 - Glaucome Aigu par Fermeture d'Angle (GAFA)Urgence diagnostique et thérapeutique +++

Physiopathologie

Blocage pupillaire : l'iris s'accole au cristallin et empêche l'humeur aqueuse d'aller vers la chambre antérieure →Elévation de la pression dans la chambre postérieure →Fermeture de l'angle irido-cornéen →Blocage pré-trabéculaire : l'humeur aqueuse ne peut s'écouler par le trabéculum qui est bloqué

Schéma du segment antérieur

Facteurs de risque

• Hypermétropie • Chambre antérieure étroite • Angle irido-cornéen étroit • Œil court : petite longueur axiale

Facteurs déclenchants

• Passage à l'obscurité • Iatrogène :

• Anesthésie générale • TTT sympathomimétiques, parasympatholytiques

• ATD tricycliques

Examen clinique

Le diagnostic est clinique +++

• Examen bilatéral et comparatif

• Douleur intense unilatérale et brutale, peut irradier dans le territoire du trijumeau • BAV unilatérale • Pupille en semi-mydriase aréflexique • LAF :

• Œil rouge + cercle périkératique • Œdème de cornée : buée épithéliale • Gonioscopie : angle fermé • Chambre antérieure étroite

• HTO : œil dur à la palpation + TO > 50 mm Hg • Œil sain : court, chambre antérieure étroite, angle irido-cornéen étroit mais peut être normal • Signes généraux marqués : Nausées / Vomissements

Prise en charge thérapeutique

Urgence visuelle / Pronostic visuel engagé Cécité en quelques jours Hospitalisation en urgence en Ophtalmologie TTT médical :

• TTT hypotonisant : • IV :

• Inhibiteur de l'anhydrase carbonique (AC) : Acétazolamide • Mannitol 20%

• Local : • Collyres hypotonisants : Bétabloquants, inhibiteur de l'AC,

alpha2agonistes, ... • Myotique: collyre horaire dans les 2 yeux

TTT chirurgical :

• Iridotomie périphérique laser dès que possible ou Iridectomie périphérique chirurgicale si laser impossible

• Sur les 2 yeux

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Item 81 - Kératite aigüe

Physiopathologie

Inflammation ± ulcère(s) superficiel(s) de cornée

Examen clinique

Le diagnostic est clinique +++

• Examen bilatéral et comparatif • Douleurs oculaires superficielles importantes • BAV variable selon l'atteinte par rapport à l'axe de la vision • Photophobie et blépharospasme • LAF :

• Œil rouge + cercle périkératique

• Opacités cornéennes • Diminution de la transparence de la cornée • Test à la fluorescéine + lumière bleue : coloration des ulcérations

• TO : recherche d'HTO • FO

Etiologies

Etiologies des kératites

Kératite Virale

Kératito-conjonctivite à Adénovirus

Kératite Herpétique Kératite Zostérienne

- Complique une conjonctivite à adénovirus - contagieux +++

- Complication du zona ophtalmique

Clinique - Fluo + : petites ulcérations disséminées = kératite ponctuée superficielle

- Typique: fluo + ulcérations cornéennes en feuille de fougère (dendritique) ou en carte de géographie

- Fluo + à type de kératite ponctuée superficielle

Evolution - favorable- +/- opacités cornéennes - +/- BAV si dans l'axe de la vision

- favorable sous ttt- récidives

- peut évoluer vers une forme grave: kératite neuro-paralytique; dystrophique

CAT - antiseptique local: collyre 4x/jour - vitamine A pommade : 1/j cicatrisant

- Hygiène des mains +++

- Isolement: Eviction scolaire, arrêt de travail

Antiviraux : - PO : acyclovir 1/j - local : acyclovir pommade

Durée : 7 à 14 jours

Hygiène des mains

CI AUX CORTICOIDES!!!! (aggravation et perforation cornéenne)

TTT du zona ophtalmique <72H : Antiviral : valaciclovir PO pour réduire la durée des douleurs post zostériennes

Etiologies des kératites

Kératite Bactérienne et

Amibienne Kérato-conjonctivite

sèche

Kératite par innocclusion palpébrale

- Surinfection d'une ulcération traumatique ou bactérienne (lentille de contact)

- attention à la kératite amibe après baignade en rivière avec lentilles

- secondaire à un syndrome sec

- souvent suite à des PF ++

Kératite Bactérienne et

Amibienne Kérato-conjonctivite

sèche

Kératite par innocclusion palpébrale

Clinique - Hypopion et abcès de cornée Test de Schirmer pathologique si <5mm en 5min

Break up Time Pathologique si <10 secondes

Evolution Favorable : si TTT précoce

Défavorable : - endophtalmie- perforation de cornée- taie cornéenne

CAT - URGENCE ++

- Mise en culture des lentilles de contact

- Hospitalisation si impossibilité de suivre le TTT, terrain fragile, abcès important,...

- ATB probabiliste : Collyre horaire

- larmes artificielles

- vitamine A pommade cicatrisante

- larmes artificielles- occlusion palpébrale nocturne +/- diurne - lunettes de protection

- si persistance de l'innocclusion: tarsorraphie

Kératite Ponctuée Superficielle

Kératite Herpétique

Item 81 - Uvéite Antérieure Aigüe (UAA)

Physiopathologie

Inflammation du segment antérieur = de l'iris et du corps ciliaire

Examen clinique

Le diagnostic est clinique +++

• Examen bilatéral et comparatif • Douleur intense et profonde • BAV unilatérale • Myosis aréflexique • LAF :

• Œil rouge + cercle périkératique • Effet Tyndall = Protéines et cellules inflammatoires circulant sur l'humeur aqueuse • Synéchies irido-cristalliniennes / irido-cornéennes • Gonioscopie : angle ouvert

• TO : recherche d'HTO • FO : systématique : recherche d'uvéite postérieure

Etiologies

• Idiopathique : plus de 50% +++ • Maladie systémique :

• SPA (Item 193)Recherche de sacro iléite et d'Ag HLA B-27

• Arthrite chronique juvénile : UAA + cataracte + kératite en bandelette • Maladie de Behçet : UAA + aphtose bipolaire • Sarcoïdose : UAA souvent associée à une uvéite postérieure

• Uvéite herpétique : ATCD d'herpès oculaire

Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en Ophtalmologie pour bilan étiologique

TTT étiologique +++ si cause retrouvé

TTT médical :

• TTT symptomatique : • Collyres mydriatiques • Collyres anti-inflammatoires : corticoïdes ou AINS avec décroissance progressive ++

+ pour éviter l'effet rebond • Parfois injections sous-conjonctivales d'anti-inflammatoires

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

Item 80 - Anomalie de la vision d’apparition brutale- Diagnostiquer une anomalie de la vision d’apparition brutale.- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Item 80 - Examen clinique/Examens paracliniques

Examen clinique

Interrogatoire

AgeATCD médico-chirurgico-familiaux :

• Ophtalmologiques ?

FDRCVTTT / AllergieProfession

Caractéristiques de l'anomalie de la vision :

• Heure de début ++ • Uni ou bilatérale • BAV ou altération du CV (scotome) • Signes fonctionnels oculaires (SFO) :

• Myodésopsies (mouches volantes) • Phosphènes (éclairs lumineux) • Métamorphopsies (vision déformée) • Voile noir

• Brutal / Progressif

• Œil rouge (segment antérieur) ou blanc (postérieur) • Œil douloureux ou non • Eventuel facteur déclenchant : traumatisme, corps étranger

Signes fonctionnels associés :

• Céphalées (cause neurologique) • Fièvre (Horton) • Nausées / Vomissements • ...

Examen physique

Bilatéral et comparatif +++

• Mesure de l'AV de loin (échelle de Monoyer), de près (Parinaud) • RPM : direct et indirect • Oculomotricité • LAF : examen du segment antérieur (SA) : cornée, chambre antérieure, cristallin • Gonioscopie : angle ouvert ou fermé • TO : recherche d'HTO • FO : examen du segment postérieur (SP) : vitré, nerf optique, vaisseaux, rétine • Annexes

Examens paracliniques

Orientés selon la clinique

Item 80 - FO non accessible

Hémorragie Intra-Vitréenne (HIV)

Signes fonctionnels :

• BAV brutale avec impression de pluie de suie • Selon l'importance de l'hémorragie : quelques myodésopsies à la BAV sévère avec

perception lumineuse uniquement • Unilatérale

Examen clinique :

• Œil blanc indolore • Vitré rouge • FO :

• Rétine visible selon l'importance de l'HIV • Orientation étiologique si FO visible

Examens paracliniques :

• Echographie mode B : • Indispensable si rétine non visible • Recherche décollement de rétine

• TDM si traumatisme à la recherche de corps étranger

Etiologies :

• Déchirure de rétine avec ou sans décollement de rétine (DR) : HIV par rupture de vaisseau rétinien

• Rétinopathie diabétique proliférante (RD) • OVCR ou d'une de ses branches de forme ischémique compliquées de néo-vaisseaux • Syndrome de Terson : HIV + hémorragie méningée secondaire à la rupture d'un anévrisme

intracranien

Hyalite

• Inflammation du vitré au cours des uvéites postérieures • Clinique : BAV progressive (jours), myodésopsies • Vitré : trouble, présence de cellules inflammatoires • Etiologies : Toxoplasmose +++, Syphilis, Tuberculose, Sarcoïdose

Item 80 - FO visible anormal

Vaisseaux

OACR

Urgence diagnostique et thérapeutique +++ Examen clinique :

• Age : 60 ans environ • Signes fonctionnels : BAV brutale, profonde, unilatérale (99%), parfois précédée de cécité

monoculaire transitoire (CMT) • Œil blanc indolore • Pupille : Mydriase aréflexique, RPM direct aboli, consensuel conservé • FO : Rétrécissement diffus du calibre artériel • Œdème blanc rétinien ischémique (dans les heures qui suivent) • Macula rouge cerise

OACR

Examens paracliniques :Angiographie à la fluorescéine Confirmation diagnostique

• Retard de perfusion des branches de l'artère centrale de la rétine • Allongement du temps de remplissage artérioveineux rétinien • Aspect d'arbre mort

OACR œil droit Angiographie à la fluorescéine

Angiographie à la fluorescéine Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine :

• Forme localisée dans un seul secteur de la rétine • BAV et amputation du champ visuel variable selon la localisation de l'occlusion : souvent de

limite horizontale • Le pronostic est conditionné par l'atteinte ou non de la macula

Etiologies des OACR

Etiologie Examens complémentaires

Embolie +++ Athérome carotidien +++ Cardiopathie emboligène

ECG, Holter ECG

ETT/ETO Echodoppler des troncs supra aortiques

urgence

Thrombose Horton Et autres maladies de système Artériosclérose Infection

VS urgence

GAJ, HBA1c, EAL NFS, CRP

Trouble de la coagulation

ENFS, plaquettes, TP, TCA

Spasme TTT : Urgence thérapeutique ++ / Pronostic visuel engagé

• Hospitalisation en urgence en Ophtalmologie • VVP • Sujet jeune, bon état général, durée < 6h = TTT médical maximal :

• TTT hypotonisant oculaire : • Acétazolamide (Diamox) IV ou PO (+ supplémentation potassique et

surveillance iono!) • Ponction de l'humeur aqueuse • Vasodilatateurs artériels : Inhibiteur calcique (Amlodipine) • Anticoagulation : Héparinothérapie à dose curative (hypothèse emboligène) • Fibrinolyse : voie IV ou intra-artérielle par cathétérisme dé l'artère

ophtalmique : seul TTT réellement efficace mais rarement réalisable • Dans tous les cas : AAP à dose vasculaire : Aspirine 160 - 300 mg/j

• TTT étiologique +++

Pronostic :

• Selon l'atteinte maculaire et la durée d'ischémie • Evolution spontanée défavorable • Lésions rétiniennes définitives dès 90 minutes d'ischémie • Avec traitement : récupération visuelle variable • Le risque : AVC sur récidive emboligène

OVCR

Fréquente ++ 2 formes : Ischémique et Non-Ischémique Examen clinique : Le diagnostic est clinique !

• Facteurs de risque : • Age > 50 ans, FDRCV, HTO

• Signes fonctionnels : vision trouble brutale, BAV variable selon la forme (effondrée si ischémique; >2/10 si non ischémique)

• Œil blanc indolore • FO :

• Œdème papillaire • Veines rétiniennes tortueuses et dilatées • Hémorragies rétiniennes en flammèche (superficielles) ou en tâches (profondes) • Nodules cotonneux

Examens paracliniques :

• Angiographie à la fluorescéine

Fait le diagnostic de forme ischémique ou non ischémique

OVCRI vs OVCRNI

Non - ischémique Ischémique

Fréquence 3/4 1/4

Clinique - AV > 2/10 - AV < 1/20 : effondrée

- RPM normal - RPM direct diminué, consensuel conservé

- FO : hémorragies en flammèche - FO : hémorragies volumineuses, en tache nombreux nodules cotonneux

Angiographie • dilatation veineuse et capillaire • territoires peu étendu

d'ischémie

- vastes territoires d'ischémie rétinienne

Evolution Evolution favorable : 50 % - normalisation en 3-6mois

Moins favorable:

• 25% de passage à la forme ischémique

• 25% persistance d'un œdème maculaire cystoïde: BAV permanente

Pronostic plus sévère

Pas dé récupération fonctionnelle

Néovascularisation irienne en quelques jours ou quelques semaines et évolution vers un glaucome néovasculaire (GNV) qui doit être prévenu par une photocoagulation pan rétinienne (PPR)

Néovascularisation pré-rétinienne ou pré-papillaire

OVCR Non Ischémique

OVCR Ischémique

Occlusion de branche de veine centrale de la rétine : (OBV)

• Même signes cliniques mais limités au territoire de la branche occluse : forme triangulaire • Pronostic fonctionnel dépend de la topographie : occlusions maculaires symptomatiques

indépendamment de son étendue

Etiologies :

Etiologies des OVCR

Contexte Recherche de : Bilan

Sujet > 50 ans FDRCV : - HTA - tabac- diabète- hypercholestérolémie HTO et GCAO (cf 240)

GAJ, HBA1C EAL: LDL-c, HDL, cholesterol total, triglycerides ECG

Recherche d'HTO au cours du cycle nycthéméral

Sujet < 50 ans Ou Absence de FDRCV Ou OVCR bilatérale

Trouble de la coagulation Bilan de thrombophilie :- résistance à la protéine C activée- déficit en protéine C, S et ATIII - SAPL : Ac anticardiolipines, Ac anti B2GP1, Ac anti-phospholipides- hyperhomocystéinémie

Recherche de prise d'œstrogènes chez la femme

TTT : But :

• Forme non-ischémique : éviter le passage en forme ischémique et prévenir l'œdème maculaire chronique (OMC)

• Forme ischémique : prévenir la néovascularisation irienne et le glaucome néovasculaire (GNV), pas de récupération fonctionnelle

TTT forme Non-Ischémique :

• Hémodilution iso volémique IV Objectif : diminuer l'hématocrite entre 30 et 35% Contre-indications : âge élevé, insuffisance coronarienne, diabète, HTA mal contrôlée, ...

• Injections intra-vitréennes de Ranibizumab • Photo-coagulation maculaire si OMC avec BAV > 3mois • Surveillance mensuelle avec angiographie pour dépister le passage en forme ischémique • Injection intra-vitréenne de triamcinolone (glucocorticoïde) répétée si efficace dans l'OMC

mais risque de complications de la corticothérapie ophtalmique (glaucome, cataracte)

TTT Forme Ischémique :

• Photo-coagulation pan-rétinienne (PPR) : systématique pour les OVCR ischémiques +++ en prévention de néovascularisation irienne et GNV

• TTT du GNV : TTT hypotonisant : local et général: acétazolamide (Diamox) IV ou PO (+ supplémentation potassique et surveillance iono!) voire chirurgie à visée hypotonisante

Passage de la forme non-ischémique à la forme ischémique :

• PPR en urgence

TTT des FDRCV

Rétine

Décollement de Rétine (DR)

Urgence diagnostique et thérapeutique +++ 3 types :

• DR rhegmatogène : sur déchirure rétinienne • DR exsudatif : chroïdopathie hypertensive (Item 221), DMLA exsudative (Item 127),

tumoral, ... • DR tractionnel : rétinopathie diabétique proliférante (Item 245), OVCR, ...

DR rhegmatogène

3 étiologies :

• Idiopathique +++ • Myopie forte (à partir de -6 dioptries) • Chirurgie de la cataracte (2%)

Examen clinique :

• Interrogatoire : • Age • ATCD : myopie, HTA, DMLA, diabète, ... • Spontané ou traumatisme oculaire ? • SFO :

• Myodésopsies puis phosphènes = déchirure rétinienne • Amputation du champ visuel périphérique ou BAV si décollement maculaire

= DR constitué • Examen physique :

• Bilatéral et comparatif +++ : recherche sur l'œil Adelphe de lésions prédisposantes ou de déchirure sans DR

• Schéma daté et signé +++ • œil blanc, indolore • LAF: lueur pupillaire grise • FO au V3M après dilatation pupillaire +++ :

Pose le diagnostic, bilan des lésions : • Rétine décollée en relief, grisâtre, mobile, plis de rétine • Topographie : rétine périphérique, macula

Examens paracliniques en urgence :

• Bilan pré-opératoire : • NFS/Plaquettes

• TP/TCA • ECG

• Rx Thorax • Consultation anesthésie

• Si HIV : Echographie mode B

TTT : Urgence thérapeutique

• Hospitalisation en urgence en Ophtalmologie • Information du patient : pronostic fonctionnel visuel engagé • Conditionnement :

• Repos au lit couché : limite la traction • TTT chirurgical (sous AG) : Dans les jours suivant le DR : résultat meilleur si TTT précoce

• Cryoapplication des déchirures à l'azote liquide +

• Indentation épisclérale au niveau de la déchirure ou

• Vitrectomie • Œil adelphe : TTT préventif des déchirures rétiniennes par photocoagulation laser

• Repos et arrêt de travail 3 semaines • Education : signes de DR devant faire consulter en urgence • Surveillance à vie de l'œil atteint et de l'œil adelphe : FO + V3M

Rétinopathie diabétique

(Item 245)

DMLA exsudative

(Item 127)

Rétinite infectieuse : Toxoplasmose oculaire : Chorio-rétinite

Examen clinique :

• SFO : myodésopsies +/- BAV si foyer proche de la macula • Œil blanc indolore • FO : hyalite: inflammation du vitré • Tache blanchâtre ou jaunâtre : foyer évoluant vers une cicatrice atrophique

NOIAA - Œdème papillaire

Examens paracliniques :

• Sérologie toxoplasmose et VIH • Champ visuel

TTT si menace de l'AV :

• TTT anti-parasitaires : Azythromycine (moins d’effets secondaires que l’Adiazine) + Pyriméthamine + Acide folinique

• Si allergie : Atovaquone

Surveillance des récidives et recherche immunodépression (VIH)

Nerf optique

Neuropathie Optique Ischémique Antérieure Aiguë (NOIAA)

Obstruction des artères ciliaires postérieures → Ischémie de la tête du NO Etiologies :

• Artériosclérose +++ • Maladie de Horton +++ (NOIAA artéritique) à rechercher systématiquemrnt et en urgence

Examen clinique : le diagnostic est clinique +++

• Interrogatoire : • Recherche de signes de maladie de Horton :

• Age > 50 ans

• Fébricule • Cécité monoculaire transitoire (CMT) • Claudication intermittente de la mâchoire • Signe du peigne • Ulcérations du scalp • Recherche des pouls temporaux • et de signe de pseudo-polyarthrite rhizomélique

• Recherche de FDRCV : Age, Tabac, HTA, Diabète, Dyslipidémie • SFO :

• Amputation du champ visuel : voile noir altitudinal brutal • BAV brutale unilatérale indolore

• Examen physique : • Œil blanc et indolore • BAV unilatérale, variable, souvent massive, normale n'élimine pas le diagnostic • Asymétrie pupillaire : RPM direct diminué ou aboli, consensuel conservé • FO : Papille pâle +/- hémorragies en flammèche • Œdème papillaire total ou en secteur +++

NOIAA - Œdème papillaire

Examens paracliniques :

• CV : • Déficit fasciculaire +++ • Scotome altitudinal horizontal +++ • Elargissement de la tâche aveugle

NOIAA droite Scotome altitudinal horizontal droit

Scotome altitudinal horizontal droit

• Angiographie à la fluorescéine Confirme l'œdème papillaire

• ± défaut de remplissage choroïdien = ischémie choroïdienne associée (en faveur de la maladie de Horton)

• Horton : • Biologie : VS, CRP en urgence • Bilan pré-corticothérapie en urgence : TA, CRP, iono, glycémie à jeun, ECBU • Biopsie de l'artère temporale au bloc + Examen AnaPath sans retarder la mise

en place de la corticothérapie • Artériosclérose :

• Bilan cardio vasculaire complet : • Cs Cardiologie + ECG, ETT • Biologie : GAJ, HBA1c, Bilan lipidique • Echo-doppler des troncs supra-aortiques

• Eliminer une HTIC (diagnostic différentiel de l'œdème papillaire): • TDM cérébrale en urgence

TTT :

• Maladie de Horton : En urgence : Corticothérapie : bolus IV : 1mg/kg/j pour 3-5 jours puis relai PO pendant 1 an avec décroissance progressive

• NOIAA artéritique : • TTT des FDRCV afin d'éviter la récidive controlatérale • Prévention secondaire : TTT AAP : Aspirine 150-300mg/j + Statines

Evolution :

• Disparition progressive de l'œdème • Mauvaise récupération fonctionnelle • Déficit visuel définitif

Item 80 - FO visible normal

NORB

(Item 102)

Voies optiques chiasmatiques et rétro-chiasmatiques

• Traumatisme

• Compression

• Vasculaire

Item 80 - Anomalies transitoires de la vision

Cécité monoculaire transitoire (CMT) = amaurose fugace

Urgence diagnostique et thérapeutiqueSFO :

• Disparition totale de la vision, brutale, indolore • Spontanément résolutive

Etiologies :

• AIT (Item 335) • Maladie de Horton

Insuffisance vertébro-basilaire

SFO :

• Amaurose bilatérale, transitoire

Eclipses visuelles = HTIC

Aura migraineuse de type ophtalmique

• Scotome scintillant • Bilatéral • Progressif et spontanément résolutif en moins de 30 minutes • Souvent suivi de migraine

Item 79 - Altération de la fonction visuelle- Devant une altération de la fonction visuelle, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Item 79 - Examen clinique/Examens paracliniques

Examen clinique

Interrogatoire

AgeATCD médico-chirurgico-familiaux et ophtalmologiquesCaractéristiques de l'altération visuelle :

• Brutale / Progressive • Unilatérale / Bilatérale • Circonstances déclenchantes : traumatisme ? • Altération du champ visuel :

• Scotome • Hémianopsie = Amputation du CV des 2 yeux • Amputation altitudinale du CV

• Myodésopsies / Phosphènes / Métamorphopsies • CMT • Eclipse visuelle

Signes fonctionnels associés :

• Œil rouge/blanc • Douleurs oculaires superficielles / profondes • Céphalées • Paralysie ...

Examen physique

Complet ! Bilatéral et comparatif !!

• Mesure de l'AV de loin (Echelle de Monoyer) et de près (Echelle de Parinaud) • RPM et oculomotricité • TO • LAF : examen du segment antérieur • FO après dilatation pupillaire

Examens paracliniques

Champ visuel

Systématique

• Périmétrie cinétique de Goldmann

• Périmétrie statique automatisée

Autres non systématiques orientés par la clinique

Item 79 - Etiologies

Altération des voies optiques

Atteinte rétinienne

• Atteinte centrale : Scotome : DMLA, trou maculaire, GCAO • Atteinte périphérique : amputation du CV périphérique : DR, OACR, OVCR, rétinopathie

pigmentaire, ...

Nerf optique

• Cécité unilatérale : atteinte totale du nerf (traumatique ++) • Scotome :

• NORB : SEP, OH, Diabète, APS (Item 102) • NOIAA (Item 80) • Neuropathie optique toxique :

Etiologies des neuropathies optiques toxiques

Alcoolique - associé au tabac - CV : scotome cœco-central bilatéral => Sevrage

total et définitif +++

Iatrogène Antituberculeux : éthambutol et isoniazide - CV : scotome - Vision des couleurs : dyschromatopsie d'axe rouge-vert => Surveillance !!

Intoxication professionnelle

Déclaration en maladie professionnelle +++

• Neuropathie métabolique : diabète (Item 245) • Neuropathie optique tumorale :

• Progressif et unilatéral ++ • Localisation : intra orbitaire ou étage antérieur du crâne • Type : Gliome ou Méningiome

Chiasma optique

CV : Hémianopsie bitemporale ++++ (parfois quadranopsie bitemporale supérieure au début)

Etiologies

• Adénome hypophysaire +++ • Enfant : craniopharyngiome, gliome du chiasma • Adulte : méningiome de la selle turcique, craniopharyngiome, anévrisme de la carotide

interne

Examens paracliniques

• IRM cérébrale avec injection de gadolinium, centrée sur la selle turcique

Bandelettes optiques

CV : Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale

Etiologies

• Vasculaire : AVC ischémique ou hémorragique ou AIT : HLH brutale • Tumorale : HLH progressive • Traumatique

Examens paracliniques

Imagerie cérébrale (en urgence) : TDM ou IRM

Radiations optiques

CV : Quadranopsie latérale homonyme (supérieure > inferieure) controlatérale

Etiologies

• Vasculaire : AVC ischémique ou hémorragique ou AIT : HLH brutale • Tumorale : HLH progressive • Traumatique

Examens paracliniques

Imagerie cérébrale (en urgence) : TDM ou IRM

Cortex Occipital

Clinique

• Cécité corticale bilatérale brutale • Examen ophtalmologique normal :

• FO : normal • RPM direct et consensuel conservés • Anosognosie +++, hallucinations visuelles, désorientation spatiale

Etiologie : AVC vertébro-basilaire +++

Examens paracliniques

Imagerie cérébrale en urgence :

• IRM avec ARM • TDM avec angio TDM

Item 79 - BAV

BAV Brutale

Œil rouge et douloureux

(Item 81)

• Glaucome Aigu par Fermeture d’Angle (GAFA) • Kératite aiguë • Uvéite antérieure • Traumatismes oculaires • Endophtalmie • Glaucome néovasculaire

Œil blanc et indolore

(Item 80)

• FO non accessible • HIV • Hyalite

• FO visible anormal • Vaisseaux : OVCR, OACR, Rétinopathie hypertensive • Rétine : DR, Rétinopathie diabétique, DMLA, Rétinite • Nerf optique : NOIAA

• FO visible normal • Nerf optique : NORB • Voies optiques

• Anomalies transitoires de la vision • Cécité Monoculaire Transitoire (CMT) = Amaurose fugace • Insuffisance vertébro-basilaire : Amaurose bilatérale, transitoire • Eclipses visuelles : HTIC • Aura migraineuse de type ophtalmique

BAV progressive

Cristallin

• Cataracte (Item 127) • GCAO (Item 82)

Rétine

Etiologies des rétinopathies progressives

DMLA Item 127

Diabète Rétinopathie diabétique (Item 245)

Iatrogène Maculopathie aux antipaludéens de synthèse (APS)- Rétinopathie toxique bilatérale dose-dépendante- Accumulation des APS dans la région péri-fovéolaire de l'épithélium pigmentaire :

• Dyschromatopsie d'axe jaune - bleu • CV : Périmétrie statique automatisée : scotome annulaire • Electro-oculogramme altéré (exploration fonctionnelle de l'activité pigmentaire)

=> à ce stade : arrêt des APS = pas de maculopathie

- Puis accumulation fovéolaire = Maculopathie aux APS

• macula en œil de bœuf • BAV progressive et irréversible

=> Surveillance systématique de tous les patients sous APS ++++ tous les 6 à 18 mois :- AV, CV, vision des couleurs, électro-oculogramme, FO +/- angiographie à la fluorescéine

DMLA Item 127

Maculopathie aux APS "œil de bœuf"

Œdème maculaire

- BAV progressive- OMC : aspect typique en pétales de fleurs à l'angiographie

Etiologies :

• Rétinopathie diabétique • OVCR • Iatrogène : Chirurgie de la cataracte (Item 127) • Uvéite postérieure

Héréditaires Maladie de Stargardt : dégénérescence centrale de la rétine - Maladie AR- Début dès l'enfance - BAV progressive, très sévère- FO : aspect typique : maculopathie en œil de bœuf

Rétinopathie pigmentaire : dégénérescence périphérique de la rétine - Forme et transmission variables- Atteinte des bâtonnets :

• BAV dans le noir (crépuscule, nuit) = héméralopie • Altération progressive du champ visuel jusqu'à un CV tubulaire

DMLA Item 127

- FO : forme typique : image en ostéoblaste

Membranes prémaculaires

- Fréquent chez le sujet âgé- BAV et métamorphopsies d'installation progressive- FO : membrane fibreuse au niveau de la face interne de la rétine

Trous maculaires

- Peu fréquents- Formation brutale avec un petit DR en périphérie du trou- BAV brutale à type de scotome central + métamorphopsies

Item 50 - Strabisme de l’enfant- Devant un strabisme chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Item 50 - PhysiopathologieFréquent ++Vision normale : un objet se projette sur les deux maculas sur des "points rétiniens correspondant", ce qui permet une localisation identique de l'objet = correspondance sensorielle

Strabisme

Définition

Perte du parallélisme entre les deux yeux→ Correspondance rétinienne anormale : l'objet se projette sur la macula d'un œil et sur une zone extra-maculaire de l'autre œil → L'enfant est capable de neutraliser une des deux images par le phénomène de suppression, l'enfant voit donc l'objet en une seule image (pas de diplopie) → Risque : Amblyopie = BAV sévère de l'œil atteint par phénomène de suppression devenu permanent et irréversible après 6 ans !!!

Type

• Strabisme convergent (90%) = secondaire à une hypermétropie • Hypermétropie → BAV de près → mise en jeu de la synergie accommodation-

convergence → convergence permanente → Strabisme • Strabisme convergent alternant : chaque œil fixe et est dévié à tour de rôle → pas de

risque d'amblyopie • Strabisme convergent unilatéral droit ou gauche : un œil fixateur, l'autre dévié →

risque d'amblyopie • Strabisme divergent : rare

Item 50 - Examen cliniqueDépistage systématique et précoce lors des examens de santé du nourrisson et de l'enfantNécessité de traitement avant 6 ans pour éviter l'amblyopie définitive !!!

Interrogatoire

AgeATCD médico-chirurgico-familiauxCaractéristiques du strabisme :

• Date de début • Convergent / Divergent • Fixe / Alternant

Examen physique

Inspection

• Perte du parallélisme des 2 yeux de face • Test des reflets cornéens • Analyse de photographies de l'enfant

• Eliminer une leucocorie • Eliminer un épicanthus : Diagnostic différentiel du strabisme

Epicanthus

Examen ophtalmologique

• Complet devant tout strabisme ou amblyopie • AV selon l'âge : recherche d'hypermétropie • Recherche d'une paralysie oculomotrice • LAF et FO : éliminer une leucocorie :

• Rétinoblastome • Cataracte congénitale unilatérale

a. Leucocorie b. Rétinoblastome

• Dépister l'amblyopie :

• Test d'occlusion alternée des yeux : test à l'écran unilatéral ou alterné : • Absence d'amblyopie : pas de strabisme • Amblyopie : réaction de défense et pleurs lors de l'occlusion de l'œil sain

Item 50 - Etiologies• Strabisme convergent : hypermétropie +++ (mais aussi myopie) • Strabisme physiologique du nourrisson : si intermittent et âge < 4 mois • Strabisme congénital • Strabisme neuro-sensoriel

Item 127 - Déficit neuro-sensoriel chez le sujet âgé- Diagnostiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative.

Item 127 - Etiologies

Cornée

• Dystrophies bulleuses : • Perte de cellules endothéliales cornéennes, de plus en plus fréquente • Secondaire à des actes chirurgicaux (GCAO, cataracte) • Perte progressive des cellules endothéliales: cornéa guttata

Cristallin

• Cataracte sénile cortico-nucléaire (Item 127)

Rétine

• DMLA +++ : 1ère cause de malvoyance après 50 ans dans les pays industrialisés • OVCR, OACR • Rétinopathie diabétique (Item 245) • Décollement de rétine

Nerf optique

• Glaucome chronique à angle ouvert (Item 82) • NOIAA (Horton +++)

Cerveau

• AVC : tronc, région occipitale = aires visuelles (Item 335) • Tumeur (compression) (Item 296

Item 127 - Déficit maculaire lié à l'âge (DMLA)Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age

Généralités

Définition ANAES

Maladie dégénérative rétinienne chronique, évolutive et invalidante, qui débute après l’âge de 50 ans. Elle atteint de manière sélective la macula en provoquant une dégénérescence des cellules visuelles rétiniennes.

Prévalence

• Augmente avec l'âge • 1% avant 55 ans • 25% après 75 ans • Globale en France : 8%

3 formes de la maladie :

- MLA Maculopathie liée à l'âge (pré-DMLA) : présence de Drusen = accumulation de résidus de phagocytose des photorécepteurs : 1er signe clinique

Drusens maculaires

- DMLA atrophique Disparition progressive de l'épithélium pigmentaire maculaire, évolution lente - DMLA exsudative Développement de néo-vaisseaux choroïdiens franchissant l’épithélium pigmentaire (néo-vaisseaux visibles) ou restant sous l’épithélium pigmentaire (néovaiseaux occultes) Entrainant un œdème rétinien, des hémorragies, un décollement maculaire exsudatif Perte rapide de la vision centrale avec évolution vers un scotome central définitif. La forme exsudative est la seule à bénéficier d'un traitement actuellement. La forme atrophique peut devenir exsudative et inversement

Examen clinique

Interrogatoire

• Recherche de facteurs de riques : • Age > 50 ans • Tabac (RRx3-5) • Hérédité (RRx3)

• Signes fonctionnels : • Précoce :

• Mauvaise vision nocturne • Diminution de la sensibilité aux contrastes

• BAV de loin et de près (forme atrophique) • BAV brutale avec métarmophopsies (mouches volantes, distorsion des lignes droites)

= Apparition de néo-vaisseaux choroïdiens (forme exsudative) • Nécessité de consultation urgente dans les 48h pour une prise en charge

précoce ! • Scotome central

Examen physique

Grille d'Amsler : Métamorphopsies ± scotome central

Grille d'Amsler - Métamorphopsies + Scotome central

AV :BAV de loin et de prèsFO après dilatation pupillaire :

• Drusen : petites lésions rétiniennes blanchâtres ou jaunâtres de forme et taille variable • Atrophie de l'épithélium pigmentaire maculaire (DMLA atrophique): plages d'atrophie de

l'épithélium pigmentaire et visualisation des vaisseaux choroïdiens sous jacents • Hémorragies, exsudats secs (profonds), œdème et/ou décollement exsudatif maculaire

(DMLA de forme exsudative)

DMLA atrophique

DMLA exsudative

Examens paracliniques• CV : Scotome central • Angiographie à la fluoréscéine : visualisation de la vascularisation de la rétine • Angiographie au vert d'indocyanine: : visualisation de la vascularisation de la choroïde

Angiographie à la fluorescéine : DMLA exsudative

• OCT (tomographie en cohérence optique) Mesure l'épaisseur de la rétine et visualise la rétine ainsi que la choroïde

• Forme atrophique : atrophie rétinienne = diminution de l'épaisseur de l'épithélium pigmentaire

• Forme exsudative : visualisation de néo-vaisseaux choroïdiens, de l'œdème maculaire, du décollement de rétine

• Intérêt diagnostique et suivi +++

Rétine normale - OCT

DMLA atrophique - OCT

DMLA exsudative - OCT

Prise en charge thérapeutique

MLA

• Anti-oxydants et supplémentation vitaminique PO : vitamine E, vitamine C, zinc et bêta-carotène

DMLA atrophique

Aucun traitement actuellement Evolution inéluctable vers un scotome central

• Association de malades • Soutien psychologique

DMLA exsudative

• Photo-coagulation au laser : des néo-vaisseaux rétiniens extra-fovéolaires • Photothérapie dynamique : injection IV d'une substance photo sensibilisante qui se fixe sur

les néo-vaisseaux suivie d'une photo-irradiation au laser • Injection intra-vitréenne d'anti-VGEF +++ (AMM) : en ambulatoire sous collyres

anesthésiants • Pégatanib • Ranizibumab

• Chirurgie : rare, mauvais résultats

Mesures associés

• Arrêt total et définitif du tabac ± Substituts nicotiniques ± Soutien psychologique • Rééducation orthoptique +++ • Aides visuelles +++ • Soutien psychologique / Associations de malades

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

• A vie ! • Des 2 yeux !! • Auto surveillance quotidienne : grille d'Amsler • Information sur la forme chronique de la maladie, sur les signes devant faire consulter en

urgence : • Métamorphopsies • BAV brutale • Modification de la vision de la grille d'Amsler

• Examen ophtalmologique mensuel pour la forme exsudative, sinon annuelle

Item 329 - Brûlures/Traumatismes oculaires Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces : . chez un brûlé . chez un traumatisé crânions-facial - Identifier les situations d’urgence.

Item 329 - Brûlures oculaires

Examen clinique

Avant tout : Lavage oculaire abondant de 20 à 30 min à l'eau ou au sérum physiologique +++, le plus précoce possible

Interrogatoire

Age ATCD médico-chirugico-familiaux et ophtalmologiques TTT / Allergies Contexte : accident de travail / accident domestique / agression Brûlure :

• Heure de la brûlure et durée d'exposition • Type de brûlure :

• Thermique • Chimique : acide / base (dangereuse +++), si doute : bandelette de pH • Autres :

• Ophtalmie des neiges • Coup d'arc • Eclipse de lune

• Notion de lavage oculaire et durée ++

Examen physique

• Bilatéral et comparatif • Schéma daté et signé • Certificat médical initial descriptif • Des annexes : paupières, voies lacrymales • Test à la fluorescéine :

• Lésion épithéliale localisée (thermique) • Zones désépithélialisées et ischémie limbique (chimique) • Kératite ponctuée superficielle (ophtalmie des neiges et coup d'arc)

• Examen ophtalmologique complet ++ : LAF + TO + FO

Etiologies

Brûlure thermique

Rarement grave, cicatrisation rapide, rares séquelles Protection naturelle par le film lacrymal Test à la fluorescéine : lésion épithéliale localisée Gravité : atteinte des paupières et des annexes : voies lacrymales

Brûlure chimique

• Lavage oculaire abondant +++ • Doute sur l'agent causal → bandelette de pH

Acide → création d'un complexe entre l'acide et le stroma cornéen

• Lésions d'emblée maximales • Pas d'aggravation des lésions • pH > 2.5 : lésions modérées à moyennes

• pH < 2.5 : lésions potentiellement graves

Base → destruction des cellules cornéennes

• Progression des lésions et de la pénétration de la base à travers les tissus sur 48H • Brûlure grave jusqu'à preuve du contraire • Fluorescéine :

• Fluo + = Zones désépithélialisées • Zones blanches = Ischémie conjonctivale

• Eléments pronostiques : • Nature du produit • Durée d'exposition • Lavage : délai et durée • Bilatérale • Atteinte de annexes • Classification pronostique de Roper et Hall

CLASSIFICATION DE ROPPER ET HALL

Grade 1 - Très bon pronostic- Désépithélialisation cornéenne isolée - Stroma intact- Pas d'ischémie limbique

Grade 2 - Bon pronostic- Opacité cornéenne mais détails de l'iris visible- Ischémie limbique < 1/3 de la circonférence limbique

Grade 3 - Pronostic réservé- Désépithélialisation cornéenne totale- Opacité cornéenne masquant les détails de l'iris- Ischémie limbique entre 1/3 et 1/2 de la circonférence limbique

Grade 4 - Pronostic péjoratif- Opacité cornéenne totale sans visibilité des structures du segment antérieur- Ischémie limbique >1/2 circonférence limbique

Autres

Autres traumatismes oculaires

Ophtalmie des neiges

- 6 à 8H après exposition aux UV - SFO : douleur,

larmoiements, photophobie, blépharospasme- Fluorescéine : kératite ponctuée superficielle

Coup d'arc - Soudure à l'arc sans protection oculaire- SFO : douleur, larmoiements, photophobie, blépharospasme- Fluorescéine : kératite ponctuée superficielle

Eclipse - Lésion maculaire- Possible évolution avec cicatrice maculaire et BAV irréversible

Item 329 - Traumatismes oculaires

Examen clinique

Polytraumatisé : Prise en charge en priorité des détresses vitales, circulatoire, ventilatoire, neurologique, ...

Interrogatoire

Age ATCD médico-chirugico-familiaux et ophtalmologiques TTT / Allergies Contexte : accident de travail / accident domestique / agression Brûlure :

• Heure de la brûlure et durée d'exposition • TTT et statut vaccinal • Contexte : Accident de travail / Accident domestique / Agression • Traumatisme :

• Heure du traumatisme • Type : contusion du globe / perforation du globe / projection de corps étranger

Signes fonctionnels ophtalmiques :

• Prurit / Larmoiement • Blépharospasme • Photophobie • BAV = gravité !!!

Examen physique

• Bilatéral et comparatif • Schéma daté et signé • Certificat médical initial descriptif • Recherche de traumatisme crânien +/- perte de connaissance • Examen du cadre osseux orbitaire • Examen neurologique :

• Oculomotricité et RPM : nerfs III, IV et VI • Sensibilité de la face : V1, V2

• Examen ophtalmologique : • Recherche d'une diplopie (fracture du plancher) • Annexes: plaie du bord libre des paupières ou du canal lacrymal • Réfractométrie et mesure de l'AV • OM et RPM • LAF • Test à la fluorescéine : recherche du signe de Seidel = plaie transfixiante • TO : recherche d'HTO • FO : recherche de lésion rétinienne, corps étranger, déchirure rétinienne, DR, ...

Etiologies

Corps étranger

Corps étranger

Superficiel CEIO

Clinique Mécanisme évocateur

Conjonctivite : - démangeaisons - larmoiement- hyperhémie conjonctivale

Kératite superficielle : - Douleurs - Photophobie- Cercle rouge périkératique

Mécanisme évocateur : - grenaille de plomb - projection de CE

Devant une complication : - endophtalmie - DR - cataracte traumatique

Fluorescéine Pas de signe de Seidel Signe de Seidel +

CE Visible- cornéen - conjonctival- sous palpébral

Penser à soulever la paupière supérieure +++

Parfois visible :- sur l'iris / cristallin / vitré / rétine ...

Trajet visible : - Entrée : plaie cornéenne / sclérale - Plaie de l'iris / cristallin

Porte d'entrée Non Visible :- Sclérale / HSC- Cornéenne

Examens complémentaires

Devant toute suspicion de CEIO : - Radio orbitaire F + P + Blondeau en urgence- Echographie mode B (avec précaution!!!) : localise le CE et visualise les CE radiotranparents- +/- TDM (CI de l'IRM si CE métallique ++++)

- Quick test tétanos / SAT-VAT

Pronostic Favorable Extraction du CE et TTT médical

Urgence chirurgicale !!

Contusion du globe

Contusion oculaire

Annexes

Paupière Hématome

Plaie Bord libre : à suturer ++

Canaux lacrymaux Plaie, section

Segment Antérieur

Annexes

Conjonctive Hémorragie sous conjonctivale (HSC)

- Nappe rouge sous conjonctivale (Item 81)

- Rechercher un corps étranger intraoculaire (CEIO)- Rechercher une plaie sclérale +++

Cornée Contusion légère Erosion superficielle

Œdème de cornée BAV

Chambre antérieure

Hyphéma Niveau liquide-hématique en chambre antérieure

Iris Iridodialyse Désinsertion de l'iris à sa base

Rupture du sphincter de l'iris Au bord pupillaire

Mydriase post traumatique - Mydriase- RPM diminué

Cristallin Subluxation ( luxation incomplète) / Luxation complète

Cataracte post traumatique

TO HTO Lésions de l'angle irido-cornéen

Segment Postérieur

Rétine Œdème rétinien = de Berlin - BAV- Guérison spontanée ou trou maculaire

Déchirure de rétine Examen de la rétine périphérique

+/- DR +++ - Laser prophylactique (Item 80)

Vitré HIV Item 81

Choroïde Rupture de la choroïde BAV si en regard de la macula

Nerf Optique Sidération Contusion

Rupture du globe oculaire

Traumatisme violent Rupture au niveau des zones de moindre résistance : limbe et sclère CI :

• Tonomètre à aplanation • V3M

Clinique

• Hypotonie oculaire • Fuite d'humeur aqueuse • HSC • HIV

Annexes

• Echographie mode B - Urgence chirurgicale !!

- Penser Quick test Tétanos et SAT-VAT

Perforation du globe

Perforation du globe

Clinique

Contexte évocateur Fluorescéine : signe de Seidel + LAF : plaie sclérale, cornéenne, HSC, ... TO: à air: hypotonie

oculaire Urgence chirurgicale +++ Exploration et suture au bloc! Quick test tétanos et SAT-VAT

Plaie Large

Evidente Mauvais pronostic

Plaie petite

Cornéenne +/- lésion du segment antérieur

Sclérale Toujours rechercher une plaie sclérale devant une HSC

Risque Méconnaitre un corps étranger intraoculaire +++ (CEIO)

Radio orbitaires +/- TDM

CI V3M Tonomètre à aplanation Echographie mode B IRM si suspicion CEIO métallique