MYELOMEMYELOMEFACTEURS PRONOSTIQUES FACTEURS PRONOSTIQUES

ET TRAITEMENTET TRAITEMENT

Christian ROUXChristophe HUDRYService de RhumatologieHôpital Cochin Paris

QUAND ?QUAND ?

• La déminéralisation osseuse La déminéralisation osseuse diffusediffuse

• Le tassement vertébral Le tassement vertébral • La dissociation VS CRP révélant un La dissociation VS CRP révélant un

PicPic

MYELOMEMYELOME• 1 % des néoplasies (10% des hémopathies)• âge moyen au diagnostic 64 ans• médiane de survie 29 mois 49 mois

J Clin Oncol 1998 Br J Haematol 1999

MGUS Myélomeindolent

Myélomeintramédullaire

Myélomeextramédullaire

Pic

PLATEAU RECHUTE

T T T Temps

La MGUSLa MGUS

• Pic < 35 G/LPic < 35 G/L• Chaines légère dans les urines <1g/24h00Chaines légère dans les urines <1g/24h00• Pas de lésion osseusePas de lésion osseuse• Pas de symptomePas de symptome• Plasmocytose médullaire <10ùPlasmocytose médullaire <10ù

Les complications du MyélomesLes complications du Myélomes

• Insuffisance médullaireInsuffisance médullaire• HyperviscositéHyperviscosité• Atteintes rénales, multiviscéralesAtteintes rénales, multiviscérales• Fonction anticorps des Ig monoclonales Fonction anticorps des Ig monoclonales

(chaines légérères, neuro, cryoglobuline)(chaines légérères, neuro, cryoglobuline)• OsseusesOsseuses

ClassificationClassification

• La classification de Salmon et Durie (STADE I II La classification de Salmon et Durie (STADE I II III)III)

• La clasification de l’ISSLa clasification de l’ISS• stade I ß2m<3,5 mg/l + albuminémie ≥35 G/l stade I ß2m<3,5 mg/l + albuminémie ≥35 G/l

(28 % 62 mois)(28 % 62 mois)• Stade II Ni I ni II (33 % 44 mois)Stade II Ni I ni II (33 % 44 mois)• Stade III ß2 m ≥ 5,5 mg/L ( 39% 29 mois)Stade III ß2 m ≥ 5,5 mg/L ( 39% 29 mois)

LES FACTEURS PRONOSTIQUES LES FACTEURS PRONOSTIQUES (1)(1)

• Age• Index de prolifération plasmocytaire• Béta2 microglobuline

• corrélée à la masse tumorale et insuffisance rénale• CRP :

• reflet de l ’IL6 circulante

CRP et 2m basCRP ou 2m > 6CRP et 2m > 6

Médiane de survie (mois)

54276

Bataille, Blood 1992

LES FACTEURS PRONOSTIQUES LES FACTEURS PRONOSTIQUES (2)(2)

LES ANOMALIES LES ANOMALIES CYTOGENETIQUESCYTOGENETIQUES

• Recherche classique ou en FISH sur les plasmocytes• 3 translocations fréquentes : t (11 ; 14), t (4 ; 14), t (14 ; 16)• Monosomie 13

• événement moléculaire précoce.

Del (13) 2m

- N + N +

Facon, Blood 2001

N = 112autogreffe cellules souches périphériques

médiane de survie (mois) 1114725

Classification des anomalies cytogénétiques

• Etude cytogénétique conventionnelle– Monosomie 13 14%

– Hypodiploidie 9%

– L’un ou l’autre 17%

• Etude par hybridation in situ en fluorescence (FISH)– t(4; 14), t(14;16) 20%

– Del (17p)

• Indice de proliferation plasmocytaire in vitro ≥ 3% 6%

MYELOMELES INDICATIONS DE L ’IRM

• Plasmocytome solitaire (1/3 lésion IRM)• Signes neurologiques• Bilan avant radiothérapie• Myélome stade I ?

IRM

-+-+-+

N

1919177

3817

Médiane de progression (mois)

43163210

non atteinte24

Moulopoulos 1995

Van de Berg 1996

Mariette 1999

MYELOMEMYELOMELES GRANDES DATES DU LES GRANDES DATES DU

TRAITEMENTTRAITEMENT

• Melphalan - Prednisone : Raymond Alexanian 1969

• Polychimiothérapies 1970s

• Traitements intensifs : Mc Elwain et Powles 1983

• Greffe de cellules souches périphériques 1996

• Bisphosphonates 1992

• Thalidomide 1999

• Inhibiteurs du protéazome 2004

• Inhibiteurs des voies de signalisation 2004

LES CHIMIOTHERAPIESLES CHIMIOTHERAPIES

• MP :• 50 % réponse• adaptation des doses

• MCP, VMCP, VBMCP, VBMP ...• VAD, VAMP :

• 84 % réponse en 1ère intention• 70 % réponse en cas de rechute

Alexamian 1990

• D (40mg x 4) x 2/mois ... Alexamian 1992

TRAITEMENTS INTENSIFS TRAITEMENTS INTENSIFS ET GREFFESET GREFFES

• M fortes doses (140mg/m2) :• 20 à 30 % rémission complète• 10 à 20 % mortalité…

Barlogie, Blood 1990

ChimioGreffe

Survie à 5 ans

12 %52 %

Survie à 5 anssans rechute

10 %28 %

Attal, NEJM 1996

• Supports hématopoïetiques• allogreffes (donneurs HLA, <50 ans)• autogreffes

• purges CD34• âge (faisabilité 58 % > 60 ans)

THALIDOMIDETHALIDOMIDE

• Diminution de la synthèse de TNF• Inhibition de la synthèse de VEGF • Anti-angiogénique• 32 % de réponse 10 % de réponse complète

Singhal, NEJM 1999

• 100 - 800mg• Effets secondaires• association• IMIDs

BISPHOSPHONATESBISPHOSPHONATES• Clodronate 1600mg/j (4 gelules)• Pamidronate 90mg IV/mois• Zoledronate 4mg IV/mois

Berenson, J Clin Oncol 1998

BISPHOSPHONATES

• Hypercalcémie

• Malades en rechute ou non répondeurs

• Au diagnostic ?

• douleurs osseuses

• lésions multiples

• Au plateau ??

AUTRES TRAITEMENTS OSSEUXAUTRES TRAITEMENTS OSSEUX

• Radiothérapie

• Chirurgie

• Cimentoplastie

• Ostéoprotégérine

Précurseur

OstéoblasteCellule stromale

OPG

RANK L

Ostéoclast

e RANK

PROPOSITION DE STRATEGIEPROPOSITION DE STRATEGIE

1 - Myélomes asymptomatiques

2 - Myélomes symptomatiques• < 55 ans

- traitement intensif et greffe- double ? Allogreffe ?(2m, Del 13)

• 55-65 ans (et au délà …)- greffe ou chimiothérapie

• > 65 ans (?)- MP- AD- Thalidomide

3 - Bisphosphonate

CONCLUSIONCONCLUSION

• Progrès thérapeutiques

• Utilisation des facteurs pronostiques ?• Critères de réponse• Maladie osseuse

En pratique

• bilan de déminéralisation diffuse• Devant tout tassement vertébral

– Un examen : l’EPP– Bilan d’un pic : l’ immuno, le dosage pondérale, la recherche

de symptome osseux, un bilan radiographique du squelette complet,L’hémogramme, la fonction rénale, le bilan phosphocalcique, la protéinurie de bence Jones.

– Le myélogramme se discute selon l’importance du pic initiale et est systématique si le pic bouge.

– Sur le plan thérapeutique ce sont les chimiothérapies, et les bisphosphonates.