Conciliation médicamenteuse
Coopération IDE – médecin - pharmacien tout au long du séjour
Journée de Printemps SNG
25 Juin 2015
Un retour d’expérience « intuitive »
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25 Juin 2015
Exemple de démarche pas à pas durant tout le parcours
du patient lors d’un séjour en SSR
Une intégration de l’avant,
Une communication avec l’après
Le patient « global » comme point de mire
1) Avant l’entrée
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25 Juin 2015
A La demande d’admission
Les dernières ordonnances ( de tous les médecins…)
Le dossier pharmaceutique informatisé et sa consultation
Quelle que soit la provenance :
De la ville
De l’hôpital, de la clinique
De l’EHPAD
Des essais de documents de transferts , Trajectoire….
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25 Juin 2015
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25 Juin 2015
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2) A l’entrée
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25 Juin 2015
Comprendre les prescriptions d’amont une ordo de lovenox,
une transmission de Kardégic,
une conclusion avec Préviscan)
Pas de NF, INR, …, ni créatinine.
Sortons la boule de cristal, ou le pendule
Synthétiser le traitement utile en cours
Traduire en produits disponibles suivant la liste,
avec formes, dosages,
substitutions
Ré analyser l’ordonnance résultante suivant les règles gériatriques
Les règles gériatriques
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25 Juin 2015
Le tableau thérapeutique Indiqué pour
Contre indiqué par
Interagissant avec 1) 2) 3) en+, en -, total?
Le rein, la nutrition
Les listes de médicaments inappropriés
Les recommandations
Il en manque? (underuse…)
Ça fait trop, il faut choisir des priorités
10 le matin à jeun?, l’IDE va nous honnir (et le patient, vous n’avez pas faim?..)
Comment?
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25 Juin 2015
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Concertation entre médecin sénior/junior et
pharmacien junior
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Le consensus en direct!
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25 Juin 2015
Avec le pharmacien : mieux comprendre le clinicien et vice versa
Avec l’IDE : la faisabilité : forme, horaire, nombre, quelles surveillance, vous avez oublié telle chose?
Avec les collègues médecins : le moins de changements possible le jour même, le lendemain ou à chaque visite..
Et avec le patient : ses priorités, sa motivation, son ressenti (on m’a dit qu'il ne fallait jamais l’arrêter).
Si on comprend pourquoi les choses sont faites, c’est mieux et plus facile
3) Les modifications thérapeutiques en
cours de séjour
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Il faut :
une bonne raison,
la tracer,
la mettre correctement en œuvre
Le pharmacien veille (sinon gare à l’IP)
Ouf, c’est validé (indication tracée, dosage correct, harmonisé avec le reste, durée?), quelle reco, quel protocole? (sujet d’EPP)
Au fait,
Le traitement est-il donné (dispo?)
Et toléré?
Et efficace?
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25 Juin 2015
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25 Juin 2015
Etude sur 3 mois en 2013 : 10 IP « ATB » sur 179 (soit 5,6% des IP) ont conduit à une modification de la prescription antibiotique. Ces modifications correspondent à une adaptation de l’antibiothérapie à la fonction rénale du patient : - adaptation de la posologie, du schéma d’administration - modification de l’antibiotique car précédent contre-indiqué
Est-ce pertinent et accepté?
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En 2 ans de pratique, on note : Une diminution du nombre IP (90/35). Une augmentation des IP acceptées et des IP confirmées et
justifiées et une diminution des IP sans réponse. L’impact clinique significatif et très significatif est en hausse alors
que l’impact nul est en baisse. L’évolution positive sur l’impact clinique de l’activité de pharmacie
clinique et l’intérêt de l’analyse documentée sur la diminution de la iatrogénie évitable.
EPP,
thesaurus d’observations,
protocoles,
conciliation,
entretien medico-pharmaceutique,
présence du pharmacien junior au staff
médical,
à la visite,
Staff medico-pharmaceutique
4) Préparation à la sortie
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La liste est-elle plus longue qu’à l’entrée !!!
A-t ’on justifié et tracé tout changement : le tableau de
synthèse
Le patient est-il prêt pour le domicile :
connaitre et maitriser son traitement, ses pathologies,
s’adapter la vie courante,
détecter l’urgence.
Peut-on se rapprocher le plus possible de l’ordonnance antérieure?
Sera-t’elle « implacablement » substituée par le pharmacien
d’officine, doit-on manuscrire devant chaque produit « non
substituable »?
Communiquer avec les acteurs d’aval, en temps réel.
Perspectives
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Conciliation de sortie
Proposer une prescription de sortie à partir du ttt au dernier
jour d’hospitalisation, avec retour à des spécialités connues du
patient (grâce à l’IP de conciliation d’entrée tracée)
Questionner le patient sur la connaissance et la
compréhension de son ttt avant la sortie,
Sélectionner des patients pour une éducation thérapeutique
pluri professionnelle,
Communiquer avec l’officine sur les changements durant
l’hospitalisation et les motifs de ces changements via le DP
Communiquer directement avec l’officine pour des besoins
spécifiques
Conclusion
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25 Juin 2015
Réconcilions les métiers de la gériatrie autour de la
conciliation médicamenteuse : ce n’est pas un combat
Soyons conciliants, convaincants, avec un langage de la
synergie et non de l’erreur
Pour un traitement court, adapté, utile et bien toléré,
Connu de tous.
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