Les ulcères de jambe
AF le 11 / 02 /2011
Les ulcères de jambe
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1, définition
L’ulcère est une plaie chronique avec perte de substance cutanée pouvant atteindre les tendons, voire l’os sans tendance spontanée à la cicatrisation.
Il siège habituellement au tiers distal de la jambe et son étendue et variable.
L’ulcère de jambe a dans la plupart du temps une origine vasculaire sous jacente : Veineuse et / ou artérielle.
Il est la conséquence d’une destruction des tissus soit par:
-Une mauvaise évacuation de toxines par le système veineux ou lymphatique, provoquant la destruction des cellules ( cas de l’ulcère d’origine veineux).
- Un manque d’apport d’éléments nécessaires à la nutrition des tissus, principalement l’oxygène, entraînant une hypoxie tissulaire ( cas de l’ulcère d’origine artérielle).
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1.1 Trois types d’ulcères de jambe
- Les ulcères veineux.
Ils représentent environ 70 % des ulcères dont la cause est le système veineux seul, soit par insuffisance veineuse superficielle, soit par séquelle de thrombose veineuse.
- Les ulcères artériels
Ils représentent 6 à 10 % des ulcères dont la cause est le système artériel seul, soit par artérite soit par embolies.
- Les ulcères « mixte » veineux ou artériels
Ils représentent 15 à 20 des ulcères. Leur cause est à la fois veineuse et artérielle. Ils sont appelés mixte veineux si la cause prédominante est veineuse et mixte artériel si la cause prédominante est artérielle.
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1.2 Fréquence des ulcères de jambe
L’ulcère de jambe touche environ 1 % de la population générale soit, en France, environ 600 000 personnes.
Pathologie fréquente, invalidante, à l’origine de nombreuses hospitalisations.
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2, L’examen clinique
Un patient présentant un ulcères de jambe nécessite un examen clinique complet. Il est important de vérifier les points suivants:
2.1 Examen de l’ulcère
Nombre
Ancienneté
Taille
Localisation
Uni ou bilatéral
Profondeur
Forme
Bords
Fond
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2.2 Examen de la peau péri-ulcéreuse
Œdème
Dermite ocre
Eczéma
Atrophie blanche
Cyanose
Dépilation…
2.3 Examen somatique général du patient
État général
État nutritionnel
Exercice physique
Grâce a cet examen complet, une orientation étiologique indispensable à la prise en charge est mise en avant. Cependant, il est nécessaire de confirmer l’étiologie par la réalisation d’un bilan complémentaire.
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3, Bilan complémentaire
3.1 L’écho-doppler artério-veineux.
Cet examen permet de:
- Confirmer l’origine de l’ulcère
- Préciser son mécanisme.
- Préciser sa localisation et son niveau anatomique.
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3.2 L’index de pression systolique (IPS)
Cet examen est recommandé chez tous les patients présentant un ulcère de jambe (HAS).
Cette mesure clinique permet de:
- Rechercher une AOMI ( Artériopathie oblitérante des membres inférieurs) associée.
- Adapter la compression.
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Réalisation de l’examen
L’index de pression systolique est le rapport entre la pression systolique mesurée au niveau de la cheville et la pression artérielle mesurée au niveau du bras.
La mesure de la pression à la cheville est réalisée en position couchée, le brassard est gonflé au dessus de la malléole et la pression systolique est déterminée, en recherchant avec un doppler le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l’on dégonfle le brassard, le résultat est rapporté à la pression humérale.
C’est un examen non douloureux et qui ne présente aucun risque.
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3.3 Mesure de la pression transcutanée en oxygène (TcPO2)
Cet examen permet d’évaluer l’ischémie chronique en mesurant la pression de l’oxygène diffusée à travers la peau. Il permet de quantifier le manque d’oxygénation de la peau, qui annonce l’apparition de complications : Dermite et ulcère.
Elle est mesurée grâce à l’utilisation d’une électrode polarographique, associée à un système de réchauffement de la peau entre 43 et 45° C.
L’examen est réalisé au repos, le patient est en décubitus dorsal, le capteur est posé sur l’avant pied.
La mesure peut être réalisée jambes pendantes (mesure lors du changement de position).
Test à l’oxygène (10 l au masque) mesure du gain
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TcPO2 > 35 mm Hg
Entre 35 et 10 mm Hg
< 10 mm Hg
Interprétation Absence
D’hypoxie
De repos
Hypoxie
continue
Hypoxie
chronique
Résultats de la TcPO2
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Ulcère veineux Ulcère artériel
Signes cliniques locaux0.9 <IPS < 1.3 IPS < 0.5
Tiers inf. de la cheville
Autour ou au dessus.
Au niveau des orteils,
du coup de pied, points d’appui.
Superficiel Profond
Souvent unique Unique ou multiple
Très exsudatif Peu exsudatif
Pas ou peu douloureux Douleur intense
Bords découpés en pente douce
Souvent de grande taille
4, Descriptif des signes cliniques: Ulcère veineux et artériel
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Ulcère veineux Ulcère artériel
Signes cliniques locorégionaux
Oedème Peau péri-ulcéreuse lisse
Eczéma Cyanose
Atrophie Blanche Froideur du membre
Dermite ocre Dépilation
Guêtre scléreuse Claudication
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Ulcère veineux Ulcère artériel
Traitement de l’étiologie
Compression multicouche type
profore
Pas de compression
Sclérothérapie Anti - agrégants plaquettaires,
vasodilatateurs, AVK
Chirurgie: Stripping Angioplastie, pontage…
Veinotoniques… Athérosclérose
5, Prise en charge de l’ulcère veineux et artériel
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Ulcère veineux Ulcère artériel
Traitement local
Réalisation d’un pansementLa plaie présente une
nécrose ou de la fibrine:
Détersion par intrasite gel
La phase détersion doit être très douce car la plaie est
très douloureuse
La plaie est mal odorante:
Charbon ou Charbon + ag
Idem
La plaie bourgeonne :
Pansement gras (gelonet)
Hydrocellulaire (Allevin)
Biafine.
Idem,
attention de ne pas abîmer voire détruire les bourgeons en passant les compresses.
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Ulcère veineux Ulcère artériel
Traitement complémentaire
Antalgiques suivant la douleur (méopa…)Vaccination anti-tétanique
Prise en charge nutritionnelle (hyperprotéinée…)
Prise en charge de la mobilité : Kiné, DSI…
Hygiène de vie: DSI…
Correction des facteurs de risque: prévention du surpoids, lutte contre la sédentarisation,traitement des varices, hygiène cutanée parfaite, limitation des traumatismes,
maintien d’une contention veineuse diurne (bas, bande), maintien d’une activité physique (marche)…
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Ulcère MIXTE
Signes cliniques locaux0.5 < IPS < 0.9
Identifier la principale pathologie: veineuse ou artérielle.
MIXTE VEINEUX MIXTE ARTERIEL
0.7 < IPS < 0.9 0.5 < IPS < 0.7
Prédominance des signes locaux veineux
Cf Ulcère veineux.
Prédominance des signes locaux artériels
Cf ulcère artériel.
6, L’ulcère de jambe mixte: Signes cliniques
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Ulcère MIXTE VEINEUX
Traitement de l’étiologieCompression veineuse si IPS > 0.8
Sclérothérapie
Chirurgie
Veinotonique
7, Ulcère de jambe mixte: Prise en charge
Ulcère MIXTE ARTERIEL
Traitement de l’étiologieAnti-agrégants plaquettaires, AVK,
Vasodilatateurs
Angioplastie, pontage
Athérosclérose
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Ulcère MIXTE
Traitement localDétersion de la plaie
Application d’un pansement
Ulcère MIXTE
Traitements complémentaires
Antalgiques suivant la douleurVaccination anti-tétaniques
Prise en charge nutritionnelle : Diét. DSI
Prise en charge de la mobilité: Kiné, DSI
Hygiène de vie: DSI
Correction des facteurs de risques
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Les Ulcères Merci
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