Les des partenaires à l’épreuve du
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Témoignage MAIA Paris Est
D. I.U. Gestionnaire de cas - 27 janvier 2016
Claire ASTIER Pilote MAIA Paris EstClaire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier
2016
Constats
� De nombreuses ressources disponibles mais
� Des gouvernances différentes
� Un cadre juridique fragmenté
� Des référentiels, territorialités, outils, modes de communication
propres
� Le parcours est conditionné par la porte d’entrée dans le système et
lié à :
� L’analyse de la demande
� La connaissance des ressources
�� En moyenne 3,5 contacts avant de trouver
le bon interlocuteur � � �
2Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
MAIA , un peu d’histoire
� En 2009, MAIA initiée dans le Plan national Alzheimer : une maladie qui
touche toutes les dimensions de la « santé » (OMS) où les réponses
fragmentées sont sensibles
� En 2010, extension de la population cible: personnes âgées ≥ 60 ans
en perte d’autonomie
� En 2011, généralisation des MAIA pilotées par les ARS
� En 2012, 150 MAIA sur le territoire national
� En 2014 , 255 MAIA sur le territoire national
� soit 63% de communes couvertes
� avec 755 gestionnaires de cas
� En 2015, 6 MAIA à Paris
� à l’horizon 2016, 355 MAIA
3Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
MAIA et législation
� Cadre juridique
� L’article L 113-3 du code de l‘action sociale et des familles pose la
base légale du dispositif et donne une définition des MAIA.
� Le Décret n° 2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des
charges des MAIA
� La circulaire interministérielle N°DGCS/DGOS/2012/06 du 10
janvier 2012 relative à la mise en œuvre de la mesure 4 du Plan
Alzheimer, déploiement des (MAIA), définit les acteurs, les outils et
les missions des MAIA.
� Loi sur l’adaptation de la société au vieillissement
4Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
� C’est une MÉTHODE D’ACTION POUR L’INTÉGRATION DES
SERVICES D’AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE
L’AUTONOMIEUne proposition d’organiser la lisibilité et l’articulation des
ressources locales participant au maintien à domicile.
5Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
MAIA c’est quoi?
Mise en lien des acteurs du champ sanitaire, social et médico-social
Pour apporter une réponse harmonisée, complète et adaptée
à la personne âgée et ses aidants
Quelle que soit la structure contactée
MAIA c’est quoi?
6Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
� MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans
l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte
d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice :
l’intégration des services d’aide et de soins.
� L’intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens
d’action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions
elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.
� Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée,
harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée
(accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou
de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.
Coordination et Intégration
7Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
� La coordination vise à animer le mieux possible la complexité
ambiante mais le système n’est pas la cible.
� L’intégration vise à réduire la complexité du système en
agissant sur l’ensemble des règles qui le régissent (frontières,
missions, gouverne, outils).
MAIA : Comment ça marche?
8Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
� La concertation, décloisonne les différents secteurs,
construit un projet commun entre tous les acteurs, décideurs,
financeurs et responsables des services d’aide et de soins.
� Les guichets intégrés. Un mode d’organisation partagé entre
tous les partenaires d’un même territoire (département)
Organisation des services pour une réponse harmonisée et
adaptée aux besoins des usagers et une orientation vers les
ressources adéquates,
� La gestion de cas. Pour les personnes âgées en situation
complexe, un suivi intensif au long cours, y compris pendant
les périodes d’hospitalisation. C’est une nouvelle compétence
professionnelle.
Concertation
Guichet intégré
Gestion de cas
3 mécanismes interdépendants
La concertation
La concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans :
Table de Concertation Tactique
Table de Concertation Stratégique
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier
20169
Table de Concertation Tactique
10Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des services
d’aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social) qui concourent au
soutien à domicile de la population âgée.
Ce niveau a pour mission d’harmoniser les pratiques et d’améliorer la lisibilité du
système de soins et d’aides.
� Les directeurs et responsables de services réunis en table de concertation
tactique
– Effectuent la mise en œuvre et l’analyse du service rendu
– Ajustent l’offre et/ou interpellent la table de concertation stratégique
� Ils s’engagent dans le travail du guichet intégré :
– Définition et partage des outils
– Formation des accueillants
– Recueil et partage des données du territoire
� Chaque responsable de service d’aides ou de soins assure :
– Le suivi de décisions dans sa propre structure ou institution
– La mise en œuvre du fonctionnement des outils validés
Table de Concertation Stratégique
11Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Espace collaboratif composé de l’ensemble des financeurs et décideurs qui
mènent une politique gérontologique territoriale partagée sur le territoire
parisien (ARS, conseils généraux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres).
Les partenaires réunis en table de concertation stratégique :
� Valident les outils proposés par les acteurs de la Table de Concertation
Tactique,
� Assurent le suivi de l’avancement du processus d’intégration :
- montée en charge globale du dispositif,
- changement des pratiques professionnelles, …
� Analysent les informations et demandes exprimées par les acteurs de
territoire,
� Ajustent les mécanismes de planification, d’évaluation et de régulation de
l’offre de services sur le territoire,
L’intégration
Guichet intégré
Outils
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier
201612
Intégration des services avec création de Guichets Intégrés :
13Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
à tout endroit du territoire, les besoins d’une personne ou de son aidant sont pris
en compte quelque soit la porte d’entrée dans le système d’aides et de soins
Une réponse uniquequelle que soit la structure
à laquelle on s’adresse
Une réponse complète qui prend en compte toutes les prestations et tous les services disponibles du territoire
Une réponse adaptée auxbesoins : information,orientation, mise en placede plan d’aide
Lieu A
Lieu B
Lieu D
Lieu C
De
ma
nd
e
Fiche de service
Fiche de service
Orientation
Orientation
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation
14
Fiche de service
Annuaire
Fiche de service
Fiche de service
Fiche de service
AnnuaireAnnuaire
AnnuaireAnnuaire
AnnuaireAnnuaire
Ex. « Bonjour, Ma
mère aurait besoin
d’être aidée pour les
repas, que dois-je
faire? » Hier / aujourd’hui
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Le Guichet Intégré
15Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
� Des Outils communs
� Pour permettre le développement d’un langage commun
� Pour faciliter le développement de l’interdisciplinarité
� Pour avoir une traçabilité des besoins de la population
Des outils communs pour tout Paris
16Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
en cours de finalisation :
� Un annuaire des Professionnels
� Le Référentiel des missions ou «qui fait quoi ? »:
– public,
– type d’interventions,
– Organisation : durée des intervention, horaires, contraintes
particulières…
– compétences mobilisables,
– Information pratique : territoire, coordonnées…
� Le Formulaire d’Analyse Multidimensionnelle et d’Orientation FAMO
– Support à l’évolution et à l’harmonisation des pratiques
– Suivi des parcours
� La demande d’entrée en gestion de cas avec les critères nationaux
� Un site : www.maiaparis.fr
25réunions
(de oct à déc. 14)
11types de
structures présentes
90personnes mobilisées
6 réunions
(de juin à déc. 14)
11 structures présentes
19 personnes mobilisées
Groupes FAMO + référentiels
Groupes Guide d’utilisation
� Demandes d’ajouts
� Outil unique parisien
� Dynamique parisienne
= points de
départ
des groupes de
travail parisiens
� Pluridisciplinarité
� Compréhension partagée
� Cadre commun d’utilisation
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation
Expérimentation
sur tout Paris
//
Groupes
de travail
Expérimentation
sur tout Paris
//
Groupes
de travail
Deuxième trimestre 2014
Deuxième trimestre 2014
De
ma
nd
e
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Lieu A
Lieu B
Lieu C
Lieu D
FAMOFAMO
Annuaire commun partagé
(inclus référentiels)
Annuaire commun partagé
(inclus référentiels)
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation
Réflexion commune
Création d’outils partagés
Aujourd’hui / demain
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Ex. « Bonjour, Ma
mère aurait besoin
d’être aidée pour
les repas, que dois-
je faire? »
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Simplifier le parcours de santé
Guide d’entretienFAMO ROR Geronto
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 201619
Le FAMO et son guide d’utilisation
� Logique de déroulé
d’un entretien
� Feuille recto-verso
� Formulaire informatisé
� Accessible� Ergonomique
La personne concernée a été informée de la transmission d’informations ?
1 => Identification de la personne concernée
Demande exprimée par la personne (ou son représentant)
Personne ressource à contacter
Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) intervenant(s) connu(s)
2 => Analyse Multidimensionnelle
3 => Motif(s) de l’orientation / problématique(s) repérée(s)
Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) destinataire(s) de la demande
4 => Retour d’information au professionnel ou acteur demandeur
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 201620
21Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Outil : FAMO
1- Analyse des besoins selon 5 dimensions
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016 22
1- Analyse des besoins selon 5 dimensions
23Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
2- Indication de l’orientation qui en découle
24Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
3- Nécessité d’un retour
25Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Guide complet - Avec 2 annexes : FAMO et Mémo
Mémo = document distinct recto-verso => guide d’entretien pour aider
au recueil des informations et explications du remplissage
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation
Une méthode
nationale
Des travaux locaux
Les FAMO produits sont convergents
� Une cohérence régionale des supports de l’analyse multidimensionnelle
L’impact de la territorialité
Autres départements d’Ile de France
Une méthode
nationale
Page d’accueil du site
29Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Outil : Annuaire
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 201630
Outil : Site des MAIA de Paris :
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016 31
Outil : Site des MAIA de Paris :
La gestion de cas
Missions
Outils
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier
201632
La gestion de cas
� Professionnels issus du social ou du sanitaire, avec plus de 3 ans d’expérience et
formés à la gestion de cas par un DIU,
� Entièrement dédiés à la coordination des interventions pour les personnes âgées
dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.
� Organise un suivi intensif et au long cours de ces personnes âgées en co
responsabilité avec les partenaires.
� La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels dysfonctionnements du
système observés sur le territoire pour que les professionnels décident d’actions
correctives afin d’améliorer le système de prise en charge.
33Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
� Le gestionnaire de cas est l’interlocuteur privilégié et le garant du
respect de la personne et de son choix de vie
� Il travaille en collaboration étroite avec le médecin traitant
� Il organise la coordination et la co-responsabilité avec l’ensemble des
professionnels partenaires de la situation.
� Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun
� Donner un sens commun au maintien à domicile à une équipe
“éclatée”
Chaque professionnel continue son action mais poursuit un objectif plus
général, partagé et inscrit dans le maintien à domicile.
34Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Missions
� Il effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation de la
personne auprès de la personne et des partenaires.
� Il remet une Synthèse de cette évaluation (problématiques, attentes de la
Personne âgée, risques décelés et orientations envisagées) aux partenaires
après avoir informé la personne.
� Il élabore un plan de services individualisé (PSI), en accord avec la
personne et son entourage, son médecin traitant et avec tous les
professionnels partenaires.
� Il organise et anime les réunions de synthèse avec les partenaires.
� Réévaluation au maximum tous les 6 mois même si la situation semble
identique.
35Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Outils
� Il est le référent dans la mise en œuvre et le suivi
des services, planifiés en concertation avec l’ensemble des
intervenants.
� Il est acteur de la concertation en tant qu’observateur de l’évolution des
besoins de la population cible.
� Il s’assure de la continuité du parcours, identifie les freins en lien avec
le Pilote
� Il ne peut avoir d’impact que dans un système intégré
36Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Missions
Gestion de cas
� Pour la Personne âgée:
� Interlocuteur privilégié dans la continuité de la relation (ville-hôpital).
� Disponibilité pour accompagner et soutenir (physique et changement).
� Connaissance globale et approfondie de sa situation.
� Pour les partenaires:
� Référent dans la continuité de l’information et de l’approche de lasituation.
� Disponibilité pour compléter l’évaluation et travailler en collaboration.
� Bonne connaissance du réseau clinique. (Intégration des différentspartenaires, évitement des répétitions d’évaluation et des interventions).
� De manière générale:
� Réactivité dans l’adaptation des prises en charges
� Observateur des besoins du territoire.
37Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
Atouts du Gestionnaire de Cas
� MAIA, c’est un travail collectif
� Qui a l’ambition de faciliter les articulations à tous les
niveaux sur son territoire
� Qui n’écrase pas les coordinations et les services existants
mais les font évoluer collectivement
� L’intégration dérange, suscite des interrogations, mais ça
vaut le coup !!!
38Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016
MAIA et l’intégration
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