Leçons tirées de 20 ans de campagnes de lutte contre le sida
Nathalie LYDIE, Delphine RAHIB, Béatrice LAMBOY, Pierre ARWIDSON
Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
Colloque scientifique de l’Inpes Comment mesurer l’impact des campagnes de prévention ?
Palais des Congrès, Paris, 9 décembre 2011
La communication : un axe majeur de la politique de lutte contre le sida
• 1987 : première campagne
– « le sida ne passera pas par moi »
• Différents opérateurs au cours du temps
– 1989-1994 : Agence Française de Lutte contre le Sida (AFLS)
– 1994-2001 : Comité Français d’Education pour la Santé (CFES)
– depuis 2002 : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES)
2
L’Inpes, un établissement public sous la tutelle du ministère de la santé
• Chargé de la mise en œuvre du volet « prévention » des programmes de santé publique – budget annuel : 100 millions d’euros environ
– 140 personnes
• Programme « santé sexuelle et prévention du VIH/sida et des IST » – budget annuel de 24 millions d’euros
– dispositif « population générale » + dispositifs ciblés
– deux campagnes télévisées par an • 5 millions d’euros
• 3 semaines en moyenne – 600-900 GRP
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L’évaluation, une préoccupation ancienne
• Études « pré-test » et « post-test »
• Intégration de nouvelles méthodes
– exposés / non-exposés, avant / après, ici / ailleurs…
• Complétée par la collecte d’indicateurs
– vente de préservatifs, appels à SIS, activité de dépistage…
• S’appuyant sur les systèmes de surveillance
– comportementale : enquêtes KABP (1992), enquêtes Presse Gay (1985)
– épidémiologique : DO de sida (1986) puis DO VIH (2003)
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1- Le préservatif
• Un objet stigmatisé, interdit de publicité jusqu’en 1987
• Une communication intensive, au départ dissociée de la maladie
• Objectifs des campagnes
– Changer son image
– Favoriser son accessibilité
– Favoriser l’identification comme utilisateur
– Désamorcer les prétextes pour s’en passer
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1- Le préservatif
• Un objet stigmatisé, interdit de publicité jusqu’en 1987
• Une communication intensive, au départ dissociée de la maladie
• Objectifs des campagnes
– Changer son image
– Favoriser son accessibilité
– Favoriser l’identification comme utilisateur
– Désamorcer les prétextes pour s’en passer
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« Et si le préservatif était un produit comme les autres ? » - 2003
• Contexte
– Dégradation de l’image du préservatif (KABP 2001)
– Baisse de son utilisation déclarée (KABP 2001 ; EPG 2000)
• Objectif de la campagne
– Faire du préservatif un produit de consommation courante
– Dédramatiser l’acte d’achat
• Dispositif
– Une campagne TV : 3 films ; 890 GRP
– Un dispositif événementiel dans 1 600 supermarchés
8
« Achetons des préservatifs aussi simplement que n’importe quel
autre produit »
• Objectif
– Mesurer l’impact de la campagne Affichariot sur les ventes de préservatifs
• Méthode
– Comparaison supermarchés participants (test) et non participants (témoin)
– Groupes appariés (surface, enseigne, région, pression promotionnelle)
– Comparaison des ventes sur trois périodes
9
Évolution des ventes moyennes hebdomadaires de préservatifs
10
140
160
180
200
220
240
260
Avant la campagne Pendant la campagne Après la campagne
Test (campagne + affichariot)
Témoin (campagne seule)
+16%
+7%
+15%
+10%
Évolution des ventes de préservatifs (1986-2010)
11
39
103
71
106
0
20
40
60
80
100
120
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
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93
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95
19
96
19
97
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98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
en millions
Source : AC Nielsen
Évolution de l’image du préservatif, enquêtes KABP 1992-2010
12
29%
17% 17%
8%
12% 9%
41% 40%
30%
15%
68%
74%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1992 1994 1998 2001 2004 2010
Quand on s'aime, on n'apas besoin de préservatif
C'est pour les jeunes
C'est compliqué à utiliser
Ca diminue le plaisirsexuel
Ca crée des doutes sur lepartenaire
C'est quelque chose debanal
Source : KABP 2010
Utilisation du préservatif au 1er rapport sexuel
13
15%
86%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Avant 1985 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 depuis 2005
Source : KABP 2010
2- Dépistage
• Un thème devenu central
– 1995-1996 : orientation vers les lieux de dépistage
– 1998 : le test pour bénéficier des avancées médicales
– 2002-2008 : le test comme outil de prévention
– 2010 : « test and treat »
• Évaluation
– Post-test
– Impact des campagnes sur l’activité de Sida Info Service
– Évolution de l’activité des CDAG
– Données de l’assurance maladie
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2- Dépistage
• Un thème devenu central
– 1998 : le test pour bénéficier des avancées médicales
– 2002-2008 : le test comme outil de prévention
– 2010 : « test and treat »
• Évaluation
– Post-test
– Impact des campagnes sur l’activité de Sida Info Service
– Évolution de l’activité des CDAG
– Données de l’assurance maladie
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2- Dépistage
• Un thème devenu central
– 1998 : le test pour bénéficier des avancées médicales
– 2002-2008 : le test comme outil de prévention
– 2010 : « test and treat »
• Évaluation
– Post-test
– Impact des campagnes sur l’activité de Sida Info Service
– Évolution de l’activité des CDAG
– Données de l’assurance maladie
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Impact des campagnes sur l’activité de Sida Info Service (2002-2010)
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
jan
v.-y
yav
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yju
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nv.
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avr.
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oct
.-yy
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jan
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yo
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yy
"Le test, c'est important de savoir"
"Faites-vous dépister"
"Avant d'arrêter le préservatif, faites le test"
"Faites-vous dépister"
Appels reçus
Connexion internet
20
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
01/0
5/0
5
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5/0
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5
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5/0
5
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5/0
5
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5/0
5
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5/0
5
23/0
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5
25/0
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27/0
5/0
5
29/0
5/0
5
31/0
5/0
5
02/0
6/0
5
04/0
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5
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6/0
5
08/0
6/0
5
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6/0
5
12/0
6/0
5
14/0
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5
16/0
6/0
5
18/0
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5
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5
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5
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6/0
5
28/0
6/0
5
30/0
6/0
5
02/0
7/0
5
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7/0
5
16/0
7/0
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5
20/0
7/0
5
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7/0
5
24/0
7/0
5
26/0
7/0
5
28/0
7/0
5
30/0
7/0
5
01/0
8/0
5
03/0
8/0
5
05/0
8/0
5
07/0
8/0
5
21 Appels reçus à Sida Info Service avant, pendant et après la campagne de 2005.
Comparaison avec 2004
2004
2005
Caractéristiques des appels
• Un fort pourcentage de nouveaux appelants
– 68 % vs 52 % (même période N-1)
• Un numéro connu par la télévision
– 63 % vs 2,5 % (même période N-1)
• Dépistage, thème dominant
– 62 % des entretiens vs 42 % (même période N-1) • Coordonnées d’une CDAG
• Validité des tests
• Déroulement des tests
22
Les données d’activité des CDAG
• Un casse-tête à la française
– Pas de remontée centralisée des données
– Données trimestrielles recueillies par l’InVS jusqu’en 2003 (puis recueil annuel)
– Informations limitées à un nombre réduit de variables • nombre de tests réalisés
• nombre de tests positifs
– Difficultés de recueillir des données considérées comme sensibles
• Nationalité/pays de naissance
• Orientation sexuelle
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Nombre de tests réalisés et nombre de tests positifs, CDAG 2001-2003
200,0
220,0
240,0
260,0
280,0
300,0
320,0
340,0
360,0
380,0
400,0
50000,0
55000,0
60000,0
65000,0
70000,0
75000,0
S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
2001 2002 2003
Tests positifs
"Le test, c'est important de savoir"
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Tests réalisés
Données SNIIR-AM
• Tables d’extraction de la base de l’assurance maladie
• Deux outils
– Le tableau de bord de biologie • Suivi mensuel des actes prescrits et remboursés
• Sexe, âge du consultant et types de prescripteurs
– L’échantillon généraliste des bénéficiaires
• Échantillon de 1 % des assurés du régime général
• Historique de consommation de soins depuis janvier 2003
• Caractéristiques sociodémographiques du consultant et type de prescripteurs
25
Nombre de tests VIH réalisés en laboratoires. Comparaison 2009-2010
26
150000,0
170000,0
190000,0
210000,0
230000,0
250000,0
270000,0
290000,0
310000,0
330000,0
octobre novembre décembre janvier février mars
2009 2010
+
+7% +11%
+13%
+8%
+1,5%
+1,5%
3- Discriminations
• Élément important de la communication
– 1989-1994 : communication sur la maladie fondée sur le témoignage
– À partir de 1995 : communication sur la vie avec le VIH
• Objectifs
– Conforter les attitudes de solidarité à l’égard des personnes séropositives
– Encourager les comportements de prévention à travers la proximité et l’identification aux personnes touchées
28
« Ensemble, luttons contre les discriminations » - 2006
• Contexte – Maintien des discriminations (homophobie et
sérophobie) dans la sphère sociale et privée
• Objectifs de la campagne – Modifier le regard sur la séropositivité
– Montrer la possibilité de vivre en couple avec une personne de statut sérologique différent
• Dispositif – Une campagne TV : 3 films
– 800 GRP
29
Une évaluation par post-test
• Enquêtes par quota réalisées auprès de trois échantillons
– GP : 986 personnes de 15 ans et plus
– HSH : 406 hommes de 16 ans et plus
– Migrants d’Afrique subsaharienne : 454 personnes, 15-50 ans, résidant en Ile-de-France
• Indicateurs recueillis
– Mémorisation / Reconnaissance
– Compréhension
– Agrément
– Force d’implication
31
Résultats du post-test
32
Populations GP HSH Migrants
Reconnaissance (standard Inpes)
75 % (78 %)
66 % (56 %)
82 % (68 %)
Compréhension 72 % 89 % 78 %
Agrément (standard Inpes)
86 % (85 %)
79 % (77%)
78 % (83 %)
Identification (standard Inpes)
61 % (45 %)
70 % (56 %)
60 % (59 %)
Bruit de la campagne (standard Inpes)
18 % (19 %)
36 % (25 %)
57 % (41 %)
Complétée par une analyse « exposés / non-exposés »
• Introduction d’une question pour mesurer les attitudes vis-à-vis des personnes séropositives – Création d’un score (0-10)
• Calcul des moyennes des « exposés » et des « non exposés »
• Modèles de régression linéaire pour ajuster sur : – le sexe (GP et migrants)
– l’âge
– le niveau d’étude
– la connaissance d’une personne séropositive
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Acceptation des PvVIH : des différences significatives
34
Grand public n moyenne coeff. [IC95%]
Total 986 4,9
Non exposés Exposés
251 735
4,3 5,2
- 0,66 [0,41-0,89]
p - p<0,001 p<0,001
HSH n moyenne coeff. [IC95%]
Total 406 5,8
Non exposés Exposés
140 266
5,5 6,0
- 0,52 [0,19-0,85]
p - p<0,001 p<0,001
Migrants n moyenne coeff. [IC95%]
Total 454 4,3
Non exposés Exposés
87 367
3,5 4,5
- 0,81 [0,41-1,21]
p - p<0,001 p<0,001
Évolutions des attitudes, enquêtes KABP 1992-2010
35
88%
95%
78%
90%
77%
92%
62%
72%
18% 19%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1992 1994 1998 2001 2004 2010
Travailler en sacompagnie
Aller manger chez elle
Partir en vacances avecelle
Laisser vos enfants en sacompagnie
Avoir des relationssexuelles avec elle enutilisant un préservatif
Source : KABP 2010
Conclusion : l’évaluation, un défi permanent
• Elle nécessite :
– d’adapter la méthode en fonction de l’objectif de la campagne et des ressources
– de collecter des indicateurs d’impact fiables et inscrits dans la durée
– de mesurer les effets pour chacune des cibles
• En prenant en compte :
– la difficulté de la mesure (avoir le bon indicateur)
– l’absence de maîtrise des éléments extérieurs, « le bruit »
36
Perspectives
• Optimiser les évaluations des campagnes, en favorisant la synergie entre actions et évaluation
• Implique de se rappeler que :
– l’évaluation n’est pas la dernière étape de l’action
– l’évaluation n’est pas indépendante de l’action
– les études évaluatives ne sont pas indépendantes les unes des autres
37
Les formes d’évaluation retenues
38
Les grandes phases de l’action
Evaluations
systématiques
Evaluations
ponctuelles
Phase 1
Conception de l’action
Modélisation
Evaluation théorique (analyse stratégique + analyse logique)
Pré-test du projet-concept auprès des populations visées
Phase 2 Développement de l’action
Pré-test des supports auprès des populations visées
Phase 3 Expérimentation
Etude expérimentale d’efficacité
Phase 4 Généralisation
Suivi d’indicateurs de trafic d’aide à distance
Suivi d’indicateurs de santé (Tracking)
Post-test auprès des populations visées
Suivi d’indicateurs du recours au système de prévention
Perspectives
• Modélisation et évaluation théorique
– Définition structurée et schématique de l’action
– Description des composantes de l’action et des liens entre les composantes
• Analyse stratégique
– Pertinence des problèmes à résoudre, objectifs, déterminants visés, population ciblée
• Analyse logique
– Validité des liens entre les actions, les effets attendus et l’impact sur le problème visé
39
40
Le problème de santé : Grossesses non désirées,
chez les femmes de moins de 35 ans sous
pilule
Objectifs de santé :
- Diminuer le nombre de grossesses non désirées dues à une mauvaise utilisation de la pilule chez les moins de 35 ans
- Diminuer le nombre d’absence de rattrapage en cas d’oubli de pilule
Programme d’actions Communication - Campagne de communication mettant
en scène l’oubli de pilule - Bannières web de promotion du site
reprenant les codes du spot tv Outil - Brochure pour les professionnels - Site internet ressource - Outil d’orientation au choix contraceptif
Exemple : Modélisation de la campagne contraception (octobre 2011)
Mauvaise utilisation de la pilule
Effets attendus Chez les femmes de moins de 35 ans sujettes aux oublis de pilule :
• Meilleure connaissance d’alternatives possibles à la pilule • Meilleures connaissances sur la diversité contraceptive et des méthodes de rattrapage
Mauvaise pratique des méthodes de rattrapage de la pilule
Adhésion à la norme contraceptive Contraceptif
non adapté
Méconnaissance de l’existence d’alternatives contraceptives à la pilule
Méconnaissance des stratégies de rattrapage
Objectifs spécifiques :
- Faire connaître l’existence d’alternatives contraceptives à la pilule
- Accroître les connaissances sur la diversité contraceptive
- Accroître les connaissances sur les techniques de rattrapage
Méconnaissance de ses besoins contraceptifs
Les déterminants du problème
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