1. DR MAAMRI.F EPH CHORFA LE 20/03/2015 La socit algrienne de
mdecine gnrale CHLEF
2. Introduction: La dcouverte du diabte type 2 est frquente en
mdecine ambulatoire lpidmie croissante tant lie laugmentation de
lesprance de vie, de lobsit, du manque dactivit physique, et du
fait dune alimentation dsquilibre particulirement riche en graisse
et du sucre raffins Cette pathologie comporte une importante
prdisposition gntique et est frquemment associe la surcharge
pondrale, lobsit, lhypertension artrielle aussi quaux
dyslipidmie.
3. MEDECINE GENERALE DIABETE TYPE II
4. MEDECINE GENERALE : La mdecine gnrale est une discipline
scientifique et universitaire avec son contenu fondement
scientifique, cest une spcialit clinique oriente vers les soins
primaires.
5. Diabte type 2: Le diabte de type 2 est une maladie
mtabolique caractrise par une hyperglycmie chronique dont les
lments physiopathologiques comprennent une rsistance accrue des
tissus priphriques (foie, muscles) laction de linsuline, une
insuffisance de scrtion dinsuline par les cellules du pancras, une
scrtion de glucagon inapproprie, ainsi quune diminution de leffet
des incrtines, hormones intestinales stimulant la scrtion
postprandiale de linsuline
6. BUT : Dpistage du diabte type 2 Dpistage et prvention des
complications Prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire Education thrapeutique du patient diabtique Quand
adress le patient diabtique aux spcialiste
14. Bilan initial et examen du suivie du diabte type 2.
Anamnse: 1-Mode de vie : habitudes alimentaires Activit physique
Tabagisme Consommation dalcool Anamnse psycho-sociale
15. 2-Antcdent personnels et familiaux: Diabte Hypertension
artrielle Obsit Maladie cardio-vasculaire Autres maladies
16. 3-Signes fonctionnels : Signes cardinaux du diabte:(
fatigue, polyurie, polydipsie, perte pondrale) Signes de macro et
micro angiopathie:(rtinopathie, dysfonction rectile, neuropathie,
dyspne, angor.) claudication intermittente des membres inferieurs
Signes digestifs (trouble de transite ) Autres signes
fonctionnelles (urinaire.)
17. EXAMEN CLINIQUE Mesures staturo-pondrales: Chaque
consultation poids Taille
18. POIDS ET TAILLE On observe tout dabord les postures et
dmarche du patient. On dbute par le poids et la taille du patient
permettant le calcul de lindice de masse corporelle (poids
/taille2) dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2.
19. LIMC: classification
20. TOUR DE TAILLE Chaque six mois le tour de taille est un
facteur de risque plus important que lexcs du poids et le BMI
21. Seuil du Toure de Taille
22. Rapport tour de taille sur tour de hanche Tour de taille
(N: Hommes < 102 cm, Femmes: < 88 cm) rapport tour de taille
sur tour de hanche (N: Hommes 20 ans
41. Diffrence entre pied artriopathique et neuropathique Pied
artriopathique: Claudication Pied froid diminution voir abolition
des pouls priph. Peau fine, fragile, dpil, ple Ongles paissis,
fragiles Sensibilit conserve (voire hyperesthsie) Conservation des
ROT Pied neuropathique: Pied sec et chaud Peau "rose Diminution de
la sensibilit Diminution des ROT Fonte des muscles interosseux
Dformations pied, orteils Hyperkratose
42. Dpister une infection du pied diabtique Linfection= Facteur
de gravit et non tiologique Aggrave la lsion artrielle ou
neurologique et le risque damputation Diminution des capacits de
bactricidie des PNN si hyperglycmie Infection le plus souvent
polymicrobiennes: -Streptocoques -Bacilles Gram ngatifs
-Anarobies
43. Les signes clinique dune plaie infect Prsence des signes
systmiques dune infection (fivre, hyperleucocytose) Scrtions
purulentes Deux ou plusieurs des signes et symptmes locaux:
rougeur, chaleur, induration, douleur, sensibilit
44. Le Mal Perforant plantaire Lsion de neuropathie Sige
prfrentiel: points de pression (tte du 1,4ou5mtatarse
45. Le Pied de Charcot volution ultime de lostoarthropathie
diabtique lie la neuropathie Mcanisme: composante motrice et
vgtative de la neuropathie diabtique, microtraumatismes (Charcot,
Volkman) Destruction de larchitecture du pied: pied cubique, largi,
raccourci et pais, affaissement de la vote plantaire Terrain:
diabte ancien, multicompliqu, mal quilibr
46. Examen de la plaie Dimensions -diamtres, dcollement Aspect
-propre, bourgeonnant, fibrineuse, suppure, ncrotique, malodorante
Berges -rguliers, rtracts, hyperkratose Existence dun contact
osseux -ostite La peau et les tissus prilsionnels: -sche,
inflammatoire, cellulite Prlvements bactriologiques
47. Classification de Wagner Grade 0: Pied haut risque, prsence
de lsions prulcreuses possibles, pas de lsions ouvertes Grade 1
Ulcre superficiel Grade 2 Extension profonde vers tendons, os ou
articulations Grade 3 Tendinite, ostomylite, abcs ou cellulite
profonde Grade 4 Gangrne du pied ou de lavant-pied Grade 5 Gangrne
massive du pied avec des lsions ncrotiques et infection des tissus
mous
48. Quelques appareils de dcharge Barouk longue Barouk
courte
49. Examen de la peau A la recherche de lipodystrophie : Palper
la peau sous les sites dinjection dinsuline si paississement ou
induration en placard ; changer le site dinjection
50. EXAMENS PARACLINIQUES SUIVI GLYCMIQUE un bon contrle
glycmique du diabte de type 2 est recommand pour prvenir la
survenue des complications cardio-vasculaires le suivi du contrle
glycmique du diabte de type 2 doit reposer sur le dosage de lHbA1c
effectu tous les 3 4 mois ; pour un patient donn, le dosage de
lHbA1c doit tre pratiqu dans le mme laboratoire, pour permettre de
comparer les rsultats successifs.
51. Objectifs glycmique les objectifs glycmiques se traduisent
en objectifs dHbA1c. Ils doivent tre individualiss en fonction de
lge du patient, des comorbidits et du contexte psychosocial.
lobjectif optimal atteindre est une valeur dHbA1c = 6,5 %, une
autosurveillance glycmique rgulire est ncessaire chez le diabtique
de type 2 trait par linsuline
52. HbA1c (suivi) : 2-4x/an de routine ; plus souvent en cas de
changement de traitement ou contrle sub-optimal 2x/an si HbA1c
stable selon les objectifs individuels Schma HbA1c strict : HbA1c
6.5% ou 7% En tenant compte du risque li lhypoglycmie ou limite
infrieure HbA1c 6% Critres pour un schma strict : courte dure du
diabte, longue esprance de vie, pas de pathologie cardiovasculaire
significative Schma HbA1c large : HbA1c 8% ou si cible dHbA1c non
atteinte, informer que toute amlioration est bnfique. Critres pour
un schma large : histoire d'hypoglycmie svre, impossibilit de
reconnatre les symptmes dhypoglycmie, esprance de vie 10 ans
limite; complications diabtiques avances, comorbidits importantes
(haut risque ou antcdents CV; insuffisance rnale ou hpatique;
troubles cognitifs), polymorbidit, longue histoire de diabte,
grande dpendance fonctionnelle
53. bilan lipidique un bilan lipidique jeun doit tre effectu
une fois par an chez le diabtique detype 2. Il comporte la mesure
du cholestrol total, du HDL- cholestrol et de triglycrides, la
mesure ou le calcul (si triglycrides < 4,5 g/l) du LDL
cholestrol ; au terme de 6 mois dune dittique approprie et aprs
obtention du meilleur contrle glycmique possible, la valeur du
LDL-cholestrol sert de rfrence pour instaurer un traitement
mdicamenteux hypolipidmiant.
54. Bilan rnale un bon contrle glycmique et tensionnel prvient
le risque de survenue dune nphropathie diabtique mesurer une fois
par an la cratininmie jeun. Il est recommand de calculer partir de
la cratininmie la clairance de la cratinine par la formule de
Cockcroft : C (ml/min) = 140 - ge (anne) x poids (kg) x K
______________________________ cratininmie (mmol/l) K = 1,25 pour
lhomme et 1 pour la femme la prsence dune microalbuminurie chez un
diabtique de type 2 est un marqueur de gravit gnrale
55. DPISTAGE DES COMPLICATIONS OCULAIRES (FO) Un bilan
ophtalmologique, effectu par un ophtalmologiste, doit tre pratiqu
ds le diagnostic puis une fois par an chez le diabtique de type 2
non compliqu La rtinopathie diabtique est une manifestation
oculaire de la micro angiopathie diabtique
56. DPISTAGE DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES Pratiquer une
fois par an un ECG de repos (voir fmc ECG) ECG deffort et /ou
scintigraphie myocardique en cas des signes typiques ou atypiques
dangor ou en cas danomalies sur lECG de repos
57. DPISTAGE DU DYSFONCTION RECTIL reprsente 20% des
complications microvasculaires lors du diagnostique du diabte type
2
58. DPISTAGE DU DYSFONCTION RECTIL La dysfonction rectile (DE)
a une prvalence plus leve chez les patients diabtiques puisquelle
concerne au moins 30 % dentre eux. La physiopathologie est complexe
et dorigine multifactorielle, impliquant principalement les lsions
de lendothlium vasculaire ,la neuropathie diabtique et les facteurs
psychologiques. La DE est aujourdhui considre comme un symptme
sentinelle dune atteinte cardiovasculaire et doit faire rechercher
une maladie coronarienne. Cet vnement doit donc tre dtect par le
mdecin qui prend en charge le patient diabtique. La DE est
responsable dune altration de la qualit de vie. La prise en charge
thrapeutique repose sur des traitements spcifiques dune part, la
prvention et le traitement des complications de la maladie
diabtique et laccompagnement psychologique des patients, dautre
part.
59. Divers : Cherche une infection cutane ou gnito-urinaire
Examen de la bouche et des dents Identification des patients risque
: Co-morbidits psychiatriques Difficults socio-conomiques Analyse
de la situation du patient: Comprhension et vcu de sa maladie et de
son traitement Contexte et habitude de vie Difficults et russites
suivre son traitement ainsi que les conduites tenir prconises
60. La prise en charge thrapeutique Education thrapeutique: Les
personnes diabtiques doivent parvenir faire une place raisonnable
dans leur vie au diabte et sa prise en charge pour exercer un
contrle sur leur maladie et en mme temps prserver leur qualit de
vie. La prescription dun traitement pharmacologique (antidiabtiques
oraux ou insulinothrapie) et les conseils de modification des
habitudes de vie doivent tre associes une ducation thrapeutique,
cette approche faisant partie intgrale du traitement
61. Education thrapeutique: Lducation thrapeutique tient compte
de la personnalit et de la situation psychosociale du patient, de
son stade dacceptation de la maladie et de ses connaissances. Cest
une dmarche structure et organise qui ncessite une analyse de la
situation, une formulation des besoins, la conception dun projet
individualis, sa mise en uvre et son valuation. Cette ducation
thrapeutique peut tre propose par un/e infirmier/re spcialise, en
collaboration avec le mdecin traitant. Selon lanalyse de la
situation effectue chaque consultation et les besoins identifis,
les sujets suivants seront abords et travaills en priorit:
62. Comprhension de sa maladie
63. Comprhension de sa maladie Le patient sera capable de
dcrire ce qui se passe dans son corps du fait de la maladie et de
sexpliquer la survenue de cette maladie dans sa vie. On veillera ce
que le patient puisse sexprimer sur son vcu motionnel et sur les
rpercussions de sa maladie sur sa vie familiale, sociale et
professionnelle.
64. Autosurveillance glycmique (ASG) Au cours de lducation
thrapeutique il faut: Apprendre au malade bien utilis le lecteur de
glycmie . Prcis la frquence, les horaires, les objectifs glycmiques
fixs avec le mdecin. Lui apprendre ajuster son traitement ASG
active mesure la glycmie pour agir Lidentification des situations
risque (hypoglycmie; hyperglycmie).
65. Recommandations de la haute autorit de sant (HAS) mai 2006
La prescription de lauto-surveillance glycmique ne doit pas tre
systmatique chez le diabtique type 2 elle indique : Chez les
patients insulinotraits Chez les patients chez qui linsuline est
envisage a court po moyen terme et avant sa mise en route. Chez les
patients traits par insulino-secriteures afin de rechercher ou
confirmer une hypoglycmie, et adapter si besoin la posologie de ses
mdicaments. Comme instrument dducation lorsque lobjectif nest pas
atteint, permettant dapprcier leffet de lactivit physique, de
lalimentation et du traitement.
66. ASG
67. Conseils pratiques pour la ralisation de la glycmie
capillaire Lavage des mains avec de leau tide. Bien scher les mains
. Ne pas utilis lalcool. Vrifier le code des bandelettes.
Importance de rglage de lauto piqueur faible force de pntration
afin dattnuer la douleur .
68. Alimentation A laide de linfirmire spcialise et dune
ditticienne, le patient apprendra les bases dune alimentation
quilibre : reconnaissance des aliments contenant des hydrates de
carbone, importance de leur consommation rgulire, tablissement dun
plan prcis des quantits, du contenu et des horaires des repas,
adaptation du traitement en fonction de lapport en hydrates de
carbone. Pour schmatiser, une assiette quilibre est constitue d 1/4
dhydrates de carbone, d1/4 de protines, et d1/2 de lgumes, adapter
en fonction des prfrences culinaires et ressources du patient. On
sassurera particulirement que le patient est en capacit de mettre
en uvre de faon pratique les recommandations dans sa vie
quotidienne.
69. Activit physique Le patient connatra les bnfices dune
activit physique rgulire sur sa maladie. Il sera capable dintgrer
les recommandations dans sa vie quotidienne
70. Maladie intercurrente Le patient apprendra les mesures
prendre en cas de fivre, de diarrhes, de grippe ou dautre maladie
intercurrente, car ces situations risquent dentraner une
hypoglycmie ou une dcompensation du diabte. Il sera donc capable de
reprer les situations risque, dadapter le traitement dinsuline ou
autre hypoglycmiant, dassurer des apports alimentaires suffisants
(avec ventuellement un fractionnement des repas), et de compenser
des pertes hydro-sodes.
71. Prvention des lsions des pieds Le patient ayant une
polyneuropathie des MI connatra son risque podologique (valeur de
pallesthsie). Il sera conscient quune ventuelle perte de sensibilit
la douleur ou la chaleur lexpose un risque accru de dvelopper des
lsions qui pourraient passer inaperues. Il connatra les mesures
prventives prendre, avec examen manuel des chaussures avant de les
porter, et le port de souliers larges, particulirement pour les
patients avec pieds risque
72. ducation thrapeutique
73. ducation thrapeutique
74. ducation thrapeutique
75. ducation thrapeutique
76. ducation thrapeutique
77. ducation thrapeutique
78. Technique dinjection Le patient apprendra les tapes de
prparation des seringues ou des stylos prts lemploi, connatra les
techniques dinjection avec variation du site dinjection (la rapidit
dabsorption dpend du site: abdomen > bras > cuisse).
79. Injection de linsuline Pour obtenir une bonne absorption de
linsuline, il faut injecter dans la couche de gras entre la peau et
le muscle.
80. Faites un pli cutan pour faire une injection avec une
aiguille de 8 mm ou de 12,7 mm afin dviter dinjecter linsuline dans
le muscle. Utilisez le pouce, lindex et le majeur pour faire un bon
pli cutan Il nest peut-tre pas ncessaire de faire un pli cutan si
vous utilisez une aiguille courte, comme celle de 5 mm.
81. Sites dinjection Le taux dabsorption de linsuline varie
dune rgion lautre du corps. La quantit dinsuline absorbe et la
vitesse dabsorption varient dune rgion lautre du corps, ce qui peut
affecter votre glycmie. Essayez de toujours faire vos injections
dans la mme zone (comme labdomen) et suivez un programme
dinjections en rotation pour ne pas faire vos injections toujours
au mme endroit.
82. Sites dinjection Labdomen est la meilleure zone pour
labsorption de linsuline. Ninjectez pas moins de deux pouces du
nombril. Lavant-bras est la deuxime meilleure zone pour labsorption
de linsuline. Cest un endroit plus difficile daccs, et il est plus
difficile de se faire soi-mme une bonne injection.
83. Sites dinjection Les cuisses et les fesses nabsorbent pas
linsuline rapidement. Lexercice peut affecter le taux dabsorption
dans ces zones. Il vaut mieux ne pas les utiliser trop souvent
84. Sites dinjection Le fait dinjecter toujours au mme endroit
peut entraner la formation de nodules graisseux, lesquels sont
causs par la lipodystrophie. Ces nodules peuvent tre disgracieux et
nuire labsorption dinsuline
85. Traitement pharmacologique
86. Co-gestion de la maladie avec le patient La Fdration
Internationale du Diabte (IDF, International Diabtes Fdration) a
dit des guidelines de prise en charge du diabte de type 2.
Celles-ci ont t regroupes par item,
87. Guidelines de la Fdration Internationale du Diabte
88. Quand le mdecin gnraliste doit il adresser un diabtique ?
1/ Doute diagnostic ou confirmation diagnostique 2/ Une fois par
anne 3/ Devant lapparition dune complication 4/ Devant un
dsquilibre inexpliqu : liminer dabord : -Un cart de rgime : frquent
- Un arrt du traitement quelle que soit la raison - Une infection
(urinaire, gnitale, dentaire, tuberculose) 5/ un diabte
gestationnelle 6/ Complications aigus 7 / Une LTP est une urgence
mdicale
89. HOSPITALISATION : POUR QUI ? Hypercosmolarit : hyperglycmie
majeure, DH2O intraC, osmolarit plasmatique : tat de dshydratation:
soif, plis cutan, hypotension, hypotonie des globes oculaires, tat
de choc, coma, Glycmie dpassant 3 g/l, CU: glucosurie massive
Actonurie Hypoglycmie LTP grade 2 et plus Femme enceinte
90. FMC
91. CONCLUSION Le mdecin gnraliste est la base de la prise en
charge du diabte (DT2) Participe au dpistage Au diagnostic , prise
en charge, suivi et traitement du diabtique En insistant sur le
volet ducation des patients Associe la prise en charge des FRCV en
prvention primaire et secondaire, soit lchelle individuelle ou
collective Doit se recycler (FMC) et faire partie dun groupe de
travail (rseau) dans le cadre de sant publique ou de recherche.
.prvention du diabte