1. 1. DR MAAMRI.F EPH CHORFA LE 20/03/2015 La socit algrienne de mdecine gnrale CHLEF
2. 2. Introduction: La dcouverte du diabte type 2 est frquente en mdecine ambulatoire lpidmie croissante tant lie laugmentation de lesprance de vie, de lobsit, du manque dactivit physique, et du fait dune alimentation dsquilibre particulirement riche en graisse et du sucre raffins Cette pathologie comporte une importante prdisposition gntique et est frquemment associe la surcharge pondrale, lobsit, lhypertension artrielle aussi quaux dyslipidmie.
3. 3. MEDECINE GENERALE DIABETE TYPE II
4. 4. MEDECINE GENERALE : La mdecine gnrale est une discipline scientifique et universitaire avec son contenu fondement scientifique, cest une spcialit clinique oriente vers les soins primaires.
5. 5. Diabte type 2: Le diabte de type 2 est une maladie mtabolique caractrise par une hyperglycmie chronique dont les lments physiopathologiques comprennent une rsistance accrue des tissus priphriques (foie, muscles) laction de linsuline, une insuffisance de scrtion dinsuline par les cellules du pancras, une scrtion de glucagon inapproprie, ainsi quune diminution de leffet des incrtines, hormones intestinales stimulant la scrtion postprandiale de linsuline
6. 6. BUT : Dpistage du diabte type 2 Dpistage et prvention des complications Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire Education thrapeutique du patient diabtique Quand adress le patient diabtique aux spcialiste
7. 7. Dpistage du diabte type 2
8. 8. Qui dpister?
9. 9. Acanthosis Nigricans
10. 10. Acanthosis Nigricans
11. 11. Syndrome des ovaires polykystiques
12. 12. Comment dpister? Quatre moyens 1- glycmie capillaire 2-glycmie plasmatique 3-HGPO 4-hmoglobine glyque
13. 13. Message : pasteur disait : couter ----------toujours traiter ----------souvent gurir ----------parfois
14. 14. Bilan initial et examen du suivie du diabte type 2. Anamnse: 1-Mode de vie : habitudes alimentaires Activit physique Tabagisme Consommation dalcool Anamnse psycho-sociale
15. 15. 2-Antcdent personnels et familiaux: Diabte Hypertension artrielle Obsit Maladie cardio-vasculaire Autres maladies
16. 16. 3-Signes fonctionnels : Signes cardinaux du diabte:( fatigue, polyurie, polydipsie, perte pondrale) Signes de macro et micro angiopathie:(rtinopathie, dysfonction rectile, neuropathie, dyspne, angor.) claudication intermittente des membres inferieurs Signes digestifs (trouble de transite ) Autres signes fonctionnelles (urinaire.)
17. 17. EXAMEN CLINIQUE Mesures staturo-pondrales: Chaque consultation poids Taille
18. 18. POIDS ET TAILLE On observe tout dabord les postures et dmarche du patient. On dbute par le poids et la taille du patient permettant le calcul de lindice de masse corporelle (poids /taille2) dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2.
19. 19. LIMC: classification
20. 20. TOUR DE TAILLE Chaque six mois le tour de taille est un facteur de risque plus important que lexcs du poids et le BMI
21. 21. Seuil du Toure de Taille
22. 22. Rapport tour de taille sur tour de hanche Tour de taille (N: Hommes < 102 cm, Femmes: < 88 cm) rapport tour de taille sur tour de hanche (N: Hommes 20 ans
23. 41. Diffrence entre pied artriopathique et neuropathique Pied artriopathique: Claudication Pied froid diminution voir abolition des pouls priph. Peau fine, fragile, dpil, ple Ongles paissis, fragiles Sensibilit conserve (voire hyperesthsie) Conservation des ROT Pied neuropathique: Pied sec et chaud Peau "rose Diminution de la sensibilit Diminution des ROT Fonte des muscles interosseux Dformations pied, orteils Hyperkratose
24. 42. Dpister une infection du pied diabtique Linfection= Facteur de gravit et non tiologique Aggrave la lsion artrielle ou neurologique et le risque damputation Diminution des capacits de bactricidie des PNN si hyperglycmie Infection le plus souvent polymicrobiennes: -Streptocoques -Bacilles Gram ngatifs -Anarobies
25. 43. Les signes clinique dune plaie infect Prsence des signes systmiques dune infection (fivre, hyperleucocytose) Scrtions purulentes Deux ou plusieurs des signes et symptmes locaux: rougeur, chaleur, induration, douleur, sensibilit
26. 44. Le Mal Perforant plantaire Lsion de neuropathie Sige prfrentiel: points de pression (tte du 1,4ou5mtatarse
27. 45. Le Pied de Charcot volution ultime de lostoarthropathie diabtique lie la neuropathie Mcanisme: composante motrice et vgtative de la neuropathie diabtique, microtraumatismes (Charcot, Volkman) Destruction de larchitecture du pied: pied cubique, largi, raccourci et pais, affaissement de la vote plantaire Terrain: diabte ancien, multicompliqu, mal quilibr
28. 46. Examen de la plaie Dimensions -diamtres, dcollement Aspect -propre, bourgeonnant, fibrineuse, suppure, ncrotique, malodorante Berges -rguliers, rtracts, hyperkratose Existence dun contact osseux -ostite La peau et les tissus prilsionnels: -sche, inflammatoire, cellulite Prlvements bactriologiques
29. 47. Classification de Wagner Grade 0: Pied haut risque, prsence de lsions prulcreuses possibles, pas de lsions ouvertes Grade 1 Ulcre superficiel Grade 2 Extension profonde vers tendons, os ou articulations Grade 3 Tendinite, ostomylite, abcs ou cellulite profonde Grade 4 Gangrne du pied ou de lavant-pied Grade 5 Gangrne massive du pied avec des lsions ncrotiques et infection des tissus mous
30. 48. Quelques appareils de dcharge Barouk longue Barouk courte
31. 49. Examen de la peau A la recherche de lipodystrophie : Palper la peau sous les sites dinjection dinsuline si paississement ou induration en placard ; changer le site dinjection
32. 50. EXAMENS PARACLINIQUES SUIVI GLYCMIQUE un bon contrle glycmique du diabte de type 2 est recommand pour prvenir la survenue des complications cardio-vasculaires le suivi du contrle glycmique du diabte de type 2 doit reposer sur le dosage de lHbA1c effectu tous les 3 4 mois ; pour un patient donn, le dosage de lHbA1c doit tre pratiqu dans le mme laboratoire, pour permettre de comparer les rsultats successifs.
33. 51. Objectifs glycmique les objectifs glycmiques se traduisent en objectifs dHbA1c. Ils doivent tre individualiss en fonction de lge du patient, des comorbidits et du contexte psychosocial. lobjectif optimal atteindre est une valeur dHbA1c = 6,5 %, une autosurveillance glycmique rgulire est ncessaire chez le diabtique de type 2 trait par linsuline
34. 52. HbA1c (suivi) : 2-4x/an de routine ; plus souvent en cas de changement de traitement ou contrle sub-optimal 2x/an si HbA1c stable selon les objectifs individuels Schma HbA1c strict : HbA1c 6.5% ou 7% En tenant compte du risque li lhypoglycmie ou limite infrieure HbA1c 6% Critres pour un schma strict : courte dure du diabte, longue esprance de vie, pas de pathologie cardiovasculaire significative Schma HbA1c large : HbA1c 8% ou si cible dHbA1c non atteinte, informer que toute amlioration est bnfique. Critres pour un schma large : histoire d'hypoglycmie svre, impossibilit de reconnatre les symptmes dhypoglycmie, esprance de vie 10 ans limite; complications diabtiques avances, comorbidits importantes (haut risque ou antcdents CV; insuffisance rnale ou hpatique; troubles cognitifs), polymorbidit, longue histoire de diabte, grande dpendance fonctionnelle
35. 53. bilan lipidique un bilan lipidique jeun doit tre effectu une fois par an chez le diabtique detype 2. Il comporte la mesure du cholestrol total, du HDL- cholestrol et de triglycrides, la mesure ou le calcul (si triglycrides < 4,5 g/l) du LDL cholestrol ; au terme de 6 mois dune dittique approprie et aprs obtention du meilleur contrle glycmique possible, la valeur du LDL-cholestrol sert de rfrence pour instaurer un traitement mdicamenteux hypolipidmiant.
36. 54. Bilan rnale un bon contrle glycmique et tensionnel prvient le risque de survenue dune nphropathie diabtique mesurer une fois par an la cratininmie jeun. Il est recommand de calculer partir de la cratininmie la clairance de la cratinine par la formule de Cockcroft : C (ml/min) = 140 - ge (anne) x poids (kg) x K ______________________________ cratininmie (mmol/l) K = 1,25 pour lhomme et 1 pour la femme la prsence dune microalbuminurie chez un diabtique de type 2 est un marqueur de gravit gnrale
37. 55. DPISTAGE DES COMPLICATIONS OCULAIRES (FO) Un bilan ophtalmologique, effectu par un ophtalmologiste, doit tre pratiqu ds le diagnostic puis une fois par an chez le diabtique de type 2 non compliqu La rtinopathie diabtique est une manifestation oculaire de la micro angiopathie diabtique
38. 56. DPISTAGE DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES Pratiquer une fois par an un ECG de repos (voir fmc ECG) ECG deffort et /ou scintigraphie myocardique en cas des signes typiques ou atypiques dangor ou en cas danomalies sur lECG de repos
39. 57. DPISTAGE DU DYSFONCTION RECTIL reprsente 20% des complications microvasculaires lors du diagnostique du diabte type 2
40. 58. DPISTAGE DU DYSFONCTION RECTIL La dysfonction rectile (DE) a une prvalence plus leve chez les patients diabtiques puisquelle concerne au moins 30 % dentre eux. La physiopathologie est complexe et dorigine multifactorielle, impliquant principalement les lsions de lendothlium vasculaire ,la neuropathie diabtique et les facteurs psychologiques. La DE est aujourdhui considre comme un symptme sentinelle dune atteinte cardiovasculaire et doit faire rechercher une maladie coronarienne. Cet vnement doit donc tre dtect par le mdecin qui prend en charge le patient diabtique. La DE est responsable dune altration de la qualit de vie. La prise en charge thrapeutique repose sur des traitements spcifiques dune part, la prvention et le traitement des complications de la maladie diabtique et laccompagnement psychologique des patients, dautre part.
41. 59. Divers : Cherche une infection cutane ou gnito-urinaire Examen de la bouche et des dents Identification des patients risque : Co-morbidits psychiatriques Difficults socio-conomiques Analyse de la situation du patient: Comprhension et vcu de sa maladie et de son traitement Contexte et habitude de vie Difficults et russites suivre son traitement ainsi que les conduites tenir prconises
42. 60. La prise en charge thrapeutique Education thrapeutique: Les personnes diabtiques doivent parvenir faire une place raisonnable dans leur vie au diabte et sa prise en charge pour exercer un contrle sur leur maladie et en mme temps prserver leur qualit de vie. La prescription dun traitement pharmacologique (antidiabtiques oraux ou insulinothrapie) et les conseils de modification des habitudes de vie doivent tre associes une ducation thrapeutique, cette approche faisant partie intgrale du traitement
43. 61. Education thrapeutique: Lducation thrapeutique tient compte de la personnalit et de la situation psychosociale du patient, de son stade dacceptation de la maladie et de ses connaissances. Cest une dmarche structure et organise qui ncessite une analyse de la situation, une formulation des besoins, la conception dun projet individualis, sa mise en uvre et son valuation. Cette ducation thrapeutique peut tre propose par un/e infirmier/re spcialise, en collaboration avec le mdecin traitant. Selon lanalyse de la situation effectue chaque consultation et les besoins identifis, les sujets suivants seront abords et travaills en priorit:
44. 62. Comprhension de sa maladie
45. 63. Comprhension de sa maladie Le patient sera capable de dcrire ce qui se passe dans son corps du fait de la maladie et de sexpliquer la survenue de cette maladie dans sa vie. On veillera ce que le patient puisse sexprimer sur son vcu motionnel et sur les rpercussions de sa maladie sur sa vie familiale, sociale et professionnelle.
46. 64. Autosurveillance glycmique (ASG) Au cours de lducation thrapeutique il faut: Apprendre au malade bien utilis le lecteur de glycmie . Prcis la frquence, les horaires, les objectifs glycmiques fixs avec le mdecin. Lui apprendre ajuster son traitement ASG active mesure la glycmie pour agir Lidentification des situations risque (hypoglycmie; hyperglycmie).
47. 65. Recommandations de la haute autorit de sant (HAS) mai 2006 La prescription de lauto-surveillance glycmique ne doit pas tre systmatique chez le diabtique type 2 elle indique : Chez les patients insulinotraits Chez les patients chez qui linsuline est envisage a court po moyen terme et avant sa mise en route. Chez les patients traits par insulino-secriteures afin de rechercher ou confirmer une hypoglycmie, et adapter si besoin la posologie de ses mdicaments. Comme instrument dducation lorsque lobjectif nest pas atteint, permettant dapprcier leffet de lactivit physique, de lalimentation et du traitement.
48. 66. ASG
49. 67. Conseils pratiques pour la ralisation de la glycmie capillaire Lavage des mains avec de leau tide. Bien scher les mains . Ne pas utilis lalcool. Vrifier le code des bandelettes. Importance de rglage de lauto piqueur faible force de pntration afin dattnuer la douleur .
50. 68. Alimentation A laide de linfirmire spcialise et dune ditticienne, le patient apprendra les bases dune alimentation quilibre : reconnaissance des aliments contenant des hydrates de carbone, importance de leur consommation rgulire, tablissement dun plan prcis des quantits, du contenu et des horaires des repas, adaptation du traitement en fonction de lapport en hydrates de carbone. Pour schmatiser, une assiette quilibre est constitue d 1/4 dhydrates de carbone, d1/4 de protines, et d1/2 de lgumes, adapter en fonction des prfrences culinaires et ressources du patient. On sassurera particulirement que le patient est en capacit de mettre en uvre de faon pratique les recommandations dans sa vie quotidienne.
51. 69. Activit physique Le patient connatra les bnfices dune activit physique rgulire sur sa maladie. Il sera capable dintgrer les recommandations dans sa vie quotidienne
52. 70. Maladie intercurrente Le patient apprendra les mesures prendre en cas de fivre, de diarrhes, de grippe ou dautre maladie intercurrente, car ces situations risquent dentraner une hypoglycmie ou une dcompensation du diabte. Il sera donc capable de reprer les situations risque, dadapter le traitement dinsuline ou autre hypoglycmiant, dassurer des apports alimentaires suffisants (avec ventuellement un fractionnement des repas), et de compenser des pertes hydro-sodes.
53. 71. Prvention des lsions des pieds Le patient ayant une polyneuropathie des MI connatra son risque podologique (valeur de pallesthsie). Il sera conscient quune ventuelle perte de sensibilit la douleur ou la chaleur lexpose un risque accru de dvelopper des lsions qui pourraient passer inaperues. Il connatra les mesures prventives prendre, avec examen manuel des chaussures avant de les porter, et le port de souliers larges, particulirement pour les patients avec pieds risque
54. 72. ducation thrapeutique
55. 73. ducation thrapeutique
56. 74. ducation thrapeutique
57. 75. ducation thrapeutique
58. 76. ducation thrapeutique
59. 77. ducation thrapeutique
60. 78. Technique dinjection Le patient apprendra les tapes de prparation des seringues ou des stylos prts lemploi, connatra les techniques dinjection avec variation du site dinjection (la rapidit dabsorption dpend du site: abdomen > bras > cuisse).
61. 79. Injection de linsuline Pour obtenir une bonne absorption de linsuline, il faut injecter dans la couche de gras entre la peau et le muscle.
62. 80. Faites un pli cutan pour faire une injection avec une aiguille de 8 mm ou de 12,7 mm afin dviter dinjecter linsuline dans le muscle. Utilisez le pouce, lindex et le majeur pour faire un bon pli cutan Il nest peut-tre pas ncessaire de faire un pli cutan si vous utilisez une aiguille courte, comme celle de 5 mm.
63. 81. Sites dinjection Le taux dabsorption de linsuline varie dune rgion lautre du corps. La quantit dinsuline absorbe et la vitesse dabsorption varient dune rgion lautre du corps, ce qui peut affecter votre glycmie. Essayez de toujours faire vos injections dans la mme zone (comme labdomen) et suivez un programme dinjections en rotation pour ne pas faire vos injections toujours au mme endroit.
64. 82. Sites dinjection Labdomen est la meilleure zone pour labsorption de linsuline. Ninjectez pas moins de deux pouces du nombril. Lavant-bras est la deuxime meilleure zone pour labsorption de linsuline. Cest un endroit plus difficile daccs, et il est plus difficile de se faire soi-mme une bonne injection.
65. 83. Sites dinjection Les cuisses et les fesses nabsorbent pas linsuline rapidement. Lexercice peut affecter le taux dabsorption dans ces zones. Il vaut mieux ne pas les utiliser trop souvent
66. 84. Sites dinjection Le fait dinjecter toujours au mme endroit peut entraner la formation de nodules graisseux, lesquels sont causs par la lipodystrophie. Ces nodules peuvent tre disgracieux et nuire labsorption dinsuline
67. 85. Traitement pharmacologique
68. 86. Co-gestion de la maladie avec le patient La Fdration Internationale du Diabte (IDF, International Diabtes Fdration) a dit des guidelines de prise en charge du diabte de type 2. Celles-ci ont t regroupes par item,
69. 87. Guidelines de la Fdration Internationale du Diabte
70. 88. Quand le mdecin gnraliste doit il adresser un diabtique ? 1/ Doute diagnostic ou confirmation diagnostique 2/ Une fois par anne 3/ Devant lapparition dune complication 4/ Devant un dsquilibre inexpliqu : liminer dabord : -Un cart de rgime : frquent - Un arrt du traitement quelle que soit la raison - Une infection (urinaire, gnitale, dentaire, tuberculose) 5/ un diabte gestationnelle 6/ Complications aigus 7 / Une LTP est une urgence mdicale
71. 89. HOSPITALISATION : POUR QUI ? Hypercosmolarit : hyperglycmie majeure, DH2O intraC, osmolarit plasmatique : tat de dshydratation: soif, plis cutan, hypotension, hypotonie des globes oculaires, tat de choc, coma, Glycmie dpassant 3 g/l, CU: glucosurie massive Actonurie Hypoglycmie LTP grade 2 et plus Femme enceinte
72. 90. FMC
73. 91. CONCLUSION Le mdecin gnraliste est la base de la prise en charge du diabte (DT2) Participe au dpistage Au diagnostic , prise en charge, suivi et traitement du diabtique En insistant sur le volet ducation des patients Associe la prise en charge des FRCV en prvention primaire et secondaire, soit lchelle individuelle ou collective Doit se recycler (FMC) et faire partie dun groupe de travail (rseau) dans le cadre de sant publique ou de recherche. .prvention du diabte
74. 92. MERCI