Le carnet glycémique au service de la titration à
l’objectif lors du passage à l’insuline pour le diabétique de type
2Les trophées de la e-santé
Le 4 Juillet 2012
2000 1990 30 - 3
430 - 3
430 - 3
430 - 3
4
35 - 39
35 - 39
35 - 39
35 - 39
40 - 44
40 - 44
40 - 44
40 - 44
45 - 49
45 - 49
45 - 49
45 - 49
50 - 54
50 - 54
50 - 54
50 - 54
55 - 59
55 - 59
55 - 59
55 - 59
60 - 64
60 - 64
60 - 64
60 - 64
65 - 69
65 - 69
65 - 69
65 - 69
70 - 74
70 - 74
70 - 74
70 - 74
75 - 79
75 - 79
75 - 79
75 - 79
80 - 84
80 - 84
80 - 84
80 - 84
0 - 40 - 40 - 40 - 45 - 95 - 95 - 95 - 9
10 - 14
10 - 14
10 - 14
10 - 14
15 - 19
15 - 19
15 - 19
15 - 19
20 - 24
20 - 24
20 - 24
20 - 24
25 - 29
25 - 29
25 - 29
25 - 29
« D’après INSEE 90-99 et CNAMTS 99 »
1 958 600 patients 3,35 % de la population
= 26 % de diabétiques en plus en 2020
0
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
2020
“Papy-boom” Allongement de la durée de vie Epidémie de surpoids
Le diabète en France
Le diabète de type 2
Pima indians
Hispanics
Caribbeans
African-
Americans
Caucasians
Hypothèse du « génome économe » : L’abandon du mode de vie
ancestral, physiquement pénible, caloriquement frugal, riche en fibres et en glucides complexes
Pour un mode de vie "hédoniste", physiquement reposant, caloriquement riche, avec repas multiples et savoureux car riches en graisses et en glucides simples directement assimilables…
…est activement recherché par l’humanité
…est délétère pour les individus au génome sélectionné vers le stockage, plus adapté aux situations de famine que d’abondance
55
Prévalence (%)
50151050
France : 4,2%
Une maladie génétique Une maladie environnementale
5
6
7
8
9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Conventional Insulin
Chlorpropamide Glibenclamide
HbA1c
UKPDS 16, Diabetes1995 : 1249-1258 UKPDS 33, The Lancet 1998 : 837-853
Le diabète de type 2Une maladie évolutive
Quel que soit le traitement, l’équilibre glycémique se détériore avec le temps
années
En France, un usage trop tardif des insulines
Caractéristiques du marché
USA Allemagne France Japon
% de patients de
type 2 traités par
insuline
33 % 29 % 13 % 22 %
Moyenne du
passage des ADO à
l’insuline
5 à 7 ans
7 à 9 ans13 à 15
ans8 ans
% des traitements
par insuline initiés
par les MG pour
les patients de type 2
79 % 45 % 16 %60 à 70
%
6% 6.5% 7%
D’après les Recommandations de l’HAS Novembre 2006
Objectifs:
Rendre le patient autonome à:
Contrôler sa glycémie capillaire plusieurs fois/jour.
Adapter son traitement aux résultats glycémiques
Evaluer ses glycémies notamment après les repas
L’aider à accepter l’insulinothérapie.
Traitement du diabète de Type 2 : Une stratégie d’addition dans le temps
Pourquoi un carnet électronique avec aide à la décisionPour :- Une aide immédiate à l’adaptation de la dose d’insuline basale selon les algorithmes proposés par le médecin et acceptés par le patient. - Des fonctions d’encouragement à l’amélioration diététique et à l’augmentation de l’activité physique activée en accord avec le patient - Une transmission des données par GPRSdes téléconsultations - sur l’optimisation de la titration de l’insuline basale, sans que le patient ait à se déplacer à l’Hôpital - sur l’encouragement - sur un traitement statistique facile - sur une très bonne acceptation du système par les
patients
Dans le DT1, l’utilisation du carnet électronique améliore l’équilibre glycémique
G3 (carnet+Cs tél), HbA1c : -0.9% vs contrôle à M6G2 (carnet seul), HbA1c : -0.7% vs contrôle à M6
- 0.9%P<0.002
Quel carnet pour le DT2, avec quels
algorithmes?
La bonne dose d’insuline?
Glycémie > 1.2g/l 3 jrs de suite dose insuline basale
Le médecin définit : - Les objectifs- l’algorithme d’adaptation- Le rythme des adaptations
Objectifs : 0.8-1.20 g/l
Augmentation de la dose d’insuline….
Objectifs : 0.8-1.20 g/l
Rapide…Rapide…
Précise (algorithme)
Précise (algorithme)
Et efficace …!Et efficace …!
M. Lem, 61 ans
Sans limitationSans limitation
Le médecin définit aussi l’algorithme de réduction de dose
Précise (algorithme)
Précise (algorithme)
Rapide…Rapide…
Ou réduction de la dose si besoin…
Un coaching adapté à chaque situation
Que faire en cas de contrôle glycémique insuffisant, après les repas?
Mr JP G, 56 ans, DT2 depuis 12 ans
Insuline basale et ADO
Glycémie à jeun = 1.08 g/l
HbA1c = 7.8 %
15 jours plus tard…
Contrôle parfait des GPPContrôle parfait des GPP
M. Lem, 61 ans; Objectifs : 1.2-1.60 g/l
M. Lem, 61 ans
6 mois plus tard :
un équilibre qui se maintient…un équilibre qui se maintient…
Le coaching vise à renforcer ou à maintenir dans le temps l’utilisation du système
M Lem, 61 ans
9·8%
7·0%
y = -0·0027x + 1·4131
0
0·5
1
1·5
2
2·5
3
3·5
4
0
5
10
15
20
25
30
35
1 51 101 151
GLyc
émie
capi
llaire
à je
un le
mati
n
Dose
insu
line B
asal
e
Temps (nb de jours)
Moyenne de HbA1c
Moyenne dose basale faite
Moyenne dose basale proposée
Données
ACTIVATION COACHING
Et sur le long terme?
Validation clinique: L ’ ETUDE MULTICENTRIQUE TELEDIAB2
Evaluation du carnet électronique chez des patients DT2 en échec de traitement oral et devant démarrer un traitement par insuline
basale, comparativement à une prise en charge standard.
Etude nationale, multicentrique, comparative randomisée
Promoteur: CERITD Corbeil-Essonnes Investigateur principal : S Franc Partenaires : Voluntis – NovoNordisk - Orange
+ Nîmes et Fort de France
Schéma de l’étude TELEDIAB 2
Opportunités: Données médicoéconomiques
Données ENTRED: un DT2 sous insuline coûte 10 413€ dont 37% dû aux hospitalisations.
Données DCCT: 10% d’Hba1c représente: -25% du risque d’apparition d’une micro-albuminurie -39% de progression d’une rétinopathie
Positionnement concurrentiel
Pas de concurrent en Europe
Aux USA, plusieurs systèmes : - Le système WellDoc - Le projet IDEATEL
Études en Corée
Clinical Decision Support System (CDSS)
Budget
Souhaité: 200 000€
En conclusion: une véritable innovationComparaison des deux systèmes d'aide à la décision pour : - déterminer celui qui sera le plus efficace (éq MTB) mais aussi le
plus apprécié des patients - confirmer le gain de temps pour le médecin qui interviendra
pour assurer un soutien motivationnel et/ou dans un rôle d’expert
Le système complet (aide au calcul de dose et fonction de coaching) devrait permettre au patient diabétique de type 2 passant sous insuline : - d'adapter rapidement ses doses d’insuline- d’avoir des conseils pour agir sur ses glycémies au quotidien via le PDA
Ceci devrait permettre : - un équilibre glycémique obtenu plus rapidement et qui se
maintienne au fil du temps grâce au soutien motivationnel - une réduction des coûts de la prise en charge de son diabète
Back-up
25
• Craintes des injections
• l’insuline lente est sans effet sur l’hyperglycémie postprandiale
• Peur des hypoglycémies :hésitation à augmenter les doses
• les doses nécessaires nettement plus élevées :titration insuffisante
• Impression de gravité du diabète insulinotraité
• Nécessité d’une éducation
• Doutes de nombreux médecins sur le rapport bénéfice / risques• encombrement des consultations spécialisées hospitalières, avec
des délais d’attente souvent supérieurs à 3 mois,
Une normalisation parfaite de la GAJ est indispensable
Facteurs retardant la mise à l’insuline du diabète de type 2
26
Les difficultés d’acceptation de la maladie
L’équipe médicale doit apprendre au patient comment faire
Le patient doit prendre en charge sa maladie, et pour cela faire son deuil d’une partie de sa santé
- Dépression - Déni, révolte - Marchandage
Le patient ne peut être passif : il doit être son propre médecin !
Validation clinique dans le diabéte de type 1
Une veritable inovation
• La comparaison des deux systèmes d'aide à la décision permettra de: - déterminer quel est celui qui sera le plus apprécié par les
patients, mais également le plus efficace. -d’indentifier un gain de temps du médecin qui ne sera consulté
que pour son rôle d'expert. • Le système du coaching via le PDAphone innovant permettra au
patient diabétique de type 2 passant sous insuline -d'adapter rapidement ses doses et donc d'aboutir à un équilibre
glycémique beaucoup plus rapidement que lors d'un suivi conventionel
Un patient mieux équilibré induira une réduction du cout de la prise en charge de son diabéte
.
Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDocTM System
Transmission of BG values
Automatic messages: real-time feedback related to patient-specific target levels
Reminders to improve compliance
Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160.
A 3-month pilot study30 T2Dp HbA1c: –2% IG vs –0.7% CG (p<0.04) IG : 84% pts had medications titrated or changed by their HCP vs 23% for CG, p=0.002
Bluetooth
Reports to alert the HCP to several key issues: medication misuse, patient dietary needs, pharmacotherapy failures; medication titration recommendations to target A1c <6.5%
26 primary care practices were randomised to:- G1: Control-usual care (56)- G2 : Patient automated coaching only (23)- G3 : Coaching + GP web portal access (22)- G4 : Full system: coaching + portal with decision support +
GP web portal access (analysed data) (62)
HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0%
Control
Full system
Control
Full system
Δ = -0.7% P=0.003
Δ = -1.3% P=0.01
The WellDocTM System: A mobile phone + a partial decision support system
Quinn CC, et al. Diabetes Care. 2011
26 primary care practices were randomised to:- G1: Control-usual care (56)- G2 : Patient automated coaching only (23)- G3 : Coaching + GP web portal access (22)- G4 : Full system: coaching + portal with decision support +
GP web portal access (analysed data) (62)
HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0%
Control
Full system
Control
Full system
Δ = -0.7% P=0.003
Δ = -1.3% P=0.01
The WellDocTM System: A mobile phone + a partial decision support system
Quinn CC, et al. Diabetes Care. 2011 Epub ahead of print.
Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDocTM System
Transmission des valeurs de glycémie
Messages automatiques en temps réel avec feedback en rapport avec les objectifs spécifiques des patients
Rappels pour améliorer l’adhérence au traitement
Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160.
Bluetooth
Rapports pour alerter le soignant :par ex, mauvais usage des traitements, échecs de traitements, titration des traitements pour obtenir une HbA1c <6.5%
M. Lem, 61 ans
Les contrôles après les repas : en faire……!
Objectifs : 1.2-1.60 g/l
Que faire de ces résultats?
M. Lem, 61 ans Objectifs : 1.2-1.60 g/l
=> conseils immédiats, automatisés et personnalisés pour corriger les GPP
La bonne dose pour l’activité physique?
Des messages : +/- détaillés+/- personnalisés
M Czc 52 ans
Activation de toutes les fonctions de coaching : un contrôle glycémique parfait
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