Le ligament croisé postérieur
Rééducation après reconstruction chirurgicale
M Michnowski - 23 av Niel 75017 Paris - [email protected]
DIU - pathologie locomotrice liée à la pratique du sport - BICHAT 2014
peu de protocoles de rééducation après plastie du LCP��� => anciens, peu détaillés, peu argumentés������même si les enjeux sont identiques à terme (1à1,5 ans)������=> retrouver un genou stable et fonctionnel pour une pratique sportive en limitant au maximum les risques d’arthrose secondaire������=> ne pas rééduquer un patient opéré d’une plastie du LCP comme celui opéré du LCA ������anatomie et biomécanique du LCP est bien différente / LCA���=> protocole de rééducation est aussi bien différent
Éléments de biomécanique pour ���la rééducation
Mouvements des condyles / glènes lors de la flexion : 0 => 25/30° flexion roulement pur (R) sans Glissement post (Gp) > 30° => association R +Gp et Gp >R fin de flexion : Gp pur LCP est le frein primaire au Gp
Tension du LCP lors de la flexion
fsx antéro-latéral tendu surtout entre 30 et 90° de flexion
delta L ~ 6 mm sur toute l’amplitude
fsx postéro-médial tendu tout au long du mvmt
+++ en fin de flexion
peu de delta L
Effets des différentes muscles sur la tension du LCP
Quadriceps : Tension sur le LCA , détente sur le LCP +++ (20/60)°
Ischio-Jambiers : Tension sur le LCP à partir de 20° +++ >70° surtout le ½ membraneux car attache
directe face postérieure tibia
Gastrocnémiens :Tension sur le LCP +++ (40/110)°
Effet de la pesanteur sur le LCP
décubitus dorsal la gravité provoque un Gp du tibia sous le fémur
⇒ mise en tension de la plastie
phénomène majoré par le flexum post opératoire augmentation du liquide dans l’articulation) et lorsque la flexion augmente
Ligamentisation du transplant probablement comparable à celle du LCA
peu de données dans la littérature
précautions sur les délais pour mettre en tension la plastie afin d’éviter au maximum une plastie trop longue, inefficace
En résumé LCP = frein principal du Gp tibia sous le fémur
(O-30°) => peu de Gp, structures périphériques contrôlent
(30-90-120°) => Gp important => traction sur LCP
Travail actif IJ met tension LCP / Quadriceps le détend
Pesanteur induit un Gp en décubitus dorsal
En charge et en Extension (0-20°) congruence articulaire évite Gp
Rotation Latérale augmentée par lésion LCP, sa réduction limite Gp, mais la Rotation médiale met le LCP en tension
Consignes post-opératoire
Marche avec attelle anti Tp sur mesure,
Appui autorisé en extension
Appui contact si réparation des structures périphériques
Mobilisations passives manuelles 0/60°
Pas de travail des Ischio-jambiers en décharge
La rééducation
I/ Post opératoire J0 => 6 semaines => PRIMORDIALE
II/ 6 semaines => 2 mois => FONCTIONNELLE
III/ 2=>4,5 mois =>ADAPTATIONS ANATOMIQUES
IV/ 4,5 => 9 et + mois => RENFORCEMENT => MUSCULATION
V/ 9 mois et > REATHLETISATION => REPRISE SPORTIVE (1 ans et +)
5 grandes phases découpées en périodes
Période post-opératoire (0/6s)��� primordiale
Protéger le transplant des tractions liées à la pesanteur Mise en place d’un coussin sous le mollet à distance du creux poplité pour éviter le Tp y compris dans l’attelle d’extension en post-opératoire Mise en place de l’attelle sur mesure anti Tp dès que le volume du membre inférieur le permet
Chirurgie • agression de la cavité articulaire
Inflammation synoviale
• réaction inflammatoire +++ intima • production excessive liquide intra-articulaire
Augmentation pression
• douleur • gonflement, flexum
Liquide articulaire : substrat du plasma sanguin + Ac Hyaluronique
Intima secrète et résorbe le liquide
articulaire
Échanges entre sang et cavité articulaire
dans les 2 sens à travers la membrane
Augmenter la circulation sanguine Augmente les échanges et la résorption ,
Participe à diminuer l’hydarthrose
position allongée et peu de marche => trouble la circulation de retour
Moyens pour augmenter la circulation sanguine
Classique :
- marche avec appui /appui contact => écrasement de la voute plantaire et veines du mollet stimulent la circulation veineuse
- Port d’un bas de contention => attention lors de la pose => Gp lors du passage du genou
- déclive en position allongée => lit, canapé
- Drainage lymphatique manuel
- Electrostimulation basse fréquence à but circulatoire secousses musculaires courtes (1s) mollets, quadriceps => effet pompe
- Presso thérapie
- Glaçage genou
Moderne :
- Système ESTMC® (électro stimulateur de la microcirculation)
⇒ courant alternatif de type radiofréquence (0,5 Mhz) appliqué sur les tissus entre une électrode manuelle et une plaque de retour
⇒ action locale si électrode isolée
⇒ sur un trajet déterminé à travers tous les tissus y compris l’os si électrode non isolée
⇒ Buts : provoquer des variations de températures minimes ou très importantes afin d’augmenter proportionnellement la circulation sanguine de façon locale ou générale
immobilisation
• Diminution Pression
• Diminution Douleur
Stase du liquide articulaire
• Liquide visqueux et gélatineux
Colle biologique
• Raideur
Excès de mouvement
• Agression de la synoviale
Production de liquide
• Augmentation Pression
• Augmentation douleur
Chronicité
Mobilisations douces précoces
du genou
Mobilise le liquide intra articulaire
• Augmente la pression hydrostatique et osmotique
Aide la résorption du liquide intra articulaire
• Diminue la douleur, lutte contre la raideur
Mobiliser le genou
Mobilisations Passives Globales
- Rotule
- Tibia / fémur (0/60°)
Lutte contre le flexum +++
- Fibula
- Hanche, pied +++ manuelles avec les précautions anti Tp
ne pas utiliser d’arthromoteur
Lutter contre le Flexum
traction perpétuelle sur tendon patellaire
Inflammation tendon et
graisse Hoffa
douleurs
Chronicité Cale fibreuse
sous rotulienne
Flexum
mobilisations spécifiques : thérapie manuelle ���+++ si douleur et raideur en global
Mouvements mineurs du genou :
Purs => Glissements latéraux et Glissements antérieur ou postérieur
Combinés => Lors de la flexion extension du genou, par la forme des pièces osseuses et tensions ligamentaires, Abia/ fémur :
-‐ Flexion => RI + ADD ( varus ) + Gliss Post.
-‐ Extension => RE + ABD (valgus) + Gliss Ant.
Klein et Al 1993, Mannel et Al 2004.
Prise de greffe et cicatrice
Tendon quadricipital, patellaire, didt, synthétique pour l’ urgence
Il faut considérer la prise de greffon comme une lésion tendineuse ou musculo-tendineuse et s’en occuper dès le début.
Sinon : inflammation persistante/ fibrose / tendinopathie
Cicatrice : idem , Hoffa +++
La cicatrisation des tissus Succession de séquences biochimiques et morphologiques :
Hémorragique : J1
Inflammatoire : J2 => nécessaire ne pas annihiler
Prolifération : J5 => vascularisation et stimulation mécanique
Maturation et Remodelage : J45 => stimulation mécanique +++
.
Natural Healing Cascade
Body’s Response to Tissue Injury [Time]
Scaffold • Fibrinogen è
Fibrin strands
• Activated platelet membrane
Signals • WBC
signals • Platelet
signaling proteins
Signals & Scaffold • Platelet growth
factors • WBC growth factors • Adhesion molecules • Fibrin matrix • Platelet membrane
Hemostatic Barrier Inflammation Tissue
Regeneration Tissue
Remodeling
Séquence Inflammatoire : nécessaire
Oedème Compression terminaisons nerveuses
Douleur
Oedème
Moins bonne élimination déchets
Compression Vaisseaux
petit calibre
Moins bon apport d’éléments nécessaires
à la reconstruction
Cryothérapie
Bonne action sur la douleur
Utilisation abusive
vasoconstriction
Contre productif ralentissement processus de
cicatrisation
Drainage
Vascularisation dosée
Élimination de l’oedeme
Apport nutritif productif
Drainage Lymphatique et ESTMC® Ø J5 Stimulation mécanique en contraction et étirement
Ø Problématique = prise de greffe des Ischios Jambiers
Levée de sidération du Quadriceps
Garrot ; Douleur
Amyotrophie rapide du quadriceps
Mauvaise contractilité sidération
Prise de greffe sur app
extenseur
Indispensable d’obtenir
vite bonne contraction
Quadriceps : verrou actif du genou en
extension
Gardien actif du tiroir
postérieur Mobilisateur
de la rotule et de la graisse
de hoffa
ESTMC ®
Apport vasculaire Massage Mobilisation de droit fémoral
Technique de levée de sidération Contraction volontaire
Écrase coussin +/_ électrostimulation
Entretenir une bonne contraction musculaire jusqu’à
la phase de renforcement
Les autres muscles
Conserver la souplesse des muscles du mollet, des
ischio jambiers
Entretenir les muscles de la
fesse
Apprentissage des gestes sous
attelles
Attention au contrôle du Tp
Réparations Périphériques
Lésion combinées :
LCA, plan latéral, tendon poplité …..
Prendre les précautions supplémentaires nécessaires
Appui contact => décharge si ostéotomie
Période fonctionnelle ���6 semaines => 2 mois
- Augmenter l’amplitude articulaire de flexion => 90°
- Continuer le travail du quadriceps
- Abstinence travail Ischio Jambiers spécifique
- Commencer à enlever l’attelle
- Travail de la marche, escalier, piscine
- Débuter le vélo dans un but de rodage articulaire
Période d’adaptation anatomique ���2 mois => 4,5 mois
Dégénérescence des fibres musculaires et
diminution du diamètre des tendons
Chirurgie
Immobilisation Perte
d’activité
Renforcement musculaire
dans cet état
Saturation rapide des
fibres musculaires atrophiées
Excès de traction sur les
tendons et enthèses
Tendinopathies aigues
= Repos
Amyotrophie persistante
Adaptations Anatomiques => 6 semaines
Sollicitations musculaires faibles => moyenne intensités
Séries longues 3 à 5 séries de 12 à 15 répétions (reps)
Circuit training 3 à 5 fois par semaine
Préparer les muscles, tendons et articulations au futur renforcement vrai
Augmenter la vascularisation fibres et tendons ; les développer dans les 3 D
Habituer les structures articulaires aux pressions
Commencer un travail actif des Ischio Jambiers contre résistances manuelles proximales���
Augmenter les charges en fonction de l’évolution
Faire varier les exercices
Inclure des situations fonctionnelles dans un but proprioceptif
Aller de + en + vers le renforcement musculaire
4,5 mois => Musculation
9 mois = Réathlétisation
12 mois et > reprise sportive
Merci
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