Diagnostic et traitement d'une laxité postérieure...

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UNE LAXITÉ POSTERIEURE

CHRONIQUE

Pr E. SERVIEN, P NEYRET

Centre Albert Trillat – Hopital de la Croix-Rousse,Lyon University

France

Rôle du LCP

Frein postérieur

section LCP

translation postérieure du tibia 11mm

-AVP (syndrome du tableau de bord++, moto)

-sport: chute sur la tubérosité tibiale antérieure

Mécanisme initial:

-appréhension dans les escaliers-instabilité-douleurs antérieures

SF au stade chronique

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

• Ecchymose sur la tubérosité tibiale antérieure

• Avalement de la TTA

• Tiroir postérieur (TP)

• Test de Lachman retrouvant un arrêt dur retardé sans ressaut

-face, profil: recherche d’une avulsion osseuse sur la surface retrospinale

BILAN RADIOGRAPHIQUE:

Bilan des lésions associées et confirmation diagnostique

standard

IRM

Laxité postérieure

• isolée

• associée : lésion externe ( poplité – LLE)

• lésion bicroisée, luxation

RUPTURES LIGAMENTAIRES:RUPTURES LIGAMENTAIRES:

* «Grosses laxités» TP>15 mm

* «Petites laxités» TP<10 mm

« GROSSES LAXITES »« GROSSES LAXITES »

Rupture combinée du LCP et des formations périphériques +++

TP > 15 mm

TP 23 mm

Traumatismes graves +++

Pronostic: rapidité et qualité de prise en charge

Testing

Recurvatum test

Reverse pivot shift

Hyper Mobilité en RE

Palpation du LCL

Laxité en varus (Clin)

Hughston JBJS 1985, Noyes AJSM 2000, Bousquet, W Muller

LCL

-

±

-

+

+

PLC

+

+

+

-

-

examen clinique+++ Lésions Postero latérales

Examens complémentaires +++

TP 23 mm

* Clichés en stress +++

* IRM

Lésion Aigue

Le LCP ne doit pas être oublié !!!

Il faut réparer en urgence +++

Reconstruction Latérale

- LCL

-Popliteus

-PFL

+/- Ostéotomie ?

Principes de traitement

Reconstruction du LCP

2 « PETITES LAXITES »2 « PETITES LAXITES »

Rupture « isolée » du LCP

TP ≈10mm

TP 10mm

Evolution naturelle ?

�

Résultats chirurgicaux ?

« PETITES LAXITES »« PETITES LAXITES »

techniques d’examen différentes

Kneeling view (Bartlett)

Vue axiale (Puddu, Chambat)

Radiographies en stress à 90°-Télos-Contraction des ischio-jambiers….

Gravity sag view (Shino)

...

Kneeling view (Bartlett)

Intérêt de la position à genoux +++

•Reproductibilité de l’installation bon contrôle de la flexion

• Bon Contrôle du point d’application de la force

• Reproductibilité du stress ( poids du patient)

• Stress adapté au morphotype

J+ 15ansJ0

Evolution naturelle ?�


Evolution naturelle ?�


LCP: laxité et indication

« Petite » laxitéLCP isolé

« Grosse » laxitéLCP + Périphérie

Reconstruction LCP

+ /- Périphérie

+/- gestes associés(Geste méniscaux; OTV…)

(Aiguë ou chronique)

Tiroir postérieur différentiel <10 mm

Traitement conservateur

3 à 4 mois plus tard : Gêne fonctionnelle?

OUI NON

Tiroir postérieur différentiel >15 mm

(bilan radio +++ : Clichés en stress:TP et IRM)

Lésion méniscale non cicatrisable

Pas de lésion méniscale ou lésion lésion cicatrisable

Options thérapeutiques

� conservateur VS chirurgical ?

� chirurgie à la phase aigüe ?

� chirurgie à la phase chronique ?

20 ans

Rupture du LCP peu symptomatique

Activité : rugby

TRAITEMENT FONCTIONNEL???

1980 OBLIGATOIRE 2013

INENVISAGEABLE

TRAITEMENT

• Bonne tolérance clinique en l’absence de traitement

• Ostéosynthèse d’une avulsion osseuse

• Greffe du LCP (Tendon Rotulien, Tendon Quadricipital, Ischio-Jambiers)

La reconstruction du LCP

technique à 1 faisceau

technique à 2 faisceaux

Arthroscopie

Ciel ouvert ( double voie)

CHOIX TECHNIQUE ?

Technique chirurgicale

• Difficile

• anatomie et biomécanique

• pathologie rare

Choix techniques

• Greffe ?• Nombre de faisceaux ?• Arthroscopie / arthrotomie ?• Sites d’insertion ?

(Isométrie / Anatomie…)• Fixation ?

(Type, Position, Tension…)

�tendon rotulien (10 mm) 2376 N

� ischio 1 faisceau 1216 N

� ischio 4 faisceaux 4108 N

�tendon quadricipital (10 mm) 2352 N

�allogreffe

Choix de la greffe(LCP intact 1660 N)

Tendon rotulien : 1 ou 2 Tendon quadriceps : 1 ou 2

Tendon quadriceps+ Ischio (x2)

Choix de la greffe

Ischio-jambiers (x4)

greffon tendon quadricipital

• greffon de 10 mm de large

• peu de morbidité au site de

prélèvement

• Fixation osseuse et tendineuse

Tendon quadricipital

� Os-tendon

� Largeur >10mm

� Bonne propriété mécanique


� Ancillaire spécifique

� Largeur et profondeur adaptée

� Mini-incision horizontale

greffon de tendon rotulien

• tiers central du tendon rotulien

• greffon largeur 8 - 11 mm

• baguettes osseuses

• fixation rigide dans les tunnels

• Problème de greffon court

greffon ischio-jambiers à 4 faisceaux

• peu de morbidité au site de prélèvement

• diamètre à 4 faisceaux 10 mm

• résistance à la rupture 4108 newton

• problème de fixation dans les tunnels

Choix de la greffe

Pas d’efficacité démontrée

Renfort synthétique ?

Programmation :

Position des tunnels ?

**

Choix de la greffe : longueur

Choix de la greffe : longueur

Position des tunnels ?

1 ou 2 faisceaux ?

LCP isolé : 1 faisceau « proche » AL

LCP + lax périphériques : 2 faisceaux ?


• Matériel spécifique : ancillaire +++


• Ancillaire +++ : viseur tibial

• Arthroscopie

- Antero-médiale

- Antero-laterale

- Postero-médiale

• Ciel ouvert

- Antéro-interne

- Postérieure ( Voie de Trickey)

Voies d’abord


• Tunnel tibial

Temps articulaire

• Bilan articulaire

• Echancrure


• Ampli : tunnel tibial sous scopie


• Tunnel tibial


• Tunnel tibial

avec réduction


• Tunnel tibial

10 -11 mm


• Temps tibial

Danger vasculaire

Positionnement du viseur


• Tunnel fémoral

In -> out ou Out -> In

simple ou double faisceau


Passage du greffon

Baguette osseuse poussée jusqu’à l’extrémité distale du tunnel tibial


Fixation tibiale ( double)

• Fixation fémorale:

Réduction du tiroir à 90°- 1 Fx : fixation à 90°

- 2 Fx : - fixation Fx PM proche de l’extension- fixation Fx AL en flexion à 90°

Fixation


A ciel ouvert :

- Temps fémoral

- Tunnel tibial

- Fixation postérieure


A ciel ouvert :

- Tunnel tibial

- Fixation postérieure


-A ciel ouvert :

Fixation postérieure

- Technique en Inlay

sous arthroscopie !

EN RESUME

• Une seule installation

• Limiter la multiplication des gestes

• Éviter l’abord et le débridement postérieur

• Protéger l’axe vasculaire +++

Choix technique : Viseur spécifique +++

Moyens

• Limiter la multiplication des gestes

• Éviter l’abord et le débridement postérieur

• Protéger l’axe vasculaire +++

Choix technique : amplificateur de brillance+++

Moyens

Société Phusis

• Fixation osseuse au tibia

• Greffe solide large et longue

• Passage rétrospinal rétrograde et intra articulaire facile de l’extrémité tendineuse

• Résultats identiques des techniques uni ou deux faisceaux (SFA 2004)

Choix de la greffe :Tendon quadricipital uni faisceau

Moyens

CONCLUSION

CONCLUSION

• « le ligament oublié »

3 % - 20 % des lésions ligamentaires du genou

• Fonctions : - frein postérieur principal

- cinématique du genou

• LCP incompétent :

usure cartilagineuse, arthrose, douleur,

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