Le ligament croisé postérieur

Rééducation après reconstruction chirurgicale

M Michnowski - 23 av Niel 75017 Paris - marctecartm@gmail.com

DIU - pathologie locomotrice liée à la pratique du sport - BICHAT 2014

peu de protocoles de rééducation après plastie du LCP��� => anciens, peu détaillés, peu argumentés������même si les enjeux sont identiques à terme (1à1,5 ans)������=> retrouver un genou stable et fonctionnel pour une pratique sportive en limitant au maximum les risques d’arthrose secondaire������=> ne pas rééduquer un patient opéré d’une plastie du LCP comme celui opéré du LCA ������anatomie et biomécanique du LCP est bien différente / LCA���=> protocole de rééducation est aussi bien différent

Éléments de biomécanique pour ���la rééducation

Mouvements des condyles / glènes lors de la flexion : 0 => 25/30° flexion roulement pur (R) sans Glissement post (Gp) > 30° => association R +Gp et Gp >R fin de flexion : Gp pur LCP est le frein primaire au Gp

Tension du LCP lors de la flexion

fsx antéro-latéral tendu surtout entre 30 et 90° de flexion

delta L ~ 6 mm sur toute l’amplitude

fsx postéro-médial tendu tout au long du mvmt

+++ en fin de flexion

peu de delta L

Effets des différentes muscles sur la tension du LCP

Quadriceps : Tension sur le LCA , détente sur le LCP +++ (20/60)°

Ischio-Jambiers : Tension sur le LCP à partir de 20° +++ >70° surtout le ½ membraneux car attache

directe face postérieure tibia

Gastrocnémiens :Tension sur le LCP +++ (40/110)°

Effet de la pesanteur sur le LCP

décubitus dorsal la gravité provoque un Gp du tibia sous le fémur

⇒  mise en tension de la plastie

phénomène majoré par le flexum post opératoire augmentation du liquide dans l’articulation) et lorsque la flexion augmente

Ligamentisation du transplant probablement comparable à celle du LCA

peu de données dans la littérature

précautions sur les délais pour mettre en tension la plastie afin d’éviter au maximum une plastie trop longue, inefficace

En résumé LCP = frein principal du Gp tibia sous le fémur

(O-30°) => peu de Gp, structures périphériques contrôlent

(30-90-120°) => Gp important => traction sur LCP

Travail actif IJ met tension LCP / Quadriceps le détend

Pesanteur induit un Gp en décubitus dorsal

En charge et en Extension (0-20°) congruence articulaire évite Gp

Rotation Latérale augmentée par lésion LCP, sa réduction limite Gp, mais la Rotation médiale met le LCP en tension

Consignes post-opératoire

Marche avec attelle anti Tp sur mesure,

Appui autorisé en extension

Appui contact si réparation des structures périphériques

Mobilisations passives manuelles 0/60°

Pas de travail des Ischio-jambiers en décharge

La rééducation

I/ Post opératoire J0 => 6 semaines => PRIMORDIALE

II/ 6 semaines => 2 mois => FONCTIONNELLE

III/ 2=>4,5 mois =>ADAPTATIONS ANATOMIQUES

IV/ 4,5 => 9 et + mois => RENFORCEMENT => MUSCULATION

V/ 9 mois et > REATHLETISATION => REPRISE SPORTIVE (1 ans et +)

5 grandes phases découpées en périodes

Période post-opératoire (0/6s)��� primordiale

Protéger le transplant des tractions liées à la pesanteur Mise en place d’un coussin sous le mollet à distance du creux poplité pour éviter le Tp y compris dans l’attelle d’extension en post-opératoire Mise en place de l’attelle sur mesure anti Tp dès que le volume du membre inférieur le permet

Chirurgie • agression de la cavité articulaire

Inflammation synoviale

• réaction inflammatoire +++ intima • production excessive liquide intra-articulaire

Augmentation pression

• douleur • gonflement, flexum

Liquide articulaire : substrat du plasma sanguin + Ac Hyaluronique

Intima secrète et résorbe le liquide

articulaire

Échanges entre sang et cavité articulaire

dans les 2 sens à travers la membrane

Augmenter la circulation sanguine Augmente les échanges et la résorption ,

Participe à diminuer l’hydarthrose

position allongée et peu de marche => trouble la circulation de retour

Moyens pour augmenter la circulation sanguine

Classique :

- marche avec appui /appui contact => écrasement de la voute plantaire et veines du mollet stimulent la circulation veineuse

-  Port d’un bas de contention => attention lors de la pose => Gp lors du passage du genou

- déclive en position allongée => lit, canapé

-  Drainage lymphatique manuel

-  Electrostimulation basse fréquence à but circulatoire secousses musculaires courtes (1s) mollets, quadriceps => effet pompe

-  Presso thérapie

-  Glaçage genou

Moderne :

- Système ESTMC® (électro stimulateur de la microcirculation)

⇒  courant alternatif de type radiofréquence (0,5 Mhz) appliqué sur les tissus entre une électrode manuelle et une plaque de retour

⇒  action locale si électrode isolée

⇒  sur un trajet déterminé à travers tous les tissus y compris l’os si électrode non isolée

⇒  Buts : provoquer des variations de températures minimes ou très importantes afin d’augmenter proportionnellement la circulation sanguine de façon locale ou générale

immobilisation

• Diminution Pression

• Diminution Douleur

Stase du liquide articulaire

• Liquide visqueux et gélatineux

Colle biologique

• Raideur

Excès de mouvement

• Agression de la synoviale

Production de liquide

• Augmentation Pression

• Augmentation douleur

Chronicité

Mobilisations douces précoces

du genou

Mobilise le liquide intra articulaire

• Augmente la pression hydrostatique et osmotique

Aide la résorption du liquide intra articulaire

• Diminue la douleur, lutte contre la raideur

Mobiliser le genou

Mobilisations Passives Globales

-  Rotule

-  Tibia / fémur (0/60°)

Lutte contre le flexum +++

-  Fibula

-  Hanche, pied +++ manuelles avec les précautions anti Tp

ne pas utiliser d’arthromoteur

Lutter contre le Flexum

traction perpétuelle sur tendon patellaire

Inflammation tendon et

graisse Hoffa

douleurs

Chronicité Cale fibreuse

sous rotulienne

Flexum

mobilisations spécifiques : thérapie manuelle ���+++ si douleur et raideur en global

 

 

 

 

Mouvements  mineurs  du  genou  :  

Purs  =>  Glissements  latéraux  et  Glissements  antérieur  ou  postérieur    

Combinés    =>  Lors  de  la  flexion  extension  du  genou,  par  la  forme  des  pièces  osseuses  et  tensions  ligamentaires,    Abia/  fémur  :  

-­‐  Flexion  =>  RI  +  ADD  (  varus  )  +  Gliss  Post.  

-­‐  Extension  =>  RE  +  ABD  (valgus)  +  Gliss  Ant.  

Klein  et  Al  1993,  Mannel  et  Al  2004.  

 

Prise de greffe et cicatrice

Tendon quadricipital, patellaire, didt, synthétique pour l’ urgence

Il faut considérer la prise de greffon comme une lésion tendineuse ou musculo-tendineuse et s’en occuper dès le début.

Sinon : inflammation persistante/ fibrose / tendinopathie

Cicatrice : idem , Hoffa +++

La cicatrisation des tissus Succession de séquences biochimiques et morphologiques :

Hémorragique : J1

Inflammatoire : J2 => nécessaire ne pas annihiler

Prolifération : J5 => vascularisation et stimulation mécanique

Maturation et Remodelage : J45 => stimulation mécanique +++

.

Natural Healing Cascade

Body’s Response to Tissue Injury [Time]

Scaffold •  Fibrinogen è

Fibrin strands

•  Activated platelet membrane

Signals •  WBC

signals •  Platelet

signaling proteins

Signals & Scaffold •  Platelet growth

factors •  WBC growth factors •  Adhesion molecules •  Fibrin matrix •  Platelet membrane

Hemostatic Barrier Inflammation Tissue

Regeneration Tissue

Remodeling

Séquence Inflammatoire : nécessaire

Oedème Compression terminaisons nerveuses

Douleur

Oedème

Moins bonne élimination déchets

Compression Vaisseaux

petit calibre

Moins bon apport d’éléments nécessaires

à la reconstruction

Cryothérapie

Bonne action sur la douleur

Utilisation abusive

vasoconstriction

Contre productif ralentissement processus de

cicatrisation

Drainage

Vascularisation dosée

Élimination de l’oedeme

Apport nutritif productif

Drainage Lymphatique et ESTMC® Ø  J5 Stimulation mécanique en contraction et étirement

Ø  Problématique = prise de greffe des Ischios Jambiers

Levée de sidération du Quadriceps

Garrot ; Douleur

Amyotrophie rapide du quadriceps

Mauvaise contractilité sidération

Prise de greffe sur app

extenseur

Indispensable d’obtenir

vite bonne contraction

Quadriceps : verrou actif du genou en

extension

Gardien actif du tiroir

postérieur Mobilisateur

de la rotule et de la graisse

de hoffa

ESTMC ®

Apport vasculaire Massage Mobilisation de droit fémoral

Technique de levée de sidération Contraction volontaire

Écrase coussin +/_ électrostimulation

Entretenir une bonne contraction musculaire jusqu’à

la phase de renforcement

Les autres muscles

Conserver la souplesse des muscles du mollet, des

ischio jambiers

Entretenir les muscles de la

fesse

Apprentissage des gestes sous

attelles

Attention au contrôle du Tp

Réparations Périphériques

Lésion combinées :

LCA, plan latéral, tendon poplité …..

Prendre les précautions supplémentaires nécessaires

Appui contact => décharge si ostéotomie

Période fonctionnelle ���6 semaines => 2 mois

- Augmenter l’amplitude articulaire de flexion => 90°

- Continuer le travail du quadriceps

- Abstinence travail Ischio Jambiers spécifique

- Commencer à enlever l’attelle

- Travail de la marche, escalier, piscine

- Débuter le vélo dans un but de rodage articulaire

Période d’adaptation anatomique ���2 mois => 4,5 mois

Dégénérescence des fibres musculaires et

diminution du diamètre des tendons

Chirurgie

Immobilisation Perte

d’activité

Renforcement musculaire

dans cet état

Saturation rapide des

fibres musculaires atrophiées

Excès de traction sur les

tendons et enthèses

Tendinopathies aigues

= Repos

Amyotrophie persistante

Adaptations Anatomiques => 6 semaines

Sollicitations musculaires faibles => moyenne intensités

Séries longues 3 à 5 séries de 12 à 15 répétions (reps)

Circuit training 3 à 5 fois par semaine

Préparer les muscles, tendons et articulations au futur renforcement vrai

Augmenter la vascularisation fibres et tendons ; les développer dans les 3 D

Habituer les structures articulaires aux pressions

Commencer un travail actif des Ischio Jambiers contre résistances manuelles proximales���

Augmenter les charges en fonction de l’évolution

Faire varier les exercices

Inclure des situations fonctionnelles dans un but proprioceptif

Aller de + en + vers le renforcement musculaire

4,5 mois => Musculation

9 mois = Réathlétisation

12 mois et > reprise sportive

Merci