JUSQU’OU PEUT-ON REDUIRE LES DOSES ? COMBIEN DE TEMPS TRAITER ?
Alain TAMBORINIHôpital Européen Georges Pompidou
Paris
JUSQU’OU PEUT-ON REDUIRE LES DOSES ? COMBIEN DE TEMPS TRAITER ?
Alain TAMBORINIHôpital Européen Georges Pompidou
Paris
fssaps 03/12/2003 : nouvelles recommandationsA
• Le THS doit être prescrit ou renouvelé à la dose minimale efficace
• La durée du traitement doit être limitée à la durée des troubles gênants
• Il faut réévaluer régulièrement, au moins chaque année, l’intérêt de la poursuite du THS
Les posologies d’estrogènes
1mg
0,75mg
20-14μg
raitement des troubles vasomoteurs par Oesclim 25*T
82,3
17,7
Elia D, Tamborini A, Leocmach et coll. Curr Med Res Opin 2000 ; 16(2): 94-106
100
80
60
40
20
0
% f
emm
es t
rait
ées
25 mcg 50 mcg
(n=1465)
0
20
40
60
80
100
Vo Semaine 2 Semaine 4 Semaine 8 Semaine 12
Po
urc
enta
ge
de
pat
ien
tes
Placebo (N = 48) Oesclim 25 (N =42)Oesclim 50 (N = 39) Oesclim 100 (N = 38)
Temps
Pourcentage de patientes avec une disparition complète des symptômes vasomoteurs modérés à sévères sur 12 semaines
*
**
*
*
****
* statistiquement significatifs vs placebo (p < 0.05, Chi-2)
W. Utian Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 71-9
12
0
25
50
75
2 4 6 8 10 Semaines
Moyenne bouffées chaleur/semaine
* Différence significative dès la 3ème semaine
*324 femmes ménopausées
Étude randomisée
Double aveugle VS placebo
50-140 BDC/semaine+suées
Hyster. ou non
Patch transdermique hebdomadaire
Fempatch® : 20µg E2//24h
L. Speroff et al, Obstet Gynecol, 1996; oct vol 88, n°4
Devenir des bouffées de chaleur selon la posologie estrogénique
2 Placebo-TSs
2 Estradiol-TSs
USA
1 Placebo-TS +
1 Estradiol-TS
fficacité dose E2-dépendantesur les bouffées de chaleur. Score hebdomadaire des bouffées de chaleur
Placebo
0.5 mg E2
1 mg E2
2 mg E2
Sco
re h
ebd
om
adai
re
Semaine
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
00 1 4 5 6 7 8 9 10 11 1232
significantly (p < 0.05)different from placebo
*
*
***
**
*
*
0.25 mg E2
Notelovitz et al. Obstet Gynecol 2000
E
ctivelle efficace chez 89% des femmes à 12 semaines - % de Répondeuses
Etude 9/USA – Menopausal Symptom Relief
Wom
en (
%)
(% de femmes avec diminution d’au moins 90% des bouffées de chaleurs)
significantly (p < 0.05)different from placebo
*
**
*
1 2 5 6 8 9 10 11 124Weeks
3
*
7
significantly (p < 0.05)different from 1mg E2
†
†
*† *†
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Placebo
1mg E
Activelle
A
Différentes faibles posologies d’estrogènes : % de réduction des bouffées de chaleur
Nelson HD., JAMA, 2004; 291: 1610-1620.
% de diminution 4 semaines 12 semaines
Utian 1999 75 86 25µg E2 tdm
Utian 2001 52 82 CEE 0,3
Speroff 1996 60 78 20µg E2 tdm
Notelovitz (1) 2000 60 82 0,5 E2 oral
Notelovitz (1) 2000 NS NS 0,25 E2 oral
Notelovitz (2) 2000 49 67 0,5 E2 oral
USA
de femmes ne perdant pas d'os avec différents systèmes transdermiques (n=203)%
Delmas P et coll. European Congress on Menopause, Vienne, Octobre 1997
0
20
40
60
80
100
59 %
Placebo
83 %
0,025
95 %
0,050
98 %
0,075 mg/J
%
Chang
e (
%)
Placebo
0.25mg E2
0.5mg E2
1mg E2
1mg E2 + 0.25mg a.n
1mg E2 + 0.5mg a.n(Activelle)
2mg E2 + 1mg a.n(Kliogest®)
significantly (p < 0.001)different from placebo
months
*
Etude II/USA – Osteoporosis Prevention; McClung et al, ASBMR, San Francisco, 1998All values are mean ± SEM
*****
*
ugmentation DMO dose-dépendantecolonne lombaire (L1–L4 )A
Posologie ultra faible de E2 (14 µgE2)Évolution de la DMO
USAULTRA TRIAL :
• Étude multicentrique USA, randomisée double aveugle/placebo de 2 ans
• 471 femmes post ménopausées âgées de 60 à 80 ans (66,7 ans) non hystérc. avec DMO au moins Ts <-2.0
• Patch délivrant 14µg de E2 /jour (n=208 ou Pl.=209)
• + Calcium et vitamine D
Ettinger B. et al, Obstet Gynecol, 2004; 104: 443-451
n=49
n=203n=21
n=64
n=38
n=77
-3
-2
-1
0
1
2
3Early stage of
menopauseLate stage ofmenopause
Untreated
Low doses
Standard doses
Related to:• the stage of menopause• estradiol doses
nnual variations of bone mineral spine densityA
JC Ruiz & A.Tamborini AFEM 1994
Fréquence des troubles vasomoteurs en fonction de l'aménorrhée de la ménopause
MC Kinlay et coll Maturitas 1992;14:103-15
n = 638 femmes de 45-54 ans
Cyclesréguliers
Cyclesirrégulier
s
3 mois < DR> 12 mois
> 5 ans > 9 ans
PERIMENOPAUSE
POSTMENOPAUSE
Bouffées de
chaleur
Sueurs nocturnes
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ersistance des bouffées de chaleur selon l’âge
Barnabei VM et coll. Obstet Gynecol Dec 2002; 100(6): 1209-18
n = 2763 (HERS)En moyenne = 18 anspost-ménopauseÂge = 67 (55 – 88)99 % = non hystérectomisées
Fréquentes ou très fréquentes
0
10
20
30
40
50
47
55 - 59 ans
37
60 - 64 ans
20
70 - 74
%
P
a-t-il une durée limite au THS ? a-t-il une durée limite au THS ? Y
Il n’y a pas de durée limite, « couperet », fixée arbitrairement et qui s’appliquerait à toutes les femmes quels que soit l’âge de leur ménopause, leurs symptômes, leurs facteurs de risque et leurs desiderata.
Un THS peut donc être poursuivi tant que persistent des troubles climatériques gênant et altérant la qualité de vie, chez une femme informée et volontaire.
« De plus, le traitement doit être réévalué
régulièrement, au moins une fois par an, en
prenant en considération l’évolution du
rapport bénéfice/risque.
Cette réévaluation pourra s’accompagner
d’une suspension temporaire du traitement
afin de contrôler la persistance du syndrome
climatérique et sa sévérité. »
F S A P S S A
omment réévaluer ? Les réévaluations « spontanées »
D’oublis occasionnels
De périodes plus ou moins longues sans THS
Pendant les jours d’arrêt
D’éventuelles diminutions de posologies décidées par la patiente
Symptômes de carence existant déjà actuellement
Les signes de carence estrogénique sont réapparus à l’occasion :
Ne pas réévaluer les posologies:prochaine réévaluation dans 1an
CC
Diminution prudente de la dose estrogénique sur 1 ou 2 mois plutôt que suspension d’emblée. Puis arrêt éventuel selon les symptômes
Ménopause récente :
Essai de suspension d’emblée (si la posologie minimale était déjà instituée)
Ménopause ancienne :
Comment réévaluer ? Si le THS est parfaitement équilibré :
omment réévaluer la prescription du THS ?
• « Au moins une fois par an » (recommandation de l’AFSSAPS)
• Suspendre le THS (un mois suffit)
• Diminuer les doses et/ou la durée
• Reprendre en fonction des troubles et de la gêne et avec l’accord de la patiente
C
n conclusion
• La réévaluation doit être faite tous les 12 mois
• Elle recherche les plus petites doses utiles pour traiter les symptômes de carence E.
• Si le THS est arrêté il faut se préoccuper du risque osseux
• Un recours à un traitement à visée exclusivement osseuse peut alors être indiqué
• L’arrêt du traitement ne doit pas signifier arrêt de la surveillance gynécologique
E
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