JUSQU’OU PEUT-ON REDUIRE LES DOSES ? COMBIEN DE TEMPS TRAITER ?

Alain TAMBORINIHôpital Européen Georges Pompidou

Paris

JUSQU’OU PEUT-ON REDUIRE LES DOSES ? COMBIEN DE TEMPS TRAITER ?

Alain TAMBORINIHôpital Européen Georges Pompidou

Paris

fssaps 03/12/2003 : nouvelles recommandationsA

• Le THS doit être prescrit ou renouvelé à la dose minimale efficace

• La durée du traitement doit être limitée à la durée des troubles gênants

• Il faut réévaluer régulièrement, au moins chaque année, l’intérêt de la poursuite du THS

Les posologies d’estrogènes

1mg

0,75mg

20-14μg

raitement des troubles vasomoteurs par Oesclim 25*T

82,3

17,7

Elia D, Tamborini A, Leocmach et coll. Curr Med Res Opin 2000 ; 16(2): 94-106

100

80

60

40

20

0

% f

emm

es t

rait

ées

25 mcg 50 mcg

(n=1465)

0

20

40

60

80

100

Vo Semaine 2 Semaine 4 Semaine 8 Semaine 12

Po

urc

enta

ge

de

pat

ien

tes

Placebo (N = 48) Oesclim 25 (N =42)Oesclim 50 (N = 39) Oesclim 100 (N = 38)

Temps

Pourcentage de patientes avec une disparition complète des symptômes vasomoteurs modérés à sévères sur 12 semaines

*

**

*

*

****

* statistiquement significatifs vs placebo (p < 0.05, Chi-2)

W. Utian Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 71-9

12

0

25

50

75

2 4 6 8 10 Semaines

Moyenne bouffées chaleur/semaine

* Différence significative dès la 3ème semaine

*324 femmes ménopausées

Étude randomisée

Double aveugle VS placebo

50-140 BDC/semaine+suées

Hyster. ou non

Patch transdermique hebdomadaire

Fempatch® : 20µg E2//24h

L. Speroff et al, Obstet Gynecol, 1996; oct vol 88, n°4

Devenir des bouffées de chaleur selon la posologie estrogénique

2 Placebo-TSs

2 Estradiol-TSs

USA

1 Placebo-TS +

1 Estradiol-TS

fficacité dose E2-dépendantesur les bouffées de chaleur. Score hebdomadaire des bouffées de chaleur

Placebo

0.5 mg E2

1 mg E2

2 mg E2

Sco

re h

ebd

om

adai

re

Semaine

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

00 1 4 5 6 7 8 9 10 11 1232

significantly (p < 0.05)different from placebo

*

*

***

**

*

*

0.25 mg E2

Notelovitz et al. Obstet Gynecol 2000

E

ctivelle efficace chez 89% des femmes à 12 semaines - % de Répondeuses

Etude 9/USA – Menopausal Symptom Relief

Wom

en (

%)

(% de femmes avec diminution d’au moins 90% des bouffées de chaleurs)

significantly (p < 0.05)different from placebo

*

**

*

1 2 5 6 8 9 10 11 124Weeks

3

*

7

significantly (p < 0.05)different from 1mg E2

†

†

*† *†

2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Placebo

1mg E

Activelle

A

Différentes faibles posologies d’estrogènes : % de réduction des bouffées de chaleur

Nelson HD., JAMA, 2004; 291: 1610-1620.

% de diminution 4 semaines 12 semaines

Utian 1999 75 86 25µg E2 tdm

Utian 2001 52 82 CEE 0,3

Speroff 1996 60 78 20µg E2 tdm

Notelovitz (1) 2000 60 82 0,5 E2 oral

Notelovitz (1) 2000 NS NS 0,25 E2 oral

Notelovitz (2) 2000 49 67 0,5 E2 oral

USA

de femmes ne perdant pas d'os avec différents systèmes transdermiques (n=203)%

Delmas P et coll. European Congress on Menopause, Vienne, Octobre 1997

0

20

40

60

80

100

59 %

Placebo

83 %

0,025

95 %

0,050

98 %

0,075 mg/J

%

Chang

e (

%)

Placebo

0.25mg E2

0.5mg E2

1mg E2

1mg E2 + 0.25mg a.n

1mg E2 + 0.5mg a.n(Activelle)

2mg E2 + 1mg a.n(Kliogest®)

significantly (p < 0.001)different from placebo

months

*

Etude II/USA – Osteoporosis Prevention; McClung et al, ASBMR, San Francisco, 1998All values are mean ± SEM

*****

*

ugmentation DMO dose-dépendantecolonne lombaire (L1–L4 )A

Posologie ultra faible de E2 (14 µgE2)Évolution de la DMO

USAULTRA TRIAL :

• Étude multicentrique USA, randomisée double aveugle/placebo de 2 ans

• 471 femmes post ménopausées âgées de 60 à 80 ans (66,7 ans) non hystérc. avec DMO au moins Ts <-2.0

• Patch délivrant 14µg de E2 /jour (n=208 ou Pl.=209)

• + Calcium et vitamine D

Ettinger B. et al, Obstet Gynecol, 2004; 104: 443-451

n=49

n=203n=21

n=64

n=38

n=77

-3

-2

-1

0

1

2

3Early stage of

menopauseLate stage ofmenopause

Untreated

Low doses

Standard doses

Related to:• the stage of menopause• estradiol doses

nnual variations of bone mineral spine densityA

JC Ruiz & A.Tamborini AFEM 1994

Fréquence des troubles vasomoteurs en fonction de l'aménorrhée de la ménopause

MC Kinlay et coll Maturitas 1992;14:103-15

n = 638 femmes de 45-54 ans

Cyclesréguliers

Cyclesirrégulier

s

3 mois < DR> 12 mois

> 5 ans > 9 ans

PERIMENOPAUSE

POSTMENOPAUSE

Bouffées de

chaleur

Sueurs nocturnes

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

ersistance des bouffées de chaleur selon l’âge

Barnabei VM et coll. Obstet Gynecol Dec 2002; 100(6): 1209-18

n = 2763 (HERS)En moyenne = 18 anspost-ménopauseÂge = 67 (55 – 88)99 % = non hystérectomisées

Fréquentes ou très fréquentes

0

10

20

30

40

50

47

55 - 59 ans

37

60 - 64 ans

20

70 - 74

%

P

a-t-il une durée limite au THS ? a-t-il une durée limite au THS ? Y

Il n’y a pas de durée limite, « couperet », fixée arbitrairement et qui s’appliquerait à toutes les femmes quels que soit l’âge de leur ménopause, leurs symptômes, leurs facteurs de risque et leurs desiderata.

Un THS peut donc être poursuivi tant que persistent des troubles climatériques gênant et altérant la qualité de vie, chez une femme informée et volontaire.

  « De plus, le traitement doit être réévalué

régulièrement, au moins une fois par an, en

prenant en considération l’évolution du

rapport bénéfice/risque.

Cette réévaluation pourra s’accompagner

d’une suspension temporaire du traitement

afin de contrôler la persistance du syndrome

climatérique et sa sévérité. »

F S A P S S A

omment réévaluer ? Les réévaluations « spontanées »

D’oublis occasionnels

De périodes plus ou moins longues sans THS

Pendant les jours d’arrêt

D’éventuelles diminutions de posologies décidées par la patiente

Symptômes de carence existant déjà actuellement

Les signes de carence estrogénique sont réapparus à l’occasion :

Ne pas réévaluer les posologies:prochaine réévaluation dans 1an

CC

Diminution prudente de la dose estrogénique sur 1 ou 2 mois plutôt que suspension d’emblée. Puis arrêt éventuel selon les symptômes

Ménopause récente :

Essai de suspension d’emblée (si la posologie minimale était déjà instituée)

Ménopause ancienne :

Comment réévaluer ? Si le THS est parfaitement équilibré :

omment réévaluer la prescription du THS ?

• « Au moins une fois par an » (recommandation de l’AFSSAPS)

• Suspendre le THS (un mois suffit)

• Diminuer les doses et/ou la durée

• Reprendre en fonction des troubles et de la gêne et avec l’accord de la patiente

C

n conclusion

• La réévaluation doit être faite tous les 12 mois

• Elle recherche les plus petites doses utiles pour traiter les symptômes de carence E.

• Si le THS est arrêté il faut se préoccuper du risque osseux

• Un recours à un traitement à visée exclusivement osseuse peut alors être indiqué

• L’arrêt du traitement ne doit pas signifier arrêt de la surveillance gynécologique

E