Infections bactériennes du sujet agé institutionnalisé
Infections urinaires: CAT
Dr S. Alfandari14 juin 2006
Données du problème
Le diagnostic Les référentiels
CTIN 1999 SPILF/SFU 2002 CTINILS 2006
Le contexte infection communautaire/nosocomiale/liée aux
soins ? Le traitement
Comment traiter ? Quand ne pas traiter ?
Bactériurie asymptomatique : définitions CTIN 1999
Cas 1 : Si sonde dans les 7j: Une uroculture
positive (> 105 µ-organismes/ml) Cas 2 :
Si pas de sonde: deux urocultures consécutives positives (> 105 micro-organismes/ml) au(x) même(s) µ-organisme(s) sans qu’il y ait plus de deux µ-organismes isolés
CTIN 1999: Bactériurie symptomatique - patient sondé ou non
Fièvre (> 38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne
Et une uroculture positive (> 105 µ-organismes/ml) sans qu’il y ait plus de deux espèces microbiennes isolées,
ou une Uroculture positive (> 103 µ-organismes/ml) avec
leucocyturie (> 104 micro-organismes/ml)
Consensus SPILF/SFU 2002
Colonisation urinaire : à préférer à bactériurie asymptomatique présence d’un (ou de plusieurs)
micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestation clinique
pas de notion de seuil (ufc/ml)
Consensus SPILF/SFU 2002
La limite de quantification des bactéries et levures urinaires (méthode usuelle) est de 103 cfu/ml
Le terme « pyurie » doit être abandonné La valeur absolue de la bactériurie ou de la
candidurie n ’est pas corrélée au niveau de leucocyturie
La leucocyturie n ’a pas d ’intérêt chez le patient sondé
La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée pour un diagnostic chez le patient sondé.
Consensus SPILF/SFU 2002
Infection urinaire : agression d’un tissu par un (ou plusieurs) micro-
organismes, générant une réponse inflammatoire et des symptômes
au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non
associé à une uroculture positive la pertinence des données cliniques et biologiques
étant à apprécier en fonction des différentes situations.
CTINILS 2006 (propositions)
Clinique: au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C),
impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, ou aggravation du statut mental ou de la dépendance, ou apparition/aggravation d’une incontinence en l’absence d’autre cause infectieuse ou non
Microbiologie: Sans sonde /7j: leucocyturie≥104 et uroculture ≥ 103
Si sonde: 1 uroculture ≥ 105
Possibilité de diagnostic, même sans bactério
Le contexte
Infection communautaire Infection nosocomiale Infection liée aux soins
Implications Thérapeutiques Médico-légales
Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001
D ’après J-D Cavallo, Consensus 2002
0
20
40
60
E. co
liEn
teroc
occu
sCan
dida s
ppKleb
siella
spp
P. ae
rugin
osa
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Acineto
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r spp
S. ag
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ae
sondé non sondé
Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la présence ou non d’une SU (%)
Bactériuries symptomatiques en USLD – Strasbourg
Amx AmC Ctx Nor Cip Sxt Fur
Toutes bactéries (n = 109) 38 % 47 % 90 % 65 % 68 % 75 % 62 %
BGN (n = 92) 32 % 42 % 97 % 68 % 70 % 80 % 40 %
E. coli (n = 44) 42 % 58 % 100 % 82 % 84 % 82 % 88 %
K. pneumoniae (n = 15) 0 % 52 % 94 % 72 % 72 % 72 % 60 %
P. mirabilis (n = 14) 42 % 44 % 100 % 28 % 42 % 82 % 8 %
E. aerogenes (n = 7) 0 % 0 % 62 % 24 % 24 % 62 % 12 %
Lang et al, MMI 2006 sous presse
Facteurs de risque de résistance au coamoxiclav (dans les bactériémies: Mallat et al MMI 2004 7: 310-15)
84.7% R si hospitalisation ou antibiothérapie antérieure dans les 3 mois
100% R si les deux facteurs présents
Traitement
La colonisation urinaire n’est pas une indication thérapeutique, quelque soint les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique)
sauf : neutropénie, immunodépression grossesse pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque,
greffe) ou pré-manœuvre chez un porteur de prothèse stérilisation d ’un foyer épidémique
Tous les patients avec infection, sondés ou non, doivent être traités
Traitement
Le choix des antibiotiques est fonction des données microbiologiques. Il est rare d ’avoir à traiter avant d ’en disposer.
Les associations d ’antibiotiques doivent être réservées aux patients avec critères de gravité et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter).
Les associations doivent être limitées à la période initiale à risque.
IUN : quand et comment traiter ?
Antibiothérapie : en l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, différer
l’antibiothérapie pour un schéma d’emblée adapté [B] en cas d’infection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite,
orchiépididymite) traitement empirique guidé par l’examen direct et l’écologie locale [A III]
associations à réserver : aux IU avec signes de gravité (choc) à certains germes (P. aeruginosa, S. marcescens, A. baumanii) [A
III] durée selon le site [A II] :
IU non parenchymateuse avec ou sans sonde : < 7 j PNA ou orchiépididymite : 10-14 j Prostatite aiguë : > 3 sem
IUN : autres traitements
Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical 2 éléments essentiels à la prise en charge [A III]
Diurèse 1,5 l/j sans intérêt à une hyperdiurèse [E II]
Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) moment du retrait par rapport à l’antibiothérapie
controversé [C III] irrigation-lavage pour traiter l’IU à proscrire [E
I]
Conclusion
Différencier colonisation-infection Le seuil microbiologique est celui de la
limite de détection de la méthode La leucocyturie est peu spécifique La clinique est indispensable Les colonisations ne doivent pas être
traitées
2/3 colonisations
1/3infections
Abstention saufexception
antibiothérapieProbabiliste si
gravité
antibiothérapied’emblée
documentée+ + +
gram ?épidémio locale ?
IUN : antibiothérapie
Diapositive: F Caron
Pour en savoir plus:Numéro spécial Conférence de Consensus « Infections urinaires nosocomiales de l'adulte »Médecine et Maladies Infectieuses, Septembre 2003, Volume 33, Supplement 4, Pages 193-310
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