Infections bactériennes du sujet agé institutionnalisé

Infections urinaires: CAT

Dr S. Alfandari14 juin 2006

Données du problème

Le diagnostic Les référentiels

CTIN 1999 SPILF/SFU 2002 CTINILS 2006

Le contexte infection communautaire/nosocomiale/liée aux

soins ? Le traitement

Comment traiter ? Quand ne pas traiter ?

Bactériurie asymptomatique : définitions CTIN 1999

Cas 1 : Si sonde dans les 7j: Une uroculture

positive (> 105 µ-organismes/ml) Cas 2 :

Si pas de sonde: deux urocultures consécutives positives (> 105 micro-organismes/ml) au(x) même(s) µ-organisme(s) sans qu’il y ait plus de deux µ-organismes isolés

CTIN 1999: Bactériurie symptomatique - patient sondé ou non

Fièvre (> 38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne

Et une uroculture positive (> 105 µ-organismes/ml) sans qu’il y ait plus de deux espèces microbiennes isolées,

ou une Uroculture positive (> 103 µ-organismes/ml) avec

leucocyturie (> 104 micro-organismes/ml)

Consensus SPILF/SFU 2002

Colonisation urinaire : à préférer à bactériurie asymptomatique présence d’un (ou de plusieurs)

micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestation clinique

pas de notion de seuil (ufc/ml)

Consensus SPILF/SFU 2002

La limite de quantification des bactéries et levures urinaires (méthode usuelle) est de 103 cfu/ml

Le terme « pyurie » doit être abandonné La valeur absolue de la bactériurie ou de la

candidurie n ’est pas corrélée au niveau de leucocyturie

La leucocyturie n ’a pas d ’intérêt chez le patient sondé

La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée pour un diagnostic chez le patient sondé.

Consensus SPILF/SFU 2002

Infection urinaire : agression d’un tissu par un (ou plusieurs) micro-

organismes, générant une réponse inflammatoire et des symptômes

au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non

associé à une uroculture positive la pertinence des données cliniques et biologiques

étant à apprécier en fonction des différentes situations.

CTINILS 2006 (propositions)

Clinique: au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C),

impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, ou aggravation du statut mental ou de la dépendance, ou apparition/aggravation d’une incontinence en l’absence d’autre cause infectieuse ou non

Microbiologie: Sans sonde /7j: leucocyturie≥104 et uroculture ≥ 103

Si sonde: 1 uroculture ≥ 105

Possibilité de diagnostic, même sans bactério

Le contexte

Infection communautaire Infection nosocomiale Infection liée aux soins

Implications Thérapeutiques Médico-légales

Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001

D ’après J-D Cavallo, Consensus 2002

0

20

40

60

E. co

liEn

teroc

occu

sCan

dida s

ppKleb

siella

spp

P. ae

rugin

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Prote

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Citrob

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SCN

Acineto

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r spp

S. ag

alacti

ae

sondé non sondé

Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la présence ou non d’une SU (%)

Bactériuries symptomatiques en USLD – Strasbourg

Amx AmC Ctx Nor Cip Sxt Fur

Toutes bactéries (n = 109) 38 % 47 % 90 % 65 % 68 % 75 % 62 %

BGN (n = 92) 32 % 42 % 97 % 68 % 70 % 80 % 40 %

 E. coli (n = 44) 42 % 58 % 100 % 82 % 84 % 82 % 88 %

 K. pneumoniae (n = 15) 0 % 52 % 94 % 72 % 72 % 72 % 60 %

 P. mirabilis (n = 14) 42 % 44 % 100 % 28 % 42 % 82 % 8 %

 E. aerogenes (n = 7) 0 % 0 % 62 % 24 % 24 % 62 % 12 %

Lang et al, MMI 2006 sous presse

Facteurs de risque de résistance au coamoxiclav (dans les bactériémies: Mallat et al MMI 2004 7: 310-15)

84.7% R si hospitalisation ou antibiothérapie antérieure dans les 3 mois

100% R si les deux facteurs présents

Traitement

La colonisation urinaire n’est pas une indication thérapeutique, quelque soint les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique)

sauf : neutropénie, immunodépression grossesse pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque,

greffe) ou pré-manœuvre chez un porteur de prothèse stérilisation d ’un foyer épidémique

Tous les patients avec infection, sondés ou non, doivent être traités

Traitement

Le choix des antibiotiques est fonction des données microbiologiques. Il est rare d ’avoir à traiter avant d ’en disposer.

Les associations d ’antibiotiques doivent être réservées aux patients avec critères de gravité et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter).

Les associations doivent être limitées à la période initiale à risque.

IUN : quand et comment traiter ?

Antibiothérapie : en l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, différer

l’antibiothérapie pour un schéma d’emblée adapté [B] en cas d’infection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite,

orchiépididymite) traitement empirique guidé par l’examen direct et l’écologie locale [A III]

associations à réserver : aux IU avec signes de gravité (choc) à certains germes (P. aeruginosa, S. marcescens, A. baumanii) [A

III] durée selon le site [A II] :

IU non parenchymateuse avec ou sans sonde : < 7 j PNA ou orchiépididymite : 10-14 j Prostatite aiguë : > 3 sem

IUN : autres traitements

Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical 2 éléments essentiels à la prise en charge [A III]

Diurèse 1,5 l/j sans intérêt à une hyperdiurèse [E II]

Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) moment du retrait par rapport à l’antibiothérapie

controversé [C III] irrigation-lavage pour traiter l’IU à proscrire [E

I]

Conclusion

Différencier colonisation-infection Le seuil microbiologique est celui de la

limite de détection de la méthode La leucocyturie est peu spécifique La clinique est indispensable Les colonisations ne doivent pas être

traitées

2/3 colonisations

1/3infections

Abstention saufexception

antibiothérapieProbabiliste si

gravité

antibiothérapied’emblée

documentée+ + +

gram ?épidémio locale ?

IUN : antibiothérapie

Diapositive: F Caron

Pour en savoir plus:Numéro spécial Conférence de Consensus « Infections urinaires nosocomiales de l'adulte »Médecine et Maladies Infectieuses, Septembre 2003, Volume 33, Supplement 4, Pages 193-310