Endocardite infectieuse
Dr. Florent Valour [email protected]
MCU-PH
Maladies infectieuses et tropicales Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes Hospices Civils de Lyon
INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie Université Claude Bernard Lyon 1
DU de chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologie 2016-2017
Généralités
Définition
Infection bactérienne de l’endocarde (endothélium cardiaque)
Sites de prédilection - Valves (cœur gauche +++) - Cordages Lésion élémentaire : végétation
Valve aortique
Valve mitrale
Cordage de la valve mitrale
Physiopathologie
1. Lésion de l’endothélium 2. Exposition (et production) de fibrine 3. Greffe bactérienne (notion de porte d’entrée) 4. Recrutement des cellules inflammatoires 5. Adhésion plaquettaire 6. Formation de la végétation 7. Entretien de la bactériémie
et localisation secondaires (septique et embolique)
Bactéries Plaquettes
Fibrine (PNN)
VEGETATION
Epidémiologie
Epidémiologie CID 2012
Age moyen de 60 ans
Incidence moyenne 30 cas/M hab/an ~ 2000 cas/an
Epidémiologie CID 2012
Age moyen de 60 ans
Incidence moyenne 30 cas/M hab/an ~ 2000 cas/an
Valvulopathies Congénitales
Dégénératives
Notion de cardiopathie à risque
Groupe A : cardiopathie à haut risque Groupe B : cardiopathie à risque moins élevé
•Prothèses valvulaires : mécanique homogreffe bioprothèse
•ATCD(s) d’endocardite infectieuse •Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales
•Valvulopathies: IA, IM, RA
•Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire
•Bicuspidie Ao •Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)
•Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
Etiologie microbienne
Hoen et al. NEJM 2013
Augmentation des streptocoques du groupe D et des entérocoques avec l’âge
Etiologie microbienne : évolution
Holland et al, Nature review 2016
Pronostic
Fedeli et al. BMC Infect Dis 2011
Mortalité hospitalière 10-25% à 1 an 15-50%
Diagnostic
Présentation clinique
EI = Maladie à multiples facettes
Présentation clinique
EI
Maladie infectieuse
Présentation clinique
Maladie infectieuse
Maladie cardiaque
EI
Présentation clinique
EI
Maladie infectieuse
Maladie cardiaque
Maladie embolique
Présentation clinique
EI
Maladie infectieuse
Maladie cardiaque
Maladie immunologique
Maladie embolique
Activation du système immunitaire Formation de complexes immuns - Vascularite - Glomérulonéphrite
Présentation clinique
EI
Localisation
Présentation clinique
Localisation
Présence de matériel
EI
PRECOCE < 1 AN TARDIF > 1 AN
Présentation clinique
EI
Localisation
Présence de matériel
Mécanisme d’acquisition
- Communautaire - Nosocomiale - Toxicomane
Présentation clinique
EI
Localisation
Présence de matériel
Porte d’entrée
Mécanisme d’acquisition
Porte d’entrée
Dentaire
ORL
Cutanée
Uro-génitale
Digestive
Iatrogène
Porte d’entrée identifiée 50% des cas
Présentation clinique
EI
Localisation
Présence de matériel
Porte d’entrée
Mécanisme d’acquisition
GERME EN CAUSE
Diagnostic microbiologique
Au moins 3 paires prélevées à 30 min d’intervalle Volume de sang > 10 mL Pas de nécessité d’attendre le « pic fébrile » (bactériémie continue) MALDI-TOF sur les flacons d’hémocultures Hémocs à répéter après 48-72h de traitement adapté
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. Bovis Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Plaque dentaire Muqueuse buccale Oropharynx Oropharynx Système digestif Système digestif Système digestif Tractus uro-génital Oropharynx
Dentaire ou parodontale Dentaire ou parodontale Digestive Respiratoire basse Digestive (colique, voies biliaires) dont tumeurs malignes ou bénigne ++ Pyélonéphrite, prostatite Cutanée Respiratoire basse Puerpérale Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. Bovis Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Plaque dentaire Muqueuse buccale Oropharynx Oropharynx Système digestif Système digestif Système digestif Tractus uro-génital Oropharynx
Dentaire ou parodontale Dentaire ou parodontale Digestive Respiratoire basse Digestive (colique, voies biliaires) dont tumeurs malignes ou bénigne ++ Pyélonéphrite, prostatite Cutanée Respiratoire basse Puerpérale Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. gallolyticus (ex bovis) Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Plaque dentaire Muqueuse buccale Oropharynx Oropharynx Système digestif Système digestif Système digestif Tractus uro-génital Oropharynx
Dentaire ou parodontale Dentaire ou parodontale Digestive Respiratoire basse Digestive (colique, voies biliaires) dont tumeurs malignes ou bénigne ++ Pyélonéphrite, prostatite Cutanée Respiratoire basse Puerpérale Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. gallolyticus (ex bovis) Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Plaque dentaire Muqueuse buccale Oropharynx Oropharynx Système digestif Système digestif Système digestif Tractus uro-génital Oropharynx
Dentaire ou parodontale Dentaire ou parodontale Digestive Respiratoire basse Digestive (colique, voies biliaires) dont tumeurs malignes ou bénigne ++ Pyélonéphrite, prostatite Cutanée Respiratoire basse Puerpérale Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STAPHYLOCOQUES
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Staphylococcus aureus Staphylocoques à coagulase négative S. epidermidis +++ S. capitis, haemolyticus, intermedius, hominis, saprophyticus, schleiferi, lugdunensis …
Fosses nasales +/- aisselles, périnée Revêtement cutané
Cutanée primitive secondaire iatrogène Post-opératoire
Etiologies microbiennes : HACEK
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Haemophilus aphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella
Oropharynx Dentaire ou parodontale
Etiologies microbiennes : HACEK
Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée
Candida albicans Cutané et digestif Cutanée primitive secondaire iatrogène Toxicomane ++ Respiratoire
Etiologies microbiennes : HACEK
Strepto oraux (viridans, milleri)
HACEK Staphylocoques
Strepto D Entérocoques
BGN
Staphylocoque BGN
Levures
EI à hémocultures négatives 7-10%
EI à hémocultures négatives
ATB préalable
Bactérie à croissance difficile
• HACEK • Strepto
déficients • Brucella • Bartonella
Agents fongiques
• Candida • Aspergillus
Bactéries non cultivables
• C. burnetii • T. whipplei • Legionella • Chlamydia • Mycoplasma • Mycobactéries
Endocardites non infectieuses
• Marastique • Lupique
7-10%
EI à hémocultures négatives
ATB préalable
Bactérie à croissance difficile
• HACEK • Strepto
déficients • Brucella • Bartonella
Agents fongiques
• Candida • Aspergillus
Bactéries non cultivables
• C. burnetii • T. whipplei • Legionella • Chlamydia • Mycoplasma • Mycobactéries
Endocardites non infectieuses
• Marastique • Lupique
7-10%
EI à hémocultures négatives
ATB préalable
Bactérie à croissance difficile
• HACEK • Strepto
déficients • Brucella • Bartonella
Agents fongiques
• Candida • Aspergillus
Bactéries non cultivables
• C. burnetii • T. whipplei • Legionella • Chlamydia • Mycoplasma • Mycobactéries
Endocardites non infectieuses
• Marastique • Lupique
7-10%
EI à hémocultures négatives
ATB préalable
Bactérie à croissance difficile
• HACEK • Strepto
déficients • Brucella • Bartonella
Agents fongiques
• Candida • Aspergillus
Bactéries non cultivables
• C. burnetii • T. whipplei • Legionella • Chlamydia • Mycoplasma • Mycobactéries
Endocardites non infectieuses
• Marastique • Lupique
7-10%
EI à hémocultures négatives 7-10%
ATB préalable
Bactérie à croissance difficile
• HACEK • Strepto
déficients • Brucella • Bartonella
Agents fongiques
• Candida • Aspergillus
Bactéries non cultivables
• C. burnetii • T. whipplei • Legionella • Chlamydia • Mycoplasma • Mycobactéries
Endocardites non infectieuses
• Marastique • Lupique
Diagnostic microbiologique
Suspicion clinique d’EI
+ –
MALDI-TOF
Culture
Identification
Antibiogramme
Sérologies
C. burneti B. henselae B. quintana L. pneumophila Brucella Mycoplasma Aspergillus
PCR plasmatiques spécifiques
Guidées par la sérologie ou multiples si sérologies négatives S. aureus, E. coli, S. gallolyticus, S. mitis, Entérococci, T. whipplei
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS Hémocultures positives
Micro-organisme typique d’une EI, isolé d’au moins 2 hémocultures : S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
ou S. aureus ou entérocoque, en l’absence de foyer infectieux primitif
ou Bactériémie persistante, avec un micro-organisme susceptible de causer une EI
ou 3+/3 ou la majorité des hémocultures
ou 1 hémoculture positive pour C. burnetii ou IgG I > 1:800
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS Hémocultures positives
Micro-organisme typique d’une EI, isolé d’au moins 2 hémocultures : S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
ou S. aureus ou entérocoque, en l’absence de foyer infectieux primitif
ou Bactériémie persistante, avec un micro-organisme susceptible de causer une EI
ou 3+/3 ou la majorité des hémocultures
ou 1 hémoculture positive pour C. burnetii ou IgG I > 1:800
Démonstration de l’atteinte cardiaque
Echographie montrant des lésions caractéristiques d’EI : végétation ou abcès ou désinsertion prothétique récente
ou Nouveau souffle de régurgitation valvulaire (≠ modification d’un souffle existant)
ou fixation prothétique en PET ou PNN*
ou lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS CRITERES MAJEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant - Cardiopathie à risque - Toxicomanie intraveineuse
Groupe A Cardiopathie à haut risque
Groupe B Cardiopathie à risque moins élevé
• Prothèses valvulaires : mécanique homogreffe bioprothèse
• ATCD(s) d’EI • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales
• Valvulopathies: IA, IM, RA
• Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire
• Bicuspidie Ao • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)
• Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
CRITERES MAJEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
CRITERES MAJEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire - Emboles septiques gros tronc artériel - Infarctus pulmonaire - Anévrysme mycotique - Hémorragie intra-cranienne - Hémorragie conjonctivale - Taches de Janeway
purpura
CRITERES MAJEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique - Glomérulonéphrite - Faux panaris d’Osler - Taches de Roth - Facteur rhumatoïde
CRITERES MAJEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique - Hémoculture positive (hors critère majeur) - Sérologie en faveur d’une infection évolutive à un
germe intra-cellulaire susceptible de donner une EI
CRITERES MAJEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique
Emboles récents ou anévrysmes mycotiques / imagerie
CRITERES MAJEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique
Emboles récents ou anévrysmes mycotiques / imagerie
CRITERES MAJEURS
ENDOCARDITE INFECTIEUSE CERTAINE
- Critères histologiques Microorganisme prouvé par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque ou Lésion histologique d’EI
- Critères cliniques 2 critères majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs ou 5 mineurs
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique
Emboles récents ou anévrysmes mycotiques / imagerie
CRITERES MAJEURS
ENDOCARDITE INFECTIEUSE CERTAINE
- Critères histologiques Microorganisme prouvé par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque ou Lésion histologique d’EI
- Critères cliniques 2 critères majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs ou 5 mineurs
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif - Végétation
Topographie Taille Mobilité - Fuite valvulaire (doppler) Sensibilité (valve native) :
ETT = 70% ETO > 90%
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif - Végétation - Fuite valvulaire (doppler) 2. Bilan lésionnel - Fuite valvulaire - Délabrement valvulaire - Abcès - Désinsertion valve mécanique
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif - Végétation - Fuite valvulaire (doppler) 2. Bilan lésionnel - Fuite valvulaire - Délabrement valvulaire - Abcès - Désinsertion valve mécanique 3. Fonction myocardique
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif - Végétation - Fuite valvulaire (doppler) 2. Bilan lésionnel - Fuite valvulaire - Délabrement valvulaire - Abcès - Désinsertion valve mécanique 3. Fonction myocardique
4. Suivi ? Non systématique !
- Mauvaise évolution sous ttt - En fin de traitement
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
STOP
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
ETT ou ETO ?
ETT systématique
Valve prothétique
Faible échogénicité Positive Négative
Forte suspicion Faible suspicion ETO
ETO à répéter à 7-10 jours si négative avec suspicion d’EI persistante
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
STOP
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
ETT ou ETO ?
ETT systématique
Valve prothétique
Faible échogénicité Positive Négative
Forte suspicion Faible suspicion ETO
ETO à répéter à 7-10 jours si négative avec suspicion d’EI persistante
*
* Uniquement pour les situations à risque de complications : végétation volumineuse ou mobile, insuffisance valvulaire, dysfonction ventriculaire, doute à l’ETT
FOCUS : Bactériémie à S. aureus, ETO ?
CID 2015
678 bactériémies à S. aureus 13% d’EI (critères de Duke) Score prédictif avec double modèle J1 et J5
Score J1 ≥ 4 (Sp = 96%, Se = 21%) ETO
FOCUS : Bactériémie à S. aureus, ETO ?
CID 2015
678 bactériémies à S. aureus 13% d’EI (critères de Duke) Score prédictif avec double modèle J1 et J5
Score J5 ≥ 2 (VPN si < 2 = 98,5%) ETO
FOCUS : Bactériémie à S. aureus, ETO ?
FOCUS : Bactériémie à Entérocoque, ETO ?
CID 2015
1515 bactériémies à Entérocoque 4,3% d’EI au total 16,7% chez les patients ayant eu une ETT 35,5% chez les patients ayant eu une ETO
* 3 hémocultures positives sur 3 ou la majorité si > 3 hémocultures
*
Score ≥ 4 Se 100% - Sp 29%
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
TDM cardiaque (« cardiac multislice CT »)
18-FDG PET/CT
- Visualisation des complications +++ : abcès, fistules et pseudoanévrysmes - Notamment sur tubes prothétiques aortique (> ETT et ETO)
- Performance diagnostique si valve prothétique ou autre matériel intra-cardiaque +++ - Faux positifs dans les 6 mois après l’implantation - Complications extra-cardiaques
SPECT/CT leucocytes marqués
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
EI SUR PROTHESE : DISCUTER IMAGERIE FONCTIONNELLE
PET + CT
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
EI SUR PROTHESE : DISCUTER IMAGERIE FONCTIONNELLE
PET + CT
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
EI SUR PROTHESE : DISCUTER IMAGERIE FONCTIONNELLE
PET + CT
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
CRITERES MAJEURS Hémocultures positives
Micro-organisme typique d’une EI, isolé d’au moins 2 hémocultures : S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
ou S. aureus ou entérocoque, en l’absence de foyer infectieux primitif
ou Bactériémie persistante, avec un micro-organisme susceptible de causer une EI
ou 3+/3 ou la majorité des hémocultures
ou 1 hémoculture positive pour C. burnetii ou IgG I > 1:800
Démonstration de l’atteinte cardiaque
Echographie montrant des lésions caractéristiques d’EI : végétation ou abcès ou désinsertion prothétique récente
ou Nouveau souffle de régurgitation valvulaire (≠ modification d’un souffle existant)
ou fixation prothétique en PET ou PNN
ou lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan
Diagnostic morphologique : bilan d’extension
1. Scanner TAP : recherche de signes d’emboles +++
Diagnostic morphologique : bilan d’extension
1. Scanner TAP : recherche de signes d’emboles +++
2. IRM cérébrale - si signes neurologique - EI non certaine : signes indirects - en pré-opératoire (CEC)
Diagnostic morphologique : bilan d’extension
1. Scanner TAP : recherche de signes d’emboles +++
2. IRM cérébrale - si signes neurologique - EI non certaine : signes indirects - en pré-opératoire (CEC)
3. Recherche de la porte d’entrée ! Selon le germe : Panoramique dentaire, scanner, coloscopie, bilan urologique …
Algorythme diagnostic (ESC 2015)
Suspicion clinique d’EI
Critères de Duke modifiés
EI confirmée EI douteuse Forte suspicion
EI éliminée Faible suspicion
Valve native Valve prothétique
1. Répéter ETT + ETO et microbio 2. Bilan d’extension : TAP, IRMc, PET 3. Cardio scan
1. Répéter ETT + ETO et microbio 2. PET scan ou SPECT 3. Cardio scan 4. Bilan d’extension
Complications
Complications cardiques
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Complications cardiques
Insuffisance cardiaque congestive 60 à 70% des patients admis en centre spécialisé Aortique ou Mitro-Aortique > Mitrale ± arythmies supraventriculaire ou ventriculaire 3 types modes évolutifs :
Stabilisation par traitement instauré (40%) IC sévère, irréductible (25%) Choc cardiogénique (5%)
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Complications cardiques
Insuffisance cardiaque congestive 60 à 70% des patients admis en centre spécialisé Aortique ou Mitro-Aortique > Mitrale ± arythmies supraventriculaire ou ventriculaire 3 types modes évolutifs :
Stabilisation par traitement instauré (40%) IC sévère, irréductible (25%) Choc cardiogénique (5%)
Infarctus du myocarde
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Complications cardiques
Insuffisance cardiaque congestive 60 à 70% des patients admis en centre spécialisé Aortique ou Mitro-Aortique > Mitrale ± arythmies supraventriculaire ou ventriculaire 3 types modes évolutifs :
Stabilisation par traitement instauré (40%) IC sévère, irréductible (25%) Choc cardiogénique (5%)
Infarctus du myocarde Trouble de conduction Abcès septal !
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Complications neurologiques
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES = 2ème CAUSE DE MORTALITE
Fréquentes Peut modifier la prise en charge +++ TDM/IRM cérébral :
55 à 80% d’infarctus Souvent multiples (40%) 30% asymptomatique
Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓)
Microhémorragies (séquence T2*) découvertes suite à une IRM faite systématiquement au cours d’une EI (60 % des EI)
Complications neurologiques
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES = 2ème CAUSE DE MORTALITE
Fréquentes Peut modifier la prise en charge +++ TDM/IRM cérébral :
55 à 80% d’infarctus Souvent multiples (40%) 30% asymptomatique
Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓)
La durée de l’antibiothérapie diminue l’incidence des AVC
IRM avec des séquences de diffusion révélant de multiples lésions ischémiques asymptomatiques chez une patiente ayant une endocardite sur valve prothétique (pas de complications au décours de la chirurgie)
Complications neurologiques
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES = 2ème CAUSE DE MORTALITE
Fréquentes Peut modifier la prise en charge +++ TDM/IRM cérébral :
55 à 80% d’infarctus Souvent multiples (40%) 30% asymptomatique
Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓) Vasculaires
Transformation hémorragique Anévrysmes mycotiques
Anévrysme développé sur une branche insulaire sylvienne
Volumineux hématome temporal gauche avec inondation ventriculaire. Compression et engagement du ventricule latéral droit vers la gauche.
Autres complications
Autres complications
• Rénales Multifactorielles:
Emboles, abcès Glomérulonéphrite Immunologique CIC-dépendante Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5 Spléniques
Infarctus: symptomatique quand volumineux et sous-capsulaires Abcès ⅓ patients asymptomatiques ont des lésions spléniques TDM
Artérielles
Embolies artérielles membres (5-10%) Anévrysme mycotique rare mais classique
Ostéo-articulaires
Ostéo-arthrites (3-6%) spondylodiscites
Autres complications
• Rénales Multifactorielles:
Emboles, abcès Glomérulonéphrite Immunologique CIC-dépendante Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5 • Spléniques
Infarctus, abcès Lésions spléniques chez ⅓ des asymptomatiques
Autres complications
• Rénales Multifactorielles:
Emboles, abcès Glomérulonéphrite Immunologique CIC-dépendante Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5 • Spléniques
Infarctus, abcès Lésions spléniques chez ⅓ des asymptomatiques
• Artérielles
Embolies artérielles membres (5-10%) Anévrysme mycotique rare mais classique
Ostéo-articulaires
Ostéo-arthrites (3-6%) spondylodiscites
Autres complications
• Rénales Multifactorielles:
Emboles, abcès Glomérulonéphrite Immunologique CIC-dépendante Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5 • Spléniques
Infarctus, abcès Lésions spléniques chez ⅓ des asymptomatiques
• Artérielles
Embolies artérielles membres (5-10%) Anévrysme mycotique rare mais classique
• Ostéo-articulaires
Ostéo-arthrites (3-6%) spondylodiscites
Prise en charge thérapeutique
Traitement probabiliste
VALVE NATIVE ou PROTHESE > 12 MOIS PROTHESE < 12 MOIS
amoxicilline* +
(cl)oxacilline* +
gentamicine
« Cibles » - Streptocoques - S. aureus méti-S
« Cibles » - S. aureus ou SCN
méti-S ou méti-R - Streptocoques
vancomycine +
gentamicine +
rifampicine
* vancomycine si patient allergique aux béta-lactamines
Traitement probabiliste
VALVE NATIVE ou PROTHESE > 12 MOIS PROTHESE < 12 MOIS
amoxicilline* +
(cl)oxacilline* +
gentamicine
« Cibles » - Streptocoques - S. aureus méti-S
« Cibles » - S. aureus ou SCN
méti-S ou méti-R - Streptocoques
vancomycine +
gentamicine +
rifampicine
* vancomycine si patient allergique aux béta-lactamines
TOLERANCE ?
Traitement probabiliste
EI AIGUE sur VALVE NATIVE EI sub-aiguë sur VALVE NATIVE
Vancomycine +
Céfépime
« Cibles » - Streptocoques - S. aureus méti-S - BGN aérobies
« Cibles » - S. aureus ou SCN - Strepto, enc - HACEK
vancomycine +
Amoxicilline Acide clavulanique
Traitement probabiliste
PROTHESE < 12 mois PROTHESE > 12 mois
Vancomycine +
Rifampicine +
Gentamicine +
Céfépime
« Cibles » - SA ou SCN - Strepto, Enc - BGN
« Cibles » - S. aureus ou SCN - Streptocoques - Entérocoques
vancomycine +
Ceftriaxone
EI à streptocoques
* uniquement si allergie aux béta-lactamines
pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone ou vancomycine*
DANS TOUS LES CAS SI - CMI > 0,125 - Traitement court (2 sem) uniquement si valve native et EI non compliquée
gentamicine 2 sem +
2 sem si valve native ET non compliqué ET gentamicine
4 sem
6 sem si valve prothétique
EI à staphylocoque
ou oxacilline ou céfazoline* ou vancomycine** ou daptomycine** DANS TOUS LES CAS
gentamicine 2 sem +
rifampicine + 4 à 6 sem
≥ 6 sem si valve mécanique 6 sem dans tous les cas
* si SASM et allergie non grave aux pénicillines (et en l’absence d’atteinte neuro-méningée) ** si SARM ou allergie aux béta-lactamines
SI VALVE MECANIQUE Pas de gentamicine si
valve native
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
BACTERIEMIE A MSSA TRAITEE PAR VANCOMYCINE =
MORTALITE x 3-6
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE : - C3G injectables - Amox - Ac clav - Pipé - Tazobactam
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
IJAA 2014
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
354 patients bactériémiques à MSSA Mortalité similaire entre oxacilline et céfazoline
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
BlaZ type A
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
2014 Etude rétrospective 93 bactériémies à MSSA compliquées traitées par oxacilline (n=34) ou céfazoline (n=59) - Bactériémie persistante > 5 jours - Localisations secondaires - Endocardite infectieuse (n=19, 20%)
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA Etude rétrospective 161 bactériémies à MSSA compliquées traitées par oxacilline (n=58) ou céfazoline (n=103) Endocardite infectieuse (n=18%)
2015
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
2016
Si vancomycine : OBJECTIF
TAUX RESIDUEL ≥ 20 mg/L
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
236 patients, SARM 40%, EI 22% Daptomycine (6 mg/kg/j) VERSUS vanco 1g/12h puis selon TR ou péni M (2g/4h) + genta NON INFERIORITE (toute bactériémie et MRSA, EI)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
262 patients (131/131) 48 EI (18%)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
262 patients (131/131) 48 EI (18%)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
262 patients (131/131) 48 EI (18%)
Etudes similaires
- Moore et al, CID 2012 : bactériémies à MRSA (MIC 1-2) sous vanco (n=118) ou dapto (n=59) aOR mortalité vancomycine = 3,1 (95%CI, 1,00-9,76)
- Murray et al, CID 2013 : bactériémies à MRSA (MIC > 1) match vanco (n=85) et dapto (n=85) aOR mortalité J30 vancomycine = 4,5 (95%CI, 2,1-9,8)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
IMIPENEME 1g/6h + FOSFOMYCINE 4g/6h « Rescue » : après échec de vanco (9) ou dapto (2) ou autres Négativation des hémocultures en 72h : 100% Taux de succès clinique : 69% 1 décès / MRSA 1 décès / surcharge sodée (cirrhose)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
… et notamment daptomycine + béta-lactamines +++ CEFTAROLINE + DAPTOMYCINE
n Clairance bactériémie Guérison clinique Ref
VSSA 1 1 1 Ho, JAC 2012
2 2 2 Lin, JIC 2013
10 10 ? Sakoulas, Clin Ther 2014
2 ? ? Fabre, OFID 2014
1 1 0 Tattevin, JAC 2014
VISA dapto-S 1 1 1 Ho, JAC 2012
1 1 0 Sakoulas, Clin Ther 2014
VISA dapto-R 1 1 1 Jongsma, JAC 2013
1 1 1 Polenakovik, IJIAC 2013
1 1 0 Baxi, JAC 2015
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
n Clairance bactériémie Guérison clinique Ref
VSSA 1 1 1 Ho, JAC 2012
2 2 2 Lin, JIC 2013
10 10 ? Sakoulas, Clin Ther 2014
2 ? ? Fabre, OFID 2014
1 1 0 Tattevin, JAC 2014
VISA dapto-S 1 1 1 Ho, JAC 2012
1 1 0 Sakoulas, Clin Ther 2014
VISA dapto-R 1 1 1 Jongsma, JAC 2013
1 1 1 Polenakovik, IJIAC 2013
1 1 0 Baxi, JAC 2015
100% 67%
… et notamment daptomycine + béta-lactamines +++ CEFTAROLINE + DAPTOMYCINE
EI à staphylocoque
ou oxacilline ou céfazoline* ou vancomycine** ou daptomycine** DANS TOUS LES CAS
gentamicine 2 sem +
rifampicine + 4 à 6 sem
≥ 6 sem si valve mécanique 6 sem dans tous les cas
* si SASM et allergie non grave aux pénicillines (et en l’absence d’atteinte neuro-méningée) ** si SARM ou allergie aux béta-lactamines
SI VALVE MECANIQUE
AU-DELÀ DES RECOMMANDATIONS …
- Si vancomycine taux résiduel cible > 20 mg/L Si PK/PD défavorable : switch précoce pour daptomycine
- Si daptomycine forte dose : 10 mg/kg/j avec béta-lactamine : oxacilline, céfazoline (y compris MRSA) - « rescue therapy » imipénème + fosfomycine (y compris MRSA) daptomycine + ceftaroline (y compris MRSA) ceftaroline + CTX (y compris MRSA)
EI à entérocoque
* si entérocoque résistant à l’amoxicilline (E. faecium +++) ou allergie aux béta-lactamines
ou amoxicilline ou vancomycine* gentamicine + Schéma standard
Schéma sans aminoside
ou amoxicilline ceftriaxone + (4 à) 6 sem
Uniquement si E. feacalis
CID 2013
EI à entérocoque
* si entérocoque résistant à l’amoxicilline (E. faecium +++) ou allergie aux béta-lactamines
ou amoxicilline ou vancomycine* gentamicine + Schéma standard
Schéma sans aminoside
ou amoxicilline ceftriaxone + (4 à) 6 sem
Uniquement si E. feacalis
EI à entérocoque
* si entérocoque résistant à l’amoxicilline (E. faecium +++) ou allergie aux béta-lactamines
ou amoxicilline ou vancomycine* gentamicine + Schéma standard
Schéma sans aminoside
ou amoxicilline ceftriaxone + (4 à) 6 sem
Uniquement si E. feacalis
EI à hémocultures négatives
Brucella spp
Coxiella burnetii
Bartonella spp
Legionella spp
Mycoplasma spp
T. Whipplei
Doxycycline + cotrimoxazole + rifampicine ≥ 3-6 mois +/- gentamicine 3 sem
Doxycycline + hydroxychloroquine ≥ 18 mois
Doxycycline 4 sem + gentamicine 2 sem
Lévofloxacine + clarithromycine + rifampicine ≥ 6 sem
Lévofloxacine ≥ 6 mois
Doxycycline + hydroxychloroquine ≥ 18 mois
Indications chirurgicales
Indications chirurgicales
Insuffisance cardiaque
• Choc cardiogénique
• Fuites majeures • Complication
locale grave
Infection non contrôlée
• Augmentation végétation
• Abcédation secondaire
• Hémocs > 10 j • Fongique
Prévention accidents emboliques
• Véget’ > 15 mm • Véget’ > 10 mm
ayant embolisé
Indications chirurgicales
Insuffisance cardiaque
• Choc cardiogénique
• Fuites majeures • Complication
locale grave
Infection non contrôlée
• Augmentation végétation
• Abcédation secondaire
• Hémocs > 10 j • Fongique
Prévention accidents emboliques
• Véget’ > 15 mm • Véget’ > 10 mm
ayant embolisé
Indications chirurgicales
Insuffisance cardiaque
• Choc cardiogénique
• Fuites majeures • Complication
locale grave
Infection non contrôlée
• Augmentation végétation
• Abcédation secondaire
• Hémocs > 10 j • Fongique
Prévention accidents emboliques
• Véget’ > 15 mm • Véget’ > 10 mm
ayant embolisé
Indications chirurgicales
• Aspect anesthésique : CEC
• Aspect chirurgical: – Impératif = excision complète des tissus nécrosés, infectés :
végetectomie(s), mise à plat abcès – Perte de substance = reconstruction avec différentes
possibilités: • Suture des berges • Couverture de la zone excisée par patch péricardique • Substituts valvulaires :
– Prothèses mécaniques – Prothèses biologiques – Plasties – Greffes (homo ou autogreffe)
« Endocarditis team »
APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE et RCP - Infectiologue - Cardiologue - Chirurgien thoracique - Microbiologistes - Radiologues et médecins nucléaires - Gestion des complications (néphro, ortho ...) Impact positif sur la prise en charge le pronostic … incluant la mortalité Lancellotti et al, Eur Heart J 2013 Botelho-Nevers et al, Arch Intern Med 2009 Vahanian et al, Eur Heart J 2012 Chirillo et al, Am J Cardiol 2013
Prévention
Groupe A : cardiopathie à haut risque Groupe B : cardiopathie à risque moins élevé
•Prothèses valvulaires : mécanique homogreffe bioprothèse
•Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales
•ATCD(s) d’endocardite infectieuse
•Valvulopathies: IA, IM, RA
•Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire
•Bicuspidie Ao
•Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
•Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)
Prévention de l’EI
Take-home messages
Souffle cardiaque fébrile
Endocardite : on y pense jamais assez !
Souffle cardiaque fébrile
Cardiopathie à risque fébrile
Décompensation cardiaque fébrile
Signes d’emboles inexpliqués Bactériémie persistante … notamment sur cathéter … et notamment à S. aureus
AVC fébrile
Endocardite : on y pense jamais assez !
Souffle cardiaque fébrile
Cardiopathie à risque fébrile
Décompensation cardiaque fébrile
Signes d’emboles inexpliqués Bactériémie persistante … notamment sur cathéter … et notamment à S. aureus
AVC fébrile
TOUTE FIEVRE CHEZ UN PATIENT PORTEUR D’UNE VALVE CARDIAQUE EST UNE EI JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
Endocardite : on y pense jamais assez !
Examens complémentaires
+
Examens complémentaires
BILAN D’EXTENSION TDM thoraco-abdomino-pelvien +++ IRM cérébrale ++ Autres selon clinique
BILAN de la PORTE D’ENTREE ! Selon le germe
+
Complications
CARDIAQUES 1ère cause de mortalité Neurologiques Ophtamologiques Infectieuses Rénales Emboliques Spléniques
Stre
ptoc
oque
s pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone ou vancomycine*
DANS TOUS LES CAS SI - CMI > 0,125 - Traitement court (2 sem) uniquement si valve native et EI non compliquée
gentamicine 2 sem +
2 sem si valve native ET non compliqué ET gentamicine
4 sem
6 sem si valve prothétique
ou amoxicilline ou vancomycine* gentamicine + ou amoxicilline ceftriaxone
si E. faecalis + (4 à) 6 sem
Enté
roco
ques
ou oxacilline ou céfazoline ou vancomycine* ou daptomycine* DANS TOUS LES CAS
gentamicine 2 sem et
rifampicine + 4 à 6 sem
≥ 6 sem si valve mécanique
SI VALVE MECANIQUE Stap
hylo
coqu
es
* si germe résistant aux pénicillines ou patient allergie aux béta-lactamines
DANS TOUS LES CAS
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