INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGU
Dr Ch. JEBALI Département Urgences – SAMU 03
CHU de Sahloul - Sousse
Cas clinique• 65 ans, un bronchitique chronique au stade
IRC dyspnée de base stade III• Consulte pour dyspnée, tirage IC et astérixis • GCS à 13 et pas de SNL• T°: 37,2• Pas de rales crepitants• OMI• TA = 162/80 mm hg et pouls = 90 c/min
Q1: Quels sont les 3 Volets de la PEC d’une IRA?
• PEC des IRA repose simultanément sur 3 volets :
– Dgc positif et débuter TTT sympt (O2).
– Dgc de gravité et discuter indication de la VM.
– Dgc étiologique pour entamer TTT spécifique.
Physiopathologie
• Atteinte de la fonction pompe pulmonaire.
• Atteinte de la fonction échange pulmonaire.• Trouble de la diffusion. – NB: ↑ Paco2 de 10 mm hg• Si aigue ↓pH de 0,05 et ↑Hco3- de 1 meq/L
• Si chronique pH Nle et ↑Hco3- de 3 à 5 meq/L
Graduant alvéolo – capillaire ?
Physiopathologie (2)
Graduant alvéolo-capillaire = 150 – Pa02 – (PaCo2 x 1,25)
– Normale = 5 25 ou Age/4 + 4
– Si Hypoxémie avec un graduant Alv-cap:
• élevé Hypoxémie d’origine parenchymateuse (Shunt ou
effet shunt)
• Nle hypoxémie par hypoventilation alvéolaire.
Diagnostic positif de l’IRA ?
Diagnostic positif de l’IRA (1)
A/ L’interrogatoire : • ? diurétique, • O2 fort débit, • post chir, alitement….• Mode de Début?• Existence d’épisode
antérieur identique? • Dyspnée de base?
• Terrain ?• Habitude de vie?• Travail (maladie
professionnel)?• Contexte social et
familial?
Signe précoce :- Tachypnée (> 25 c/min)- TC- Tirage- Transpiration
Signe tardif :- Cyanose (? Anémie, CO)- Trble de la conscience.- Hypotension, EDC.- Bradypnée (< 15 c/min)
Diagnostic positif de l’IRA (2)
Diagnostic de gravite de l’IRA
Diagnostic de gravite de l’IRA
Respiratoire:• S. de lutte (BTA…).• Cyanose• Difficulté de parler • Bradypnée, gasps, • arrêt respiratoire.• FR >30 c/min.
Hémodynamique :• Hypotension, EDC• TC >120 c/min• BC hypoxique• marbrure• Signes d’ICD aigu
Neurologique
Asterixis Coma s. Neuropsy
Gazométrique :- Hypoxémie profonde (SaO2 < 70%).- PaO2 < 60 mm hg malgré administration de l’O2 a fort débit.- Hypercapnie aigue (sans hyper-basémie).- pH < 7,25.
TTT symptomatique = O2 (Citer les moyens et décrire ces
derniers?)
Les indications de la VNI
A/ Les décompensations d’IRC (grade A) : +++ VNI.
B/ les pneumopathies hypoxémiantes (SDRA) (grade C)
C/ OAP (grade A) : L’intérêt est certain au cours de cette
ind même pour f. frustes mais le choix entre VNI et CPAP
demeure controversé
D/ pathologies neuromusculaires et SAS.
Les 3 facteurs prédictifs de succès de la VNI
Les 3 facteurs prédictifs de succès de la VNI
- Faibles fuites aériennes autour du masque.
- L’effet positif initial de la VNI (↓ FR et ↑Vt).
- Amélioration à H1 des échanges gazeux:
- ∆ PaCO2
- ∆ pH
Les contres indications de la VNI
Les contres indications de la VNI
• Respiratoire:– Absence de ventilation
spontanée.– Obstructions des VAS.– Toux inefficace.– Pneumothorax.– Épuisement musculaire.– Grand bradypnée.
• Neurologique:– GCS < 12– Administration d’hypnotique ou
sédatifs.
• Hémodynamique:– Collapsus ou EDC.– Trble de Rythme .
• Digestive:– Hémorragie Digestive Haute.– Vomissement.– Syndrome occlusif.
• Refus de patient.• Traumatisme facial.• Chir. ORL ou maxillo-faciale.
Quelle est votre démarche diagnostique devant une IRA?
Démarche diagnostique:
• A/ commencer par rechercher une étiologie
nécessitant un geste extrêmement urgent ?
A1/ Obstacle sur les voies
aériennes :
• Tirage + cornage + mouvement resp paradoxal
• Diminution des MV à l’auscultation
• Les signes de retentissement : cyanose, sueurs
A2/ rechercher un pneumothorax compressif:
B/ Evaluer l’état de conscience :
C/ les principales étiologies de l’IRA :
Démarche diagnostique:
Diurétique kaliurétiques
• Hypokalémie favorise la rentré H+ dans la cellule avec aggravation de l’acidose tissuliare
• Depression respiratoire par l’effet alcalinisant
• Un assèchement bronchique par effet natriurétique puissant
Merci de votre attention
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