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DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : 18-19-20 mars 2009 Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet

Titre : Explorations du membre résiduel et de l’amputé Auteur : J Paysant

© Cofemer 2009 et l’auteur Tous droits réservés

Explorations

du membre résiduel

et de l’amputé

•  Structures et fonctions organiques •  Activités •  Participation

évaluation des capacités locomotrices

Mesurer l’activité

locomotrice

Mesurer le comportement

locomoteur en situation

évaluation des lésions

évaluation des performances réalisées

Objectiver l'effecteur

•  Explorer : –  l’individu et ses lésions

•  Evaluation des structures

•  Images repos

–  la capacité de l’individu à réaliser une tâche •  Notion de fonction, d’activités…

•  Mesures en conditions d’exercice, de laboratoire

–  la réalisation effective de l’activité •  Notion d’utilisation, de performances…

•  Mesures en situation réelle

analyse des structures anatomiques

et des fonctions organiques analyse lésionnelle

•  Imagerie morphologique –  Apport de RX, –  Apport de IRM, –  Apport de l’échographie, –  Spécificités : TDM, scintigraphies…

•  Explorations neurophysiologiques –  Neurophysiologique : PEM, …

•  Imagerie fonctionnelle –  IRM fonctionnelle

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cofemer DES MPR MPR et Appareillage

J. Paysant Explorations du membre résiduel des amputés 18/3/09

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Imagerie morphologique

•  Sous utilisée en pratique •  Définition préalable de la recherche :

–  Quoi ? Où ? Comment ?

•  Difficulté : la «normalité » dans ce qui ne l’est pas…

–  Tolérable et non tolérable –  Compensation +++

•  Radiographie standard : os / limites •  Densitométrie (scanner) : contours •  IRM : tissus mous : souffrance •  Echographie : tissus mous •  Angioscanner : vaisseaux, 3D, appui simulé

Radiographie standard Standard | avec ou sans prothèse / (en charge)

OS +++

•  longueur de l’os –  bras de levier, taille

–  Situation agressivité

•  section osseuse –  Forme de l’extémité, agressivité pour tissus mous

•  (capitonnage de l’os) –  protection indirecte des tissus mous

●

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Longueur de l’os : bras de levier / fémur, tibia ●

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Longueur : fibula / positionnement, agression mécanique

Angle de Faraboeuf : réséqué ? abrasé ?

Fibula : long ? exostose?

●

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Extrémité osseuse : agressivité mécanique en charge ●

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Ossification hétérotopique / Exostose : agressivité à l’égard des tissus



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•  Standard • En charge • IRM

●

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Capitonnage : Interface os/emboîture

Échographie

•  Vasculaire –  Thrombose veineuse profonde

–  Hématome

•  Tissus mous –  Bursites

–  Cellulite

–  Abcès

–  Névrome

– …

Tronc sciatique

névrome

●

Echo

grap

hie

Névrogliome du tronc sciatique

Scanner Contours des structures

•  Os : corticale –  Indications et modalités opératoires

–  Solidité osseuse : mise en charge

•  Trophicité musculaire –  Volume (surface)

•  Pathologies du moignon –  Ostéite –  Fracture –  Anatomie du moignon

• A

trop

hies

mus

cula

ires

Atrophie graisseuse / atrophie peri et intramusculaire

IRM MODIFICATIONS TISSULAIRES TISSUS MOUS et OS +++

–  Oedème, exsudats, pus… –  Collections hétérogènes

•  Rapport os / tissus mous •  Trophicité musculaire •  Pathologies du moignon et complications

–  Pathologie du tissu osseux –  Pathologie infectieuse –  Pathologie tissus mous : +++ –  Pathologie vasculaire

•  Technique +++ –  T1/T2 –  Rho Fat Sat T2 modifié, pas d’hypersignal de graisse –  Tend à remplacer les injections de gadolinium



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●

IRM

Capitonnage : épaisseur / muscle, qualité / graisse …

Analyse en pondération T1

●

IRM

Trophicité musculaire / épaisseur / qualité : atrophie graisseuses

Pathologies du tissu osseux

- Hétérogénéité osseuse

- Distribution

•  Ostéonécrose

•  Fracture de contrainte

•  Ostéïte, ostéomyélite

●

IRM

Images d’algodystrophie / rare, sans spécificité… / diagnostic d’hétérogénéité

●

IRM

Fractures de contraintes / fréquentes / effort++

Pathologie infectieuse

•  IRM –  Diagnostic précoce –  Extension tissus mous

•  TDM –  état de corticale osseuse, –  contraintes appui : possibilité de charge –  orientation décisionnelle chirurgicale et prothétique

•  Scintigraphie –  Scinti Tc : précoce, en attendant l’IRM… –  Scinti leucocytes marqués/ Scinti mœlle osseuse

•  sensibilité, spécifité infection



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●

IRM

Ostéite / Ostéomyélite ●

IRM

Ostéite / Ostéomyélite / abcès

●

IRM

Inflammation des parties molles / Abcès : fistule

Pathologies des tissus mous

•  cellulite, inflammation

•  bursites – Pathologie de l’inadaptation

moignon/emboiture

– Bourse normale ou pathologique…

•  névromes

●

IRM

Inflammation parties molles / conflits mécaniques emboîture ●

IRM

Inflammation des parties molles / Bursite



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Bursite au niveau de la tête du péroné

Hyposignal en T1

Hypersignal en Rho fat sat

Hypersignal en Rho fat sat

●

IRM

Névrome

●

IRM

névrome

Échographie

–  Image pseudokystique

– Masse hypoéchogène

– En continuité avec le nerf

– Perte de sa structure fibrillaire

– Taille < 10mm

Ax T1

Ax T1 + Gado

Coro Rho Fat Sat

Sag T1

Coro T1



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Taille et diamètre du nerf

Facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)

Mot

eur V

égét

atif

Dou

leur

Sen

sitif

Couplage IRM/PEM

Analyse séméiologique clinique

TMS

Suspicion de névrome

+ - IRM IRM

névrome

chirurgie

Autre pathologie du moignon

Médical et Appareillage

névrome

Pas de chirurgie

Médical et Appareillage

Couplage IRM / PEM

La stimulation magnétique trans-crânienne aide à déterminer la responsabilité ou non du névrogliome dans la symptomatologie. Elle contribue, couplée à l’imagerie, à l’indication de traitement chirurgical du névrome.

Explorations vasculaires

•  Écho-doppler veineux et artériel –  Nouvel équilibre

–  Peu de spécificités étudiées

•  Artériographie

•  Angiographie par résonance magnétique (ARM)

•  Angioscanner, Angio-IRM

●

Ang

iosc

anne

r / re

cons

truc

tion

3D V

RT

Ecrasement / diminution de calibre / interruption à l'appui de artère tibiale antérieure

Sans prothèse Appui simulé Sans / Appui simulé

●

Ang

iosc

anne

r

Thrombose artérielle / revascularisation rétrograde / réseau suppléance



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●

Ang

iosc

anne

r

ischémie / interruption en charge de l'axe fémoro-poplité au niveau de l'échancrure

Soustraction prothèse Soustraction

prothèse

sans appui avec simulation d’appui avec prothèse

Mesurer l'activité locomotrice Analyse fonctionnelle

•  Permet la mesure de " l’activité " dans des conditions contrôlées

•  Performance et conditions de réalisation d’activités de locomotion ou de préhension

•  Le plus souvent "en laboratoire" (laboratoire d’analyse du mouvement, laboratoire de physiologie…)

•  Capacités globales : endurance, désadaptation…

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Exploration fonctionnelle activités de locomotion, activités de préhension

•  Cinématique, cinétique et cinésiologique •  Circulatoires et cardio-vasculaires

●

Expl

otat

ion

fonc

tionn

elle

Etude cinématique / 3D réflecteur / Goniométrie embarquée télémétrie

•  Analyse intégrée et standardisée du mouvement

•  Réponse à des questions précises –  Grâce à des informations du domaine cinétique :

•  genou et moment

•  amortisseur

–  Grâce à des informations du domaine cinématique : •  Longueur de pas, … •  dissociations des ceintures

–  Grâce à un couplage des informations : •  assis debout

Pressions systoliques à la cheville

•  Döppler stéthacoustique + Tensiomètre

•  PAS cheville / bras : N = [1-1,3]

•  Evaluation hémodynamique globale

•  Pas micro-circulation ? État compensé ?



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Pression transcutanée en oxygène TcPO2

•  État d’oxygénation tissulaire

micro-circulation et compensation

•  TcPO2 statique –  ischémie permanente (<35) et critique (<10) –  niveau d ’amputation, geste de revascularisation,

aides à la cicatrisation…

•  TcPO2 dynamique –  effort calibré (tapis roulant) –  à effort et à récupération –  sous emboîture ? ●

TC

Po 2

Effets combinés du manchon et de la position

sans manchon

avec manchon

position allongée position assise

sans manchon

avec manchon

●

TC P

o 2

Effets combinés du manchon et de la position

Épreuves d’effort

•  Epreuve d’effort maximal –  Tolérance et performance cardiaque… –  Discuter scinti myocardique, –  Modalités : test effort à manivelle… –  Bilan général de la maladie

athéroscléreuse (cérébral…)

•  Épreuves effort sous maximal –  Syndrome de déconditionnement

●

Epre

uve

d’ef

fort

Manivelle

Déconditionnement physique

•  Protocole de l ’épreuve sous maximale

–  40W +15W/min (MI) et 25 + 10W/min (MS)

–  TA, ECG, signes fonctionnels et généraux

–  jusque FC repos + 80% [(220-âge)-FC repos]

•  Détermination de la FC maxi de travail /

dyspnée

•  Évaluation de la condition physique (W/kg)

et protocoles de ré-entrainement



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Mesures "en situation de vie réelle" Explorations situationnelles

•  Techniques embarquées d’analyse

•  « Comportement » locomoteur

•  « Comportement » de manipulation

3 •  Évaluation d’un comportement

– en situation dans l'environnement

•  Mesure « d’utilisation » réelle

– port et usage de la prothèse

– séquence d’utilisation

–  fonctions « utilisées »

–  fonctions inutilisées et compensées

•  Monitorage d’activités – Performance : paramètre temporo-spatiaux,

cinématique (amplitude articulaire), cinétique (force accélération)…

– Tolérance : fréquence cardiaque, effort, consommation énergétique…

•  Monitorage d’événements – Evénements prédéterminés

Goniométrie

Accélérométrie

•  Monitorage d’activités –  nombre et durée de diverses activités sur 48 heures

Actimétres / Accélérométrie



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– Analyse qualitative du signal accélérométrique •  Assis-debout lors de la récupération chez l’amputé

fémoral

– Analyse quantitative du signal •  Type et durée d’activités

•  Indice de motilité

•  Réponse cardiaque

Acc

élér

om

étri

e :

An

alys

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ual

itat

ive

Acc

élér

om

étri

e :

An

alys

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ual

itat

ive

Monitorage d’événements

•  Utilisation prothèse

•  Temps d’activation

•  Séquences

•  Durée journalière

•  Circonstances : vidéo



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Mesures embarquées : analyse énergétique VO2

•  Effet de l’environnement

•  Analyses en situations réelles

–  professionnelles, loisirs…

•  Comparaison de matériel

prothétique

●

mes

ure

des é

chan

ges g

azeu

x

Effets des conditions d’exercice et d’environnement sur la consommation énergétique

Indications des explorations chez l'amputé

•  À la phase de décision de "prothétisation"

•  À la phase d ’appareillage et de rééducation

•  À la phase d ’appareillage en situation et de réadaptation

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co

nclu

sio

n

à la phase de décision de prothétisation

•  Fixer des objectifs adaptés à l’état lésionnel selon environnement –  Imagerie

•  Explorations vasculaires et circulatoires –  Vasculaire dit « central »

•  Cœur •  Gros vaisseaux •  déconditionnement

–  Vasculaire dit « périphérique » •  apport vasculaire : doppler….mesure des pressions à

cheville •  oxygénation tissulaire : pression transcutanée en oxygène

statique et dynamique

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à la phase d’appareillage et de rééducation

•  Régler l’appareillage - adapter la rééducation

•  Mesures au laboratoire du mouvement –  réglages de l ’appareillage

–  prise de conscience des défaut de marche et correction en rééducation

–  évaluation de performance

–  validation d ’innovations technologiques +++

2 à la phase d’appareillage en situation et de réadaptation

•  Évaluer et adapter l’appareillage à l’environnement

•  Monitorages –  Mesures physiologiques embarquées : « quantifiées »

•  Goniométrie, accélérométrie … •  VO2, Fc, RPE (Borg) …

–  Monitorages d ’événements : •  « tout ou rien » •  paramètres biomécaniques •  paramètres prothétiques

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