Cours Intensif de Cancérologie Diges4ve FFCD – SAHGEED
16 & 17 Septembre 2016 Palais de la Culture Moufdi Zakaria Alger
TRAITEMENT DE L’ICTERE DANS LE CANCER DU PANCREAS
Pr BALAMANE Service de Gastroentérologie CHU BENI-‐MESSOUS -‐ Alger-‐
Introduction • Cancer non opérable = 85 % des cas
– État général – Métastases
– Localement avancé • 15 % de cancers opérables/résécables
• Risque de découvrir des contres indications lors de la
chirurgie +++ (métastases, envahissement ganglionnaire…) : jusqu’à 10% des cas
Contres indications liées au terrain • Défaillances viscérales : cardiaque, pulmonaire, rénale, cirrhose avec
signes d’HTP • Métastases viscérales • Carcinose péritonéale (ascite)
Sténoses biliaires et duodénales
Survie médiane 11 mois -‐ 80 % d’obstruc9on biliaire -‐ 20 % d’obstruc9on duodénale Maire F, Am J Gastroenterol 2006
• ICTERE • CANCER OPERABLE v Pas d’indication à un drainage biliaire préopératoire v SAUF cas particuliers : - angiocholite - long délai d’intervention - bilirubine ≥ 350 µmol/L - patient symptomatique (prurit)
van der Gaag NA,et al.NEnglJMed.2010Jan14
• ICTERE (2) • CANCER NON RESECABLE v Prothèse biliaire +++ moins invasif, plus de récidive - métallique ++ car délai d’obstruction plus long - plastique si doute diagnostique
Ou v Chirugie palliative : anastomose cholédoco-duodénale tenir compte de l’expérience du centre++
30 patients
Coût du geste J1-J30 Ensemble QOL
Drainage endoscopique
2800 $ 3100 $ 4270 $ +
Chirurgie 3800 $ 6600 $ 8300 $
Technique prothèse biliaire
Prothèses plas4ques vs métalliques
Prat F , Gastrointest Endosc 1998 Isayama , Gut 2004 Nakai , Gastrointest Endosc 2005
Prothèses plastiques
Prothèses métalliques
Extirpables OUI NON
Diamètre max 3,8 mm 10 mm
Perméabilité 3-5 mois 6-8 mois ( non couvertes) 12-14 mois (couvertes)
Avantage métal NS
Moss AC et al. The Cochrane Library 2006
NS
P<0.05
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Métallique couverte versus métallique non couverte
Isayama H , Gut 2004
Histoire naturelle des prothèses biliaires
Une seule prothèse métallique au cours de la maladie
=
70 % des pa4ents
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Maire F, Am J Gastroenterol 2006
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Obstruc4on de prothèse
Evoquer une obstruc4on de prothèse devant :
-‐ Prurit .
-‐ Cholestase .
-‐ Fievre .
-‐ Sep9s inexpliqué .
-‐ Douleur de l’hypochondre droit.
2 signes en faveur ( Echo/TDM):
-‐ Retrodilata9on des voies biliaires -‐ Absence d’aerobilie
Peu Sensible
Changement de prothèse
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A\tude en cas d’obstruc4on prothé4que Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.
Tham TC, Gut 1998 Bueno JT , Gastrointest Endosc 2003
nouvelle prothèse métallique
insertion d’une prothèse plastique
désobstruction
Complications, efficacité
NS
NS
NS
Taux de réocclusion
32 % 60 %
Délai de réocclusion
75 J
90 J
34 J
30%
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Les dériva4ons chirurgicales
A anastomose cholédochoduodénale
B anastomose hépa9cojéjunale
5%-‐15 % de mortalité Moss AC et al. The Cochrane Library 2006
anastomose gastrojéjunale ( prb : gastroparésie dans 10 % des cas )
Principale indica4on :
Constata4on d’une non-‐résécabilité du cancer en per-‐opératoire
Drainage biliaire percutané
Endoscopie vs drainage percutané
n = 75 endoscopie percutané Succès clinique
81 % p = 0.017
61 %
Mortalité à J 30
15 % p = 0.016
30 %
Speer AG , Lancet 1987
Complica4ons :
-‐ Angiocholite
-‐ Hémobilie ( intérêt du drain externe de sécurité ? )
-‐ Fuite biliaire -‐ Pneumothorax
Les possibilités par voie radiologique :
Prothèse plas9que
Prothèse métallique
Drain externe
Drain interne externe
Drain interne- externe
Prothèse métallique percutanée
Drainage percutané:
-‐ Pas d’études contrôlées
-‐ 8 à 22 % de complica9ons Lameris JS , Radiology 1991
Beissert M , Z Gastroenterol 2002
Algorithme : Ictère et cancer du pancréas
Prurit
invalidant
OUI
DPC sans drainage* préalable sauf si
Angiocholite Prurit
Prurit
invalidant
Prurit
Pas résécable en per op
Dérivation chirurgicale
Prothèse extrac4ble
Puis DPC
Résécabilité ? NON
Drainage biliaire palliatif
- Endoscopique ?
- Chirurgical ?
- Radiologique ?
* Povoski SP; Ann Surg 1999
Résécabilité ? OUI
DPC sans drainage* préalable sauf si
NON
CPRE + prothèse métallique ( couverte)
Angiocholite Prurit
invalidant
Prothèse extrac4ble
Puis DPC
* Povoski SP; Ann Surg 1999
Résécabilité ?
Algorithme : Ictère et cancer du pancréas
Pas résécable en per op
Dérivation chirurgicale
CPRE couverte)
) Succès echec
Drainage radiologique par voie percutanée
1. Ictère + sténose duodénale : «trt endoscopique » • dilata9on duodénale • prothèses biliaire puis duodénale
2 . Ictère après pose de prothèse duodénale (rare) :
• prothèse biliaire par voie trans-‐hépa9que ou endoscopique si la prothèse duodénale ne couvre pas la papille
3 . Ictère après pose de prothèses duodénale et biliaire : • Pose d’une nouvelle prothèse biliaire par voie endoscopique ou transhépa9que
Complications biliaires associées aux sténoses duodénales : CAT ?
alternative au drainage radiologique ( échec de CPRE)
- Accès au cholédoque ou aux voies biliaires intra hépatiques gauches par voie transbulbaire voir transgastrique .
Bories E , Endoscopy. 2007
Kahaleh M , Gastrointest Endosc. 2006
Püspök A, Am J Gastroenterol. 2005
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