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TRAITEMENT DES VARICES GASTRIQUES PAR

L’INJECTION INTRA VARIQUEUSE DE N-2-BUTYL-

CYANOACRYLATE

K-SAIDANI 1 , R-Kerbouche 2 , K-Amalou 1 , O-Drir 2 ,D-Kezzoula 1 , N-Guessab 2 , F-Belghanem1, N-Afredj 2 , F-Yahiaoui 1 , N-Debzi 2 , A-Bousseloub 1 1-Service d’hépato-gastroentérologie de l’hôpital Central de l’Armée Alger 2-Service d’hépatologie CHU Mustapha

XXIXèmes JOURNEES NATIONALES DE LA SOCIETE ALGERIENNE D’HEPATO ‐ GASTRO ENTEROLOGIE ET D’ENDOSCOPIE DIGESTIVE IIIème CONGRES MAGHREBIN DE GASTROENTEROLOGIE 14-15-16 Décembre 2017 ,Hôtel EL Aurassi Alger

I- INTRODUCTION – GENERALITES

VARICES GASTRIQUES (VG)

-Conséquence du syndrome d’hypertension portale (HTP)

- Prévalence endoscopique 25 %(1)

40% HTP extra-hépatique vs 21% HTP intrahépatique

-Hémorragie par RVG 2ème cause d’hémorragie /HTP10%(1).

-Risque hémorragique: 16 % 1 an 36% 3 ans 44% 5ans(1)

1.Sarin SK et al.Hepatology 1992; 16:1343-1349.

- Complication grave

- Pronostic vital :

20% à 6 semaines de l’épisode index (2)

52% à 1 an (3)

- Récidive hémorragique après hémostase spontanée

35-90% (4).

-

Prise en charge défi clinique et thérapeutique

1. Sarin SK et al. Hepatology 1992; 16:1343-1349.

2. D’Amico et al.Gastroenterology.1999;117,,A1199

3. Samiullah SJ et al .Coll Physicians Pak 2011;21(10):593-6.

4. Oberti F. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B53-B72.

VOG 1

VOG 2

VGI 1

Classification endoscopique de Sarin +++

VGI 2

VGI 2

Intérêt pronostique : Incidence RVG: VGI>VOG 2> VOG 1 (1)

Intérêt thérapeutique (2,3,4,5,6) VOG 1 :LVG ou colle Autres VG: colle

1.Sarin S.K, Kumar A. Am J Gastroenterol 1989;84: 1244- 1249.

2.Garcia-Tsao et al. Hepatology. 2007 Sep;46(3):922-38. 3.Garcia Tsao et al.Hepatology. 2017 ; 65(1):310-335.

4.Sarin Sk et al. Hepatology International. 2011;5(2):607-624.

5.de Franchis R, on behalf of the Baveno V Faculty . J Hepatol 2010(53):762–768

6.de Franchis R, on behalf of the Baveno VI Faculty . J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52.

Iconographie: Personnelle

En urgence : Stopper une hémorragie aigue

En prophylaxie secondaire : Eviter la récidive hémorragique

En prophylaxie primaire : Eviter un 1er épisode hémorragique

- Urgence AASLD 2007(1) /2017(2)APASL 2011(3) ASGE 2014 (4) BAVENO III (5)/IV(6) /V (7) /VI(8)

1.Garcia-Tsao et al. Hepatology. 2007 Sep;46(3):922-38. 2.Garcia Tsao et al.Hepatology. 2017 ; 65(1):310-335.

3.Sarin Sk et al. Hepatology International. 2011;5(2):607-624. 4. Hwang Jh et al .Endosc. 2014 Aug;80(2):221-7.

5. Hwang Jh et al .Endosc. 2014 Aug;80(2):221-7. 6. de Franchis. J Hepattol 2000;33: 846–852

7. de Franchis R, on behalf of the Baveno V Faculty . J Hepatol 2010(53):762–768

8.de Franchis R, on behalf of the Baveno VI Faculty . J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52.

- Prophylaxie primaire possible BAVENO VI(8) (1b;A)

- Prophylaxie secondaire APASL 2011(3)BAVENO IV(6) /V (7)/VI(8)

L’obturation variqueuse par injection endoscopique de cyanoacrylate Traitement endoscopique de référence

20

Utilisation en Médecine basée sur leurs propriétés physico-chimiques (1)

1.Cameron R ,Binmoeller K F.Gastrointest Endosc. 2013;77(6):846-57.

- Les cyanoacrylates(Cya) : famille d'adhésifs à action rapide. - Couramment appelés : Super Glue

En présence d'eau et d’ions OH- , ils polymérisent dans une réaction exothermique et passent d'un état liquide à un état solide, ce qui leur confère un pouvoir adhésif et oblitérant .

Cyanoacrylate et Obturation des VG: Principes Polymérisation

instantanée

Formation progressive d’un moule obturateur (60 min) Arrêt du saignement Prévention récidive

Colle

Varices

Aiguille

Endoscope

Réaction inflammatoire à éosinophiles J1-J7 Processus d’expulsion du moule dans la lumière gastrique débute J15 Expulsion totale 3 mois en moyenne

II- DEROULEMENT DE LA TECHNIQUE

- Un vidéoendoscope :diamètre du canal opérateur ≥ 2,8 mm

- Cathéters d’injection munis d’une aiguille d’injection de 0,8 à 1mm de diamètre = 21 ou 23 gauge et de 5-8mm de long

- N-2-Butyl-Cyanoacrylate : Histoacryl ampoules de 0,5 ml +Lipiodol + Seringues de 2ml

1.Matériel requis

- Lunettes protectrices pour protéger les yeux de l’opérateur, de son aide et du patient.

- Une source d’oxygène + scope pour monitorage non invasif

- Equipement d’urgence avec: laryngoscope, sonde d’aspiration sonde d’intubation, canule de Guedel, Atropine, Adrénaline, Sandostatine Sondes tamponnement………

Cathéter 21 G ou 23 G

Longueur de l’aiguille: 5-8 mm

2.Préparation du patient

- Patient est à jeun depuis au moins 6 heures ;

- Prise de 2 voies veineuses fonctionnelles de gros calibre 18 Gauges ;

- Monitorage tensionnel et ECG requis notamment en cas d’hémorragie aigue

- Patient en décubitus latéral gauche

3.Préparation de la colle

- Un mélange d’Histoacryl et de Lipiodol (0,5 ml pour 0,5 ml) est préalablement préparé et réparti dans des seringues de 2 ml

- Dilution variable selon les équipes :

- Seewald : (0,5 ml H pour 0,8 ml L)

- Notre équipe : (0,5 ml H pour 0,5 ml L)

- Au minimum 3 seringues de 2 ml contenant 1ml de mixture chacune sont préparées et au moins 3 cathéters à injection sont disponibles pour un même patient ;

1.Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008;68:447-54.

La varice est repérée, L’’aide coupe le procédé d’aspiration de l’endoscope

Le cathéter est introduit dans le canal opérateur et à l’intérieur de l’estomac, le Lipiodol est purgé, pour n’injecter que le mélange dans la varice ;

-L’aiguille est ensuite aussitôt introduite dans la varice et la mixture est injectée à l’intérieur de la varice en poussant avec 1 ml de Lipiodol ;

L’aiguille est maintenue dans la varice ≈ 30 sec puis est doucement retirée. Elle est ensuite purgée avec du Lipiodol ;

L’efficacité de l’obturation est vérifiée en appliquant l’extrémité du cathéter (aiguille retractée) sur la varice pour s’assurer de l’aspect ferme qui doit être obtenu en fin de traitement ;

-Si d’autres injections s’avèrent nécessaires, 1 ml de mélange est repositionné dans l’aiguille et l’injection est faite sur un second point de la même manière que précédemment ;

En cas de saignement en cours, il convient de s’assurer de l’arrêt du saignement après l’injection avant de retirer l’endoscope.

≈30 mn

Conduite post geste

-Une radiographie du thorax + abdomen sans préparation centrés à 6 heures et 48 heures après le geste

vérifier l’absence d’embole

vérifier la bonne prise de la colle sur tout le volume de la varice gastrique.

6H

6H

48H

III- RESULTATS

Résultats proviennent de séries - Majoritairement rétrospectives et d’origine asiatique -11 Etudes prospectives dont un essai contrôlé randomisé égyptien (1)

-Notre étude prospective ouverte 75 patients : 31 patients traités pour RVG aigue (hors VOG1 ) + 44 patients traités pour prophylaxie secondaire de RVG (hors VOG 1)

Elwakil R et al.World Journal of GastrointestinalEndoscopy. 2015;7(4):411-416

Séries Hémostase immédiate

(per endoscopique)

Hémostase initiale

(<48 heures)

Ramond et al 100% 93%

D’Imperio et al 91% 91%

Kind et al 97% 97%

Huang et al NP 90%

Sarin et al NP 89%

Noophun et al 71% 71%

Choudhuri et al NP 82.3%

Iwase et al 100 % 100%

Monsanto et al 96 % 96%

Notre série 95% 90%

Hémostase ches les patients traités en hémorragie aigue

Echec hémostase : 0-29% notre série :9.7% Echec hémostase immédiate: 3.3 % Reprise hémorragique dans les 48 H: 6.4% Ne pas négliger le risque de reprise hémorragique Nécessité d’une surveillance étroite de l’état clinique et biologique en post obturation

+

Récidive hémorragique chez les patients traités en prophylaxie secondaire

Résultats variables et hétérogènes en fonction des séries publiées Globalement autour de 30%(1)

1.Choudhuri G et al.Tropical Gastroenterology 2010.31(3):155-164

Séries Nature Récidives Délais

D’Imperio et al Rétrospective 3.7% 6 mois

Dhiman et al Rétrospective 10.3% moyenne de suivi 31.6 ± 21.9 mois

Sarin et al Prospective 22% moyenne de suivi 15.4 ± 3.7

Joo et al Rétrospective 16%

28.2 %

12 mois

moyenne de suivi 24.5mois

Seewald et al Rétrospective 2.6% moyenne de suivi 25.8 mois

Probabilité de survenue à 36 mois 20 %

Probabilité de survenue à 60 mois 20 %

Choudhuri et al Rétrospective 21.3% moyenne de suivi 30.7 ± 17.2 mois

Mosli et al Prospective 46% : moyenne de suivi 28 ± 19.6 mois

Notre série Prospective 9.1% à 12 mois

13.6% : moyenne de suivi 16.27 ±2 mois

Probabilité de survenue à 18 mois et à 24 mois:20 %

Complications

- Leur crainte a longtemps fait retarder l’introduction de la technique : dans notre pays ou certains autres

USA: Traitement des VG par injection de cyanoacrylate non encore approuvé par la FDA Essais et études autorisés

- Complications souvent mineures et transitoires

Complications immédiates: saignement au retrait de l’aiguille

- Souvent minime et de tarissement spontané mais peut entraîner un saignement intarissable surtout VG pseudotumorale avec signes rouges/ Fonction hépatique précaire;

- Pas de taux publié dans la littérature

- Notre série:

Hémorragie aigue 38 % Tarissement spontané 50% Réinjection 41.7%

Prophylaxie secondaire 29.5% Tarissement spontané 92.3% Réinjection 7.7%

Complications immédiates : Incidents liés à une polymérisation inappropriée

- Incarcération de l’aiguille d’obturation dans la varice encollée est une complication grave; rarement décrite dans la littérature (1) (2) ;

- Incident non rencontré dans notre série Dilution systématique du NBC avec du Lipiodol (1/1) Retrait chronométré et progressif de l’aiguille (30 -40 secondes)

- Obturation des canaux d’aspiration et de lavage de l’endoscope

Evènement rapporté de manière anecdotique - Incident exceptionnel : 7 cas sur 783 séances d’obturation dans la

série de Cheng(3)

- Notre série 0 cas sur 120 séances d’obturation

1.D’Imperio N et al.Endoscopy 1996:239-243

2. Bhasin DKet al. Gastrointest Endoscopy 2000: 497-498

3.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766

Complications mineures

- Douleurs abdominales minimes transitoires ont été rapportées : 29.6 % des cas dans la série de Iwase et al (1) 2.2% des cas dans la série de Cheng et al (2) 3.7% des cas dans la série de jun et al (3) Dans notre série : 27.3 % : H.aigue et 29% Prophylaxie IIaire

Fréquente: caractère prospectif de l’étude Recherche systématique.

1.Iwase H et al.JJPH 2011;17:137-144

2.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766

3.Jun CH et al.The Korean Journal of Internal Medecine 2014;29(4):437-444

-Les douleurs abdominales + Fièvre minime et passagères complications mineures les + souvent rapportées

1/3 cas

Rétrospectives

Complications mineures

- Fièvre post obturation transitoire n’est pas rare - Souvent réactionnelle à l’injection ou liée à une bactériémie post

colle et cède dans les 48 premières heures - 6% des cas dans la série de Rajoriya et al (1)

Notre série: 9.7 % des patients traités en hémorragie aigue et 13.6 % des patients traités en prophylaxie secondaire, malgré une antibiothérapie systématique.

1;Rajoriya N et al.QJM 2011.;104(1):41-47

Complications majeures ou sévères

Suppuration intravariqueuse d’un conglomérat de colle ,

pyéléphlébites, abcès distants…… Cheng et al(1) : 3.85 % des patients traités en aigu et 0.64% des

patients traités en prophylaxie secondaire Mortalité 34%

- Notre série: - 3.22 % des patients H.aigue Endocardite infectieuse

- 2.2 % des patients Prophylaxie IIaire Surinfection liquide d’ascite

- Réponse favorable traitement adapté

-

1.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766

-Un syndrome infectieux post colle est rare

VOG2 VOG1

Embolie post colle

Complications majeures ou sévères

-L’embolie systémique par migration de colle est la complication la plus redoutée

Rare, se produit chez 0- 4.3% (1) des patients encollés, peut concerner tous les territoires vasculaires

L’embolie pulmonaire est la plus souvent décrite Cheng et al (2) : 0.7% n’a été recherchée que chez les patients symptomatiques

Notre série : 0% PS et 2.3 % (H.aigue)

1.Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008;68:447-54.

2.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766

Complications emboliques : Facteurs favorisants Présence gros shunt gastro-rénal reliant la circulation portale à la

circulation systémique Sur-dilution avec du Lipiodol® Les cas de survenue d’embolie sans Lipiodol ® sont survenus avec

des cyanoacrylates à polymérisation lente (1) (2)

Injection intravariqueuse rapide Injection de plus de 1ml par point et de plus de 3 ml par VG lors

d’une même séance d’obturation Notre unique cas d’embolie : 3 séances de plus de 3 ml de colle /

VG/séance. -

1.Saracco Ge t al. Gastrointest Endosc 2007;65(2):345-347

2.Al Bawardy G et al. J Clinical Gastroenterol 2016;50:458-463

Mortalité

- Taux médians de mortalité rapportés dans 27 séries publiées

6% ( 0-40 %)

- Les taux de mortalité liée à la technique sont différents selon les séries selon les indications, les critères d’inclusion et de non inclusion , les différences dans la technique et les critères d’imputabilité de la mortalité à la technique

Séries Mortalité

Prachayakul (Hémorragie aigue) 21%

Paik (Hémorragie aigue) 11.6 % (4 semaines)

Cheng 0.63 %

Notre série 10% Hémorragie aigue selon Baveno V 3.22% critères d’imputabilité directs adoptés par les autres études 0% Prophylaxie secondaire

IV- CONCLUSION

Le traitement endoscopique des VG par l’injection intravariqueuse de cyanoacrylate est une technique efficace et sure lorsque l’on respecte ses règles .

Les taux d’hémostase sont satisfaisants

Les taux de récidives hémorragiques sont acceptables

Les taux de complications sont acceptables eu égard à la gravité de l’hémorragie variqueuse gastrique et de son pronostic

Coût abordable , comparé aux coût de la chirurgie et du TIPS