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Cours Intensif de Cancérologie Diges4ve FFCD – SAHGEED 16 & 17 Septembre 2016 Palais de la Culture Moufdi Zakaria Alger TRAITEMENT DE L’ICTERE DANS LE CANCER DU PANCREAS Pr BALAMANE Service de Gastroentérologie CHU BENIMESSOUS Alger

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Cours  Intensif  de  Cancérologie  Diges4ve  FFCD  –  SAHGEED                    

             

16  &  17  Septembre  2016              Palais  de  la  Culture  Moufdi  Zakaria  Alger  

   TRAITEMENT    DE  L’ICTERE    DANS  LE  CANCER  DU  PANCREAS    

Pr  BALAMANE    Service  de  Gastroentérologie    CHU  BENI-­‐MESSOUS  -­‐  Alger-­‐    

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Introduction  •  Cancer non opérable = 85 % des cas

–  État général –  Métastases

–  Localement avancé •   15 % de cancers opérables/résécables

•  Risque de découvrir des contres indications lors de la

chirurgie +++ (métastases, envahissement ganglionnaire…) : jusqu’à 10% des cas  

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Contres indications liées au terrain •   Défaillances viscérales : cardiaque, pulmonaire, rénale, cirrhose avec

signes d’HTP •   Métastases viscérales •   Carcinose péritonéale (ascite)

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Sténoses  biliaires  et  duodénales    

Survie  médiane  11  mois                                                                                                                              -­‐  80  %  d’obstruc9on  biliaire                                                                                                                            -­‐  20  %  d’obstruc9on  duodénale            Maire  F,  Am  J  Gastroenterol  2006    

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•  ICTERE •  CANCER OPERABLE v  Pas d’indication à un drainage biliaire préopératoire v  SAUF cas particuliers : - angiocholite - long délai d’intervention - bilirubine ≥ 350 µmol/L - patient symptomatique (prurit)  

                         van    der  Gaag  NA,et  al.NEnglJMed.2010Jan14          

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•  ICTERE (2) •   CANCER NON RESECABLE v  Prothèse biliaire +++ moins invasif, plus de récidive - métallique ++ car délai d’obstruction plus long - plastique si doute diagnostique

Ou v  Chirugie palliative : anastomose cholédoco-duodénale tenir compte de l’expérience du centre++

   

                               

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30 patients

Coût du geste J1-J30 Ensemble QOL

Drainage endoscopique

2800 $ 3100 $ 4270 $ +

Chirurgie 3800 $ 6600 $ 8300 $

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Technique  prothèse  biliaire  

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                       Prothèses  plas4ques  vs  métalliques      

Prat F , Gastrointest Endosc 1998 Isayama , Gut 2004 Nakai , Gastrointest Endosc 2005

Prothèses plastiques

Prothèses métalliques

Extirpables OUI NON

Diamètre max 3,8 mm 10 mm

Perméabilité 3-5 mois 6-8 mois ( non couvertes) 12-14 mois (couvertes)

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Avantage  métal  NS

Moss AC et al. The Cochrane Library 2006

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NS

P<0.05

Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

               Métallique  couverte  versus  métallique  non  couverte  

Isayama H , Gut 2004

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Histoire naturelle des prothèses biliaires

Une  seule  prothèse  métallique  au  cours  de  la  maladie  

                     =  

70  %  des  pa4ents  

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Maire F, Am J Gastroenterol 2006

Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

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               Obstruc4on  de  prothèse    

Evoquer  une  obstruc4on  de  prothèse  devant  :  

       -­‐  Prurit  .  

         -­‐  Cholestase  .  

         -­‐    Fievre  .  

         -­‐  Sep9s  inexpliqué  .  

         -­‐    Douleur  de  l’hypochondre  droit.  

2  signes  en  faveur  (  Echo/TDM):  

 

-­‐   Retrodilata9on  des  voies  biliaires  -­‐   Absence  d’aerobilie  

Peu Sensible

Changement  de  prothèse    

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           A\tude  en  cas  d’obstruc4on  prothé4que    Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

Tham TC, Gut 1998 Bueno JT , Gastrointest Endosc 2003

nouvelle prothèse métallique

insertion d’une prothèse plastique

désobstruction

Complications, efficacité

NS

NS

NS

Taux de réocclusion

32 % 60 %

Délai de réocclusion

75 J

90 J

34 J

30%

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               Les  dériva4ons  chirurgicales    

A  anastomose  cholédochoduodénale    

B  anastomose  hépa9cojéjunale    

 5%-­‐15  %  de  mortalité  Moss  AC  et  al.  The  Cochrane  Library  2006  

 

anastomose  gastrojéjunale  (  prb  :  gastroparésie  dans  10  %  des  cas    )  

 Principale  indica4on  :    

Constata4on  d’une  non-­‐résécabilité  du  cancer  en  per-­‐opératoire  

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                     Drainage  biliaire  percutané  

                       Endoscopie  vs  drainage  percutané  

n = 75 endoscopie percutané Succès clinique

81 % p = 0.017

61 %

Mortalité à J 30

15 % p = 0.016

30 %

Speer AG , Lancet 1987

Complica4ons  :    

-­‐  Angiocholite    

-­‐  Hémobilie  (  intérêt  du  drain  externe  de  sécurité  ?  )  

-­‐   Fuite  biliaire  -­‐   Pneumothorax  

 

Les  possibilités  par  voie  radiologique  :  

Prothèse  plas9que    

Prothèse  métallique  

Drain  externe  

Drain  interne  externe    

 

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Drain interne- externe

Prothèse  métallique  percutanée  

Drainage  percutané:  

-­‐ Pas  d’études  contrôlées  

-­‐   8  à  22  %  de  complica9ons    Lameris  JS  ,    Radiology  1991  

Beissert  M  ,  Z  Gastroenterol  2002  

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Algorithme : Ictère et cancer du pancréas    

Prurit

invalidant  

OUI

DPC sans drainage* préalable sauf si

Angiocholite Prurit

Prurit

invalidant

Prurit

Pas résécable en per op

Dérivation chirurgicale

Prothèse  extrac4ble  

                           Puis  DPC  

 Résécabilité  ?   NON

Drainage biliaire palliatif

- Endoscopique ?

- Chirurgical ?

- Radiologique ?

* Povoski SP; Ann Surg 1999

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                       Résécabilité  ?  OUI

DPC  sans  drainage*  préalable  sauf  si    

NON

CPRE  +  prothèse  métallique  (  couverte)  

Angiocholite Prurit

invalidant

Prothèse  extrac4ble  

                           Puis  DPC  

* Povoski SP; Ann Surg 1999

     Résécabilité  ?  

                                                                     Algorithme  :  Ictère  et  cancer  du  pancréas      

Pas résécable en per op

Dérivation chirurgicale

CPRE  couverte)  

)  Succès   echec  

Drainage radiologique par voie percutanée

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       1.  Ictère  +  sténose  duodénale  :  «trt  endoscopique  »  •   dilata9on  duodénale  •   prothèses  biliaire  puis  duodénale    

         2  .  Ictère  après  pose  de  prothèse  duodénale  (rare)  :  

•  prothèse  biliaire  par  voie  trans-­‐hépa9que  ou  endoscopique  si    la  prothèse  duodénale  ne  couvre  pas  la  papille    

   

       3  .  Ictère  après  pose  de  prothèses  duodénale  et  biliaire  :  •  Pose  d’une  nouvelle  prothèse  biliaire  par  voie  endoscopique  ou  transhépa9que  

 Complications biliaires associées aux sténoses duodénales : CAT ?  

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alternative au drainage radiologique ( échec de CPRE)

- Accès au cholédoque ou aux voies biliaires intra hépatiques gauches par voie transbulbaire voir transgastrique .

                                                                   Bories  E  ,  Endoscopy.  2007                                          

                                                                 Kahaleh  M  ,  Gastrointest  Endosc.  2006      

                                                               Püspök  A,  Am  J  Gastroenterol.  2005    

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