Download - Cours n°1 : ANATOMIE CLINIQUE DES VAISSEAUX DU COU ......Mais vous pouvez aller voir le diaporama de ce cours de 2020 disponible sur moodle. Abréviations : -D/G : droite /gauche

sur 14 Ronéo 1, UE13, cours n°1

UE13 : Appareil cardiovasculaire

Dr Elizabeth VITTE

Le 23/01/20 de 13h30 à 15h30

Ronéotypeuse : Alice RAYNAUD

Ronéoficheur : Adrien MONTEILLARD

Cours n°1 :

ANATOMIE CLINIQUE DES VAISSEAUX DU

COU, ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET

FONCTIONNELLE DES CAVITES CARDIAQUES

(PARTIE 1)

La professeure a accepté de relire la ronéo, la version corrigée sera accessible sur le weebly. Par soucis de place, je

n’ai pas pu mettre toutes les images contenues dans la diapo, j’ai donc sélectionné les plus importantes, nécessaires à

la compréhension, celles qui ne sont pas vues dans d’autres cours. Mais vous pouvez aller voir le diaporama de ce

cours de 2020 disponible sur moodle.

Abréviations :

- D/G : droite /gauche

- AG/D, VG/D : auricule gauche /droit, ventricule gauche/ droit ;

- VBCG : veine brachiocéphalique gauche

- VCS et VCI : veines caves supérieure et inférieure

- C/TH/L : vertèbre cervicale /thoracique /lombaire

- SNC, SNP, SNA : systèmes nerveux central, périphérique, autonome


PLAN DU COURS :

I-Localisation du cœur : généralités sur le thorax et ses différents composants

1- Généralités et repères importants

2- Ouverture supérieure

3- Muscle diaphragme et ses orifices

4- Médiastin : généralités et médiastin antérieur

II- le cœur

1- Généralités

2- Les quatre cavités

3- Cœur droit : AD et VD

4- Cœur gauche : AG et VG

5- Parois des ventricules

6- Les quatre valves : atrio-ventriculaires ; artérielles

7- Structure fibreuse du cœur

III-Système cardionecteur

1- Nœuds et faisceaux

2- Activation de cœur


I-LOCALISATION DU CŒUR : GENERALITES SUR LE THORAX ET SES DIFFERENTS

COMPOSANTS :

1-Généralités et repères importants

L’anatomie de l’appareil cardiovasculaire cette année concerne le cœur et les gros vaisseaux thoracique.

Le scanner en 3D permet de distinguer facilement le cœur, le pédicule pulmonaire gauche, le tronc de l’artère

pulmonaire, la division gauche de l’artère pulmonaire, l’aorte ascendante, l’arc de l’aorte, et l’aorte thoracique

descendante. Il est important de savoir les repérer pour interpréter les images. On voit sur le scanner les os uniquement,

pas de cartilages costaux sauf pour les personnes âgées, pour lesquelles le cartilage s’ossifie. On voit le sternum, le

manubrium sternal et on devine le processus xiphoïde.

Au-dessus de l’arc de l’aorte naissent 3 troncs aortiques :

- Tronc brachiocéphalique

- Artère carotide commune gauche

- Artère subclavière gauche

Repères importants à connaitre :

- TH3 : troncs supra-aortiques,

- TH4 : crosse de l’aorte, appelée maintenant arc de l’aorte

- TH5 : bifurcation trachéale, appelée la carène

- TH6 : bifurcation de l’artère pulmonaire

- TH7, 8, 9 : cœur.

C’est TOUJOURS comme ça, les clichés ne sont pas pris dans des positions forcées mais dans des positions

intermédiaires, sans grande inspiration ou expiration.

Les deux grands nerfs du thorax :

Le nerf phrénique nait en C3, innerve les coupoles diaphragmatiques donc il traverse tout le thorax. A l’origine, il est

satellite des scalènes antérieurs puis de l’artère subclavière, c’est-à-dire qu’il suit le même trajet qu’eux. Le nerf

vague est dans la gaine vasculaire donc il est satellite de l’artère carotide commune. Ils se croisent à un moment donné.

Le thorax est divisé en médiastin au niveau médian, contenant le cœur et le péricarde, et en gouttières

pleuropulmonaires latérales, contenant les poumons enveloppés de la plèvre. Il est séparé de l’abdomen par le muscle

diaphragme et du cou par l’orifice crânial (ouverture supérieur) du thorax.

2- L’ouverture supérieure du thorax

Elle se situe entre :

- En arrière le bord supérieur du corps de TH1

- Latéralement la première côte

- En avant l’incisure jugulaire se projetant au bord supérieur de TH2

Elle forme un angle de 30° avec l’horizontale.

Plus un individu est longiligne, plus l’angle entre le bord postérieur de l’ouverture supérieure du thorax et le bord

antérieur de l’orifice du thorax est grand. Donc il y a une importance lors d’une éventuelle coupe, car on va couper du

cou et du thorax entre TH1 et TH2. Ce n’est pas une anomalie mais il faut y penser.


D’autre part, le poumon est au-dessus de la première côte : il s’agit du dôme pleural. Il est au contact des deux

dernières racines du plexus brachial : en cas de cancer de l’apex pulmonaire, on a des douleurs ou des paresthésies

dans les deux derniers doigts : c’est le syndrome de Pancoast- Tobias.

3-Muscle diaphragme (le schéma et ses annotations sont à la fin de cette partie).

A bien connaitre, il est très compliqué car il est fait de muscles digastriques : deux tendons d’insertion et un tendon

intermédiaire. Ainsi, il existe proche de la ligne médiane un grand centre correspondant à tous les tendons

intermédiaires des différentes insertions du muscle diaphragme : il s’agit du centre tendineux du diaphragme, formé

de 3 folioles (antérieure, D et G). Il est habituellement décrit en forme de trèfle : une feuille antérieure, une droite et

une gauche. Cette structure, bien que pouvant varier en taille, est constante : cela a son importance car le centre tendineux

est inextensible mais doit être traversé par un certain nombre de structures (les éléments qui vont du cou vers

l’abdomen et inversement traversent le diaphragme).

Il présente des orifices afin d’être traversé par l’aorte, l’œsophage, la VCI, les nerfs vagues, le conduit thoracique et le

système azygos.

Les 2 coupoles s’insèrent sur les côtes, les vertèbres, le sternum. La professeure ne rentrera pas dans les détails de son

anatomie, il faut retenir qu’on distingue 2 parties : la partie sternale qui s’étend du processus xiphoïde (palpable) à la

foliole antérieure du centre tendineux, et la partie costale sur la face postérieure des cartilages costaux et des extrémités

des côtes 7 à 12. Sur cette dernière, elle forme les ligaments :

- Arqué latéral ou arcade du muscle carré des lombes qui s’insère de la 12e côte au processus costiforme de

L1.

- Arqué médial ou arcade du muscle psoas, du processus costiforme de L1 à la face latérale de L2.

- Arqué médian sur la ligne médiane donc inextensible : c’est l’orifice de l’aorte, il est fibreux.

En arrière, il y a des insertions tendineuses sur la colonne lombale ; il s’agit des piliers (partie lombale) :

- Le droit, à la face antérieure (bords crânial et caudal) des corps de L2 et L3 et les disques adjacents, plus grand,

long, finalement simplement plus important que le gauche. Il laisse en général au niveau de ses insertions sur

les corps des orifices par lesquels vont passer des petites veines.

- Le gauche est moins volumineux, il s’insère sur le corps de L2 (bords crânial et caudal) et les disques.

Enfin, les deux se rejoignent sur la ligne médiane pour former le ligament arqué médian et ainsi permettre à l’aorte

thoracique de devenir abdominale en TH12 (invariable +++).

Les deux piliers vont se croiser et en général c’est le droit qui passe en avant du gauche et donnent le hiatus de l’aorte

qui est fibreux et laisse passer l’aorte en TH12 mais également le conduit thoracique. Celui-ci sert pour rappel à

drainer la lymphe des membres inférieurs, du tronc, et du membre supérieur gauche en général (le droit est plutôt

drainé par la grande veine lymphatique). Il faut donc faire attention en cas d’opération de l’aorte à ne pas toucher le

conduit thoracique qui pourrait se répandre dans l’abdomen.

Dans le centre tendineux, entre les folioles antérieure et droite, en TH9 à droite de la ligne médiane (2.5 cm), se trouve

l’orifice de la VCI qui est fibreux et inextensible.

Enfin l’orifice de l’œsophage est en TH10, il est musculaire avec le pilier droit en avant du gauche, et permet d’éviter

les RGO : en effet, grâce à la sangle des piliers, l’acide chloridrique ne remonte pas dans l’œsophage.

Les trois grands orifices et leur niveaux vertébraux sont à connaitre.

Il est également important de comprendre que la coupole la plus haute est la droite car il y a le foie qui la remonte et la

gauche est plus basse car le cœur appuie dessus.


La partie suivante est plutôt annexe mais tout de même abordée :

Il existe les SNC, SNP et SNA. Ce dernier innerve les viscères, cela échappe à notre volonté, on ne le contrôle pas. Il

comporte les SN Sympathique (tachycardie, état de stress) et parasympathique, qui est crânial et a les effets inverses. Il

y a un grand tronc sympathique latéro-vertébral (cervico-thoraco-abdominal). Il passe en général entre le ligament

arqué médial et le pilier ou traverse le pilier et est très proche de l’aorte donc il faut également être attentif en cas

d’opération de l’aorte (on risque les signes opposés de ceux du système nerveux sympathique, donc bradycardie etc…).

Le grand splanchnique traverse quant à lui le pilier.

Il faut toujours un équilibre entre les systèmes nerveux sympathique et parasympathique.

Les veines azygos : elles drainent tout le système des veines intercostales. Les hémi-azygos, qui peuvent être à gauche

contrairement à l’azygos qui est à droite se jettent dans la veine azygos, qui elle-même se jette dans la veine cave

inférieure. Les veines intercostales sont très importantes car elles reçoivent, par exemple, les vaisseaux bronchiques

donc en cas de cancer des bronches ou un cancer purement pulmonaire avec une anastomose entre les veines

pulmonaires et les veines bronchiques il y aura des métastases vertébrales. Idem pour le cancer du sein. Concernant

son passage dans le diaphragme, sa racine interne passe par le même orifice que le nerf grand splanchnique et la

racine externe sous le ligament arqué latéral.

4-Mediastin

1. Antérieur (cœur)

2. Moyen (trachée et bronches)

3. Postérieur (aorte thoracique descendante, œsophage, azygos, conduit thoracique)

4. Supérieur (au-dessus du cœur)

5. Inférieur (cœur)

Ligament arqué médian

Ligament arqué médial

Ligament arqué latéral

Pilier droit

Pilier gauche

Orifice de la VCI

Orifice de l’œsophage

Hiatus aortique

Orifice du tronc sympathique

Orifice des veines azygos


Médiastin antérieur :

Il contient le cœur et le péricarde devant TH6, 7 et 8. En effet, le cœur a bien une séreuse car il se contracte et se

relaxe : c’est le péricarde. Comme toute séreuse, le feuillet pariétal se réfléchit sur le viscéral au niveau du hile, donc

il y a une réflexion au niveau du pole artériel et une au niveau du pole veineux. L’explication est embryologique, ce

cours n’ayant pas encore eu lieu je préfère ne pas dire de bêtise et j’ai simplement écrit ce que la professeure a dit à

l’oral, sachant que cette partie sera plus détaillée dans le prochain cours de Mme Vitte et dans le cours dédié à

l’embryologie cardiaque.

Il y a donc au départ un tube cardiaque, avec une extrémité veineuse et une artérielle, puis les deux se collent induisant

une plicature de ce tube et la formation du ventricule. Le ligament spiralé cloisonne les artères en deux.

On y trouve aussi la partie ascendante de l’aorte, entre l’orifice de l’aorte et la naissance du premier tronc supra aortique

(le tronc brachio-céphalique), intra-péricardique, et l’arc de l’aorte enjambant le pédicule pulmonaire gauche.

Enfin, le médiastin antérieur contient, en plus du cœur, du péricarde et des parties ascendantes et horizontales de

l’aorte, l’artère pulmonaire, les gros troncs veineux, les nerfs phréniques et le thymus.

Le thymus existe chez l’enfant, un peu chez

l’adolescent, chez nous selon elle il n’y en a plus. Petite

anecdote : c’est le ris de veau chez le veau.

Il faut absolument savoir où il est surtout si on fait de la

pédiatrie, il a en revanche une importance anatomique

moindre chez l’adulte.

Sa loge, située au niveau du médiastin antérieur et

supérieur a pour rapports :

- En avant, le feuillet profond de la lame pré-trachéale jusqu’au sternum et la face

dorsale du ligament sterno-péricadique supérieur.

- En arrière, la lame thyro-péricardique (de la gaine thyroïdienne au péricarde

entourant la VBCG)

- En bas, le péricarde.

Si un enfant présente une asphyxie, la VBCG va avoir tendance à remonter

car la respiration n’est pas optimale, la trachéotomie se fait avec pour repère

2 travers de doigts minimum au-dessus de l’incisure jugulaire, sinon on

risque d’embrocher la veine qui remonte. En réalité, les battements dans la

VBCG sont parfois visibles.

Le thymus va naturellement involuer au cours de l’existence, jusqu’à

quasiment disparaitre. Il peut être siège de tumeur, mais est surtout important

à savoir repérer sur une IRM par exemple.

VBCG


II-LE CŒUR :

1- Généralités

Muscle particulier ayant une contraction propre grâce au système cardionecteur (développé plus loin), qui donne la

contraction du cœur. Tout cela est bien sûr poussé par le système sympathique et le parasympathique, mais il y a une

autonomie de contraction qui n’existe que dans le cœur. Il est fréquent de le décrire en cavités D et G.

Il a un grand axe orienté en bas, en avant et à gauche.

2- Les quatre cavités

Il est composé de 4 cavités : 2 atriums (on ne dit plus oreillette) et 2 ventricules. Le plus souvent, on le décrit en cavités

droites ou cavités gauches.

A droite, le sang dans l’atrium reçoit les veines caves et le ventricule se vide par l’artère pulmonaire. Il s’agit de la

petite circulation, ou circulation pulmonaire. Le gauche reçoit au niveau de l’atrium les veines pulmonaires et le

ventricule se vide via l’aorte. Il s’agit de la grande circulation.

De plus, le ventricule G est la cavité la plus grande du cœur, donc le plus important en pathologie (insuffisance

cardiaque gauche bien plus invalidante que la droite). La paroi musculaire du VG est à peu près égale à 2x celle du VD.

On mesure surtout la capacité ventriculaire gauche.

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire à base postérieure avec 3 faces :

- Une face antérieure (sterno-costal), derrière le sternum et les côtes ;

- Une face inferieure ou diaphragmatique, qui repose sur le diaphragme

- Une face gauche ou pulmonaire

Comme la base est postérieure et que le cœur est oblique à gauche en bas, le sommet est antérieur et à gauche.

Les cavités du cœur sont séparées par des sillons : inter-atrial entre les 2 atriums, inter-

ventriculaire (a) entres les 2 ventricules suivant l’axe du cœur, alors que les sillons atrio-

ventriculaires ou coronaires (b) sont perpendiculaires à l’axe du cœur, formant un halo,

une couronne (d’où le nom de coronaires) autour du cœur. Elles vont faire une deuxième

partie avec deux artères interventriculaires que l’on appelle l’anse du seau.

Les atriums sont toujours veineux : ils reçoivent les veines qui vont vers le cœur.

Les ventricules sont toujours artériels : ils envoient le sang dans les artères, qui partent

du cœur vers les organes.

Attention à ne pas faire de lien systématique entre sang oxygéné et artère, cela n’est vrai que pour la grande

circulation.


3- Le cœur droit

Trajet général : L’atrium (1) reçoit le sang désoxygéné des VCS (2) et VCI (3). Le

ventricule droit (4) envoie le sang désoxygène dans l’artère pulmonaire (5) (attention

encore une fois, il est bien dans une artère mais est désoxygéné car pas encore arrivé

jusqu’aux poumons pour les échanges gazeux) puis dans la petite circulation. Il reviendra

par la suite dans le cœur gauche via les veines pulmonaires dans l’atrium gauche et sera

enfin renvoyé dans la grande circulation via l’aorte depuis le ventricule gauche.

Il y a 2 cavités :

- L’atrium droit reçoit le sang désaturé des VCS, formée par les veines brachio-céphaliques droite et gauche et

VCI, qui reçoit le sang des MI mais aussi de l’abdomen.

Il est en forme de barillet, c’est une cavité qui s’étend entre les deux veines

caves. Il présente 6 faces. Si on l’ouvre, on découvre :

Les muscles pectinés (a) sur la face externe. C’est dans cette paroi que l’on fait

un trou si l’on doit mettre en place une circulation extra-corporelle.

La paroi interne correspond à l’atrium G, c’est le septum inter-atrial. Celui-ci

présente un trou chez le fœtus ; c’est le foramen ovale, permettant une

communication inter-atriale. Quand le bébé crie, il se ferme, laissant une cicatrice

à la naissance appelée la fosse ovale (b) bordée par le limbe de la fosse ovale.

Chez certains ce foramen ovale reste perméable et est source d’embolie, causant

des risques d’accidents vasculaires chez des sujets très jeunes. Si un sujet

présente des signes neurologiques, on va regarder si le foramen ovale est

perméable ou non.

La paroi supérieure correspond en arrière à l’orifice de la VCS (c), qui est avalvulaire (le sang ne peut que descendre

car le sens de l’écoulement de la VCS est vers le bas, donc la présence de valve n’est pas nécessaire alors que VCI est

valvulaire car il ne faut pas que le sang redescende, il y a également des valvules au niveau des MI pour que le sang

puisse être chassé jusqu’au cœur pour éviter les stases et donc les œdèmes), et en avant de cette paroi supérieure se

trouve l’orifice de l’auricule D.

La face inférieure correspond à 2 valves ; une pour la VCI (d) et une pour le sinus coronaire (e) (plus grosse veine du

cœur, elle reçoit la plupart des veines du cœur). La paroi postérieure est lisse et la paroi antérieure est la valve atrio-

ventriculaire droite (f) qui sépare l’atrium droit du ventricule droit.


- Le ventricule droit :

Vue supérieure

Il présente 3 parois :

-Antérieure ou sterno-costale

-Inférieure ou diaphragmatique

-Septale ou septum interventriculaire, seulement musculaire dans ses

deux tiers antérieurs, et le tiers postérieur est membranacé/fibreux. Sur cette

partie membranacée s’insèrent la valve mitrale (atrio-ventriculaire G) et un

peu plus bas la valve tricuspide (atrio-ventriculaire D, composée de 3 valvules).

Donc la mitrale est un peu plus haute que la tricuspide.

Ainsi, il existe en plus des septa inter-ventriculaire et inter-atrial un septum atrioventriculaire qui est capital pour la

communication entre l’AD et le VG. Si elle ne se termine pas correctement, les enfants ont une communication AD –

VG : cette communication entraine un shunt (mélange) de sang et est bien plus grave qu’une communication AD – AG

ou VD – VG et nécessite une opération.

Donc il y a 3 pathologies très importante à reconnaitre pour la clinique :

- Un foramen ovale perméable

- Une communication inter-ventriculaire

- Une communication atrio-ventriculaire entre l’AD et le VG (et uniquement ces deux-là, pas entre l’AG et le

VD).

Les Enfants atteints ont des signes de cyanose.

Ce ventricule droit est également formé d’un sommet et d’une base, la valve atrio-ventriculaire D.

Il présente des muscles papillaires qui donnent insertion aux cordages de la

valve, permettant l’ouverture et la fermeture de la valve selon la contraction

de ces muscles. Il y en a un septal (a), un antérieur (b) et un postérieur (c).

Les cordages de la valve ne tiennent que grâce aux muscles papillaires, ils sont

donc extrêmement importants.

Il y a aussi une trabécule supra-marginale (d) ou colonne charnue de

deuxième ordre (car elle va d’une paroi du ventricule à l’autre, les ordres seront

expliqués plus tard dans la ronéo) qui va du muscle papillaire septal, aussi

appelé muscle du cône artériel car l’artère pulmonaire est juste au-dessus, au

muscle papillaire antérieur. Enfin, la limite du cône artériel est la crète

supra- ventriculaire (saillie musculaire) (e).

Tous ces éléments ont leur importance car ils constituent une cloison à claire voie dans le VD qui sépare la chambre de

remplissage de la chambre d’éjection (de chasse).

VD

VG

AG

AD

a

b

c

d

e


4- Le cœur gauche

Trajet général : l’atrium (1) reçoit le sang oxygéné des 4 veines pulmonaires (2) : les

veines pulmonaires supérieures proviennent des lobes supérieurs et les veines

pulmonaires inférieures des lobes inférieurs. Le VG (3), situé en avant de l’AG,

envoie le sang via l’aorte (4) dans la grande circulation.

L’AG est une cavité totalement postérieure, contre l’œsophage, cela est très

important, et explique que l’on puisse faire une échographie transoesophagienne afin

d’enregistrer le rythme du cœur. Comme il l’a été dit précédemment, il reçoit les 4

veines pulmonaires, et l’auricule est située à son extrémité supérieure et gauche (a).

Au niveau de sa face médiale on retrouve le vestige de sa fosse ovale marqué par un

replis appelé replis semi-lunaire (b), orienté vers le bas alors qu’à droite il était orienté

vers le haut.

Le VG est la structure essentielle fonctionnelle du cœur ; elle a des parois très épaisses, possède 2 faces, une base et

un sommet :

-Gauche ou latérale collée au poumon gauche,

-Droite ou septale correspondant au septum interventriculaire,

-Sommet (pointe du cœur) avec d’énormes colonnes charnues (c) et des muscles papillaires (2 en général

car 2 cuspides),

-Base (d) avec l’orifice atrio-ventriculaire G (tricuspide).

C’est essentiellement le ventricule G qui forme la pointe du cœur (il est hypertrophié par rapport au droit).

5- Les parois des ventricules

La colonne charnue : est un « petit bout de muscle ». On les classifie en 3 ordres :

- 1er

ordre : les muscles papillaires, qui tiennent les cordages de la valve, dont le nombre est équivalent au

nombre de cuspide (1 cuspide = 1 muscle papillaire etc.)

- 2e ordre : fibres musculaires fixées à 2 parois du ventriculaire, et correspond à la trabécule supra-marginale.

Elle est importante pour le tissu nodal du système cardionecteur car elle contient le faisceau de His, donc en

cas de lésion il y aura des troubles du rythme cardiaque.

- 3e ordre : les saillies musculaires, elles n’ont pas d’intérêt majeur.

c d


6- Les 4 valves

Il existe 2 valves atrio-ventriculaires (D et G) fixées sur le squelette fibreux du cœur et 2 valves artérielles (aortiques

et pulmonaires).

En réalisant une coupe du cœur en passant par les 4 orifices artériels : on obtient les 2 orifices atrio-ventriculaires, et il

est facile dans ce cas de retrouver quelle est la valve aortique et quelle est la pulmonaire ; plus le vaisseau est noble et

plus il est en arrière, protégé par celui qui l’est moins. Ici, c’est l’aorte qui est la plus importante donc elle est plus

proche du centre de l’individu que l’artère pulmonaire.

Les valves sont des replis endocardiques reliés aux muscles papillaires (colonnes

charnues de premier ordre) implantés sur la paroi ventriculaire par des cordages

tendineux qui s’attachent à la face ventriculaire des cuspides. Ces cordages amarrent la

valve et l’empêche de faire éruption dans l’atrium. Lees bruits du cœur sont entendus à

la fermeture, si on les entend à l’ouverture les causes sont la déficience ou le

rétrécissement de la valve.

Vue supérieure

La valve atrio-ventriculaire Droite :

- Elle mesure entre 35 – 38 mm et est pratiquement verticale,

- 3 cuspides correspondant aux parois du ventricule droit (septale, antérieure et

postérieure),

- Chaque cuspide reçoit des cordages issus des piliers :

o Antérieur ou muscle papillaire antérieur (a)

o Inférieurs (1 à 2) ou muscles papillaires postérieurs

o Internes ou muscles papillaires septaux (muscle papillaire du cône

artériel) (b)

Les 3 cuspides (septale, antérieure et postérieur) reçoivent des cordages issus des piliers de trois variétés :

– Premier ordre s’attachant à la base d’insertion de la cuspide

– Deuxième ordre se terminant sur la partie moyenne de la face ventriculaire

– Troisième ordre s’attachant sur le bord libre de la cuspide

Av

D

a

b


Comme il l’a déjà été précisé, dans le ventricule D, la cuspide antérieure (1),

son pilier antérieur (2), la trabécule septo-marginale (3) (colonne charnue de

2ième ordre), la crête supra-ventriculaire (4) et le muscle papillaire du cône

artériel (5), forment une cloison à claire voie séparant le ventricule D en une

chambre de remplissage et une chambre de chasse dont le sommet

correspond à l’ostium pulmonaire.

La valve atrio-ventriculaire Gauche (mitrale)

Elle est un peu moins large (30 à 35 mm), regarde en arrière, à droite et peu en haut

avec 2 cuspides correspondant aux parois du ventricule gauche (G ou petite valve et

D septale ou grande valve : GV) et recevant des cordages issus des piliers.

Comme pour le ventricule droit, la cuspide septale (grande valve) et ses cordages

séparent le VG en une chambre de remplissage à gauche (a) et une de chasse à droite

(b).

Les valves artérielles

Une aortique et une pulmonaire avec 3 valvules semi lunaires, en forme de nid d’hirondelle, elles présentent un

nodule au bord supérieur libre : il s’appelle Arantius pour l’aorte et Morgagni pour l’artère pulmonaire.

L’orifice aortique a 2 cuspides antérieures (coronaires) au-dessus desquelles naissent les artères coronaires, qui ne

peuvent se remplir que durant la diastole, lorsque la valve est fermée. Cela est très important à comprendre. Il est

tricuspide et présente donc également une valvule postérieure.

L’orifice pulmonaire fait suite au cône artériel et possède 2 valvules postérieures et 1 antérieure.

1 2

3

4 5

a

b


7- Structure fibreuse du cœur

Pour faire simple, les 4 valves sont insérées sur une structure fibreuse, comme un

anneau fibreux qui les maintient en place et sur lesquelles les fibres du myocarde

s’insèrent. Il s’agit de 3 amas fibreux ou trigones ; le mitro-aortique, l’antérieur (D) et

le postérieur (G).

III-SYSTEME CARDIONECTEUR :

1- Nœuds et faisceaux

Il coordonne les contractions des cavités du cœur (automatisme cardiaque). Il constitué par des nœuds (amas de cellules

cardionectrices) : sino-atrial et atrio-ventriculaire ; des fibres sino-auriculaires et un faisceau atrio-ventriculaire se

divisant en 2 branches. Il est très important car il permet d’avoir un rythme cardiaque.

Le point de départ de l’excitation est dans la paroi antéro-supérieure de l’AD entre la

VCS et l’auricule D avec le nœud sinusal (sino-atrial, de Keith et Flack), relié au

nœud atrio-ventriculaire par des faisceaux inter-nodaux variables. Il donne le

rythme du cœur, s’il ne fonctionne pas normalement il y aura une fibrillation

auriculaire, c’est-à-dire une arythmie, pouvant causer des embolies.

Le 2e nœud est l’atrio-ventriculaire (Aschoff et Tawara), situé dans le septum

inter-atrial à proximité de la cuspide septale de la valve atrio-ventriculaire D et de

l’orifice du sinus coronaire. ATTENTION à cette proximité si l’on change cette

valve, il ne faut surtout pas toucher ce nœud dont l’importance est capitale.

Il est également au contact de l’anneau atrio-ventriculaire G et de l’anneau

aortique.

Il y a ensuite le faisceau atrio-ventriculaire, faisceau de HIS, dans le septum interventriculaire membranacé, entre les

cuspides septales des valves atrio-ventriculaires ; puis entre la cuspide antérieure de la valve atrioventriculaire D et la

valvule aortique postérieure. Il se divise au bord supérieur du septum interventriculaire

musculaire.

Il se prolonge par une branche droite cheminant dans la trabécule septo-marginale et

allant vers le muscle papillaire antérieur du ventricule droit. La gauche est très large,

sous l’endocarde, et se divise en deux branches pour rejoindre les muscles papillaires

antérieurs et postérieurs du ventricule gauche.

2- Activation du cœur

Il y a une dépolarisation du nœud sino-atrial, une contraction des atriums (onde P),

- Une dépolarisation du nœud atrio-ventriculaire et transmission de l’onde de dépolarisation au faisceau de His,

- Une contraction des ventricules (complexe QRS), et enfin une repolarisation ventriculaire (onde T).


Ce système d’activation du cœur correspond très exactement à l’ECG : l’onde P permet de voir si l’on est en rythme

sinusal, on étudie le complexe QRS dont le décalage signe la présence d’un bloc de branche (la dépolarisation ne va

pas jusqu’au bout pour l’une des branches), puis on regarde le rythme du nœud sinusal : si le rythme est irrégulier,

alors il y a une fibrillation auriculaire. Ainsi, uniquement grâce à l’ECG et à l’auscultation cardiaque, on peut savoir

s’il y a une insuffisance ventriculaire, un rétrécissement de la valve et/ ou un trouble du rythme.

Les troubles du rythme sont tous traités : même si on n’arrive pas à arrêter une fibrillation auriculaire on peut donner

des médicaments afin de diminuer les risques de faire un thrombus (AVC/ embolie pulmonaire).

Enfin, nous avons dit plus haut que lorsque le problème touchait le cœur droit, les conséquences étaient moins graves.

Or, s’il y a un thrombus dans l’artère coronaire droite, qui irrigue une partie du système cardionecteur, il y a un trouble

du rythme donc potentiellement un décès dans les secondes qui suivent. « Ce qui fait mourir les infarctus droits c’est

les troubles du rythme, ce qui fait mourir les infarctus gauches c’est l’insuffisance cardiaque » c’est pas joyeux mais

facile à retenir.