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DEPUIS 1974

LA COLLECTIVE

DE PRÉVOYANCE

co re

CopréFlex | Avis de mutation | janvier 2014

AVIS DE MUTATION COPRÉFLEXEntreprise :

Données personnelles de l’assuré(e)

Nom et prénom : Date de naissance :

N° AVS : Sexe : masculin féminin

Profession :

Adresse :

La mutation ci-après est annoncée au sujet de la personne assurée

Salaire / taux d’activité

Nouveau salaire AVS annuel dès le : CHF

Taux d’activité dès le : %

Changement de catégorie Copré

Ancienne catégorie :

Date du changement : Nouvelle catégorie :

Changement de catégorie Pensflex

Ancienne catégorie :

Date du changement : Nouvelle catégorie :

Changement d’état civil

marié(e) divorcé(e) veuf(ve)

lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous

Si marié(e) ou lié(e) par un partenariat enregistré, date du mariage / du partenariat :

Prénom du conjoint/du partenaire : Date de naissance :

Si divorcé(e) ou partenariat dissous, date du divorce /

de la dissolution du partenariat :

Naissance

Prénom(s) : Date(s) de naissance :

Retraite

Retraite dès le :

Autre motif de mutation

L’employeur certifie que la personne assurée est ou était entièrement apte au travail au moment

de la date de la mutation:

oui non, parce que :

Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :