Conduite des traitements MPR en pathologie respiratoire obstructive
Professeur FC Boyer Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims Hôpital Sébastopol, France, [email protected]
Cours DES MPR Février 2011, Reims
Conduite des médications par l’exercice et autres traitements dans
BPCO 1. Eviction des facteurs de risque 2. Optimisation des traitements médicamenteux, O2
et éducation thérapeutique 3. Evaluations, surveillances et compléments
nutritionnels 4. Mécanismes réversibles de l’intolérance à l’effort 5. Programme de MPR et BPCO
1. Drainage bronchique 2. Techniques et éducation des exercices respiratoires 3. Exercices de renforcement musculaires 4. Reconditionnement à effort 5. Soutien psycho-social et projet de vie
3
• VEMS/CV = 70%
• VEMS > 80% théorique
• VEMS/CV < 70%
• VEMS = 80% théorique
• VEMS/CV < 70%
• 30% < VEMS < 79% théorique
• VEMS/CV < 70%
• VEMS< 30% théorique ou hypoxie ou coeur
pulmonaire chronique
Ajouter ttt régulier avec un ou plusieurs bronchodilateurs d’action prolongée; Proposer rehabilitation
Ajouter glucocorticosteroides inhalés en cas d’exacerbations répétées
Supprimer les facteurs de risque; vaccination antigrippale, pneumocoque Ajouter bronchodilateur action rapide (si necessaire)
Ajouter oxygène à long terme en cas d’hypoxie <55 mmHG. TTT chirurgical ?
II: Léger III: Modéré
IV: Sévère
I: Risque
Classification GOLD et BPCO (2008)
Facteurs de risque et BPCO:
Eviction du tabac : Varenicline
• Agoniste partiel des récepteurs α4β2 nicotinique
• Aide au sevrage • 12 semaines • Stroke? (FDA)
Tonstad S. E R N.2007;7(2):121–7
Mucolytiques
• Per os = Non !
• Aucune efficacité
Pas recommandé chez les BPCO
Barnes PJ. Novartis Found Symp 2002; 248:237–49.
GOLD. update. 2007
Vaccination
• Anti-grippal (Evidence A).
• Pneumocoques patients 65 ans et les patients avec un VEMS < 40% de la théorique (Evidence B).
Bronchodilateurs et COPD : cibles
ß2-AR
A
ACh
M3 M3
M3 M3
M3 M1 M1
ß2-AR agonist
ß2-AR
Anticholinergic agent
Cazzola et al, Arch Bronconeumol 2004;41(Supl 2):24-31
Schematic presentation of the potential alternative role of ß2-adrenoceptor (AR) in the pre-synaptic control of acetylcholine (ACh) release from airway parasympathetic
nerve endings. A, circulating adrenaline; ß2-AR, ß2-adrenoceptor; M1 and M3, muscarinic M1 or M3 receptors; , neuronal activity; , stimulatory effect; , inhibitory
effect
Algorithme de prise en charge des BPCO stables Bronchodilateur action rapide – si nécessaire
Tiotropium
Tiotropium+LABA
beta agonistes longue durée
LABA + tiotropium
Associer -Stéroides inhalés -Théophylline cible de 8-13 mg/dL
Léger
Sévère
eval
uer
les
sym
ptom
es e
t la
spi
rom
etrie
Biodisponibilité des corticoides inhalés
Barnes,PJ et al, Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:S22.
Education thérapeutique +++
• Comment travaillent les poumons ?
• Qu’est ce que BPCO? • Technique inhalation • TTT et BPCO • Reconnaître des
signes d’alerte • Maintenir les activités
physiques
• Sevrage tabac • Contrôle respiratoire • Relaxation • Drainage autogène • Soutien • Planification des efforts • Education alimentaire • Bènefice des exercices
Guidelines OBRA et BPCO Utilisation des Inhalateurs en poudre
Indications
Absolues Pa O2 ≤55 mm Hg ou Sa O2 ≤88%
Patients avec un coeur pulmonaire Pa O2 55–59 mm Hg ou Sa O2 ≥89% evidence à ECG d’un P pulmonaire, hematocrite >55%
Indications spécifiques Hypoxemie nocturne
Apnée du sommeil avec désaturation nocturne pas corrigé par pression constante positive ou Bipap Pas hypoxemie au repos, mais desaturation pendant l’exercice ou sommeil (PaO2 <55 mm Hg)
Objectifs de Traitement
Pa O2 ≥60 mm Hg ou Sa O2 ≥90%; Ajustement approprié O2 pendant sommeil et exercice +++
Identique
Ajustement approprié O2 pendant le sommeil
Guidelines O2 long cours
Ajustement approprié O2 pendant le sommeil ou exercice
Identique
Hypercapnie
• Généralement bien toléré en cas BPCO
• Objectifs thérapeutiques
– Améliorer expiration
– Réduire effort respiratoire
– Corriger les dysfonctions des muscles respiratoires
• Ventilation non invasive
• Controverse des résultats
Coeur Pulmonaire
• Etiologie – hypoxemie
• Mauvais pronostic
• Oxygenothérapie et traitement de fond de la maladie
• Vasodilateurs Pulmonaires pas de bénéfices clairs; peut aggraver hypoxemie
• Diuretiques peuvent améliorer la fonction ventriculaire
– Verifier les troubles ioniques
• Digoxine contre-indiquée malgré une insuffisance cardiaque gauche congestive +++
NUTRITION
OXYGENE
LVRS
REHABILITATION
VENTILATION
BPCO
+
?
Aides techniques et ventilateur pendant l’exercice
Dreher ERJ 2007;29:930
Programme interdisciplinaire Evaluer l’état nutritionnel
• Corriger les déficits métaboliques (magnésium, calcium, potassium, phosphore)
• Albuminémie (O2) • Impédancemètrie = pas de perte de plus de
5% de masse maigre (diététique) inacceptable
Programme interdisciplinaire Optimiser les traitements et 02
• Indiqué en cas de bronchospasme réversible (B agonistes, théophylline)
• Education à l’utilisation des inhalateurs ++++ • Augmenter les apports hydriques • O2 dés que désaturation < 90% ou si PaO2
entre 55 et 60mmHg
Mécanismes de l’intolérance effort : 1) Dyspnée
Obstruction Piégeage air/ distension TR Ventilation/perfusion Dysfonction musculaire
périphérique ++++ Vo2 max mieux corrélé à la
force du 4ceps ou TD6M qu’au VEMS
Décontionnement central
2) Muscles du BPCO Diminution des fibres de
type I (oxydatives) et 2a Diminution du nombre de
capillaires Diminution du nombre de
mitochondries et d’enzymes oxydatives
3) Encombrement Obstruction par
hypersécrétion/constriction Altération escaltor muco-
ciliaire Perte de l’elasticité du tissu
pulmonaire
CAUSES Inactivité chronique Inflammation Corticostéroïdes Dénutrition Hypoxémie
‘Rehabilitation’ Pulmonaire
Procédures de soins pour améliorer le bien-être physique, mental et social par :
1. programme individualisé d’exercices 2. et interventions d’éducation thérapeutique
Screening avant MPR ‘respi’ CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
• Insuffisance coronaire instable • Chute de pression artérielle au repos de
20 mmHg non expliquée par les médicaments
• Sténose aortique modérée ou sévère • Maladie infectieuse en cours et fièvre • Arythmies auriculaires ou ventriculaires
non contrôlées • Tachycardie incontrôlée >100
battements par minute • Insuffisance cardiaque congestive
symptomatique instable • BAV III sans pace maker • Myocardite ou péricardite actives • Embolie récente • Thrombophlébite • Déplacement du segment ST à l’ECG >3
mm au repos • Diabète non contrôlé
CONTRE INDICATIONS RELATIVES • Tension artérielle systolique >200
mmHg et tension artérielle diastolique > 110mmHg
• Infarctus du myocarde < 4 semaines • Pathologie valvulaire modérée • Anomalies métaboliques non corrigées
(hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie)
• Rythme électro-entrainé par pace maker fixe (rare)
• Ectopie ventriculaire fréquente ou complexe
• Anévrysme ventriculaire • Cardiomyopathie, incluant
cardiomyopathie hypertrophique • Maladie endocrinienne non contrôlée • Maladie infectieuse chronique (VIH,
hépatite) • Exacerbation d’une pathologie
neuromusculaire, rhumatoïde et orthopédique par l’exercice
• Grossesse avancée ou compliquée • ATCD épilepsie • Insuffisance respiratoire aiguë
Patients stades 2,3,4 (GOLD 2008) :
« Il n’existe pas de critère fonctionnel objectif incitant à engager un patient en Réhabilitation Respiratoire. Sa prescription est déterminée à partir des symptômes et de l’incapacité fonctionnelle » Pr C. Préfaut
Patients stade 1 (GOLD 2008) : incitation à la pratique des activités physiques adaptées régulières après un bilan éliminant les contre indications
Contre indication: affection psychiatrique / mauvaise compréhension /non motivation CI à l’effort Instabilité respiratoire Maladie neurologique ou rhumatologique empêchant le mouvement
Dans quelle structure? en fonction du patient ( sévérité respiratoire, poly pathologie), éloignement géographique En hospitalisation, en hôpital de jour, en ambulatoire (structure de proximité ou domicile)
Qui identifier pour MPR ?
Programme interdisciplinaire Maintenir un programme de drainage
bronchique
1. Cycles de drainage autogène (autoRRF) : relaxation, expansion thoracique à petit volume vers des plus hauts volumes, puis accélération flux expiratoire « soupirs » (expiration à bas volume/à haut volume)
2. Toux contrôlée (glotte ouverte) (Manœuvre dite AFE)
3. (Drainage postural) 4. (Percussions, Vibrations)
Programme interdisciplinaire Maintenir un programme de drainage
bronchique
Fluidifier les sécrétions
Accroitre les apports hydriques (6 à 8 verres par jour sf CI cardiaques ou rénales)
Utiliser des nébulisateurs aux US ou ttt aérosols Prescrire des bains chauds Boire des liquides chauds (‘cup of tea’) Bronchodilatateurs 20 à 30 minutes avant drainage
Techniques de drainage-mobilisation
• Drainage autogène • ELTGOL, ELTGO • Percussions expiratoires positives • Oscillations à hautes fréquences
(percussionnaire) • (Drainage postural) • (Percussions, Vibrations (20 à 30 Hz))
Drainage Autogène DA
ELTGOL Expiration lente totale glotte
ouverte en infralatérale
PEP
• PEP : Pression Expiratoire Positive – Favorise la mobilisation du mucus par
accroissement de la ventilation collatérale et en ouvrant les VA occluses par les sécrétions. (Anderson 1979)
– prévient le collapsus pendant l’expiration (Falk 1984)
– Mobilise les sécretions du réseau aérien périphérique
PEP
PEP
Oscillations à hautes fréquences
• appliqué sur la paroi thoracique ou par l’intermédiaire des VA ouvertes – Promouvoir la clairance mucociliaire – Change la viscosité du mucus – Favorise le battement ciliaire
Drainage bronchique
• Critères d’efficacité – Augmente les sécrétions des crachats (en
terme de volume) – Améliore le murmure vésiculaire (stétho) – restaure les signes vitaux (normalise les GDS
ou la saturation O2, FR..) – Nettoie une RX anormale – Perception subjective bènefique du TTT
(EVA)
Drainage postural
Indications
• Encombrement difficile à drainer
• Atélectasies, bouchons mucus • Mucoviscidose, DDB,
pathologie pulmonaire cavitaire • Corps étranger intrabronchique
Contres indications • Absolues
– Fractures cervicales instables – Hémorragies actives,
instabilité hémodynamique
• Relatives – PIC >20 mmHg – Chirurgie spinale récente – Empyème – Fistule bronchopleurale – Oedeme aigu du poumon – Epanchement pleural
important
Percussions, Vibrations • Sensé modifier la
rhéologie des sécrétions • Faire progresser les
sécrétions vers les grosses VA
• Une oscillation fine combinée à une pression thoracique légère
• Pendant l’expiration pour accroitre la vitesse et les turbulences des gaz expirés
20 à 30(cycles / secondes) 20 à 30 (Hz)
Technique accélération du flux expiratoire (AFE)
• Methode d’AFE alternée
– reduit ou élimine le risque de bronchospasme – une ou deux expirations forcées par des
volumes médians ou bas volumes (sans fermeture de la glotte)
– Pas de phase compressive
Clapping ????
Toux et techniques expiratoires forcées
• tousser:
expiratory mm. contract
200ms
↑pleural and abdominal pressure
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