Conduite à tenir en cas d’hépatite aiguë
Situation Clinique 1: pourquoi compliquer ?
• Femme 25 ans adressée pour ictère…• Fracture fémur au ski, repas de coquillage
« pour se remettre » il y a 1 mois• Prise de paracétamol depuis un mois et
demi (actuellement 1g/J)
Situation Clinique 1: Hépatite A
• Epidémiologie:Transmission :
Directe : interhumaine, oro-fécale, mains sales
Indirecte : eaux, fruits, légumes, crudités, coquillages souillées
UDVI, Sexuelle
Incidence :En 2006, 1 313 cas ont été notifiés soit
un taux d’incidence de 2,15/100 000 habitants.
Unknown 46%
Contact of day-care
child/employee 6%
Other Contact 8%
Child/employee in day-care 2%
Food- or waterborne
outbreak 4%
Injection drug use 6%
Sexual or Household
Contact 14%
Men who have sex with men
10%
International travel 5%
Clinique: Hépatite aiguë A bénigne• L’expression clinique est d’autant plus marquée que
l’âge est plus avancé– Enfant: souvent inapparente (90%), ou syndrome
pseudogrippal– Adulte: symptomatique dans environ 50-75% des cas:
forme ictérique brutale et asthéniante• Incubation: 2-6 semaines• Prodrômes: anorexie, nausées, douleurs
hypocondre droit, asthénie, syndrome grippal, ...• Phase ictérique:
– Ictère conjonctival puis cutanéo-muqueux– Décoloration selles, urines foncées, oligurie, ± prurit– Cytolyse hépatique (ALAT>ASAT)– ± hyperbilurubinémie mixte
• Guérison sans séquelle en 10-15 j (sur le plan clinique) avec asthénie résiduelle
• « Rechutes »: 10 % des cas, environ 3 mois après l’épisode initial
http://www.wikipedia.org
• Hépatites fulminantes 1/10,000• Sévérité:
– Mortalité: 0.3-0.6% des cas notifiés; 1.8% chez les adultes >50 ans
• Sur 14 dpts -> 5 cas
VHA – Formes cliniques sévères
2,1%0,3%0,1%Mortalité
> 40 ans15-39 ans< 1–14 ansÂge
Attitude pratique
• Bilan biologique:– BH complet, Iono sg– TP, Facteur V– Sérologie HAV (IgG/IgM), HBV, HCV +/- HIV
• Echographie abdominale• Sortie avec Cs dans 10 Jours et bilan tous les 3
jours; arrêt paracétamol• En cas de persistance des troubles pensez à
éliminer une HAI induite (PBH)
VHA – Diagnostic virologique
Huraux J.-M. et al. In Virologie. DCEM1. 2006-2007
Situation clinique 2: restons simples
• Femme 25 ans admise pour ictère…• Sd pseudo-grippal depuis 1 semaine, toux• Biologie:
– cytolyse à 262 UI/L sur ALAT– Ictère à bilirubine conjuguée (70µmol/L)– Lymphocyte hyperbasophile + inversion formule– TP 100 %
• Echographie normale
Hépatite infectieuse
• Bilan étiologique :Virus:
VHA, VHB, VHDelta, VHE, VHC, EBV, CMVHSV, VZV, HHV6, HHV8
Bactéries :Coxiella burnetti, Rickettsiose, Listériose, Typhoïde,
Leptospirose, Salmonellose (chez l’enfant)Parasites :
Toxoplasmose
Evolution
• Apparition d’une angine, d’ADP et d’une splénomégalie.
• Sérologie EBV positive : Ac antiVCA+ (IgM) / Ac anti EBNA-
• CAT: Cs à 10J avec bilan et NFS de contrôle et sérologie VIH +++
Situation clinique 3: ça se complique
• Femme de 53 ans adressée pour ictère majeur évoluant depuis 1 semaine.
• ATCDs: Hypothyroïdie subsituéeDNID devenu IRSd dépressif traité
• Clinique: ictère, pas d’ascite clinique, pas d‘EH• Biologie: cytolyse à 5 N, bili à 400 µmol/l, TP
40%, FV 0.75• Écho: pas d’obstacle, foie de taille normale.
Situation clinique 3: ça se complique
• Bilan étiologique viral –• Auto-anticorps: AAN + 1/200 moucheté• EPP: Hyper IgG 25 g/l
=> PBHVitamine K 20mg*2/Jmais à J2 : TP 35%, FV 0.52
=> PBH TJ
• Calcul du score d’HAI
Score diagnostique d’hépatite auto-immune : simplifions !
• Score diagnostique de l’IAHG (1993 puis 1999) : 31 items !• Score simplifié IAHG 2008• 221 HAI, 328 autres hépatopathies
Paramètre Discriminateur Score
AAN ou AML +> 1/40 + 1pt> 1/80 + 2 pts
IgG> LS normale + 1 pt
> 1,1 LSN + 2 pts
HistologieCompatible avec HAI + 1 pt
Typique d’ HAI + 2 pts
Hépatite virale Non + 2 pts
• ≥ 6 pts HAI probable, ≥ 7 pts HAI certaineAASLD 2008 – Yeoman AD, Royaume-Uni, Abstract 1751 actualisé
Score diagnostique d’hépatite auto-immune : simplifions !
Se Sp VPP VPN
Score simplifié
≥ 6 (HAI probable) 90 % 98 % 97 % 92 %
≥ 7 (HAI certaine) 70 % 100 % 100 % 74 %
Score complet
≥ 10 (HAI probable) 100 % 97 % 96 % 100 %
≥ 15 (HAI certaine) 99,5 % 98 % 97 % 99,7 %
AASLD 2008 – Yeoman AD, Royaume-Uni, Abstract 1751 actualisé
Budésonide + azathioprine : le nouveau traitement de référence des hépatites auto-immunes ?
AASLD 2008 – Manns MP, Allemagne, Abstract 159 actualisé
Prednisone40 mg/j 30 mg/j 25 mg/j 20 mg/j 15 mg/j 10 mg/j40 mg/j 30 mg/j 25 mg/j 20 mg/j 15 mg/j 10 mg/j
Azathioprine1-2 mg/kg/j
1 mois
Budesonide3 mg/3x/j 3 mg/3x/j jusqu’à rémission biochimique puis 3 mg/2x/j
Azathioprine1-2 mg/kg/j
2 mois 3-6 mois 7-12 mois
Bras 1(n = 100)
Bras 2(n = 103)
(n = 85)
(n = 88)
Budésonide
Budésonide + azathioprine : le nouveau traitement de référence des hépatites auto-immunes ?
Réponse à 12 mois
Réponse complète à 12 mois(normalisation des transaminaseset absence d’effets secondaires
induits par les corticoïdes)
Diminution des effets secondaires induits par les corticoïdes chez les patients prednisone → budésonide
40,2(n = 35)
18,4(n = 16)
0
10
20
30
40
50
6 mois 12 mois
p < 0,0001
%ITT ITT
54,960,2
49,4
0
12
23
35
46
58
69p = 0,076Tous
(n = 88)(n = 173)
(n = 85)
%
Budesonide
Prédnisone
AASLD 2008 – Manns MP, Allemagne, Abstract 159 actualisé
• À J7, bilan stable, PBH en attente• Mauvaise tolérance hématologique de l’Imurel: anémie,
neutropénie=> switch Cellcept ?
• Interrogatoire poussé: changement de traitement anti-dépresseur il y a 2 mois: Nozinan.
• PBH: Infiltrat polymorphe à prédominance de polynucléaire neutrophile, rare plasmocyte, fibrose F4
=> Hépatite médicamenteuse sur probable HAI
CAT : arrêt du Nozinan, poursuite ttt de l’HAI
Situation clinique 3: ça se complique
Mauvaise journée: partie 1
• Homme, 60 ans, hépatite aiguë
• Lymphome B diffus en cours de CT de consolidation
• Clinique: ictère, ascite, pas d’EH
• Biologie: ALT = 2500; AST = 2 200; Bili 80 µmol/l; TP 65%; FV 85%
• Bilan étiologique – et en particulier sérologie HBV: Ac HBc positif, Ac
HBs 28 U/L
Maladie veino-occlusive ?
• Contexte de poly-chimiothérapie
• Ictère, HM douloureuse
• Signes d’HTP
• Dg par biopsie hépatique avec mesure de pression
• Ttt par thrombolyse (mais thrombopénie fqte) ou Défibrotide (efficace ds 40%)
Caractéristiques des Patients Avec réactivation virale B(n = 7)
Sans réactivation virale B(n= 77)
p
Age 60.3 +/-9.7 63.8 +/-12.2 p=0.464Sexe M/F 7 / 0 43 / 34 p=0.0023
Type de Cancer: Hématologique:
Lymphome Leucémie Aiguë Myélome Multiple Autres
Tumeurs solides:
7
5110
0
63
292563
14
p=0.26
p=0.26
Type de traitement:
Transplantation de cellules souches Polychimiothérapie Monochimiothérapie
Rituximab Fludarabine
3 (42.8 %)4 (57.2%)
0
4 (57.2%)1 (14.3%)
15 (19.5 %)56 (72.7%)
6 (7.8%)
25 (32.5%)4 (5.2%)
p=0.16p=0.31p=0.58
p=0.18p=0.33
Durée moyenne de traitement en mois Plus de 2 lignes de CT
35.6 [5-111]4 (57.2%)
11.1 [1-120]14 (18.1%)
p=0.21p=0.016
Caractéristiques sérologiques:
AntiHBc+ / AntiHBs+ AntiHBc+ isolé
Titre AntiHBs < 100 mUI/ml Anti-HCV+
34
70
5324
405
p=0.22
p=0.016p=0.64
Tableau 1. Caractéristiques cliniques et virologiques des patients
138
124147
145
120114
Y
YS
G
GS
F A169165159 161
143R
IRKAR C
134
101Q
H
Caractéristiques virologiques:mutations de l’AgHBs
*
* **
*
* * ***
* *
** * * *
2 3 4 8 10 24 45 46 47 49 53 55 57 68 86 92 93 94 96 102
103
110
113
114
116
118
119
120
122
125
126
127
129
130
133
134
136
140
142
144
145
149
159
160
161
168
172
174
175
177
183
190
193
194
204
206
207
208
209
210
211
213
216
220
221
226
« a » determinant
Major hydrophilic region C-terminal regionN-terminal region
Var
iabi
lity
Amino acids positions within HBsAg
Réactivation virale B
• PCR: ADN 38600 copies/mL
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
01/03
/2007
01/04
/2007
01/05
/2007
01/06
/2007
01/07
/2007
01/08
/2007
01/09
/2007
01/10
/2007
01/11
/2007
01/12
/2007
01/01
/2008
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HBV DNA
ENTECAVIR 1 mg/day
Chemotherapy Chemotherapy
Autologous HSCT
AST
ALT(IU/L)
(logIU/mL)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
01/03
/2007
01/04
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/2007
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/2008
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HBV DNA
ENTECAVIR 1 mg/day
Chemotherapy Chemotherapy
Autologous HSCT
AST
ALT(IU/L)
(logIU/mL)
Colson et al. Br J Haematol 2008
• Femme de 25 ans: sérologie VHA –• Clinique: hépatite virale• Transfusion lors de la chirurgie• PCR VHC –• Sérologie VHE +• PCR VHE + (sg et selles)
Mauvaise journée: part 2
Transmission transfusionnelle
Colson P, Coze C, Gallian P, et al. Emerg Infect Dis 2007
Epidémiologie• Transmission féco-orale (pays en voie de développement ++; larges
épidémies), et parentérale• VHE retrouvé dans sang, selles, foie, bile,…• Transmission materno-foetale• Taux de transmission secondaire: 0,7-2,2%
• Dans les pays industrialisés (cas autochtones):– A pu être rarement retrouvé dans les eaux usées– Arguments ++ en faveur de la transmission zoonotique: porcs, sangliers
(+/- rats, chats, chevaux…)• Prévalence élevée chez les porcs (Ac anti-VHE et ARN VHE)• Séquences VHE porcines et humaines proches voire homologues• Prévalence HEV élevée chez les personnels exposés (vétérinaires, éleveurs, abattoirs,
fermiers).• VHE retrouvé dans des foies de porcs vendus pour consommation• Prévalence élevée chez les chasseurs
Buti et al., J Hepatol 2004; Ijaz et al., J Infect Dis 2005; Peron et al., Gastroenterol Clin Biol 2006; Sadler et al., J Med Virol 2006; Teo et al., Curr Opin Infect Dis 2006)
Séroprevalence hépatite E
Worm et al., Microbes Infect 4 (2002) 657-666Pavio et al., Frontiers in Bioscience 2008; 13, 7172-7183
Seroprevalence rates (%)
Évolution de la sérologie et de la positivité de la PCR
Dalton et al., Lancet Infect Dis 2008;8: 698–709
• Homme de 35 ans: marathon, karaté + grosse fête.• Bilan avant compétition:
Cytolyse prédominant sur les ASAT 1500Élévation des LDH 1200TP 40%
• Bilan étiologique viral complet• Ne pas oublier : PCR VHC• Echographie: normale
Mauvaise journée: part 3
• Nécrose hépatocytaire centrolobulaire
• Défaillance hémodynamique essentiellement dans un contexte d’I Cardiaque ( >60%): Turgescence Jugulaire, BNP
• Attention dans ce contexte à l’Hospitalisation en gastro-entérologie
=> Hépatite hypoxique
• IDE descend pour AES, patient source VHC+
• Risque de contamination après AES 3%
• Diagnostic par PCR, Ac anti-VHC pour être sûr du caractère aigu.
Mauvaise journée: part 4
Hépatite C aiguë: traitement
• Si symptomatique, retard de la thérapie de 3 mois ne diminuant pas le taux de réussite
=> surveillance mensuelle
• Si asymptomatique, la date de contamination est souvent difficile à préciser
• Traitement par IFN peg pdt 6 mois en monothérapie 90% de chance de guérison
• Incubation du VHC : 4 à 12 semaines (moyenne 66 j)
• Environ 33% des patients éliminent le virus Ac anti VHC +, PCR -
Rehermann and Nascimbeni, NATURE REVIEWS | IMMUNOLOGY; VOLUME 5 | MARCH 2005 | 215
Evolution des marqueurs VHC
• Incubation du VHC : 4 à 12 semaines (moyenne 66 j)• Environ 33% des patients éliminent le virus Ac anti VHC +, PCR -
En pratique
• Quel bilan:Gravité: TP et bilirubinémieEtiologique: Dépend du contexte; à minima causes infectieuses et si négative cause traitable.
• Qui hospitaliser: Tout patient de plus de 40 ans avec IHTout patient pour lequel la cause n’a as été clarifiée.
• L’interrogatoire est capital +++
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