Défini&ons
IMC = Indice de Masse Corporelle (kg/m2)
18,5-‐24.9 : normal 25-‐29.9 : surpoids
30-‐35 : obésité
35-‐39.9 : obésité sévère
> 40 : obésité morbide
> 50 : super-‐obèse
Données OMS 2008 h"p://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/index.html
L’obésité: une épidémie
Données OMS 2008 h"p://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/index.html
Obésité: France 15,6 % USA 31,8 %
Surpoids: France 28,9 % USA 69,4 %
L’obésité: une épidémie
• Nombre de cas d’obésité x2 en 30 ans
• >1 adulte / 10 obèse dans le monde en 2008
• 500 millions d’obèses en 2008
• Prévisions à 1,1 milliard en 2030
(2,2 milliard en surpoids)
Finucane et al. Lancet 2011 Données OMS
Kelly et al. Int J Obes 2008
L’obésité: une épidémie
• EsSmaSons à parSr des bases de données « médicales » :
14 / 1000 admissions/an El-Solh et al. AJRCCM 2004
Prévalence: 9 – 26 % des paSents
Obésité morbide 1,4 – 7 % Ray et al Chest 2005
Environ 5 à 10 % des pa&ents de réa
Obésité en réa
Complica&ons liées à l’obésité…
• RéducSon de l’espérance de vie (mortalité CV, cancers)
2 à 4 ans pour IMC 30-‐35 Kg/m2 8 à 10 ans pour IMC 40-‐45 Kg/m2
Pischon et al. NEJM 2008 ; Flegal et al. JAMA 2007
• Maladies chroniques:
-‐ Cardio-‐vasculaires (HTA, HTAP, IDM, AVC) -‐ Diabète type 2, dyslipidémie
-‐ SAHOS, ins respi restricSve -‐ stéato-‐hépaSte non OH (NASH)
-‐ Arthrose
• Cancers (endomètre, sein, colon) Haslam et al. Lancet 2005 ; Données OMS
Indica&ons à la chirurgie bariatrique
Les plus gros et les plus malades sont ceux qui en bénéficient le plus mais ce sont également ceux
chez qui le risque est le plus élevé
• IMC > 40 Kg/m2
• IMC > 35 Kg/m2 + comorbidité(s) « améliorable » (HTA, SAHOS, IRC, diabète, arthrose, NASH…)
• Echec PEC pluridisciplinaire bien conduite (6-‐12 mois)
Fried et al. European guidelines for surgery for severe obesity. obes Surg 2007 RecommandaRons HAS, Obésité: prise en charge chirurgicale chez l’adulte 2009
Bénéfices de la chirurgie bariatrique
• Perte de poids stable et durable (variable selon les techniques) • AmélioraSon ou guérison des comorbidités
• DiminuSon de la mortalité
Adams et al. NEJM 2007 ; Sjostrom et al. NEJM 2007 Buchwald et al. JAMA 2004 ; Schauer et al. NEJM 2012
Mais bénéfices à mehre en regard des complicaSons immédiates et tardives (péri-‐
opératoires, chirurgicales, nutriSonnelles, Ψ…)
Ciangura et al. Rev Med Int 2012
Méthodes chirurgicales Méthodes restric&ves
• GastroplasSe par anneau ajustable • Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy)
Méthodes restric&ves et malabsop&ves
• derivaSon gastro-‐jejunale ( by-‐pass gastrique)� • derivaSon bilio-‐pancreaSque (Scopinaro/switch duodenal)
De Maria NEJM 2007
Voie d’abord coelioscopique pour toutes ces techniques
De Maria NEJM 2007
Anneau gastrique ajustable
• Difficulté technique +
• 40 à 60% de la perte d’excès de poids
• Poche gastrique < 30ml
• Risque péri-‐opératoire mortalité 0,1% : embolie, plaie gastrique morbidité <5% : infecSons, plaie gastrique
• ComplicaSons secondaires glissement avec dilataSon poche gastrique (5 à 10%), érosion,
migraSon intra-‐gastrique (1 à 2%), boiSer (5 à 10%)
• Reprise chirurgicale (15 à 40%) complicaSons echec ou reprise de poids
Anneau gastrique ajustable
• Difficulté technique ++
• 50 à 60% de la perte d’excès de poids
• RestricSon 75% du vol gastrique
• Risque péri-‐opératoire mortalité 0,2% : embolie, fistule morbidité <10% : infecSons, fistule (2%), hémorragie (2%)
• ComplicaSons secondaires ulcère (1%), sténose gastrique (5%)
• Chirurgie en 1 temps ou en 2 temps (IMC <60 ; sujets à risque+++)
Sleeve gastrectomy
By-‐pass gastric • Difficulté technique +++
• 65 à 75% de la perte d’excès de poids
• RestricSon gastrique (30 – 40ml) + malabsorpSon (anastomose gastro-‐jéjunale)
• Risque péri-‐opératoire mortalité 0,5 -‐ 1% : embolie, fistule morbidité 10% : fistule (2%), hémorragie, complicaSons médicales…
• ComplicaSons secondaires sténose anastomose gastro-‐jéjunale (5%), ulcère (2 – 5%), occlusions
intesSnales (2 – 10%), carences nutriSonnelles ++
• Reprise chirurgicale (2 à 15%)
Morbi-‐mortalité post-‐opératoire
Mortalité en chirurgie « générale »
L’obésité n’est pas un FDR de complicaSon post-‐op
Dindo Lancet 2003
Mortalité après chirurgie bariatrique
• 0,1 à 1% (sans la dérivaSon biliopancréaSque) • AGA 0,1% ; Sleeve 0,2% ; Bypass 0,5%
De Maria NEJM 2007
Facteurs de mortalité de la chirurgie bariatrique
âge, IMC, comorbidités, faible adaptaSon à l’effort, SAHOS
Flum et al. NEJM 2009 ; Nguyen et al. Surgery 2011
Nguyen et al. Ann Surg 2004 ; Weller et al. J Am Coll Surg 2007
experSse du chirurgien ( environ 100 intervenSons/an/centre)
Morbi-‐mortalité post-‐opératoire
Fistule anastomo&que
• ComplicaSon redoutée
• Incidence 2 à 4 %
• Symptomatologie trompeuse
tachycardie, fièvre, dyspnée isolée
• PrévenSon: Expérience chirurgien
Test per-‐op au bleu de méthylène
TOGD à J2-‐J3 De Maria NEJM 2007
Morbi-‐mortalité post-‐opératoire
Embolie pulmonaire
• Une des principales causes de DC chez l’obèse • Mesures prévenSves+++
Morino Ann Surg 2007
IDM
• Risque augmenté chez l’obèse
• Cohorte de 7271 paSents dont 33% d’obèse 0,5% chez l’obèse vs 0,1% chez le non obèse (p<0,001)
Bamgbade World J Surg 2006
Morbi-‐mortalité post-‐opératoire
Obstruc&on respiratoire , hypoxie
• Dépistage et appareillage d’un SAS en pré-‐op +++ • VNI , CPAP post-‐op , posiSon ½ assise, O2 • AhenSon à la curaisaSon résiduelle et morphiniques
Rhabdomyolyse
• Élevée en chirurgie bariatrique (environ 25%) • FDR: IMC , durée du bloc • Dosage CPK , diurèse forcée par remplissage (cristalloides)
Lagandré Obèse Surg 2006
CAS CLINIQUE
Mr C., 45 ans, IMC 48 kg/m2, (1m70-130kg) gastroplastie par anneau sous coelioscopie
J1 : fièvre, dyspnée, douleur de l’hypochondre gauche antibiothérapie probabiliste
J2 : apyrexie, TOGD de contrôle normal. Sortie au domicile J4
J6 : tachycardie, douleur thoracique + dyspnée, fièvre 38.5°C
• Admis en pneumologie
• TDM thoracique : épanchement pleural gauche. Diagnostic d’EP non exclu. Pas d’anticoagulants car chirurgie récente.
J12 : transfert Bichat chirurgie – réanimation chirurgicale
CAS CLINIQUE
• Laparotomie exploratrice : - péritonite (Streptococcus oralis, Candida albicans)
- plaie du bas œsophage
- ischémie de la région cardio-tubérositaire
→ Oesophagectomie, oesophagostomie haute, gastrectomie totale
• Evolution : - 2 chocs septiques avec défaillance multiviscérale
- péritonite persistante : 2ème reprise chirurgicale
- pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique
- catécholamines 16 jours, ventilation mécanique 25 jours,
- durée de séjour en réanimation 30 jours
CAS CLINIQUE
Gastroplas&es par anneau : perfora&on gastrique 0,3%.
Sleeve gastrectomie: fistules gastriques 1,6 %
Bypass gastrique : fuites anastomo&ques 1,5%
Msika J Chir (Paris) 2003
Engagent le pronos&c vital Symptomatologie trompeuse : prise en charge retardée
Incidences des infec&ons postopératoires
Péritonites post-‐op chirurgie bariatrique
→ Signes respiratoires 94% → Tachycardie 94% → Signes digesSfs 69% → Fièvre 69% → Signes neuropsychiques 31%
Symptomatologie atypique,
signes respiratoires les plus fréquents
Tableau clinique :
Défaillances d’organe : 62% des cas (70% respiratoire)
Kermarrec. Obes Surg. 2008
ModificaSons Physiologiques liées à l’obésité
Quelles implicaSons en urgence?
Dysfonc&on Cardiaque
"" IMC
"" Volémie, Précharge, Débit Cardiaque, W myocardique Hormones (SRA, catécholamines), hyperviscosité
post-‐charge
HVG dysfonc&on diastolique systolique
IVD par HTAP pré et post-‐capillaire
vasoconstricSon hypoxique, CPC, cardiopathie G
Berkalp Int J Cardiol 1995
• Dysfonc&on systolique et trouble du remplissage augmentent avec le temps
• Dysfonc&ons corrigées par la chirurgie et la perte de poids
Alpert Am J Cardiol 1995
Troubles du rythme et de conduc&on
• Fréquents
• Liés à l’HVG, l’hypercatecholaminergie, l’hypoxie, la coronaropathie, l’infiltraSon graisseuse du Sssu de conducSon
• A l’origine de mort subite
Messerli Lancet 1982
Malhotra Thorax 2008
• Modifica&ons Physiologiques
• Syndrome d’hypoven&la&on alvéolaire
• SAOS
VenSlaSon de l’obèse • Pression trans-‐pulmonaire (Pouverture-‐Ppleurale) responsable du « VILI » ≠ P transthoracique VT (8ml/Kg) selon Poids idéal théorique
(taille cm -‐ 100 chez H et -‐ 110 chez F) plus gde « tolérance » Pins (PPLat <35 cmH20)
• Recrutabilité pulmonaire importante (atélectasies) intérêt Peep 10 cmH20 (parfois > 20) (Pelosi Anesthesiology 1999)
• Hétérogénéité importante intérêt des manœuvres de recrutement (40 s à 40 cm H2O) Proclive à 45°
El-Solh AJRCCM 2004 Malhotra Thorax 2008
Obstruc&on par&elle ou complète des VAS survenant de manière périodique pendant le sommeil.
SAS = critère A ou B et critère C
A. Somnolence diurne excessive, non expliquée par d’autres facteurs
B. Deux au moins des critères suivants : – Ronflement sévère quoSdien – SensaSon d’étouffement ou de suffoca&on pdt le sommeil
– Éveils répétés pdt le sommeil
– FaSgue diurne, difficultés de concentraSon, sommeil non réparateur
C. Critères polysomnographiques : apnées + hypopnées ≥ 5 par heure de sommeil (IAH ≥ 5)
RPC Société Française de Pneumologie 2008
Syndrome d’apnées hypopnées obstruc&ves du sommeil (SAHOS)
• Prévalence : (Chouri-Pontarollo Presse Med 2005) – ≈ 5% dans la populaSon générale – ≈39 à 70% pour BMI > 40 kg/m2
• Complica&ons : – Polyglobulie – HTA sytémique / HTAP – TDR, TDC, mort subite
– RGO…
• Risque de complica&on post-‐opératoires sévères X 2.5 (Gupta Mayo Clin Proc 2001)
Syndrome d’apnées hypopnées obstruc&ves du sommeil (SAOS)
Les aspects « praSques »
Prise en charge : de grands moments de solitude …
• Transport, brancards, personnel en nombre • Soins : prise de PA, sondage urinaire, pesée • Examen clinique
• Mise en place des voies veineuses
• Contrôle des voies aériennes • Examens complémentaires
Enquête régionale : 23 hôpitaux, SMUR d’Ile de France
Inadapta&on entre l’offre médico-‐technique et la popula&on de pts obèses morbides
Charge maximale autorisée
(kg, médiane-extrêmes) Brancards des UMH 120 (120-200)
Brancards des SAU 120 (120-200)
Lits d’hospitalisation 190 (160-250) Scanners des services de neurochirurgie 120 (120-200)
Tables de coronarographie 150 (120-225)
Echelle pivotante automatique a nacelle (BSPP) 120
Jbeili et al. AFAR. 2007
Jbeili et al. AFAR. 2007
Comment peser un paSent obèse ? Perrone et al. J Emerg Med. 2007:101
• Un homme de 40 ans obèse : lymphoedème + douleur du mollet
• Echographie exclue. • Un scanner : limite de poids de la table : 180 kg
• Le paSent ne s’est pas pesé depuis 4 ans (150 kg). Il esSme son poids actuel entre 180-‐200 kg
• A la pesée : dépasse la limite de poids de la balance = 150 kg
• Que proposez-‐vous ?
• Pesée effectuée sur 2 balances : addi&on des 2 poids • Méthode de mesure validée chez des sujets contrôles.
L’examen clinique • Difficile +++
– Pannicule adipeux – Seuil douloureux
• Non fiable – Péritonite post-opératoire – cholécystite – Perforation ulcère
• Signes projetés – Douleur thoracique – Douleur scapulaire
• Signes indirects – Tachycardie +++ – Respiratoires – Neurologiques
Prise de PA • L’u&lisa&on du brassard habituel
chez un pa&ent obèse sures&me sa PA (20-‐30%)
• Taille : largeur x 1.5 circonférence du bras
• La PA peut être imprenable malgré un brassard adapté (Jbeili et al. AFAR 2007)
• En cas d’état de choc : monitorage invasif (radial ou humeral sous echo)
• Mesures du débit cardiaque et du VES similaires au sujet non obèse (Stelfox, Crit Care Med 2006)
Voies veineuses • Sont plus difficiles à poser si IMC > 40 kg/m2 (Juvin. Anesth Analg 2003) – + tentaSves poncSon – + d’opérateurs
• Si IMC < 40 : cehe difficulté n’est pas retrouvée en pré-‐hospitalier (Lapostolle. Intensive Care Med 2007)
• ConsommaSon de temps. L’absence de VV peut retarder l’administraSon des médicaments
• Une voie veineuse centrale est svt nécessaire (échoguidé+++) éviter la voie fémorale
• Obésité = FDR indépendant d’infecSon sur KT OR 2,2 (IC 95% 1,5-‐3,4)(Dosset Surg Infect 2009)
Contrôle des voies aériennes
• Anesthésie = risques d’hypoxémie +++ – CRF (50%) par atélectasies et contrainte abdominale – Effet shunt – pression abdominale sur le diaphragme
• Durée d’apnée inversement propor&onnelle à l’IMC – Temps de désaturaSon Hb à 90% d’environ 3 min vs 5-‐10 min
chez le sujet mince
• Risques de ven&la&on et d’intuba&on difficile plus fréquents
Facteurs prédicSfs de venSlaSon manuelle difficile (VMD) au masque
• Facteurs de risque VM grade III (VM difficile, inadéquate, instable ou demandant 2 opérateurs) :
– IMC > 30 kg/m2 – Age > 57 ans – Syndrome d’apnée du sommeil – Barbe (seul facteur modifiable)
– Ronflement – Protraction mandibulaire limitée – Mallampati > III
• Recourir à : – 4 mains – Masque facial adapté – Canule de Guedel adaptée
S. Kheterpal. Anesthesiology. 2006
Intuba&on difficile (ID)
• Une intubaSon est difficile (ID) lorsqu’elle nécessite plus de 2 laryngoscopies et/ou la mise en œuvre de techniques alternaSves.
• Difficultés d’intubaSon si obésité associée à : – SAS (30% ID) – Obésité morbide – Circonférence du cou > 60 cm (35% ID) – Critères habituels : score de
Mallampa& DTM <6cm, OB<4cm
• 16% chez le sujet obèse
P Diemunsch. Conference d’experts. AFAR 2008
Intubation
• Pré-oxygénation prolongée
Intubation
• Pré-oxygénation prolongée • Position +++
– Proclive – Position amendée de Jackson
214 vs 162 p < 0,05
Intubation
• Pré-oxygénation prolongée • Position +++
– Proclive (1/2 assis) – Position amendée de Jackson
• VNI / CPAP
Delay et al. Anesth Analg 2008
AI 8 cmH2O Peep 6 cmH2O
Intubation
• Pré-oxygénation prolongée
• Position
• VNI/CPAP
• Matériel – Laryngoscope a manche court – Lame métallique de taille adaptée – Sonde d’intubation avec mandrin – Plateau d’intubation difficile (mandrin d’Eichman, Fastrach) – Capnométrie +++
• Induction séquence rapide ++
Lewandowski ICU management 2009
PosiSonner un obèse en REA
Valenza Anesthesiology 2007
Pelosi Anesth analg 1996
Comment adapter les posologies médicamenteuses?
Quel poids considérer pour les posologies des médicaments?
Exemple : homme de 180 cm/150 kg
• PIT = 50 + 0.91x (180-152.4) = 75 kg
• PC = 75 + [0.5 x (150-75)= 112.5 kg
Pharmacociné&que des médicaments
• Biodisponibilité non modifiée pas de problème pour voie orale.
• La voie sous-‐cutanée à éviter car imprévisible (délai et durée d’acSon).
• Masse grasse/masse maigre = Vd produits lipophiles – Calculer les doses sur le poids effecSf (PE) – Pour les substances hydrophiles : calcul de la dose basé sur le poids
idéal théorique (PIT), pour éviter les surdosages et la toxicité • L’ élimina&on : dépend des métabolismes rénal +++ et
hépa&que – Débit de filtraSon glomérulaire mais I.rénale fréquente – Evaluer la foncSon rénale (diabète, HTA) par la clearance mesurée et
non pas calculée Formule de Cockro� non valide chez l’obèse.
Quelques principes d’u&lisa&on des médicaments
• Hypno&ques : – Propofol : Vd et clearance : calcul des doses inducSon entreSen sur PE – Benzodiazepines : Vd et 1/2 vie éliminaSon : PE pour dose de
charge puis PIT pour les doses d’entreSen
• Morphiniques : – Fentanyl: PE – Sufentanyl : idem aux BZD (PE puis PIT) – Remifentanil : PIT car non influencé par l’obésité (inducSon et entreSen)
• Curares – Atracurium et vécuronium : PIT car pharmaco idenSque au non obèse – Succinyl-‐choline : pseudocholinestérases chez l’obèse -‐-‐> PE?
Pieracci CCM 2006
El-Solh AJRCCM 2004
Faire des dosages +++
IBW = PIT ABW = PE
C’est grave docteur?
Métaanalyse mortalité en Réa & Obésité
Métaanalyse mortalité en Réa & Obésité
Akinnusi CCM 2008
• Obèse ≈ 25 % populaSon totale des études
Akinnusi CCM 2008
• Pas de surmortalité (RR= 1.00 [0,86-‐1,16]) • Prolonga&on durée de VM de 1,48[0,07-‐2,89] jours • Prolonga&on durée de séjour de 1,08[0,27-‐1,88] jours
Obésité « protectrice » ?
• Fonc&on endocrine du T adipeux: adipokines – lepSne, apeline, HGF, IL-‐10 adiponecSne
– Dans le sepsis, les tx de lepSne sont plus élevés chez les survivants.
Arnalich J Infect Dis 1999
• HDL Cholestérol (-‐> binding endotoxin) – Dans le sepsis: HDL bas plus de morbi-‐mortalité
Chien CCM 2005
• Courbe en « J » : mortalité diminué chez obèses (IMC 30-‐35)?
Métaanalyse / classe IMC
Hogue Intensive Care Med 2009
• 22 études, (n=88 051) • Mortalité en réa et hospitalière • Comparaison vs sujet « normal » (≠ maigre)
Métaanalyse / classe IMC
Hogue Intensive Care Med 2009
• Problème de santé publique , chirurgie fréquente
• Connaître les comorbidités et les par&cularités physiologiques
• Risque hypoxique en péri-‐opératoire ++ • Prise en charge spécifique et structure adaptée aux obèses les plus sévères
• Equipe médico-‐chir expérimentée pour la PEC des complica&ons de la chirurgie bariatrique
• Le pronos&c n’est pas forcément défavorable…
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