Choc septique: physiopathologie et approche thérapeutique
Pr Claude GUÉRIN Réanimation Médicale
Hôpital de la Croix Rousse, Lyon Université de Lyon
INSERM 955
DIUCIV 2016-17 1
D.I.U.C.I.V. Lyon le 15/09/2016
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DIUCIV 2016 2
Plan
• Définitions
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Prise en charge précoce – Hémodynamique
• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes positifs
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
DIUCIV 2016 3
Conférence de consensus américano-européenne 1991 • INFECTION
– microorganismes dans tissus normalement stériles
• BACTERIEMIE
– bactéries viables dans le sang
• SIRS (au moins 2)
– Température > 38°3 c ou < 36°C
– RC > 90/min
– RR > 20 ou PaCO2 < 32 mmHg
– GB > 12,000 ou < 4,000 ou > 10% cellules immatures
• SEPSIS
– infection + SIRS
• SEPSIS SEVERE
– sepsis + hypotension (PAS < 90 mmHg ou diminuée de 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels ou PAM < 70 mm Hg en dehors de cause connue) ou hypoperfusion (lactates > 2 mmol/l, diurèse < 0.5 ml/kg/h, altération aiguë de l'état de conscience, CIVD, hypoxémie, marbrures, augmentation du temps de recoloration cutanée)
• CHOC SEPTIQUE
– sepsis + hypotension persistante malgré remplissage avec ou sans signes d'hypoperfusion, ou sous support inotrope sans hypotension
DIUCIV 2016 4
Crit Care Med 1992;20:864-74
Conférence de consensus SCCM/ACCP/ATS/ESCIM/SIS 2001
DIUCIV 2016 5
Nouvelles définitions
RECOMMENDATIONS. Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. For clinical operationalization, organ dysfunction can be represented by an increase in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score of 2 points or more, which is associated with an in-hospital mortality greater than 10%. Septic shock should be defined as a subset of sepsis in which particularly profound circulatory, cellular, and metabolic abnormalities are associated with a greater risk of mortality than with sepsis alone. Patients with septic shock can be clinically identified by a vasopressor requirement to maintain a mean arterial pressure of 65mmHg or greater and serum lactate level greater than 2 mmol/L (>18mg/dL) in the absence of hypovolemia. This combination is associated with hospital mortality rates greater than 40%. In out-of-hospital, emergency department, or general hospital ward settings, adult patients
with suspected infection can be rapidly identified as being more likely to have poor outcomes typical of sepsis if they have at least 2 of the following clinical criteria that together constitute a new bedside clinical score termed quickSOFA (qSOFA): respiratory rate of 22/min or greater, altered mentation, or systolic blood pressure of 100mmHg or less.
M Singer et al JAMA 2016
DIUCIV 2016 6
SOFA SCORE
DIUCIV 2016 7
1 2 3 4
PaO2/FiO2 (mmHg)
< 400 < 300
< 200 and mechanically
ventilated
< 100 and mechanically
ventilated
Glasgow coma score 13–14 10–12 6–9
< 6
MAP or vasopressor requirement µg/kg/min
MAP < 70 mm/Hg dop <= 5 or dob (any
dose)
dop > 5 OR epi <= 0.1 OR nor <= 0.1
dop > 15 OR epi > 0.1 OR nor > 0.1
Bilirubin (mg/dl) [μmol/L]
1.2–1.9 [> 20-32] 2.0–5.9 [33-101]
6.0–11.9 [102-204]
> 12.0 [> 204]
Platelets (10^3/ml) < 150 < 100
< 50
< 20
Creatinine (mg/dl) [μmol/L] (or urine
output) 1.2–1.9 [110-170]
2.0–3.4 [171-299]
3.5–4.9 [300-440] (or < 500 ml/d)
> 5.0 [> 440] (or < 200 ml/d)
Vincent CCM 1996 Organ dysfunction if score greater than 2
Plan
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• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes positifs
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
DIUCIV 2016 8
Fréquence
• Incidence sepsis sévère 300 nouveaux cas/100.000 habitants/an aux USA
• 50% en dehors de la réanimation
• 10% des admissions en réanimation
• Mortalité
– 25% sepsis sévère, 50% choc septique
• URGENCE MEDICALE
DIUCIV 2016 9
Plan
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– Infectiologique
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DIUCIV 2016 10
DIUCIV 2016 11 Angus NEJM 2013
DIUCIV 2016 12
Réponse de l’hôte impliquée dans incidence et sévérité du sepsis
• Polymorphismes identifiés pour gènes codant pour :
– cytokines : TNFa, IL1ra, IL6, INFg, IL10, IL18
– récepteurs de surface cellulaire : CD14, Fcg, TLR4
– Ligands pour LPS : LPS binding protein
– Heat shock protein 70
– ACE
– Caspase
– ADRB2
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Types de choc
DIUCIV 2016 14
redistributif hypovolémique cardiogénique obstructif
vasoplégie
Perte de plasma ou
de volume sanguin Défaillance
ventriculaire obstruction
tamponnade
Choc septique
• Problème d’ APPORT d’oxygène aux tissus = MACROCIRCULATION
• Problème d’EXTRACTION d’oxygène des capillaires vers les cellules
• Problème d’UTILISATION d’oxygène dans la cellule : fonction des mitochondries
DIUCIV 2016 15
Choc septique = Insuffisance Respiratoire Aiguë + Choc
Redistributif
DIUCIV 2016 16
HYPOXIE TISSULAIRE ET DEFAILLANCE MULTIVISCERALE
Consommation O2
Débit cardiaque
Maldistribution
de l’ débit cardiaque
Vasoplégie
Extraction O2
PAM 65 mm Hg
PVC 8-12 mm Hg
Objectifs thérapeutiques
Lactate plasmatique
Fuite capillaire
SvO2 65%
SVO2 intègre la physiologie cardio-pulmonaire
DIUCIV 2016 17
HYPOXIE TISSULAIRE ET DEFAILLANCE MULTIVISCERALE
SvO2 = SaO2 - IC x Hb x 1.34
SvO2
VO2
SvcO2
EaO2
70 %
65 %
Consommation et apports d’O2
DIUCIV 2016 18
VO2 (ml/min)
DaO2 = CaO2 x DC
ml/min
Extraction Oxygène ↗
Plan
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• Prise en charge précoce – Hémodynamique
• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
DIUCIV 2016 19
DIUCIV 2016 20
Symptomatique
A visée hémodynamique
Avec des objectifs thérapeutiques
Moyens Remplissage
Vasopresseurs
Inotropes positifs
Etiologique
A visée infectiologique
Porte d’entrée Identification et
éradication
Agent infectieux Prédiction nature
Antibiothérapie en urgence
DIUCIV 2016 21
Prise en charge IMMEDIATE de 0 à 6 Hs
COMBINE un traitement
Plan
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• Prise en charge précoce – Hémodynamique
• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes positifs
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
DIUCIV 2016 22
Remplissage
• Rationnels – Hypovolémie
• Hypovolémie absolue – Vomissement, diarrhée
– Fuite capillaire
• dont la prévalence est importante en pré-hospitalier aux urgences et à la phase très précoce du choc septique
– le remplissage vasculaire exploite la loi de Starling et la dépendance à la précharge du débit cardiaque
DIUCIV 2016 23
Loi de Starling
DIUCIV 2016 24
VES
Précharge ventriculaire
DC = VES x FC
Early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition
• Early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C) si hypotension persistante (PAS < 90 mmHg) malgré remplissage initial ( 20 ml/kg ou 1000 ml en 30 min) ou lactate 4 mmol/L
• Les objectifs consistent à réunir tous les critères suivants successivement dans les 6 heures (1C): concept early goal-directed therapy
DIUCIV 2016 25
PVC entre 8 et 12 mm Hg
PAM 65 mm Hg
ScvO2 = 70% ou SvO2 = 65%
DIUCIV 2016 26 Rivers et al. NEJM 2001
Early-Goal Directed Therapy
Dans 1 service d’urgence
DIUCIV 2016 27
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
standard 3499 10602 13358
EGDT 4981 8625 13443
0-6 H 7-72 H 0-72 H
*
*
Early-Goal Directed Therapy : REMPLISSAGE
DIUCIV 2016 28
0
10
20
30
40
50
60
hopital J 28 J 60standard 46.5 49.2 56.9
EGDT 30.5 33.3 44.3
* *
*
Rivers et al. NEJM 2001
Early-Goal Directed Therapy : MORTALITÉ
ProCESS trial (NEJM 2014)
• Patients avec sepsis sevère enrollés aux urgences
• 3 groupes
– EGDT (n=439)
– Protocol-based standard therapy = EGDT moins agressif (VVP) (n=446)
– Standard of care (n=456)
DIUCIV 2016 29
31 Services d’urgence
ProCESS trial (NEJM 2014)
DIUCIV 2016 30
EGDT standard usual
Remplissage (L)* 2.8 3.3 2.3
Vasopresseurs (%)* 54.9 52.2 44.1
Dobutamine (%)* 8 1.1 0.9
CGR (%)* 14.4 8.3 7.5
*P<0.001
ARISE trial (NEJM 2014)
DIUCIV 2016 31
EGDT usual
Remplissage (L)* 1.96 1.7
Vasopresseurs (%)* 66.6 57.8
Dobutamine (%)* 15.4 2.6
CGR (%)* 13.6 7.0
*P<0.001
51 Services d’urgence
PROMISE trial (NEJM 2015)
DIUCIV 2016 32
PROMISE trial (NEJM 2015)
DIUCIV 2016 33
Cible : normalisation du lactate si lactate initial élevé
DIUCIV 2016 34
DIUCIV 2016 35
DIUCIV 2016 36
Jones JAMA 2010
DIUCIV 2016 37
Jones JAMA 2010
Meta-analyse EGDT
DIUCIV 2016 38 Angus ICM 2015
DIUCIV 2016 39
Janssen AJRCCM 2010
ScvO2
autorisée
DIUCIV 2016 40
Janssen AJRCCM 2010
Survie non ajustée
Nature des solutés de remplissage
• Cristalloïdes
• Colloïdes
• Produits sanguins
• Controverse a commencé dans les années 90 avec les colloïdes de synthèse (vs. gélatines) en transplantation rénale et s’est portée dans le champ du choc septique en réanimation essentiellement entre colloïdes de synthèse (vs. cristalloïdes)
DIUCIV 2016 41
Néphrose osmotique
DIUCIV 2016 42
DIUCIV 2016 43 Brunkhorst et al. NEJM 2008
HES 200/0,5 vs Ringer lactate Visep trial
HES 130/0,4 vs Ringer acétate H2S trial
• RCT multicentrique, en 2 groupes parallèles, en double aveugle
• 800 malades avec sepsis sévère • Remplissage avec 6% HES 130/0.42 (Tetraspan) ou
Ringer's acetate jusqu’à une dose de 33 ml/kg de poids idéal
• Critère de jugement principal : décès ou dépendance à la dialyse à J90
DIUCIV 2016
44 Perner NEJM 2012
H2S trial
DIUCIV 2016 45
Perner NEJM 2012
H2S trial
DIUCIV 2016
46 Perner NEJM 2012
HES 130/0,4 vs NaCl 0,9% Chest trial
• 7 000 patients qui ont une indication de remplissage en réanimation en 2 groupes – 3 500 HES 130/0,4 – 3 500 NaCl 0,9%
• Critère de jugement principal : mortalité globale et dans 5 sous-groupes définis à priori + selon AKI
• Critère de jugement secondaire : néphrotoxicité
DIUCIV 2016
47
Myburgh NEJM 2012
Critère de jugement principal
DIUCIV 2016 48 Myburgh NEJM 2012
Myburgh NEJM 2012
Critère de jugement secondaire
• Dialyse chez 7% du groupe HES vs. 5,8% du groupe NaCl iso (P= 0,04)
DIUCIV 2016 49
Méta-analyses
DIUCIV 2016 50
Myburgh ICM 2013
DIUCIV 2016 51
Méta-analyse. Mortalité
DIUCIV 2016 52
Zaranski JAMA 2013
DIUCIV 2016 53
7 000 patients admis en réanimation
Indication de remplissage vasculaire
3497 pts albumine 4% vs 3500 Nacl 0,9%
SAFE study : RCT multicentrique – aveuglé - NEJM 2004
Albios trial
DIUCIV 2016 54
Caironi NEJM 2013
Méta-analyse. Mortalité. Albumine vs. Contrôle divers
DIUCIV 2016 55
BMJ 2014
DIUCIV 2016 56
Méta-analyse. Mortalité. Albumine vs. Cristalloïdes
BMJ 2014
Méta-analyse. Mortalité. Albumine vs. Colloïdes
DIUCIV 2016 57 BMJ 2014
Meta-analyse en réseau
DIUCIV 2016 58 Rochweig Annals of internal medicine 2014
Méta-analyse en réseau
DIUCIV 2016 59 Rochweig Annals of internal medicine 2014
DIUCIV 2016 60
Seuil transfusionnel
DIUCIV 2016 61
Holst NEJM 2014
Seuil transfusionnel
DIUCIV 2016 62
Holst NEJM 2014
L’EGDT doit-il être abandonné?
• Concept d’EDGT basé sur la détection précoce et l’interruption de l’hypoperfusion tissulaire par des thérapeutiques spécifiques et basées sur des objectifs
• Les deux critères principaux de l’EGT ont des limitations physiologiques
– PVC
– PAM
DIUCIV 2016 63
Loi de Starling
DIUCIV 2016 64
VES
Précharge ventriculaire
normal
Altération fonction systolique
Tests et paramètres de la réponse au remplissage
test mécanisme avantages limites
Fluid challenge 250 ml ou 3 ml/kg cristalloïdes en 5 min
Faible volume Pas de prédiction avant remplissage
Mini fluid challenge 100 ml cristalloïdes en 1 min
Faible volume Pas de prédiction avant remplissage
DVES,DPP, DITV, DVCI/VCS Interaction cœur-poumon chez malades ventilés
Pas de remplissage Efforts inspiratoires VT<8 ml/kg Crs<30 ml/cmH2O FC/FR > 3.6 Arythmie Défaillance VD
Pause expiratoire de 15 sec
Interaction cœur-poumon chez malades ventilés
Pas de remplissage Indépendant de Crs et arythmie
Efforts inspiratoires importants
Lever de jambe passif Auto-remplissage Pas de remplissage Réversibilité
SCA et HIC
Elastance artérielle dynamique
D PP/D VES Réponse de la PA chez malades pré-charge dépendants
Pas de prédiction sur les variations du VES
DIUCIV 2016 65
Tests et paramètres de la réponse au remplissage
test Critère de réponse positive Sensibilité - spécificité AUC
Fluid challenge Augmentation VES ou DC 10-15% PVC augmente d’au moins 2 mmHg pour s’assurer que le VTD du VD a augmenté
Mini fluid challenge 95% - 78% 0.92
DVES,DPP
DVCI/VCS DITV
13% 18%
88%-89% 90%-90%
0.94
Pause expiratoire de 15 sec
Augmentation DC de 5% 91%-100%
Lever de jambe passif
Augmentation DC 15% 97%-94% 0.96
Elastance artérielle dynamique
0,89 à l’état basal 94%-100%
DIUCIV 2016 66
Évaluation pré-charge dépendance
DIUCIV 2016 67
45 °
Autorégulation de l’ Hémodynamique régionale
10/09/2016 DURN Lyon module II 2015-16 68
MAP (mm Hg)
80 160
Organ blood flow
Limite de l’autorégulation dépassée Autorégulation
altérée
L’EGDT doit-il être abandonné?
• Concept d’EDGT basé sur la détection précoce et l’interruption de l’hypoperfusion tissulaire par des thérapeutiques spécifiques et basées sur des objectifs
• Les deux critères principaux de l’EGT ont des limitations physiologiques – PVC
– PAM
• Phénotypes de choc septique
DIUCIV 2016 69
Profils selon timing
DIUCIV 2016 70
VO2 (ml/min)
DaO2
ml/min
Lactate ↗
SvO2 ↙
Lactate N
SvO2 N
Lactate ↗
SvO2 ↙
Lactate ↗
SvO2 ↗
État de base à l’inclusion
Hypotension réfractaire (%)
Lactate>4 (%)
ScVO2 (%) Lactate (mmol/L)
Hospital mortality
(%)
Rivers 51.1-54.6 79-80 48.6-49.2 6.9-7.7 30.5-46.5
Holst All NA 68-69 2.4-2.7 43-45
Process 53.5-55.6 59-60.7 71 4.8-5.0 18.2-21.0
Arise 69.8-70.0 46.3-46.5 72.7 4.2-4.4 14.5-15.7
Promise 54.1-55.6 63.7-65.4 70.1 5.1-5.2 24-25
Jones 74-82 39 74 3.9-4.2 16.7-22
DIUCIV 2016 71
Remplissage vasculaire
• Cristalloïdes premier choix (1B)
• Pas d’Hydro-Ethyl Amidon (1B)
• Albumine si besoin de grandes quantités de cristalloïdes
• Initialement remplissage minimal 30 mL/kg de cristalloïdes
• Poursuite du remplissage basée sur des variables dynamiques (variation de pression pulsée ou de volume d’éjection systolique) ou statiques (FC, PA) (UG)
• Seuil transfusionnel (70-90 g/100 ml)
DIUCIV 2016 72
Plan
• Définitions
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Prise en charge précoce – Hémodynamique
• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes positifs
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
DIUCIV 2016 73
Vasopresseurs adrénergiques (catécholamines)
DIUCIV 2016 74
Meier-Hellmann et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1995
Dobu
NA
Dopa
Dopex
a1 a2 1 2 DA1 DA2 FSR
Adré
{
++ +++ ++ 0 0 + 0
+++ ++ +++ 0 0 +/- +++
+++ ++ + 0 0 +/- +++
0 0 0 +++ ++ +++ +
++ ++ + + + +/- ++
0 + +++ ++ + +++ 0
Vasopresseurs non adrénergiques = Vasopressine
• Agoniste des récepteurs V1a f.m.l. vasculaires splanchniques, cutanées, musculaires
DIUCIV 2016 75
NADN vs Dopamine comme premier choix de vasopresseur
0
10
20
30
40
50
60
70
Dopamine
NA
DIUCIV 2016 76
1678 patients - MAP < 70 ou SAP < 100 mm Hg - Fluid load 1000 ml
cristalloids or 500 ml colloids
De Backer NEJM 2010
DIUCIV 2016 77
NADN vs. Dopamine in shock
De Backer NEJM 2010
Polymorphisme des récepteurs adrénergiques
DIUCIV 2016 78
Récepteur β2-adrénergique (ADRB2) impliqué
dans la régulation cardiopulmonaire et a des
effets anti-inflammatoires
Il est fonctionnel
3 génotypes :
AA : désensibilisation plus rapide et complète aux agonistes
adrénergiques.
AG
GG
Possibilité d’un effet en cas de choc septique
testée sur 2 cohortes
DIUCIV 2016 79 Nakada AJRCCM2010
β2-Adrenergic Receptor Gene Polymorphism Is Associated with Mortality
in Septic Shock
Les résultats peuvent être expliqués
par une altération de la réponse
adrénergique médiée par les
agonistes ou par une altération de la
réponse inflammatoire.
DIUCIV 2016 80
• Les GC abolissent la différence de
mortalité et l’absence de corticoïdes
augmente cette différence selon le
génotype d’ADRB2.
•Les corticoïdes ont un effet anti-
inflammatoire via la translocation du
complexe GC-récepteur cytoplasmique
dans le noyau. La stimulation de ADRB2
amplifie cette translocation et donc l’effet
antiinflammatoire des GC. Les GC
interagissent avec les voies de signalisation
intracellulaire activées après stimulation
de ADRB2.
Nakada AJRCCM2010
β2-Adrenergic Receptor Gene Polymorphism Is Associated with Mortality
in Septic Shock
Dopamine
DIUCIV 2016 81
RCT multicentrique Australie – New Zealand – Lancet 1999 - Dopamine (2 mcg/kg/min chez
patients de réanimation avec IRA dans un contexte de SIRS)
VASOPRESSINE en cas de choc réfractaire
• RESTAURE PA si choc septique résistant à NA
• Dose
– < 0,04 UI/min V.C. effte ( PPR)
– > 0,04 UI/min V.C. affte
• Effets adverses
– VC coronaire
– VC splanchnique
DIUCIV 2016 82
ÉTUDE VASST
• Critères d’Inclusion
– SIRS
– infection connue ou suspectée
– 1 nouvelle défaillance d’organe
– hypotension malgré remplissage + NADN 5 mcg/kg/min pendant 6 heures
• Randomisation entre
– VP = 0,01-0,03 U/min
– NADN = 5-15 mcg/kg/min
DIUCIV 2016 83
Russell JA et al. N Engl J Med 2008;358:877-887
DIUCIV 2016 84
ÉTUDE VASST
Russell JA et al. N Engl J Med 2008;358:877-887
Sepsis-PAM
DIUCIV 2016 85
Asfar et al.
NEJM 2014 RCT multicentrique
Deux objectifs de PAM 65-70 vs 85
Sepsis-PAM
DIUCIV 2016 86
Asfar et al. NEJM 2014
Effets secondaires: Dialyse J1-J7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
EER J1-J7 EER J1-J7 HTA non EER J1-J7 HTA oui
%
R
R
T
PAM basse
PAM haute
DIUCIV 2016 87
*
Asfar et al.
NEJM 2014
Effets secondaires: DSOFA rénal
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
DSOFAr DSOFAr chez HTAnon
DSOFAr chez HTAoui
D
S
O
F
A
r
PAM basse
PAM haute
DIUCIV 2016 88
* *
Asfar et al.
NEJM 2014
1. Rationnel : hypotension artérielle par vasoplégie 2. Si hypotension artérielle persistante malgré le remplissage (30
ml/kg) ou simultanément au remplissage si PA diastolique < 40 mm Hg. Objectif : PAM 65 mm Hg ou plus
3. Si besoin de vasopresseurs insérer un cathéter artériel dès que possible (UG)
4. Noradrénaline premier choix (1B) 5. Adrénaline en plus ou en substitution si besoin d’une
deuxième molécule (2B) 6. Vasopressine (0.03 U/min) en plus de NADN pour soit
augmenter PAM soit diminuer NADN (UG) 7. Faibles doses vasopressine en monothérapie non
recommandées 8. Dopamine non recommandé à titre néphroprotecteur (1A) 9. Dopamine non recommandé comme premier choix sauf faible
risque de tachyarythmie ou facteur chronotrope (2C)
DIUCIV 2016 89
VASOPRESSEURS
Plan
• Définitions
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Prise en charge précoce – Hémodynamique
• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes positifs
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
DIUCIV 2016 90
INOTROPES
1. Rationnel : incompétence cardiaque (biventriculaire)
2. Considérer dobutamine en cas de bas-débit cardiaque (sans précharge dépendance) et augmentation pressions de remplissage malgré remplissage optimal et PAM correcte (1C)
3. Ne pas chercher à supra-maximaliser le débit cardiaque (1B)
DIUCIV 2016 91
ADR vs NADN + Dobutrex étude CAST
ADR NADN +
Dobutrex
n 161 169
Mortalité J28 40% 34%
Mortalité réa 47% 44%
Mortalité hôpital 52% 50%
DIUCIV 2016 92 Annane Lancet 2007
Choc septique – 19 ICU en France
Objectif PAM = 70 mm Hg
CAST
DIUCIV 2016 93
Annane Lancet 2007
Plan
• Définitions
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Prise en charge précoce – Hémodynamique
• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes positifs
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
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Diagnostic infectiologique
• Culture des sites potentiellement infectés fonction de la clinique dont la réalisation ne doit pas retarder de plus de 45 min le début de l’antibiothérapie (1C): urines, LCR, LBA, ECBC, ascite, …
• Hémocultures avant antibiothérapie : au moins deux (deux flacons de 10 ml ou plus chacune) , une sur veine périphérique et une sur voie vasculaire sauf si implantée depuis moins de 48 heures (1C) – Si même germe celui-ci peut être impliqué dans le sepsis
– Si hémoculture prélevée par VVC est plus précocément positive d’au moins 2 heures par rapport à l’hémoculture sur veine périphérique, argument pour ILC
• Imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG)
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Antibiothérapie
• Administrer des antibiotiques à large spectre dans l’heure qui suit la reconnaissance du choc septique (1B) et du sepsis sévère sans choc (1C) est un objectif thérapeutique
• Traitement EMPIRIQUE basé sur tous les germes probables et sur la capacité de diffusion dans les sites infectés
• Ré-évaluation quotidienne de l’intérêt de la désescalade (1B)
• PCT pour aider à l’arrêt de l’antibiothérapie empirique chez les patients qui n’ont pas de preuve d’infection (2C)
• Antibiothérapie empirique pas plus de 5 jours puis désescalade si possible
• Durée typique d’antibiothérapie 7-10 jours
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DIUCIV 2016 97
Kumar CCM 2006
Antibiothérapie urgente
Délai de 1 heure non confirmé par méta-analyse
DIUCIV 2016 98
Favorise ≤ 3 hs
Favorise ≤ 1 h
Sterling CCM 2015
DIUCIV 2016 99
Vincent JL JAMA 2009
Enquête internationale 1 jour donné : 8 mai
2007 dans 1265 ICUs de 75 pays.
13 796 patients - 7087 infectés (51%)
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Martin-Loeches
ICM 2010
•Cohorte prospective
•Observationnelle
•27 ICUs
•9 pays européens
•218 patients intubés pour
Pneumonie Communautaire
(76% choc septique)
Macrolides en combinaison dans les Pneumonies Communautaires graves
Antibiothérapie adéquate
• Antibiothérapie inadaptée = facteur de risque indépendant de mortalité et adaptée = facteur protecteur (Garnacho-Montero CCM 2003)
• Mortalité 43% si antibiothérapie inadaptée vs. 33% si adaptée (étude Monarcs anti-
TNF CID 2004)
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1
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Bouadma Lancet 2010
DIUCIV 2016 103
Bouadma Lancet 2010
DIUCIV 2016 104
Bouadma Lancet 2010
Contrôle du point de départ du sepsis
• Identifier le point de départ de l’infection à l’origine du choc septique
• Traiter le plus rapidement possible ce point de départ (<12 hs) (1C)
• Privilégier drainage radiologique à chirurgie si possible (UG)
• Si infection de tissus pancréatiques nécrosés il est préférable de retarder l’intervention (2B)
• Si porte d’entrée est un cathéter, l’enlever le plus vite possible après insertion d’un nouveau (UG)
DIUCIV 2016 105
Plan
• Définitions
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Prise en charge précoce – Hémodynamique
• Remplissage
• Vasopresseurs
• Inotropes
– Infectiologique
– Traitements adjuvants
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Corticoïdes
• Concept a émergé à la fin des années 90
• Insuffisance surrénale relative
• Effet potentialisateur des vasopresseurs
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DIUCIV 2016 108 Sprung CL et al. N Engl J Med 2008
SURVIE Poursuite vasopresseurs
Corticoïdes
• Éviter HSHC IV si stabilité hémodynamique obtenue avec remplissage et vasopresseurs. Sinon, HSHC 200 mg/J (plutôt en perfusion IV continue) (2D)
• Pas de test au synacthène pour détécter une insuffisance surrénalienne sous-jacente (2B)
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Contrôle glycémique
• Concept a émergé au début des années 2000 par analogie avec le contrôle glycémique et la survie à long terme chez le diabétique
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Contrôle glycémique
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Inzucchis et Siegel NEJM 2009
COIITS (JAMA 2010) 509 medical 120-135 145-155 Death
in hospital 45,9 42,9 1.07 [0.88-1.30]
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NICE-SUGAR. N Engl J Med 2009;360:1283-1297
Nice Sugar
Contrôle glycémique
• Commencer insuline quand 2 glycémies consécutives sont > 180 mg/dL en ciblant une limite supérieure de glycémie ≤ 180 mg/dL (1A)
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Traitements immunologiques
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Hotchkiss NEJM 2014
Phases du traitement du choc septique
SAUVETAGE
• PAM minimum acceptable
• Mesures de sauvetage (antibiotiques)
OPTIMISATION
• Apport en O2
• Optimiser DC, lactate, SVO2
STABILISATION
• Support fonction organes (VM, EER)
• Éviter complications
DESESCALADE
• Sevrage des amines
• Négativation du bilan hydro-sodé
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Vincent JL (NEJM 2014)
Conclusions
• Identification précoce +++ • Prise en charge structure adéquate • EGDT bilan mitigé • Nouvelles définitions à évaluer
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