Carte sanitaire4ème édition 1999-2005Synthèse
Septembre2006
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Sommaire
1. Lacartesanitaire 41.1 Laloidu28août1998surlesétablissementshospitaliers 51.2 Enjeuxetlimitesdelacartesanitaire 6
2. Lesystèmedesantéluxembourgeois 82.1 Quelquescaractéristiques 82.2 Lapolitiquegouvernementaledesantéetdesécuritésociale 8
3. Lesdemandeursdesoinsdesanté 103.1 Démographieetévolutiondelapopulationprotégéerésidente 103.2 Commentairesetconclusions 11
4. Lecoûtdelasanté 13
5. Lesrésultatssurlasantédesluxembourgeois 155.1 Espérancedevie 155.2 Etatdesantéetmorbidité 165.3 Principalescausesdemortalité 185.4 Performancesdusystèmedesantéluxembourgeois 196. L’offredesoinshospitalière 216.1 Lesystèmehospitalierluxembourgeoisen2005 216.2 Constatsàproposdesactivitéshospitalières 256.3 Conclusionssurl’évolutionrécente 28
7. Propositions 29
8. Conclusions 31
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Cedocumentestunesynthèsedel’édition2005delaCartesanitaire.Pourconsulterl’ensembledesdonnéessurlesquellesreposentlesconstats,analysesetrecommandationsrésumésici,ilestnécessairedeseréférerautexteintégraldel’édition2005delaCartesanitaire.
Celle-ciestaccessibleettéléchargeablesur:www.ms.etat.lu/MIN_SANT/Publication/CartesSanitaires/cartesanitaire2005versionII.pdfUnsystèmedenavigationparmots-clésfacilitelarecherched’informations.
L’édition2005delaCartesanitaireestégalementdisponibleenversionpapierousurCDRomsurdemandeauMinistèredelaSanté(tél.4785516).
SourcesConformémentauxdispositionsdel’article3delaloidu28août1998surlesétablissementshospitaliers,lesdonnéesfigurantdanslaCartesanitaireontétésollicitéesauprès:
del’UniondesCaissesdeMaladiepourcequiestdesactivitésbudgétiséesdeshôpitauxetdesdiagnosticsdesortie;
del’InspectionGénéraledelaSécuritéSociale,notammentpourcequiestdesdonnéessurlesservicesetsurlescoûts;
duCRP-Santé,pourlesdonnéesenrapportaveclePRN;
delaDirectiondelaSanté,Servicedesstatistiques;
desétablissementshospitalierspourcequiestduquestionnairesurleshôpitaux.
Enoutre,lesauteursontrecouruàtoutessortesdedonnéescontextuellesnationales(Statec,RegistredesTumeurs)etinternationalespubliquementdisponibles.
Unelistedesprincipauxfournisseursdedonnéesstatistiquesainsiqu’unebibliographiefigureenannexedel’édition2005delaCartesanitaire.
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1 LacartesanitaireLacartesanitaireapourambitiondefournir,àpartird’observationsdupassédesactivitésetdesmécanismesdedécision,desélémentspourorienteraufuturlameilleureévolutiondenotresystèmehospitalieretdesanté.
Photographiedesprestationshospitalièresdonnées,tantauGrand-Duchéqu’àl’étranger,àlapopulationcommeréponseàsesbesoinssanitaires,lacartesanitaireestl’unedesbasesd’élaborationduplanhospitaliernational.Normalementrévisétousles5ans,celui-civiseàplanifierlesecteurhospitalier.Objectif:adapterl’offreàlademandetoutenassurantunecouvertureéquitableenétablissementsetservices.Ladernièreversionduplanhospitalierdatedu21avril2001.
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1.1 Laloidu28août1998sur lesétablissementshospitaliers,article3
La carte sanitaire est un ensemble de documents d’information et de prospective établi et mis à jour par le ministre de la Santé et constitué par: a) l’inventaire de tous les établissements hospitaliers existants, de leurs services, de leur agencement général et de leur taux d’utilisation; b) le relevé du personnel médical et paramédical desdits établissements; c) l’inventaire des équipements et appareils coûteux nécessitant une planification nationale ou, le cas échéant, régionale ou exigeant des conditions d’emploi particu- lières. La liste de ces équipements et appareils est fixée au plan hospitalier national;
d) l’inventaire des équipements, appareils et de leurs configurations d’ensemble fonctionnel, ne figurant pas sur la liste visée sous c) ci-dessus, mais dont le coût est supérieur à un montant à fixer par règlement grand-ducal.
Tous les établissements hospitaliers doivent fournir les renseignements nécessaires à l’élaboration de la carte et à sa mise à jour annuelle. Faute par eux de ce faire le ministre de la Santé ne pourra accorder ou, le cas échéant, proroger les autorisations dont il est question aux articles 4, 5, 6 et 9 ci-après.
Le Ministre de la Santé peut par ailleurs recourir aux données anonymisées de l’associa-tion d’assurance contre les accidents, des caisses de maladie, de l’administration du contrôle médical de la sécurité sociale, de l’union des caisses de maladie et des différents établissements hospitaliers, relatives:
au séjour hospitalier des différents patients: les diagnostics, interventions, techniques spéciales, services d’hospitalisation et durée de séjour, âge, date d’admission, destination du patient après sortie; à l’utilisation des équipements médicaux des établissements hospitaliers: fréquence des différentes prestations par patients hospitalisés et ambulatoires, nombre de patients;
à la fréquence et aux raisons du recours aux établissements hospitaliers étrangers.
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1.2 Enjeuxetlimitesdelacartesanitaire
Commed’aprèslaloi,lacartesanitairesertavanttoutàlaplanificationhospitalière,elleessaiedevoirsilesbesoinshospitaliersdelapopulationsontquantitativementcouvertsetdefournirdesélémentsdedécision.Al’aidedesprincipauxindicateursenusageauniveauinternational,ellemontreégalementlaperformancedeshôpitauxenlescomparantentreeuxetenprocédantàdescomparaisonsinternationales.Au-delàd’unedescriptiondel’évolutionrécente,elleestessentiellementunephotographiedel’existant.Siellenetraiteguèredescoûtsetaspectsdefinancement–telestplutôtl’objectifdurapportannueldel’InspectionGénéraledelaSécuritéSociale–elles’attachenéanmoinsàfaireuncertainnombrederéflexionsetdepropositionspouraméliorerl’efficiencedenotresystèmedesantéengénéralethospitalierenparticulier.
La4èmeéditiondelacartesanitairecompilelesdonnéessurquasi10ans.Cereculpermetdeconférerunecertainerobustesseàsesobservationsquiontlemérited’aug-menterlatransparenceetd’apporterdesélémentsobjectifspouralimenterdiscussionsetréflexionsausujetdelapolitiquehospitalière.Parailleurs,cettetransparenceestunebaseindispensablepourasseoirlaconfiancedesusagersdansnoshôpitauxetpourdynamiserlesévolutions.
Maisellesitueégalementlesystèmehospitalieràl’intérieurdusystèmedesanté,quidoitsepensercommeunechaîneetnonunejuxtapositiond’actionsetd’acteursauxfrontièreslimitées.Acetitre,ellefournitdesélémentspourdesréflexionsplusvastesetnotammentpourunerééditiondulivreblancsurlasantéauGrand-Duché.Lesdifférentsconstatsqu’elledressepermettentàtousdesesitueret,àpartirdefaitsindiscutables,d’esquisserleschangementsnécessairespourcontribueràuneévolutionvolontaristedusystème.
Mêmes’ilsoutientlacomparaisonaveccequiestfaitoupubliéàl’étranger,l’instrumentestencorelargementimparfaitnotammentencequiconcernelesdonnéesquil’alimen-tent.Ainsi,lacartesanitairerévèlela“partievisibledel’iceberg”.Ellerend,certes,lesec-teurhospitalierunpeuplustransparent,maisellesoulèveenmêmetempsdesinterroga-tionssurlanon-existencededonnéeschiffréesrelativesauxautresaspectsdenotresystèmedesanté.Elleinterpellesurlecadrederéférencedenotresystèmeetsurl’ingénierie,lapertinence,lacohérenceetlacoordinationdemultiplesinitiativesdontlesmesuresd’impactetlesévaluationsfontencorelargementdéfaut.
Orsil’onveutêtreefficaceetmaîtriserlacroissancerécentedescoûtsenmatièredeluttecontrelamaladie,onnepeutpluscontinueràdépensersanscompterdansdesactionssimplementjuxtaposéesetdontlaplus-valueconcrètepourlasantécollectiveouindivi-duellesoitn’estpasmesurée,soitn’estpasdémontrable.Aumêmetitrequelesactionsdesanté,l’organisationdusystèmedesantérequiert,elleaussi,uneapprocherationnelleetunedémarchescientifique.Dèslors,uneréflexiondefonds’imposepourdépensermieuxetmaintenirlesacquis,voirelesaméliorer.
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Cesconstats,quelacartesanitaireillustreparunfaisceaud’indicateursconvergents,amènentsesauteursàsolliciteruneanalyseexternedel’ensembledenotresystèmedesantéethospitalier.Ceci,afind’apprécierl’utilitéetlerendementd’actionsdesantéquionttendanceàsemultiplieretàsepérenniseretquitoutescontribuentàl’évolutiondescoûts,sansquelaquestiondeleurévaluationoudeleurimpactconcretsurlasantépubliqueouledevenirdespatientsnesoitposée.
Lacartesanitaireaucœurdusystèmedesantégrand-ducal
Secteurlibéral
Soinsde1èreligne
Médecinedeville(généralistes,spécialistes)PharmaciesSoinsàdomicileAutresprestataireslibéraux(kinésithérapeutes...)
Secteurpré-hospitalier(soinsd’urgence)
Transfertsàl’étranger
Secteurplanifié
Soinsde2èmeligne
Objetdelacartesanitaire
SecteurhospitalierHôpitauxaigusEtablissementsspécialisésEtablissementsderéadaptationetderéhabilitation
Soinsde3èmeligne
SecteurdelaDépendanceMaintienàdomicileEtablissementsdelongséjour
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2 Lesystèmedesanté luxembourgeois
2.1 Quelquescaractéristiques
Ils’agitenprinciped’unepolitiquedesantéintégréesousl’autoritéduGouvernementetcoordonnéeparlesMinistèresdelaSantéetdelaSécuritéSociale.Lesystèmedesantéluxembourgeoissecaractérisenotammentpar:
untissud’assurancessocialesenévolutionconstante,obligéd’êtreenéquilibre budgétaire,soucieuxdesolidaritéetd’accessibilité,
l’équitéd’accèspourtous,grâcenotammentàunedesplusfaiblesparticipations individuellesauxfraisdemaladie,
leconventionnementobligatoiredesprestatairesquidoiventêtreautorisésàexercer,
lelibrechoixduprestataire–physiqueoumoral–parlepatientetl’accèsdirectau médecinspécialiste,
lemédecin,initiateurdesprestationsetdesprisesenchargepard’autresprestataires desoinsdesanté.
2.2 Lapolitiquegouvernementaledesanté etdesécuritésociale
Aucoursdes15dernièresannées,plusieursdéclarationsgouvernementalesontfixédesprogrammesd‘actionetdesobjectifsàatteindredansledomainedelasantéetdelasécuritésociale.Ladernièreendateremonteàaoût2004.
Extraits:Santé Afin de garantir à la population un système de santé de qualité, le Gouvernement s’atta-chera à répondre aux besoins constatés dans le cadre d’une stratégie intégrant les diffé-rents prestataires de soins de santé, les aspects de la médecine curative et de la méde-cine préventive, les soins ambulatoires et les structures hospitalières. L’exploitation et l’analyse des données statistiques de la santé permettra de développer un programme national de recherche et d’action afin d’optimiser les investissements, de mettre en place des filières de soins de santé et d’évaluer systématiquement les services de santé.
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Médecine préventive Le Gouvernement s’emploiera à développer, par le biais d’une loi cadre, les programmes de médecine préventive dans une approche multidisciplinaire, englobant les aspects de santé physique, psychique et sociale. L’analyse des principales causes de morbidité et de mortalité comportera le développement, en dehors des programmes de médecine préventive existants, de nouveaux programmes de prévention.
Maladies et dépendance Les efforts entamés en matière de prévention de drogues doivent être poursuivis par le biais de campagnes de sensibilisation, surtout à l’école. De telles campagnes seront également organisées pour les autres maladies de dépendance (alcool, médicaments, tabac).
Etablissements hospitaliers Sur base du plan hospitalier et de la carte sanitaire, le programme de modernisation des infrastructures hospitalières sera poursuivi dans un esprit de complémentarité et en évitant des situations de double emploi. Le dispositif réglementaire définissant des normes (ressources humaines, équipements, procédures) pour les différents services hospitaliers sera adapté. Ces normes devront faire l’objet d’un contrôle de qualité suivi. L’Etat tâchera d’encourager, aussi d’un point de vue financier, les synergies, reconversions et fusions.
Sécurité sociale Destiné à prémunir l’ensemble de la population résidente contre les aléas de la vie, notre système de sécurité sociale constitue un élément indispensable pour soutenir la cohésion sociale. Aussi, s’impose-t-il d’assurer par une gestion responsable l’équilibre financier à moyen et à long terme des différentes branches des assurances sociales.
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3 LesdemandeursdesoinsdesantéCechapitrenetraitequedel’évolutiondémographiquequiinfluenceralevolumedelademandeensoinsdesantésachantquelademande,surtoutdansunsystèmed’assu-ranceàfaibleparticipation“out-of-pocket”,peuts’accroîtreplusvitequelapopulationetqu’elleestinfluencéeparl’abondancedel’offreainsiquepardenombreuxautresfacteursdontonnepeutmesurerl’impact,fauted’instrumentsadéquats:lescroyances,parfoisunpeunaïves,danslepouvoirdelamédecinemoderne,l’information,lemarketingdesfirmespharmaceutiques,lenombredesprestatairesdesoinsdesantéetl’attitudedesprescripteurs,lesystèmedefinancement,l’existenceoul’absencedecontrôles…
3.1 Démographieetévolutiondelapopulation protégéerésidente
Au1erjanvier2004,leLuxembourgcomptait451.600résidents.Selonl’OECD,lapopula-tionauGrand-Duchés’estaccruede43%entre1960et2003.Ils’agitd’untauxd’ac-croissementinférieuràl’Allemagne(49%),maissupérieuràlaFrance(31%)etàlaBelgi-que(13%).Toutefoislesprojections,notammentduSTATEC,prévoientunaccroissementdeladémographiebienplusimportantquecheznosvoisins.
Evolution comparée de la population réelle (1995-2000) et prévue (2005-2050)%
140
130
120
110
100
90
B
D
F
L
1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
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Entre1960et2003,lapopulationâgée(≥65ans)aseulementaugmentéde1%auGrand-Duchéetreprésentait14%delapopulationtotalerésidenteen2003cequicorrespondàlamoyennedel’ensembledespaysdel’OECD.En1995,laproportiondespersonnesâgéesauGrand-Duchéétaitinférieurede2,4%àlamoyenneeuropéenneet,selonlesprojectionspour2050,cetécartiraitenaugmentant(10,6%).Apartirde2020,leGrand-Duchéauraitainsilaplusfaibleproportiondepersonnesâgéesparrapportauxpaysvoisins.
Lespersonnesdeplusde65anssontlesplusgrosutilisateursdesoinsdesantéetnotammentdesoinshospitaliers.
Tauxdedépendancedespersonnesâgéesde1995à20501995 2000 2010 2020 2050
EU(15pays) 23,0 24,1 27,0 31,7 47,2
G.-D.deLuxembourg 20,6 21,5 23,5 27,9 37,8
Cetindicateurreprésenteleratioentrelenombretotaldepersonnesâgées(≥65ansetéconomiquementinactif)etlenombredepersonnesenâgedetravailler(gén.≥15et≤64).
3.2 Commentairesetconclusions
SurbasenotammentdesrecommandationsdurapportAujaleu-Rosch(1967),leGrand-DuchédeLuxembourgaintroduitlanotiondesrégionshospitalièrespourassurerunemeilleureéquitéd’accèsàlapopulation.Cettenotionaétémaintenueparlesplanshospitalierssuccessifsetjoueencoreactuellementunrôleessentielpourlessoinsd’urgenceetdeproximité.Lanotions’appliquebiensûràl’offre,ethormislecasduSAMU,nes’imposepasaudemandeurdesoinsquiconservelelibrechoixdel’hôpital,souventconditionnétoutefoisparl’agrémentdumédecin,s’ilchoisitcelui-cienpremier.
Endehorsdeladensitédelapopulation,leréseauroutieretlarapiditéd’accèsjouentégalementdanslesparamètresàconsidérerpourladistributionadéquatedel’offrehospitalière.Lesobservationsdelacartesanitairedémontrentunesimilitudepresqueparfaiteentreladistributiondémographiqueparrégionhospitalièreetl’utilisationdel’offrerégionaleparlapopulationrésidente.Ellespermettrontdecorroborerl’hypothèsequelademandeensoinsdesanté,àpeud’exceptionsprès,sefaitàproximitédulieudevieoudetravail.Dèslors,ilyalieudeconcevoirl’offredefaçonàcequ’ilyaitéquitédechancepourtous,nonseulementencequiconcernel’accèsauxinfrastructuresetéquipementsmaissurtoutpourcequiestdesrésultatspourlepatient.Silacartesanitairepeutfourniruneaideàladécisiondeplanificationdel’offre,elleesttoutefoisinsuffisante,fautededonnéesdisponibles,pourcequiestdeséchosentermesdequalitéetdesatisfaction.
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Assurément,ledéfidesprochainesannéesneserapasl’augmentationdelapopulation,maislesoutienactifàuneévolutionpositivecentréesurlatransparencedesrésultatsetdesperformancesaccompagnéed’unedémarchedynamiquedebenchmarking*.C’estseulementàcetteconditionquelelibrechoixpourlepatientprendratoutsonsens.Carils’agiraalorsd’unchoixéclairéparrapportauxrésultatsauxquelsilpeuts’attendre.Pourlesprofessionnelsdesanté,unetelletransparenceestuneprémissedegagnantpourtous,carlarétro-informationàtouslesconcernéssuffitengénéralpourprévenirouredresserdesdérivesquisefontsouventinsidieusement.Latransparencepubliqueestaussiungagepourstimulerl’auto-contrôleetlavolontéd’améliorationetdedévelop-pementalorsquel’obscurantismefavorisel’immobilisme,lapertedeconfiance,lereplisursoi,lasuspicionetlaspiralenégativequiendécoule.
Ilresteencoreducheminàfairepouratteindrecetobjectif:lacartesanitaireal’ambitiondestimulertouslesconcernéspourycontribuersanspréjugésmaissurbasedeconstatsobjectifsetderéflexionsetpropositionsquiendécoulent.
*Lebenchmarkingcorrespondàl’étudeetàl’analysedestechniquesdegestion(ausenslarge)employéesparlesautresentreprises,etnonpasseulementlesentreprisesconcurrentes.Ils’agit,pouraméliorerlesrésultats,des’inspirerdesméthodesutiliséesavecsuccèspard’autres.
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4 Lecoûtdelasanté
Lesdépensestotalesdesantécorrespondentàlasommedesdépensesconsentiespour:
promouvoirlasantéetprévenirlesmaladies,
guérirlesmaladiesetréduirelamortalitéprématurée,
prendresoindesmaladeschroniquesetdespersonnesatteintesdedéficiences, d’incapacitésoudehandicapsrequérantdessoinsinfirmiers,
aiderlespatientsàmourirdignement,
concevoiretmettreenœuvredesactionsdesantépublique,
concevoiretgérerdesprogrammessanitaires,desmécanismesd’assurancemaladie.
En2003,leGrand-Duchédépensait6.9%desonPIBpourlasanté,cequilesituaitlargementendessousdelamoyenneOECD;parcontre,en2005entermesdedépensesparhabitant,ilsesitueavec3705$/PPA*en4èmepositionmondialederrièrelesEtats-UnisetjusteaprèslaSuisse(3781$/PPA*)etlaNorvège(3807$/PPA*).Ils’agitdedépensespubliquesdans90%descascequisitueleGrand-DuchédeLuxembourgen1èrepositionmondialeetconstitueungarantd’équitéd’accèsauxsoins.
Lesmoyenssontparconséquentdonnéspourpratiquerpartoutetnotammentdanslesétablissementshospitaliersunemédecineselonles“goldenstandards”d’une“evidencebasedmedecine”.Rappelonsquelaloisurlesétablissementshospitaliersveutquechaquepatientadroitauxsoinsrequisparsonétatdesanté,soinsconformesauxacquisdelascienceetdontlacontinuitédoitêtregarantieentoutescirconstances.Siteln’étaitpastoujourslecas,ceneseraitdoncpasfautedemoyens.
Cequidoitinquiéter,c’estqueleLuxembourgestlargemententête(25points%parrapportàlamoyenneOECD)encequiconcernel’accroissementdesdépensesdesantéparhabitantcesdernièresannées;sansquel’assurancenesoit(actuellement)apportéequecettecroissancegénèreuneplus-valuemesurablepourlepatient.Lacraintedegaspillages,susceptiblesdemenacerlapérennitédesacquisactuelsetledéveloppementdurabledusecteur,estparconséquentcompréhensibleetjustifiée.Ilyadonclieud’agir,sansprécipitation,maisintelligemment,avecdiscernement,méthode,efficacitéetbonsens.
*PPA:paritédepouvoird’achat
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Tauxdecroissancedesdépensesdesanté1997-2003
Luxembourg 6,5
Suisse 3,0
Allemagne 1,7
Pays-Bas 4,7
OECD 4,4
Islande 6,5
France 3,3
Amérique 4,3
Irlande 8,5
Répartition des dépenses UCM en % des prestations en nature en 2004
18,50
44,50
12,90
12,70
11,20
Frais hospitaliers
Frais médicaux
Frais pharmaceutiques
Divers et autres au Grand-Duché
Etranger
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5 Lesrésultatssurlasanté desluxembourgeois
5.1 Espérancedevie
Espérancedevieàlanaissance(enannées)PopulationtotaleduGrand-Duchéentre1960et2003
1960 1970 1980 1990 2000 2003
69,4 70,3 72,5 75,4 78 78,2
Années potentielles de vie perdues (OECD 2000)
7
6
5
4
3
2
1
0
Années
* 1999
** 1997IS S CH L CA D F* A NL B** UK* P HU
Lenombred’annéespotentiellesdevieperdues(APVP)estunindicateursynthétiquedelamortalitéprématuréequirendcomptedesdécèssurvenantàunâgeprécoce,etquisontdoncàprioriévitables.
Evolution récente de l’espérance de vie en bonne santé
74
73
72
71
70
69
68
67
66
Années
Autriche
Belgique
France
Allemagne
Luxembourg
Portugal
Suisse1999 2000 2001 2002
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L’espérancedevieenbonnesantéestladuréequ’unindividupeutstatistiquementvivredansunétatdesantésatisfaisantetsansdépendancemajeureàunedatedonnée.Alorsquel’espérancedevietotaleàlanaissanceestde78,2ansauGrand-Duché,l’espérancedevieenbonnesanté–quiestl’objectifàprivilégier–estde71,5ans.Dès1998,leGrand-Duchéamisenplaceunsystèmed’assurancedépendanceétendu,équitableetdontl’éventaildesprestationsestsupérieurauxpaysvoisins.
5.2 Etatdesantéetmorbidité
Letauxdemortalitéindiquelenombrededécèsdansunepopulation,surunepériodedéterminée,expriméen“pourmille”.Letauxdemorbiditéreprésentel’étatdemaladie:écartsubjectifouobjectifparrapportàl’étatdebien-êtreidéal.
Nombrededécèsen2005auGrand-DuchédeLuxembourg
Masculin Féminin Total
Parmaladie 1597 1788 3385
Paraccident 138 73 211
Total 1735 1861 3596*/**
*Danscetotalfigurentlespersonnesrésidantàl’étrangeretdécédéesauGrand-DuchédeLuxembourg.
**Cenombrenecomprendpaslesrésidents(luxembourgeoisetétrangers)décédésàl’étranger.
Répartition des causes de décès en % par rapport au nombre total des décès au Grand-Duché en 2004
26,3
38,8
7,62,0
5,1
5,1
6,5
8,1
Maladies de l’appareil circulatoire
Tumeurs
Maladies de l’appareil respiratoire
Causes externes
Maladies de l’appareil digestif
Système nerveux et troubles mentaux
Certaines maladies infectieuses et parasitaires
Autres causes
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L’analysedelamortalitéévitable–lesdécèsquipourraientêtreévitésparl’exploitationoptimaledusavoirmédical,desservicesetdesressourcesdusystèmedesanté–permetdedéterminerlacontributionspécifiquedessystèmesdesantéaubilansanitairedesindividus.Ellemontrel’influencedelapromotiondelasantéetdelaprévention.Lapréven-tionpeutêtresubdiviséeenmesuresprimaires,secondairesettertiaires.Lapréventionprimairecouvrelesinterventionsvisantàréduirel’expositiondesindividusauxfacteursderisquedemaladiesetdetraumatismesquisontliésaumodedevieetautravail.Elleestcenséelimiterl’incidenceetlecaractèremorteldesaffectionsettraumatismesévitables.Lapréventionsecondaireregroupelesactionssuivantes:dépistage,détectionprécocedescas,diagnosticettraitementadéquat.Lapréventiontertiairevise,quantàelle,àlimiterlespréjudicesencasdemaladieinstalléeetnotammentincurable.
MortalitéévitableauGrand-DuchédeLuxembourg
Parlapréventionprimaire
Traumatismesrésultantd’accidentsdelarouteimpliquantdesvéhiculesàmoteur
14,8%
Maladiecérébro-vasculaire 11,4%
Affectionhépatiquechroniqueetcirrhose 12,6%
Cancerdufoiedesvoiesrespiratoiresettractusdigestifdupoumon
1,7%7,7%
18,7%
Parlapréventionsecondaire
Mélanomedelapeau 1,5%
Cancerduseinducoldel’utérusd’autrespartiesdel’utérus
15,4%2,2%1,9%
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5.3 Principalescausesdemortalité
Lesmaladiescardio-vasculairesrestentactuellement,auGrand-Duchécommedanslespaysvoisins,lapremièrecausededécès,devantlescancers,lesmaladiesrespiratoiresetlescausesexternes.Depuis1980,onnotetoutefoisunreculdesmaladiescardio-vasculairescommecausedemortalitéalorsquelescancers–quitouchentdavantageleshommes–etlesmaladiesrespiratoiresjouentunrôleplusimportant.
NombrededécèsselonlacauseauGrand-DuchédeLuxembourg
Catégoriesdiagnostiques Total Total Total %M %F
2002 2003 2004 2004 2004
Maladiesdel’appareilcirculatoire 1437 1573 1373 45 55
Tumeurs 917 983 931 58 42
Maladiesdel’appareilrespiratoire 363 384 287 57 43
Causesexternesdemorbiditéetdemortalité
302 261 230 62 38
5.3.1Morbiditéetmortalitécardioetcérébro-vasculaireEn2002déjà,leGrand-Duchéfaisaitaussibienquesesvoisinsenmatièredemortalitécardio-vasculaire.Ilseraintéressantdevoirl’évolutiondansletempscomptetenudel’apportdel’InstitutdeChirurgieCardiaqueetdeCardiologieInterventionnelle(INCCI)misenserviceen2001etdel’ajoutd’appareilsdedéfibrillationsemi-automatiquesauxambulances.
Enmatièredemortalitécérébro-vasculaire,onnoteuneaméliorationsensibleaucoursdesdernièresdécennies,maisen2002,letauxdemortalitéafférentrestelégèrementsupérieuràceluidespaysvoisins.Apartirde2003,leGrand-Duchéaintroduitnotammentdesstroke-units–unitésspécialiséesdanslapriseenchargedesvictimesd’attaquescérébrales–danslesprincipauxhôpitauxdegardeetamélioréleseffortsenmatièredepréventionsecondaireettertiaire.
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5.3.2MorbiditéetmortalitéparcancerDanscedomaine,leGrand-Duchésuitégalementlatendancedespaysvoisins.Pourlespremièrescausesdemortalité–etnotammentlecancerdesbronchesetdupancréas–lesavancéesthérapeutiquesstagnentetlesrésultatssontdécevants,partiellementaussidufaitquecestumeurssontdétectéestroptardivement.
Concernantlecancerdupoumon,onnepeutqueprévenircettemaladie,létaleàdesâgesrelativementjeunes,notammentenagissantsurladiminutiondrastiquedelacon-sommationdutabac.Depuislafindesannées1990,leGrand-Duchéappliquedeplusenplusactivementunepolitiqued’interdictionprogressivedelapublicitépourletabacetderestrictiondesaconsommationdansdeslieuxpublics(voirlégislationrécenteanti-tabac).
Malheureusement,iln’existepasencoredeprogrammesdepréventionefficacespourlecancerdupancréas,àpronostictrèssombreàcourtterme,etdansunemoindremesurepourceluidelaprostate,dontleschancesderémission/guérisonsontmeilleures.LeGrand-Duchéamisenplace,avecunsuccèscertain,detelsprogrammespourlecancerduseinet,defaçonmoinsstructurée,pourceluiducôlon.
5.4 Performancesdusystèmedesantéluxembourgeois
Selonlescritèresdurapportdu“FrazerInstitute,2004”quianalysaitlaperformancedusystèmedesantécanadien,leGrand-DuchédeLuxembourgferaitpartiedu“G8”enmatièredeperformancedesonsystèmedesanté.Cettebonnenouvellecorroborelesrésultatsduclassementdessystèmesdesantéquel’OMSavaitétablien2000àpartirdesrésultatsde1997.Cesclassementsrassurantshonorentl’engagementdetousceuxquiluttentcontrelamaladiedansnotrepaysetpermettentaussid’apprécierleseffortsd’organisationetdecoordinationdestutellesenmatièredesantéetdesécuritésociale.
Enrevanche,leGrand-Duchénes’estpasencoredotédemoyensbienstructuréspourobserverl’évolutiondelasantédesesconcitoyens.Lesdonnéesenlamatièresontencoretropsouventcollectéesavectroppeudeméthodeetserventengénéraluniquementàalimenterdesbanquesdedonnéesinternationales.Maisellessonttroprarementexploi-téesauniveaunational.Sil’onsaitoùsetrouventlesinformations,leGrand-Duchén’apasréussijusqu’àprésentàlesrassemblerdefaçoncohérenteauseindetableauxdebordformalisésetutilisables.Demême,iln’apasencoreréussiàutiliserdesindicateursetdescomparaisonsderésultatspours’évaluerenpermanenceetentoutetransparenceetpourfairele“benchmarking”desesrésultats.Or,disposerdetelsinstrumentsestlepréalableindispensableàunepolitiqueplusefficienteetàunegestionproactive.
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Demême,auniveaudeshôpitaux,àdéfautd’unecollecteharmoniséed’informationsstandardiséesàpartirdelasourcefiablequedevraitêtreledossierdupatient,nesontactuellementcollectéesquedesdonnéesfinancièrespourlanégociationbudgétaireavecl’UniondesCaissesdemaladies(UCM)ouéventuellementencorepourlacartesanitaire,sansqu’ellesneserventàlagestioninternedeshôpitaux.Actuellement,ceciestparailleursimpossiblepuisqu’iln’yapasdecommunicationdedonnéesentrelesmédecinsetlesétablissementsetvice-versa.Commentveut-ondèslorsquelesmédecinssoientnotammentinformésdescoûts–etéventuelssurcoûts–qu’ilsgénèrent?Etcommentveut-onquelesdirecteurssachentcequisepasseaveclespatientsauseindeleursétablissementsetpuissenttraduireconcrètementl’espritdelaloisurleshôpitaux?
Pourprogresser,ilresteàleverrapidementlesobstaclesàlamiseenplacedesinstru-mentsdegestionàpartirdesquelsdirections,organismesgestionnairesetmédecinspourronttirerdesinformationsobjectives,actuellesetfiablesetsurlesquellesilspourronts’appuyerpourdirigerdefaçonplussereineetmenerunepolitiquetransparented’amélio-rationcontinue.Ceciafindesesitueretdemesurerl’évolutiondansletemps,enfaisantdu“benchmarking”etenfédérantlesdiversacteurshospitaliersàtraversdesprojetsd’établissementetdeserviceréalistes,pourpropagerl’améliorationdelaqualitéetdesrésultats.
Dèslors,pourunegestionplusproactiveetpournepaspérenniserunperpétuelpilotageàvue,ilfaudrait:
auniveaunational,unobservatoiredesantéqu’ilestpossibledemettreenplace àrelativementpeudefrais,pourvuquesaconceptionsoitcohérenteetqu’ilait lesmoyensdejouersonrôlecomptetenunotammentducontexteinstitutionnel donné;
auniveaudeshôpitaux,untableaudebordd’indicateursbasésurlesinformations anonymiséesextraitesdesdossiersdespatients,standardiséquantàsoncontenu etsatenue.Ilserviraitàdessuivisetdesdétectionsprécocesvisantnotamment lepatient(préventiondesrisques,résultats,satisfaction),lagestion(paramètres dubudgetUCM),laperformanceetlescomparaisons(benchmarkingnational/ international).
Utiliséàbonescient,cetinvestissementdanslalogistiquedel’informationcorrigeraitunedenosdéficiencesmajeuresetnepourraitquebonifiernotresystèmedesantéetaméliorersatransparence,saréactivitéetsacrédibilitéàtouslesniveaux.Quidparailleursdestransfertsdetechnologieséprouvées,notammentinformatiques,entrehôpi-taux?Nécessairement,cecipermettraitd’améliorerlaperformancedegestionauniveaudenosétablissementshospitalierset,parextension,dansd’autresstructuresdesantéégalement.D’autrepart,ilpermettraitidéalementàchaqueprestataire,souventisoléetpeuinforméauseindesamini-entrepriselibérale,denepasdéviergrâceàcetteboussole.
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6 L’offredesoinshospitaliers6.1 Lesystèmehospitalierluxembourgeoisen2005
Aucontrairedelamédecinedevillequiestlibérale,lesecteurhospitalierauGrand-DuchéestunsecteurplanifiéparleMinistredelaSantémaisquiarecoursàdesétablissementsdestatuttantprivéquesemi-public.Toutefois,lagrandemajoritédesmédecinsquiexercentdanslesétablissementshospitaliersysontagrééssousstatutlibéral,viauncontratd’agrémenttype.
Touslesétablissementshospitaliers,quelquesoitleurstatut,participent,àdesdegrésdivers,àdesmissionspubliquesetrépondentauxmêmesrèglesetmodedefinancement.LesrèglesrelativesàleurplanificationetàleurorganisationrelèventdelatutelleduMinistredelaSantéquiapourmissiondelescoordonneretduMinistredelaSécuritéSocialeencequiconcerneleurfinancement,Cesdernièresannées,cescompétencessesontconfonduesauxmainsd’unmêmeMinistre.Lagestionetladirectiondesétablis-sementsrelèventdudroitprivéetsontexercées,pourchacun,souslagouvernancedesorganismesgestionnairesquidélèguentlagestionjournalièreaudirecteurdel’établisse-ment.
Pilierdelapolitiquedesanté,lesecteurhospitalierréunitl’arsenalleplusimportantdemoyensdeluttecontrelamaladie…maisc’estaussilepremierresponsabledesdépensesdesanté.
6.1.1UncadrelégislatifrécentParlaloidu28août1998,lelégislateuranotammentréaffirmésavolontédeplanificationdusecteurhospitaliersurbased’unecartesanitaire.Celle-cidevraitrefléterlesbesoinspourétablirleplanhospitalier,maislaloitraduitégalementlesoucid’assurancequalité(normesminimalesetautorisationsd’exploitationlimitéesdansletemps),d’harmonisationdel’organisationdesstructureset,vialesdroitsetdevoirsdespatients,lavolontédefairedubénéficiairedesoinslecentred’intérêtetlavraieraisond’êtredeshôpitaux.
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6.1.2Unplanhospitalier,régulateurdel’offreàlademandeLeplanhospitalierétablituneplanification,limitéedansletemps(+/-5ans),desmoyenspour“répondreauxbesoinssanitairesdupayssurbased’unfonctionnementefficientdesétablissementshospitaliersetdeleursservices”.Selonlaloidu28août1998,leplanhospitalierdéterminelesrégionssanitaires,lesétablissements,servicesetlitshospitaliersainsiqueleursclassementsetleséquipementslourds.Ilnerégulepaslesprisesenchargeambulatoiresnilesactivitésetleursindications,nilesmodesdepriseenchargequ’illaisseàladiscrétiondesmédecins,agréésauxhôpitauxparlesorganismesgestionnaires.Dufaitquelespatientss’adressentàeux,cesmédecinssontlesinducteursdetouteactivitéhospitalière,stationnaire,ambulatoireetmédico-technique.
Demême,nileplanhospitalier,nilaloihospitalièreneprévoientdescritèresd’évaluationetdejustificationentermesderésultats.Danslebutd’assurerquelapriseenchargedupatientsefassedansleservicelemieuxappropriéàsapathologie,lesorientationsvisentàassurerlacouverturedessoinslespluslégersetlespluscourantsparleshôpi-tauxdeproximitéetlesservicesdebase.Ceuxpluslourdset/ouplusspécialisésdoiventêtreprisenchargeparleshôpitauxgénérauxetlesservicesspécialisés.Enfin,lessoinspeufréquentsmaistrèsspécialiséssontprisenchargepardesétablissementsoudesservicesspécifiquesvoire,lecaséchéant,àl’étranger.
Alarecherchedelameilleureefficiencedesprestations,leplanhospitalierentendainsiassureruneoffreadaptéeauxbesoinsàuncoûtdéfendable,enprévenantladispersiondemoyensetdecompétencestoutenagençantlesstructuresdesorteàgarantirunesécuritéetunecontinuitéoptimalesdessoins.Commecorollaire,ilprévoitderenforcerlacollaborationentrelesdifférentsmaillonsdelachaînehospitalière.Ilincitenotammentleshôpitauxdeproximitéetlesfoyersderéadaptationàcoopérerdefaçonplusrationnelleaveclesétablissementsplusimportantsdelamêmerégionetquidisposentdemoyenspluslourdsetplusspécifiques.
S’agissantdunombredelitshospitaliersdontlapopulationrésidenteaurabesoin,ilestprévud’adapterlenombreabsoludelitssi,pourl’uneoul’autrerégionhospitalière,denouvellesestimationsdelapopulationviennentàdépasserlesprévisionsdelaplanifica-tion.Commeilestcependantprévisiblequ’àmoyenterme,l’évolutiondestechniquesmédicalescontinueraàconduireàunabaissementdeladuréemoyennedeséjourhospi-talierauprofitdeprisesenchargeenambulatoire,desmesuressontàprendrepourfavorisercesdernières.Danscesconditions,lenombredelitssuivantlesprévisionsduplanresterasuffisantpourprendreenchargeunepopulationenprogressionconstante,ced’autantplusquelenombredelitspourlarééducationgériatriqueetlapréventiondeladépendanceaéténettementaugmentégrâceàlaconversiond’ancienslitsaigus.Parailleurs,lalistedesbesoinsenéquipementslourdsnécessitantuneplanificationestconstammentadaptée.
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6.1.3Unfinancementdualisteparl’UniondesCaissesdeMaladieetl’EtatLefinancementestdualiste,sanspréjudiced’uneparticipationfixéeàlaloi,sousformedeforfaitjournalier,pourlespatientsquiontégalementàleurchargelessupplémentsliésauxprestationsdeconfortpersonnel(chambre1èreclasse,TV,téléphone…).
Eneffet,d’unepart,lesgrandsinvestissementsd’infrastructuresetd’équipementslourdssontsupportésà80%parl’Etatetà20%parl’UniondesCaissesdeMaladieet,d’autrepart,lesfraisd’exploitation–409,3millionsd’eurosen2002–quicouvrentd’officelesstructuresprévuesauplanhospitalieretautoriséessontprisenchargeparl’UCM.
Alasuitedelaréformedel’assurancemaladie-maternitéetdusecteurdelasanté(loidu27juillet1992),lefinancementdel’exploitationdeshôpitauxestpasséd’unetarificationdeprixdejournéeàunsystèmedebudgétisationglobale.Cettebudgétisation,débutéeen1995,reposesurladistinctionentrelesfraisfixes–nondirectementliésàl’activité,dontcellesdupersonnelquireprésentent+/-75%dutotaldescharges–etlesfraisvariables,directementliésàl’activité.Lesbudgetssontnégociés,individuellementparhôpital,avecl’UCM.Lesecteurhospitalier,avecsesquelque6600employés(2002),constituelepostededépensesleplusimportantdel’UCM.Devolumerégulièrementcroissant,ilreprésentait48,1%dutotaldesprestationsennatureauLuxembourgen2002–contre47,4%en1999–suiviparceluidesprestationsmédicalesfacturéesàl’actequireprésentaient19,1%en2002,dont50%pourlesactestechniquesambulatoiresetstationnaires.
6.1.4DesinfrastructuresmoderniséesParlebiaisdelaloidu21juin1999autorisantl’Etatàparticiperà80%aufinancementdelamodernisation,del’aménagementoudelaconstructiondecertainsétablissementshospitaliers,lelégislateurs’estdonnélesmoyensdesubsidiercesinvestissementspourtouslesétablissementsindépendammentdeleurstatut.Viaunehiérarchisationdespriorités(sécurisation,miseenhygièneetmodernisationdeséquipementsetduconfort)privilégiantlesprincipauxétablissementsetlesplusvétustes,l’Etataconsidérablementinvestidansunemodernisationsansprécédentquivisel’ensembledesétablissementshospitaliers,soitplusde600milionsd’eurosdepuis1999.
6.1.5DeséquipementshospitaliersdepointeDanslecadredelamodernisationdesinfrastructures,leséquipementsontégalementétérenouvelés,sanspréjudiceduremplacementcourantdel’équipementlourdprévuparleplanhospitalieretdeceluiaccordéparl’UCM,pourleséquipementsplusordinaires.IlressortdescomparaisonsinternationalesqueleGrand-Duchébénéficieactuellementdel’unedesplusfortesdensitésauniveaumondialenunitésd’imagerieparrésonancemagnétique(IRM),PET-scan,équipementsdetomodensitométrie,appareilsdemammo-graphieetautresmatérielsdepointe.
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Nombre de scanners médicaux
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par million d’habitants
Unités d’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Belgique
France
Allemagne
Luxembourg
Pays-Bas
Pologne
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6.2 Constatsàproposdesactivitéshospitalières
6.2.1Activitésmédico-techniquesDe1998à2004,lapopulationrésidenteaaugmentéde6%.Laproportiondestransfertsàl’étranger,insignifianteparrapportàlaconsommationdesoinsdesantéaupayssurtoutencequiconcernelesséjoursstationnaires,aaugmentéde13%.Lenombredesméde-cinsaprogresséde20%;cetteaugmentationestencoreplussensiblepourlesmédecinsspécialistes(+22%),pratiquementtousagréésàunhôpital.
Auniveaudeshôpitauxaigus,onconstateundéveloppementdel’activitéquiprovientessentiellementdusecteurmédico-technique.Eneffet,silesaccouchementsontévoluéaumêmerythmequelapopulationgénérale(+7%),lesinterventionschirurgicalesontaugmentéde10%,lesprestationsdelaboratoirede15%,lesactesdedialysede17%etlesactesd’imageriemédicalede19%.Parailleurs,lafréquentationdespolicliniquesetservicesd’urgenceconnaîtunecroissancerecordavecuneaugmentationdespassagessupérieureà41%.Cedernierconstatpourraitd’ailleursêtrelerefletd’unediminutiondel’accessibilitédesmédecinsgénéralistes.
Lesraisonsdel’augmentationdisproportionnelledecetteactivitéparrapportàl’augmen-tationdelapopulationetéquitablementrépartiesurquasimenttouslesétablissements,sontcertainementàrechercherdanslacréationauGrand-Duchédenouveauxservicestelsquelaradiothérapieetl’INCCi,l’introductiondenouvellesactivitéscommelachirurgiedelamain,l’acquisitiondenouveauxéquipements(scanners,équipementsderésonancemagnétique)ouencorelareprisedufinancementparl’UCMdecertainesactivités(réhabili-tationpsychiatrique)auparavantfinancéesparl’Etat.Maisl’explicationlaplusplausibleparaîtêtrel’accroissementd’échelledel’activitédûàl’accroissementdunombredemédecins.
Rappelonségalementquelerecrutementetl’agrémentdesmédecinsauxhôpitauxrelèventdelaseulefacultédesorganismesgestionnairesetqueleconventionnementobligatoirenelimitepasl’exercicedesactivitésàleurspécialité.Deplus,hormisladéontologie,iln’yanirègles,nicontraintes,nicontrôlesystématiquedel’activitémédi-caledontl’opportunitéetladémarchesontlaisséesàladiscrétiondechaquepraticien.Ceux-cinesontd’ailleursquetroprarementrétro-informéssurlesrésultats,lescoûtsetlesperformancescomparésdeleurspratiques.
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Lacartesanitairenepeutdémontrernilanécessité,nil’utilitédesurcroîtsd’activitésdontl’impactsemesurerapeut-êtreplustardivement.Maiselleposelaquestiondelamesuredesrésultatsetdelacomparaisondesperformances,desavoirsitouscesactescorres-pondentàl’utileetaunécessaireets’ilyaplus-valuepourlepatient;etàquidoitêtreconfiéelaresponsabilitéd’apprécier,deréguler,depréveniroudedétecteràtempsd’éventuellesdérivesetdelescorriger.Voilàundéfiàreleverpourassurerlapérennitédufinancementdusystème.
6.2.2Activitésd’hospitalisationEncequiconcerneleshôpitauxaigus,lenombredelitsbudgétisés,quicorresponden2005aunombredelitsplanifiés,adiminuéde8%depuis1998.Toutefois,avecses5pourmilledelitsaigusen2005,leGrand-Duchésesitueencoreau-dessusdesesvoisinsbelgesetfrançais,ainsiqu’au-dessusdelamoyenneeuropéenne(4,1pourmilleen2002selonl’OECD).Demême,leslitsthéoriques(budgétisés/planifiés)nesontquetrèsmoyennementoccupésetladifférenceentrelestauxd’occupation,qu’ilyalieudeconsidérerenrelationdirecte–maisinverse–avecladuréemoyennedeséjour,estconsidérable.En2004,sur2504litsthéoriques,ramenésà2327en2005,1704litsétaientoccupésenmoyenne.
Onpeutsupposerquelesétablissementsontréduitletauxd’occupationdeslits,viauneréductiondunombredelitsparchambre,suiteàunefortedemandedechambresindividuelles,maisqu’ilsontégalementétécontraintsderéduiretemporairementlenombredelitspendantlestravauxdemodernisation.Ilseraitdoncprudent,avanttoutautrepro-grèsencause,defairelepointparétablissementpourvérifiercombiendelitspeuventeffectivementencoreêtremisenservicedefaçonpérenne.Parmiceslits,ilyalieuaussideclarifierlasituationdeceuxréservésauxsoinspalliatifsetauxsoinsintensifspourlesquels,parmesured’équité,descritèresd’admissionobjectifsdevraientêtreintroduits.
Toujoursest-ilquedepuis1998,lesjournéesontdiminuéde8%etonnoteuneévolution,variableselonlesétablissements,versdesprisesenchargeambulatoires,moinscoûteu-sesetaussiefficaces.Pendantlamêmepériode,lesadmissionsontaugmentéde13,5%,cequis’expliqueparlesdiminutionsdesduréesmoyennesdeséjour,quisontprochesdecellesdespaysvoisins.Quantauxcausesd’admissionslesplusfréquentes,l’expériencemontrequ’ils’agit,annéeaprèsannée,dumême“hitparade”.Etquantaunombredediagnosticsdesortieinconnus,ilestregrettablequ’ilrestetropélevé,cequiposelaquestiondescontrôles,absentsouinefficacesdanslesystèmeactuel.
Parailleurs,s’iln’yapratiquementque2%despersonnesadmisesàl’hôpitalquiydécèdent,ilestégalementregrettablequ’onn’aitaucuneinformationsurles98%quienrepartentvivants!Oùvont-ils?Dansquelétat?Sont-ilssatisfaitsdeleurpriseencharge?L’exploitdetousceuxquileurontprocurédessoinsseraitcertainementmieuxmisenvaleuretsurtoutlesinformationsdespatients,6semaines,voireunanaprèsleursortie,seraientprécieusespouraméliorerprestationsetservices.Ceciétant,touteslescomparai-sonsinternationalesétabliesparlacartesanitairepermettentàprioridenousrassurer.
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6.2.3ServicesmédicauxLesservicesmédicauxontétéintroduitsparleplanhospitalierde1994pouratteindreunniveauplusélevédesécuritéetdequalitédessoins,grâceàuneconcentrationgéogra-phiquedeséquipementsetcompétencesetunvolumesuffisantd’activitésspécifiques.Toutefois,souslapressiondesdemandes–hôpitauxetmédecins–l’attributiondesservicesaétéréaliséedefaçonempiriquesansêtreassortiepréalablementderèglesetdemécanismesdefinancementdel’activitémédicaleadaptésàlanouvellesituation.
Ainsilesobjectifsrecherchésn’ontétéatteintsquepartiellement.Ladispersiondesactivitésapersistécequiapérenniséuncertaincourt-circuitagedesservicesspécialisésquipeutconstituerunepertedechancespourlespatients.Entre-temps,lepaysagehospitalier,suiteàdesfusionsetcoopérations,aconsidérablementévoluéetl’acceptationdesservicesafaitsonchemin.Toutefois,parmanquedeprécision,lesdonnéesdisponi-blesnepermettentpasd’affirmersilesservicesjouentactuellementlerôlevouluetsilesfilièresdesoinsfonctionnent.
Toujoursest-ilquelesstatistiquessurlesseptdernièresannéesdémontrentquelsservicesspécialiséssontnécessairesetutilesetoùilyalieudelesimplanter.Parailleurs,despropositionssurlesrèglesdeserviceontétéémisesparungroupedetravailpluridiscipli-nairemisenplaceparleMinistredelaSantéen2002.
Ellespréconisentnotammentlesmesuressuivantes:
présenced’unnombresuffisantdemédecinsdelaspécialitéquidonnelenomau servicepourgarantirlacontinuitédesprisesenchargespécialiséesetpourservirde référentsàd’autresétablissementsdépourvusdelaspécialitéenquestion,
unmédecincoordinateurdeservicepourlaquellel’AMMDvientdeproposerune descriptiondelafonctionetdurôle,
unprojetdeserviceréalistereproduisantunconceptexplicitedepriseencharge globaletlongitudinaldupatientsurbasederéférentielsdebonnepratiqueidentifiés,
unepolitiqueetdesprocéduresécritesdegestionenrapportavecl’organisation (admissions,sorties,urgences,etc.)etdegestionderisquesspécifiques,
unenregistrementetunéchangededonnéesavecladirection,lesuividetableaux debordsdegestiondesperformances,desrésultatsclientsetautres,budgétaires etfinanciers,
unrapportd’activitésannuelàl’organismegestionnaire,avecnotammentunbench- markingdesrésultatsparrapportauxréférenceschoisies.
Maisau-delàilfaudraagirsurlanomenclatureetcertaineslibertésdesorganismesgestionnairesetdonnerauplanhospitalieruneassiselégaleplusétendue,voireadapterlaloisurlesétablissementshospitaliers.
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6.3 Conclusionssurl’évolutionrécente
Sousl’effetd’unepolitiquevolontaristeetcontinuedescoalitionsgouvernementalessuccessives,lepaysagehospitaliers’estprofondémenttransforméaufildesdernièresdécennies.En1960,leGrand-Duchécomptaitencore41établissementshospitaliersdont20hôpitauxgénéraux.En1986,ilenrestait32(dont18aiguset2spécialisés)créés,àquelquesexceptionsprès,parl’initiativeprivéeetfinancés,auniveaudeleurexploitation,parl’assurancemaladie.Apartlesétablissementsoùl’Etatétaitintervenudefaçoncroissantedansleco-financementdesinfrastructuresàpartirdesannées70(CentreHospitalierdeLuxembourg,HôpitaldelaVilled’Esch,HPMA),ils’agissaitsurtoutd’établis-sementsdepetitetaille,souventvétustesetquin’étaientplusadaptésàl’exercicedelamédecinetellequ’elleavaitévolué.
Actuellement,lepayscompte,outrelesétablissementsnationaux,encore7structureshospitalièresaiguës,dont3Centreshospitaliers.Aterme,ilestprévisiblequelenombretotald’établissementsseréduiraencore.Onobservelemêmephénomèneencequiconcerneladensitédeslitshospitaliers,anciennemesureétalondeshôpitaux,dontlerôles’effaceprogressivementdevantuneactivitéquidevientdeplusenplusmédico-techniqueetambulatoiregrâceauxprogrèsdelamédecine,desmodesdepriseencharge,maisaussidufaitdel’accroissementdescoûts.
Depuislesannées90,leGrand-Duchéaconsentideseffortsimportantsdanslesecteurhospitalier.Lescomparaisonsdelacartesanitaireaveclesdonnéesdesautrespaysdémontrentque,tantdupointdevuedesstructuresquedeséquipements,desdotationsetdesrésultatsmaisaussidescoûts,lesystèmehospitalierluxembourgeoiss’estglissédanslepelotondetêteinternational.
Aujourd’hui,l’hôpitalestdevenulepiliercentraldelaluttecontrelamaladie.Ilfonctionne24heuressur24,concentreleséquipements,compétencesetressourceshumainesnécessairespourassumersesmissionsqui,commeleserviced’urgence,relèventlarge-mentdel’intérêtpublic.Ilestdecefaitincontournable.Maiss’ilnepeutêtrepilotépouratteindredesobjectifsetmissionsnotammentdesantépubliqueclairementdéfinis,lerisquededérivesquicoûtentcheràlacommunautésontréels.Decepointdevue,forceestdereconnaîtrequ’actuellement,lesorganismesgestionnairesetlaplupartdesdirectionsnedisposentpasdesinformationsettableauxdebordnécessairespourpiloterleshôpitauxenconnaissancedecauseetignorentsouventcequelesmédecinsfontàleurétablissementtoutcommelesrésultatsetlesperformancesdeleurentreprise.Quantauxmédecins,ilsnesontengénéralniaucourantdescoûtsqu’engendrentleursactivités,nimisaucourantdesrésultatsdesnégociationsbudgétaires.Etforcément,ilsignorentaussilesrésultatsglobauxetledegrédesatisfactiondespatientsparrapportàleurpriseenchargehospitalière.
Pourprogresser,ilconvientdoncdetrouverdessolutionsafind’amélioreretformaliserlagestioninterne,laqualitédelagouvernanceetlemanagementdeshôpitauxdansleurensemble.
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7 Propositions1. Améliorerl’informationpourpermettreunemeilleuregestion etmettreenplace: Undossierhospitaliernormalisé(règlementàprendre),
Unsystèmed’informationsquiagglutinelesdonnéesanonymesdechaquedossier individuelinformatiséetquienfaitdécoulerlestableauxdebordsd’informationetde gestionfaçonnésàl’usagespécifiquedesdifférentsconcernés,
Unaccèsetunéchangedesdonnéesdegestionentempsréel,auxprestataires, coordinateurs,directeursetorganismesgestionnairesettutellesafindemettretous lesconcernésenmesured’assumerleursmissionsrespectives.
Parfairesurcettebaselacartesanitaireetmieuxutiliserlesressourcesdisponibles “pourvoirmieuxetvoirplusloin”.
2. Eliminerlesincongruitésactuellesquiminentlesystème Harmoniser,rendrecohérentsetsynergiques,lecaséchéantenmodifiantlesbases légales,lesinstrumentsdepilotagemisenplacepourmaintenirlapérennitéetla performancedusystème.
Apporterlescorrectionsstructurellesnécessairesàlanomenclature,aménagersa cohérenceavecleplanhospitalieretmettreunbarrageefficaceauxpossibilités d’abus.
Arrêteretmettreenvigueurlesnormesprévuesàlaloi.
Adapterl’assiselégaleduplanhospitalieretrééditeruneversionactualisée.
3. Améliorerlarigueur,latransparenceetlaformalisationdelagestion, yintégrerdûmentlesmédecinsetpérenniserlesplus-valuesdesinvestis- sementsdanslaqualité Alignerl’organisationinternedesétablissementshospitaliersàcelledesentreprises deservicequigagnentenstimulantnotammentlamiseenplacedeprocédures accessiblesentempsréelàtouslesconcernésetenintégrantlesmédecinscomme partenairesdansl’organisation.
Préciser,aurèglementgénéral,lesmissions,responsabilitésetdonnerlesmoyens requisauxacteurs–ycomprislesorganismesgestionnairesetlesmédecinset notammentleurscoordinateursdeservice–afinqu’ilspuissents’identifieràunprojet d’établissement,respectivementdeservicecommun,auservicedupatient.
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Stimulerethonorerl’exerciceconformeauxréférencesdesacquisdelascience etdel’”evidencebasedmédecine”;faciliterladémarcheselondes“clinicalguide- linesetclinicalpathways”;prévenirrespectivementstigmatiserlescomportements déviantsnonmotivésouirresponsables.
Sortirdesaconfidentialitéetvaloriserlarecherched’améliorationdelaqualité, yincluretouslespartenairesetpérenniserlesbénéficesycomprisceuxdes programmes“incitantsqualité”.
Fairedel’atout“benchmarking”reproductibleunobjectifprofessionneletinstitutionnel.
4. Faireressortirlepatientcommecentred’intérêtdusystème Sil’hôpitalestunpilieressentieldenotresystèmedesantéquidoits’articulerenjuste complémentaritéaveclesautresélémentsmisenplace,ilnefautpasoublierqu’iln’est qu’unlieudepassage,quidevraitêtreleplussalutairepossible,pourlepatient.
Préciserlaportéeetleslimitesdel’interventiondesdifférentsétablissementsetde leursprestatairesdanslapriseenchargedespatientsetveilleraurespectdesfilières desoins.
Axerlesprisesenchargesurledeveniretlaqualitédeviedupatientinforméet compliant.
Parfairel’approchehumaniste,évalueretprendreausérieuxlasatisfactionetles suggestionsdesutilisateursdusystèmeetenfaireundesleviersdeladémarche qualité.
Amenderlaloisurlesétablissementshospitaliers.
Prévoirdescontrôlessensésetefficacesàtouslesniveaux.
5. Sedonnerlesmoyenspourmaîtriserl’évolutiondescoûts Impliquerlesprescripteurs,notammentenlesinformantdescoûts.
Adapterlevolumeetlesqualifications,respectivementlesspectresd’activitédes prestatairesauxbesoinseffectifsdelapopulation.
Stimulerdavantagelesprisesenchargeambulatoires.
Eviterlesdoublesemploissuperfétatoiresetnonpertinentsetaccentuerles effortsdesynergieetdetransparence.
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8ConclusionsEndébordantàdesseindesoncadrelégal,lacartesanitaireprouvequelesystèmedesantéauGrand-DuchédeLuxembourgn’estpasseulementparmilesmeilleursdumonde,maisqu’ilserévèleaussipleindepotentialitésd’amélioration.
Celles-cipassentparunevisionplussystémiqueetconceptuelledel’existantpourmieuxinterconnecterlesnombreusesinitiativesetactionspourlasantéetdeluttecontrelamaladie,toutescertesbienintentionnéesetmajoritairementbienfaitesmaissouventmenéesdefaçonisoléeouconcurrentielle,sansstratégieglobaleetsanscadreexplicitepourviserefficacementdesobjectifsetenmesurerdesrésultatsconcrets.Or,enl’espèce,cesontd’abordlesrésultatsetl’efficiencequicomptent.
Devantlesdéfisdemaîtrisedel’accroissementdescoûts,plusencorequeceuxdel’évolutiondémographiquedanslesannéesàvenir,uneapprochebaséesurdeschiffres–etdèslorsplusfactuellequ’émotionnelle,respectivementplusscientifiquequeviscérale–seraindispensablesil’onveutgarantir,etlapérennitédecesystèmequisatisfaitàlafoislespatientsetlesprestataires,etlemaintienàunniveauquihonoreleseffortsdetousetlaréputationdenotrepaysàl’étranger.
Unetelleapproche,surtoiledefonddevaleursetdeprécepteséthiquessuffisammentexplicités,devraitêtrebaséefortementsurlapromotiondelasantéetlapréventionlaplusprécocepossible,sansnégligerbiensûrlecuratif.Maissurtout,elledevras’appuyersurlatransparencedesfaitsetdesrésultatsetdescomparaisonsinternationalesetévaluationsparrapportauxacquisdelascienceetàl’”evidencebasedmédecine”.C’estdecettefaçonqu’onéviterades’isolerdansunetourd’ivoireetqu’enrestantinforméetvigilant,ilserapossibled’agirdefaçonproactiveetintégréeaulieudesecantonneràréagir.
Toutefois,ilyalieuaussidefaireensortequ’unetelledémarcherationnellesoitfédératriceetintégrée;dèslors,ellenedoitnistigmatiserouexclure,maiscultiverl’humanisme,lagénérositéetl’écoutespontanée.Uneinterconnexionexplicitedesactionsdesantéetl’illustrationdesrésultatsobtenusencommunrendrontplusvisibleslesfruitsdeseffortsetdevraientcontribueràéviterdesdoublesemploisetlesmultiplesapprochesparallèles,toujourscoûteuses,maissansgarantiedeplus-valueenmatièrederésultats.
Enfin,unetelleapprochepermettradedépensermieuxetd’investirdefaçonplusréfléchieetcibléepourundéveloppementdurabledenotresystèmedesantéetdeluttecontrelamaladie.
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Eninsérantlesactivitésencoursdeluttecontrelamaladiedanslecadredeleursprémices,lacartesanitaireavouluanalyserl’existantsanscompromissions,surbased’unerétrospectivechiffréeetdansunelogiquesystémique.Cefaisant,elles’estattachéeàdémontrerquelaconstructiondenotresystème,danslequelnoshôpitauxfontofficedepierresangulairesetdemursportants,avance,maisqu’ilyalieudesolidariserl’édificeenlevantcertainsobstaclesdéstabilisants.Maisellenenégligepassavocationinitialeetscannelefonctionnementdenoshôpitauxpourfournirnotammentlesdonnéesnéces-sairespourleprochainplanhospitaliertouteninsistantsurlesréformesindispensablespourquecelui-cipuissesortirpleinementseseffetsvoulus.Elles’attacheégalementàlivrercertainesclefspourfaciliterlamaîtrisedel’évolutiongalopantedescoûtsetpermettreunemeilleuretransparencedesactivitésetdesrésultatsdesprestations;ceciafindeconsolideretdedévelopperlesacquisparl’intermédiairedel’amélioration,notammentformelle,del’organisationetdelagestioninternedenosétablissements.
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