Carte sanitaire 4 édition 1999-2005 - sante.public.lu · 1 La carte sanitaire La carte sanitaire a...

Carte sanitaire4ème édition 1999-2005Synthèse

Septembre2006

Carte sanitaire | SynthèseAoût2006|Page2de32

Sommaire

1. Lacartesanitaire 41.1 Laloidu28août1998surlesétablissementshospitaliers 51.2 Enjeuxetlimitesdelacartesanitaire 6

2. Lesystèmedesantéluxembourgeois 82.1 Quelquescaractéristiques 82.2 Lapolitiquegouvernementaledesantéetdesécuritésociale 8

3. Lesdemandeursdesoinsdesanté 103.1 Démographieetévolutiondelapopulationprotégéerésidente 103.2 Commentairesetconclusions 11

4. Lecoûtdelasanté 13

5. Lesrésultatssurlasantédesluxembourgeois 155.1 Espérancedevie 155.2 Etatdesantéetmorbidité 165.3 Principalescausesdemortalité 185.4 Performancesdusystèmedesantéluxembourgeois 196. L’offredesoinshospitalière 216.1 Lesystèmehospitalierluxembourgeoisen2005 216.2 Constatsàproposdesactivitéshospitalières 256.3 Conclusionssurl’évolutionrécente 28

7. Propositions 29

8. Conclusions 31


Cedocumentestunesynthèsedel’édition2005delaCartesanitaire.Pourconsulterl’ensembledesdonnéessurlesquellesreposentlesconstats,analysesetrecommandationsrésumésici,ilestnécessairedeseréférerautexteintégraldel’édition2005delaCartesanitaire.

Celle-ciestaccessibleettéléchargeablesur:www.ms.etat.lu/MIN_SANT/Publication/CartesSanitaires/cartesanitaire2005versionII.pdfUnsystèmedenavigationparmots-clésfacilitelarecherched’informations.

L’édition2005delaCartesanitaireestégalementdisponibleenversionpapierousurCDRomsurdemandeauMinistèredelaSanté(tél.4785516).

SourcesConformémentauxdispositionsdel’article3delaloidu28août1998surlesétablissementshospitaliers,lesdonnéesfigurantdanslaCartesanitaireontétésollicitéesauprès:

del’UniondesCaissesdeMaladiepourcequiestdesactivitésbudgétiséesdeshôpitauxetdesdiagnosticsdesortie;

del’InspectionGénéraledelaSécuritéSociale,notammentpourcequiestdesdonnéessurlesservicesetsurlescoûts;

duCRP-Santé,pourlesdonnéesenrapportaveclePRN;

delaDirectiondelaSanté,Servicedesstatistiques;

desétablissementshospitalierspourcequiestduquestionnairesurleshôpitaux.

Enoutre,lesauteursontrecouruàtoutessortesdedonnéescontextuellesnationales(Statec,RegistredesTumeurs)etinternationalespubliquementdisponibles.

Unelistedesprincipauxfournisseursdedonnéesstatistiquesainsiqu’unebibliographiefigureenannexedel’édition2005delaCartesanitaire.


1 LacartesanitaireLacartesanitaireapourambitiondefournir,àpartird’observationsdupassédesactivitésetdesmécanismesdedécision,desélémentspourorienteraufuturlameilleureévolutiondenotresystèmehospitalieretdesanté.

Photographiedesprestationshospitalièresdonnées,tantauGrand-Duchéqu’àl’étranger,àlapopulationcommeréponseàsesbesoinssanitaires,lacartesanitaireestl’unedesbasesd’élaborationduplanhospitaliernational.Normalementrévisétousles5ans,celui-civiseàplanifierlesecteurhospitalier.Objectif:adapterl’offreàlademandetoutenassurantunecouvertureéquitableenétablissementsetservices.Ladernièreversionduplanhospitalierdatedu21avril2001.


1.1 Laloidu28août1998sur lesétablissementshospitaliers,article3

La carte sanitaire est un ensemble de documents d’information et de prospective établi et mis à jour par le ministre de la Santé et constitué par: a) l’inventaire de tous les établissements hospitaliers existants, de leurs services, de leur agencement général et de leur taux d’utilisation; b) le relevé du personnel médical et paramédical desdits établissements; c) l’inventaire des équipements et appareils coûteux nécessitant une planification nationale ou, le cas échéant, régionale ou exigeant des conditions d’emploi particu- lières. La liste de ces équipements et appareils est fixée au plan hospitalier national;

d) l’inventaire des équipements, appareils et de leurs configurations d’ensemble fonctionnel, ne figurant pas sur la liste visée sous c) ci-dessus, mais dont le coût est supérieur à un montant à fixer par règlement grand-ducal.

Tous les établissements hospitaliers doivent fournir les renseignements nécessaires à l’élaboration de la carte et à sa mise à jour annuelle. Faute par eux de ce faire le ministre de la Santé ne pourra accorder ou, le cas échéant, proroger les autorisations dont il est question aux articles 4, 5, 6 et 9 ci-après.

Le Ministre de la Santé peut par ailleurs recourir aux données anonymisées de l’associa-tion d’assurance contre les accidents, des caisses de maladie, de l’administration du contrôle médical de la sécurité sociale, de l’union des caisses de maladie et des différents établissements hospitaliers, relatives:

au séjour hospitalier des différents patients: les diagnostics, interventions, techniques spéciales, services d’hospitalisation et durée de séjour, âge, date d’admission, destination du patient après sortie; à l’utilisation des équipements médicaux des établissements hospitaliers: fréquence des différentes prestations par patients hospitalisés et ambulatoires, nombre de patients;

à la fréquence et aux raisons du recours aux établissements hospitaliers étrangers.


1.2 Enjeuxetlimitesdelacartesanitaire

Commed’aprèslaloi,lacartesanitairesertavanttoutàlaplanificationhospitalière,elleessaiedevoirsilesbesoinshospitaliersdelapopulationsontquantitativementcouvertsetdefournirdesélémentsdedécision.Al’aidedesprincipauxindicateursenusageauniveauinternational,ellemontreégalementlaperformancedeshôpitauxenlescomparantentreeuxetenprocédantàdescomparaisonsinternationales.Au-delàd’unedescriptiondel’évolutionrécente,elleestessentiellementunephotographiedel’existant.Siellenetraiteguèredescoûtsetaspectsdefinancement–telestplutôtl’objectifdurapportannueldel’InspectionGénéraledelaSécuritéSociale–elles’attachenéanmoinsàfaireuncertainnombrederéflexionsetdepropositionspouraméliorerl’efficiencedenotresystèmedesantéengénéralethospitalierenparticulier.

La4èmeéditiondelacartesanitairecompilelesdonnéessurquasi10ans.Cereculpermetdeconférerunecertainerobustesseàsesobservationsquiontlemérited’aug-menterlatransparenceetd’apporterdesélémentsobjectifspouralimenterdiscussionsetréflexionsausujetdelapolitiquehospitalière.Parailleurs,cettetransparenceestunebaseindispensablepourasseoirlaconfiancedesusagersdansnoshôpitauxetpourdynamiserlesévolutions.

Maisellesitueégalementlesystèmehospitalieràl’intérieurdusystèmedesanté,quidoitsepensercommeunechaîneetnonunejuxtapositiond’actionsetd’acteursauxfrontièreslimitées.Acetitre,ellefournitdesélémentspourdesréflexionsplusvastesetnotammentpourunerééditiondulivreblancsurlasantéauGrand-Duché.Lesdifférentsconstatsqu’elledressepermettentàtousdesesitueret,àpartirdefaitsindiscutables,d’esquisserleschangementsnécessairespourcontribueràuneévolutionvolontaristedusystème.

Mêmes’ilsoutientlacomparaisonaveccequiestfaitoupubliéàl’étranger,l’instrumentestencorelargementimparfaitnotammentencequiconcernelesdonnéesquil’alimen-tent.Ainsi,lacartesanitairerévèlela“partievisibledel’iceberg”.Ellerend,certes,lesec-teurhospitalierunpeuplustransparent,maisellesoulèveenmêmetempsdesinterroga-tionssurlanon-existencededonnéeschiffréesrelativesauxautresaspectsdenotresystèmedesanté.Elleinterpellesurlecadrederéférencedenotresystèmeetsurl’ingénierie,lapertinence,lacohérenceetlacoordinationdemultiplesinitiativesdontlesmesuresd’impactetlesévaluationsfontencorelargementdéfaut.

Orsil’onveutêtreefficaceetmaîtriserlacroissancerécentedescoûtsenmatièredeluttecontrelamaladie,onnepeutpluscontinueràdépensersanscompterdansdesactionssimplementjuxtaposéesetdontlaplus-valueconcrètepourlasantécollectiveouindivi-duellesoitn’estpasmesurée,soitn’estpasdémontrable.Aumêmetitrequelesactionsdesanté,l’organisationdusystèmedesantérequiert,elleaussi,uneapprocherationnelleetunedémarchescientifique.Dèslors,uneréflexiondefonds’imposepourdépensermieuxetmaintenirlesacquis,voirelesaméliorer.


Cesconstats,quelacartesanitaireillustreparunfaisceaud’indicateursconvergents,amènentsesauteursàsolliciteruneanalyseexternedel’ensembledenotresystèmedesantéethospitalier.Ceci,afind’apprécierl’utilitéetlerendementd’actionsdesantéquionttendanceàsemultiplieretàsepérenniseretquitoutescontribuentàl’évolutiondescoûts,sansquelaquestiondeleurévaluationoudeleurimpactconcretsurlasantépubliqueouledevenirdespatientsnesoitposée.

Lacartesanitaireaucœurdusystèmedesantégrand-ducal

Secteurlibéral

Soinsde1èreligne

Médecinedeville(généralistes,spécialistes)PharmaciesSoinsàdomicileAutresprestataireslibéraux(kinésithérapeutes...)

Secteurpré-hospitalier(soinsd’urgence)

Transfertsàl’étranger

Secteurplanifié

Soinsde2èmeligne

Objetdelacartesanitaire

SecteurhospitalierHôpitauxaigusEtablissementsspécialisésEtablissementsderéadaptationetderéhabilitation

Soinsde3èmeligne

SecteurdelaDépendanceMaintienàdomicileEtablissementsdelongséjour


2 Lesystèmedesanté luxembourgeois

2.1 Quelquescaractéristiques

Ils’agitenprinciped’unepolitiquedesantéintégréesousl’autoritéduGouvernementetcoordonnéeparlesMinistèresdelaSantéetdelaSécuritéSociale.Lesystèmedesantéluxembourgeoissecaractérisenotammentpar:

untissud’assurancessocialesenévolutionconstante,obligéd’êtreenéquilibre budgétaire,soucieuxdesolidaritéetd’accessibilité,

l’équitéd’accèspourtous,grâcenotammentàunedesplusfaiblesparticipations individuellesauxfraisdemaladie,

leconventionnementobligatoiredesprestatairesquidoiventêtreautorisésàexercer,

lelibrechoixduprestataire–physiqueoumoral–parlepatientetl’accèsdirectau médecinspécialiste,

lemédecin,initiateurdesprestationsetdesprisesenchargepard’autresprestataires desoinsdesanté.

2.2 Lapolitiquegouvernementaledesanté etdesécuritésociale

Aucoursdes15dernièresannées,plusieursdéclarationsgouvernementalesontfixédesprogrammesd‘actionetdesobjectifsàatteindredansledomainedelasantéetdelasécuritésociale.Ladernièreendateremonteàaoût2004.

Extraits:Santé Afin de garantir à la population un système de santé de qualité, le Gouvernement s’atta-chera à répondre aux besoins constatés dans le cadre d’une stratégie intégrant les diffé-rents prestataires de soins de santé, les aspects de la médecine curative et de la méde-cine préventive, les soins ambulatoires et les structures hospitalières. L’exploitation et l’analyse des données statistiques de la santé permettra de développer un programme national de recherche et d’action afin d’optimiser les investissements, de mettre en place des filières de soins de santé et d’évaluer systématiquement les services de santé.


Médecine préventive Le Gouvernement s’emploiera à développer, par le biais d’une loi cadre, les programmes de médecine préventive dans une approche multidisciplinaire, englobant les aspects de santé physique, psychique et sociale. L’analyse des principales causes de morbidité et de mortalité comportera le développement, en dehors des programmes de médecine préventive existants, de nouveaux programmes de prévention.

Maladies et dépendance Les efforts entamés en matière de prévention de drogues doivent être poursuivis par le biais de campagnes de sensibilisation, surtout à l’école. De telles campagnes seront également organisées pour les autres maladies de dépendance (alcool, médicaments, tabac).

Etablissements hospitaliers Sur base du plan hospitalier et de la carte sanitaire, le programme de modernisation des infrastructures hospitalières sera poursuivi dans un esprit de complémentarité et en évitant des situations de double emploi. Le dispositif réglementaire définissant des normes (ressources humaines, équipements, procédures) pour les différents services hospitaliers sera adapté. Ces normes devront faire l’objet d’un contrôle de qualité suivi. L’Etat tâchera d’encourager, aussi d’un point de vue financier, les synergies, reconversions et fusions.

Sécurité sociale Destiné à prémunir l’ensemble de la population résidente contre les aléas de la vie, notre système de sécurité sociale constitue un élément indispensable pour soutenir la cohésion sociale. Aussi, s’impose-t-il d’assurer par une gestion responsable l’équilibre financier à moyen et à long terme des différentes branches des assurances sociales.


3 LesdemandeursdesoinsdesantéCechapitrenetraitequedel’évolutiondémographiquequiinfluenceralevolumedelademandeensoinsdesantésachantquelademande,surtoutdansunsystèmed’assu-ranceàfaibleparticipation“out-of-pocket”,peuts’accroîtreplusvitequelapopulationetqu’elleestinfluencéeparl’abondancedel’offreainsiquepardenombreuxautresfacteursdontonnepeutmesurerl’impact,fauted’instrumentsadéquats:lescroyances,parfoisunpeunaïves,danslepouvoirdelamédecinemoderne,l’information,lemarketingdesfirmespharmaceutiques,lenombredesprestatairesdesoinsdesantéetl’attitudedesprescripteurs,lesystèmedefinancement,l’existenceoul’absencedecontrôles…

3.1 Démographieetévolutiondelapopulation protégéerésidente

Au1erjanvier2004,leLuxembourgcomptait451.600résidents.Selonl’OECD,lapopula-tionauGrand-Duchés’estaccruede43%entre1960et2003.Ils’agitd’untauxd’ac-croissementinférieuràl’Allemagne(49%),maissupérieuràlaFrance(31%)etàlaBelgi-que(13%).Toutefoislesprojections,notammentduSTATEC,prévoientunaccroissementdeladémographiebienplusimportantquecheznosvoisins.

Evolution comparée de la population réelle (1995-2000) et prévue (2005-2050)%

140

130

120

110

100

90

B

D

F

L

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050


Entre1960et2003,lapopulationâgée(≥65ans)aseulementaugmentéde1%auGrand-Duchéetreprésentait14%delapopulationtotalerésidenteen2003cequicorrespondàlamoyennedel’ensembledespaysdel’OECD.En1995,laproportiondespersonnesâgéesauGrand-Duchéétaitinférieurede2,4%àlamoyenneeuropéenneet,selonlesprojectionspour2050,cetécartiraitenaugmentant(10,6%).Apartirde2020,leGrand-Duchéauraitainsilaplusfaibleproportiondepersonnesâgéesparrapportauxpaysvoisins.

Lespersonnesdeplusde65anssontlesplusgrosutilisateursdesoinsdesantéetnotammentdesoinshospitaliers.

Tauxdedépendancedespersonnesâgéesde1995à20501995 2000 2010 2020 2050

EU(15pays) 23,0 24,1 27,0 31,7 47,2

G.-D.deLuxembourg 20,6 21,5 23,5 27,9 37,8

Cetindicateurreprésenteleratioentrelenombretotaldepersonnesâgées(≥65ansetéconomiquementinactif)etlenombredepersonnesenâgedetravailler(gén.≥15et≤64).

3.2 Commentairesetconclusions

SurbasenotammentdesrecommandationsdurapportAujaleu-Rosch(1967),leGrand-DuchédeLuxembourgaintroduitlanotiondesrégionshospitalièrespourassurerunemeilleureéquitéd’accèsàlapopulation.Cettenotionaétémaintenueparlesplanshospitalierssuccessifsetjoueencoreactuellementunrôleessentielpourlessoinsd’urgenceetdeproximité.Lanotions’appliquebiensûràl’offre,ethormislecasduSAMU,nes’imposepasaudemandeurdesoinsquiconservelelibrechoixdel’hôpital,souventconditionnétoutefoisparl’agrémentdumédecin,s’ilchoisitcelui-cienpremier.

Endehorsdeladensitédelapopulation,leréseauroutieretlarapiditéd’accèsjouentégalementdanslesparamètresàconsidérerpourladistributionadéquatedel’offrehospitalière.Lesobservationsdelacartesanitairedémontrentunesimilitudepresqueparfaiteentreladistributiondémographiqueparrégionhospitalièreetl’utilisationdel’offrerégionaleparlapopulationrésidente.Ellespermettrontdecorroborerl’hypothèsequelademandeensoinsdesanté,àpeud’exceptionsprès,sefaitàproximitédulieudevieoudetravail.Dèslors,ilyalieudeconcevoirl’offredefaçonàcequ’ilyaitéquitédechancepourtous,nonseulementencequiconcernel’accèsauxinfrastructuresetéquipementsmaissurtoutpourcequiestdesrésultatspourlepatient.Silacartesanitairepeutfourniruneaideàladécisiondeplanificationdel’offre,elleesttoutefoisinsuffisante,fautededonnéesdisponibles,pourcequiestdeséchosentermesdequalitéetdesatisfaction.


Assurément,ledéfidesprochainesannéesneserapasl’augmentationdelapopulation,maislesoutienactifàuneévolutionpositivecentréesurlatransparencedesrésultatsetdesperformancesaccompagnéed’unedémarchedynamiquedebenchmarking*.C’estseulementàcetteconditionquelelibrechoixpourlepatientprendratoutsonsens.Carils’agiraalorsd’unchoixéclairéparrapportauxrésultatsauxquelsilpeuts’attendre.Pourlesprofessionnelsdesanté,unetelletransparenceestuneprémissedegagnantpourtous,carlarétro-informationàtouslesconcernéssuffitengénéralpourprévenirouredresserdesdérivesquisefontsouventinsidieusement.Latransparencepubliqueestaussiungagepourstimulerl’auto-contrôleetlavolontéd’améliorationetdedévelop-pementalorsquel’obscurantismefavorisel’immobilisme,lapertedeconfiance,lereplisursoi,lasuspicionetlaspiralenégativequiendécoule.

Ilresteencoreducheminàfairepouratteindrecetobjectif:lacartesanitaireal’ambitiondestimulertouslesconcernéspourycontribuersanspréjugésmaissurbasedeconstatsobjectifsetderéflexionsetpropositionsquiendécoulent.

*Lebenchmarkingcorrespondàl’étudeetàl’analysedestechniquesdegestion(ausenslarge)employéesparlesautresentreprises,etnonpasseulementlesentreprisesconcurrentes.Ils’agit,pouraméliorerlesrésultats,des’inspirerdesméthodesutiliséesavecsuccèspard’autres.


4 Lecoûtdelasanté

Lesdépensestotalesdesantécorrespondentàlasommedesdépensesconsentiespour:

promouvoirlasantéetprévenirlesmaladies,

guérirlesmaladiesetréduirelamortalitéprématurée,

prendresoindesmaladeschroniquesetdespersonnesatteintesdedéficiences, d’incapacitésoudehandicapsrequérantdessoinsinfirmiers,

aiderlespatientsàmourirdignement,

concevoiretmettreenœuvredesactionsdesantépublique,

concevoiretgérerdesprogrammessanitaires,desmécanismesd’assurancemaladie.

En2003,leGrand-Duchédépensait6.9%desonPIBpourlasanté,cequilesituaitlargementendessousdelamoyenneOECD;parcontre,en2005entermesdedépensesparhabitant,ilsesitueavec3705$/PPA*en4èmepositionmondialederrièrelesEtats-UnisetjusteaprèslaSuisse(3781$/PPA*)etlaNorvège(3807$/PPA*).Ils’agitdedépensespubliquesdans90%descascequisitueleGrand-DuchédeLuxembourgen1èrepositionmondialeetconstitueungarantd’équitéd’accèsauxsoins.

Lesmoyenssontparconséquentdonnéspourpratiquerpartoutetnotammentdanslesétablissementshospitaliersunemédecineselonles“goldenstandards”d’une“evidencebasedmedecine”.Rappelonsquelaloisurlesétablissementshospitaliersveutquechaquepatientadroitauxsoinsrequisparsonétatdesanté,soinsconformesauxacquisdelascienceetdontlacontinuitédoitêtregarantieentoutescirconstances.Siteln’étaitpastoujourslecas,ceneseraitdoncpasfautedemoyens.

Cequidoitinquiéter,c’estqueleLuxembourgestlargemententête(25points%parrapportàlamoyenneOECD)encequiconcernel’accroissementdesdépensesdesantéparhabitantcesdernièresannées;sansquel’assurancenesoit(actuellement)apportéequecettecroissancegénèreuneplus-valuemesurablepourlepatient.Lacraintedegaspillages,susceptiblesdemenacerlapérennitédesacquisactuelsetledéveloppementdurabledusecteur,estparconséquentcompréhensibleetjustifiée.Ilyadonclieud’agir,sansprécipitation,maisintelligemment,avecdiscernement,méthode,efficacitéetbonsens.

*PPA:paritédepouvoird’achat


Tauxdecroissancedesdépensesdesanté1997-2003

Luxembourg 6,5

Suisse 3,0

Allemagne 1,7

Pays-Bas 4,7

OECD 4,4

Islande 6,5

France 3,3

Amérique 4,3

Irlande 8,5

Répartition des dépenses UCM en % des prestations en nature en 2004

18,50

44,50

12,90

12,70

11,20

Frais hospitaliers

Frais médicaux

Frais pharmaceutiques

Divers et autres au Grand-Duché

Etranger


5 Lesrésultatssurlasanté desluxembourgeois

5.1 Espérancedevie

Espérancedevieàlanaissance(enannées)PopulationtotaleduGrand-Duchéentre1960et2003

1960 1970 1980 1990 2000 2003

69,4 70,3 72,5 75,4 78 78,2

Années potentielles de vie perdues (OECD 2000)

7

6

5

4

3

2

1

0

Années

* 1999

** 1997IS S CH L CA D F* A NL B** UK* P HU

Lenombred’annéespotentiellesdevieperdues(APVP)estunindicateursynthétiquedelamortalitéprématuréequirendcomptedesdécèssurvenantàunâgeprécoce,etquisontdoncàprioriévitables.

Evolution récente de l’espérance de vie en bonne santé

74

73

72

71

70

69

68

67

66

Années

Autriche

Belgique

France

Allemagne

Luxembourg

Portugal

Suisse1999 2000 2001 2002


L’espérancedevieenbonnesantéestladuréequ’unindividupeutstatistiquementvivredansunétatdesantésatisfaisantetsansdépendancemajeureàunedatedonnée.Alorsquel’espérancedevietotaleàlanaissanceestde78,2ansauGrand-Duché,l’espérancedevieenbonnesanté–quiestl’objectifàprivilégier–estde71,5ans.Dès1998,leGrand-Duchéamisenplaceunsystèmed’assurancedépendanceétendu,équitableetdontl’éventaildesprestationsestsupérieurauxpaysvoisins.

5.2 Etatdesantéetmorbidité

Letauxdemortalitéindiquelenombrededécèsdansunepopulation,surunepériodedéterminée,expriméen“pourmille”.Letauxdemorbiditéreprésentel’étatdemaladie:écartsubjectifouobjectifparrapportàl’étatdebien-êtreidéal.

Nombrededécèsen2005auGrand-DuchédeLuxembourg

Masculin Féminin Total

Parmaladie 1597 1788 3385

Paraccident 138 73 211

Total 1735 1861 3596*/**

*Danscetotalfigurentlespersonnesrésidantàl’étrangeretdécédéesauGrand-DuchédeLuxembourg.

**Cenombrenecomprendpaslesrésidents(luxembourgeoisetétrangers)décédésàl’étranger.

Répartition des causes de décès en % par rapport au nombre total des décès au Grand-Duché en 2004

26,3

38,8

7,62,0

5,1

5,1

6,5

8,1

Maladies de l’appareil circulatoire

Tumeurs

Maladies de l’appareil respiratoire

Causes externes

Maladies de l’appareil digestif

Système nerveux et troubles mentaux

Certaines maladies infectieuses et parasitaires

Autres causes


L’analysedelamortalitéévitable–lesdécèsquipourraientêtreévitésparl’exploitationoptimaledusavoirmédical,desservicesetdesressourcesdusystèmedesanté–permetdedéterminerlacontributionspécifiquedessystèmesdesantéaubilansanitairedesindividus.Ellemontrel’influencedelapromotiondelasantéetdelaprévention.Lapréven-tionpeutêtresubdiviséeenmesuresprimaires,secondairesettertiaires.Lapréventionprimairecouvrelesinterventionsvisantàréduirel’expositiondesindividusauxfacteursderisquedemaladiesetdetraumatismesquisontliésaumodedevieetautravail.Elleestcenséelimiterl’incidenceetlecaractèremorteldesaffectionsettraumatismesévitables.Lapréventionsecondaireregroupelesactionssuivantes:dépistage,détectionprécocedescas,diagnosticettraitementadéquat.Lapréventiontertiairevise,quantàelle,àlimiterlespréjudicesencasdemaladieinstalléeetnotammentincurable.

MortalitéévitableauGrand-DuchédeLuxembourg

Parlapréventionprimaire

Traumatismesrésultantd’accidentsdelarouteimpliquantdesvéhiculesàmoteur

14,8%

Maladiecérébro-vasculaire 11,4%

Affectionhépatiquechroniqueetcirrhose 12,6%

Cancerdufoiedesvoiesrespiratoiresettractusdigestifdupoumon

1,7%7,7%

18,7%

Parlapréventionsecondaire

Mélanomedelapeau 1,5%

Cancerduseinducoldel’utérusd’autrespartiesdel’utérus

15,4%2,2%1,9%


5.3 Principalescausesdemortalité

Lesmaladiescardio-vasculairesrestentactuellement,auGrand-Duchécommedanslespaysvoisins,lapremièrecausededécès,devantlescancers,lesmaladiesrespiratoiresetlescausesexternes.Depuis1980,onnotetoutefoisunreculdesmaladiescardio-vasculairescommecausedemortalitéalorsquelescancers–quitouchentdavantageleshommes–etlesmaladiesrespiratoiresjouentunrôleplusimportant.

NombrededécèsselonlacauseauGrand-DuchédeLuxembourg

Catégoriesdiagnostiques Total Total Total %M %F

2002 2003 2004 2004 2004

Maladiesdel’appareilcirculatoire 1437 1573 1373 45 55

Tumeurs 917 983 931 58 42

Maladiesdel’appareilrespiratoire 363 384 287 57 43

Causesexternesdemorbiditéetdemortalité

302 261 230 62 38

5.3.1Morbiditéetmortalitécardioetcérébro-vasculaireEn2002déjà,leGrand-Duchéfaisaitaussibienquesesvoisinsenmatièredemortalitécardio-vasculaire.Ilseraintéressantdevoirl’évolutiondansletempscomptetenudel’apportdel’InstitutdeChirurgieCardiaqueetdeCardiologieInterventionnelle(INCCI)misenserviceen2001etdel’ajoutd’appareilsdedéfibrillationsemi-automatiquesauxambulances.

Enmatièredemortalitécérébro-vasculaire,onnoteuneaméliorationsensibleaucoursdesdernièresdécennies,maisen2002,letauxdemortalitéafférentrestelégèrementsupérieuràceluidespaysvoisins.Apartirde2003,leGrand-Duchéaintroduitnotammentdesstroke-units–unitésspécialiséesdanslapriseenchargedesvictimesd’attaquescérébrales–danslesprincipauxhôpitauxdegardeetamélioréleseffortsenmatièredepréventionsecondaireettertiaire.


5.3.2MorbiditéetmortalitéparcancerDanscedomaine,leGrand-Duchésuitégalementlatendancedespaysvoisins.Pourlespremièrescausesdemortalité–etnotammentlecancerdesbronchesetdupancréas–lesavancéesthérapeutiquesstagnentetlesrésultatssontdécevants,partiellementaussidufaitquecestumeurssontdétectéestroptardivement.

Concernantlecancerdupoumon,onnepeutqueprévenircettemaladie,létaleàdesâgesrelativementjeunes,notammentenagissantsurladiminutiondrastiquedelacon-sommationdutabac.Depuislafindesannées1990,leGrand-Duchéappliquedeplusenplusactivementunepolitiqued’interdictionprogressivedelapublicitépourletabacetderestrictiondesaconsommationdansdeslieuxpublics(voirlégislationrécenteanti-tabac).

Malheureusement,iln’existepasencoredeprogrammesdepréventionefficacespourlecancerdupancréas,àpronostictrèssombreàcourtterme,etdansunemoindremesurepourceluidelaprostate,dontleschancesderémission/guérisonsontmeilleures.LeGrand-Duchéamisenplace,avecunsuccèscertain,detelsprogrammespourlecancerduseinet,defaçonmoinsstructurée,pourceluiducôlon.

5.4 Performancesdusystèmedesantéluxembourgeois

Selonlescritèresdurapportdu“FrazerInstitute,2004”quianalysaitlaperformancedusystèmedesantécanadien,leGrand-DuchédeLuxembourgferaitpartiedu“G8”enmatièredeperformancedesonsystèmedesanté.Cettebonnenouvellecorroborelesrésultatsduclassementdessystèmesdesantéquel’OMSavaitétablien2000àpartirdesrésultatsde1997.Cesclassementsrassurantshonorentl’engagementdetousceuxquiluttentcontrelamaladiedansnotrepaysetpermettentaussid’apprécierleseffortsd’organisationetdecoordinationdestutellesenmatièredesantéetdesécuritésociale.

Enrevanche,leGrand-Duchénes’estpasencoredotédemoyensbienstructuréspourobserverl’évolutiondelasantédesesconcitoyens.Lesdonnéesenlamatièresontencoretropsouventcollectéesavectroppeudeméthodeetserventengénéraluniquementàalimenterdesbanquesdedonnéesinternationales.Maisellessonttroprarementexploi-téesauniveaunational.Sil’onsaitoùsetrouventlesinformations,leGrand-Duchén’apasréussijusqu’àprésentàlesrassemblerdefaçoncohérenteauseindetableauxdebordformalisésetutilisables.Demême,iln’apasencoreréussiàutiliserdesindicateursetdescomparaisonsderésultatspours’évaluerenpermanenceetentoutetransparenceetpourfairele“benchmarking”desesrésultats.Or,disposerdetelsinstrumentsestlepréalableindispensableàunepolitiqueplusefficienteetàunegestionproactive.


Demême,auniveaudeshôpitaux,àdéfautd’unecollecteharmoniséed’informationsstandardiséesàpartirdelasourcefiablequedevraitêtreledossierdupatient,nesontactuellementcollectéesquedesdonnéesfinancièrespourlanégociationbudgétaireavecl’UniondesCaissesdemaladies(UCM)ouéventuellementencorepourlacartesanitaire,sansqu’ellesneserventàlagestioninternedeshôpitaux.Actuellement,ceciestparailleursimpossiblepuisqu’iln’yapasdecommunicationdedonnéesentrelesmédecinsetlesétablissementsetvice-versa.Commentveut-ondèslorsquelesmédecinssoientnotammentinformésdescoûts–etéventuelssurcoûts–qu’ilsgénèrent?Etcommentveut-onquelesdirecteurssachentcequisepasseaveclespatientsauseindeleursétablissementsetpuissenttraduireconcrètementl’espritdelaloisurleshôpitaux?

Pourprogresser,ilresteàleverrapidementlesobstaclesàlamiseenplacedesinstru-mentsdegestionàpartirdesquelsdirections,organismesgestionnairesetmédecinspourronttirerdesinformationsobjectives,actuellesetfiablesetsurlesquellesilspourronts’appuyerpourdirigerdefaçonplussereineetmenerunepolitiquetransparented’amélio-rationcontinue.Ceciafindesesitueretdemesurerl’évolutiondansletemps,enfaisantdu“benchmarking”etenfédérantlesdiversacteurshospitaliersàtraversdesprojetsd’établissementetdeserviceréalistes,pourpropagerl’améliorationdelaqualitéetdesrésultats.

Dèslors,pourunegestionplusproactiveetpournepaspérenniserunperpétuelpilotageàvue,ilfaudrait:

auniveaunational,unobservatoiredesantéqu’ilestpossibledemettreenplace àrelativementpeudefrais,pourvuquesaconceptionsoitcohérenteetqu’ilait lesmoyensdejouersonrôlecomptetenunotammentducontexteinstitutionnel donné;

auniveaudeshôpitaux,untableaudebordd’indicateursbasésurlesinformations anonymiséesextraitesdesdossiersdespatients,standardiséquantàsoncontenu etsatenue.Ilserviraitàdessuivisetdesdétectionsprécocesvisantnotamment lepatient(préventiondesrisques,résultats,satisfaction),lagestion(paramètres dubudgetUCM),laperformanceetlescomparaisons(benchmarkingnational/ international).

Utiliséàbonescient,cetinvestissementdanslalogistiquedel’informationcorrigeraitunedenosdéficiencesmajeuresetnepourraitquebonifiernotresystèmedesantéetaméliorersatransparence,saréactivitéetsacrédibilitéàtouslesniveaux.Quidparailleursdestransfertsdetechnologieséprouvées,notammentinformatiques,entrehôpi-taux?Nécessairement,cecipermettraitd’améliorerlaperformancedegestionauniveaudenosétablissementshospitalierset,parextension,dansd’autresstructuresdesantéégalement.D’autrepart,ilpermettraitidéalementàchaqueprestataire,souventisoléetpeuinforméauseindesamini-entrepriselibérale,denepasdéviergrâceàcetteboussole.


6 L’offredesoinshospitaliers6.1 Lesystèmehospitalierluxembourgeoisen2005

Aucontrairedelamédecinedevillequiestlibérale,lesecteurhospitalierauGrand-DuchéestunsecteurplanifiéparleMinistredelaSantémaisquiarecoursàdesétablissementsdestatuttantprivéquesemi-public.Toutefois,lagrandemajoritédesmédecinsquiexercentdanslesétablissementshospitaliersysontagrééssousstatutlibéral,viauncontratd’agrémenttype.

Touslesétablissementshospitaliers,quelquesoitleurstatut,participent,àdesdegrésdivers,àdesmissionspubliquesetrépondentauxmêmesrèglesetmodedefinancement.LesrèglesrelativesàleurplanificationetàleurorganisationrelèventdelatutelleduMinistredelaSantéquiapourmissiondelescoordonneretduMinistredelaSécuritéSocialeencequiconcerneleurfinancement,Cesdernièresannées,cescompétencessesontconfonduesauxmainsd’unmêmeMinistre.Lagestionetladirectiondesétablis-sementsrelèventdudroitprivéetsontexercées,pourchacun,souslagouvernancedesorganismesgestionnairesquidélèguentlagestionjournalièreaudirecteurdel’établisse-ment.

Pilierdelapolitiquedesanté,lesecteurhospitalierréunitl’arsenalleplusimportantdemoyensdeluttecontrelamaladie…maisc’estaussilepremierresponsabledesdépensesdesanté.

6.1.1UncadrelégislatifrécentParlaloidu28août1998,lelégislateuranotammentréaffirmésavolontédeplanificationdusecteurhospitaliersurbased’unecartesanitaire.Celle-cidevraitrefléterlesbesoinspourétablirleplanhospitalier,maislaloitraduitégalementlesoucid’assurancequalité(normesminimalesetautorisationsd’exploitationlimitéesdansletemps),d’harmonisationdel’organisationdesstructureset,vialesdroitsetdevoirsdespatients,lavolontédefairedubénéficiairedesoinslecentred’intérêtetlavraieraisond’êtredeshôpitaux.


6.1.2Unplanhospitalier,régulateurdel’offreàlademandeLeplanhospitalierétablituneplanification,limitéedansletemps(+/-5ans),desmoyenspour“répondreauxbesoinssanitairesdupayssurbased’unfonctionnementefficientdesétablissementshospitaliersetdeleursservices”.Selonlaloidu28août1998,leplanhospitalierdéterminelesrégionssanitaires,lesétablissements,servicesetlitshospitaliersainsiqueleursclassementsetleséquipementslourds.Ilnerégulepaslesprisesenchargeambulatoiresnilesactivitésetleursindications,nilesmodesdepriseenchargequ’illaisseàladiscrétiondesmédecins,agréésauxhôpitauxparlesorganismesgestionnaires.Dufaitquelespatientss’adressentàeux,cesmédecinssontlesinducteursdetouteactivitéhospitalière,stationnaire,ambulatoireetmédico-technique.

Demême,nileplanhospitalier,nilaloihospitalièreneprévoientdescritèresd’évaluationetdejustificationentermesderésultats.Danslebutd’assurerquelapriseenchargedupatientsefassedansleservicelemieuxappropriéàsapathologie,lesorientationsvisentàassurerlacouverturedessoinslespluslégersetlespluscourantsparleshôpi-tauxdeproximitéetlesservicesdebase.Ceuxpluslourdset/ouplusspécialisésdoiventêtreprisenchargeparleshôpitauxgénérauxetlesservicesspécialisés.Enfin,lessoinspeufréquentsmaistrèsspécialiséssontprisenchargepardesétablissementsoudesservicesspécifiquesvoire,lecaséchéant,àl’étranger.

Alarecherchedelameilleureefficiencedesprestations,leplanhospitalierentendainsiassureruneoffreadaptéeauxbesoinsàuncoûtdéfendable,enprévenantladispersiondemoyensetdecompétencestoutenagençantlesstructuresdesorteàgarantirunesécuritéetunecontinuitéoptimalesdessoins.Commecorollaire,ilprévoitderenforcerlacollaborationentrelesdifférentsmaillonsdelachaînehospitalière.Ilincitenotammentleshôpitauxdeproximitéetlesfoyersderéadaptationàcoopérerdefaçonplusrationnelleaveclesétablissementsplusimportantsdelamêmerégionetquidisposentdemoyenspluslourdsetplusspécifiques.

S’agissantdunombredelitshospitaliersdontlapopulationrésidenteaurabesoin,ilestprévud’adapterlenombreabsoludelitssi,pourl’uneoul’autrerégionhospitalière,denouvellesestimationsdelapopulationviennentàdépasserlesprévisionsdelaplanifica-tion.Commeilestcependantprévisiblequ’àmoyenterme,l’évolutiondestechniquesmédicalescontinueraàconduireàunabaissementdeladuréemoyennedeséjourhospi-talierauprofitdeprisesenchargeenambulatoire,desmesuressontàprendrepourfavorisercesdernières.Danscesconditions,lenombredelitssuivantlesprévisionsduplanresterasuffisantpourprendreenchargeunepopulationenprogressionconstante,ced’autantplusquelenombredelitspourlarééducationgériatriqueetlapréventiondeladépendanceaéténettementaugmentégrâceàlaconversiond’ancienslitsaigus.Parailleurs,lalistedesbesoinsenéquipementslourdsnécessitantuneplanificationestconstammentadaptée.


6.1.3Unfinancementdualisteparl’UniondesCaissesdeMaladieetl’EtatLefinancementestdualiste,sanspréjudiced’uneparticipationfixéeàlaloi,sousformedeforfaitjournalier,pourlespatientsquiontégalementàleurchargelessupplémentsliésauxprestationsdeconfortpersonnel(chambre1èreclasse,TV,téléphone…).

Eneffet,d’unepart,lesgrandsinvestissementsd’infrastructuresetd’équipementslourdssontsupportésà80%parl’Etatetà20%parl’UniondesCaissesdeMaladieet,d’autrepart,lesfraisd’exploitation–409,3millionsd’eurosen2002–quicouvrentd’officelesstructuresprévuesauplanhospitalieretautoriséessontprisenchargeparl’UCM.

Alasuitedelaréformedel’assurancemaladie-maternitéetdusecteurdelasanté(loidu27juillet1992),lefinancementdel’exploitationdeshôpitauxestpasséd’unetarificationdeprixdejournéeàunsystèmedebudgétisationglobale.Cettebudgétisation,débutéeen1995,reposesurladistinctionentrelesfraisfixes–nondirectementliésàl’activité,dontcellesdupersonnelquireprésentent+/-75%dutotaldescharges–etlesfraisvariables,directementliésàl’activité.Lesbudgetssontnégociés,individuellementparhôpital,avecl’UCM.Lesecteurhospitalier,avecsesquelque6600employés(2002),constituelepostededépensesleplusimportantdel’UCM.Devolumerégulièrementcroissant,ilreprésentait48,1%dutotaldesprestationsennatureauLuxembourgen2002–contre47,4%en1999–suiviparceluidesprestationsmédicalesfacturéesàl’actequireprésentaient19,1%en2002,dont50%pourlesactestechniquesambulatoiresetstationnaires.

6.1.4DesinfrastructuresmoderniséesParlebiaisdelaloidu21juin1999autorisantl’Etatàparticiperà80%aufinancementdelamodernisation,del’aménagementoudelaconstructiondecertainsétablissementshospitaliers,lelégislateurs’estdonnélesmoyensdesubsidiercesinvestissementspourtouslesétablissementsindépendammentdeleurstatut.Viaunehiérarchisationdespriorités(sécurisation,miseenhygièneetmodernisationdeséquipementsetduconfort)privilégiantlesprincipauxétablissementsetlesplusvétustes,l’Etataconsidérablementinvestidansunemodernisationsansprécédentquivisel’ensembledesétablissementshospitaliers,soitplusde600milionsd’eurosdepuis1999.

6.1.5DeséquipementshospitaliersdepointeDanslecadredelamodernisationdesinfrastructures,leséquipementsontégalementétérenouvelés,sanspréjudiceduremplacementcourantdel’équipementlourdprévuparleplanhospitalieretdeceluiaccordéparl’UCM,pourleséquipementsplusordinaires.IlressortdescomparaisonsinternationalesqueleGrand-Duchébénéficieactuellementdel’unedesplusfortesdensitésauniveaumondialenunitésd’imagerieparrésonancemagnétique(IRM),PET-scan,équipementsdetomodensitométrie,appareilsdemammo-graphieetautresmatérielsdepointe.


30

25

20

15

10

5

01980 1990 1995 2000 2001 2002 2003

par million d’habitants

Nombre de scanners médicaux

Belgique

France

Allemagne

Luxembourg

Pays-Bas

Pologne

12

10

8

6

4

2

01990 1995 2000 2001 2002 2003

par million d’habitants

Unités d’imagerie par résonance magnétique (IRM)

Belgique

France

Allemagne

Luxembourg

Pays-Bas

Pologne


6.2 Constatsàproposdesactivitéshospitalières

6.2.1Activitésmédico-techniquesDe1998à2004,lapopulationrésidenteaaugmentéde6%.Laproportiondestransfertsàl’étranger,insignifianteparrapportàlaconsommationdesoinsdesantéaupayssurtoutencequiconcernelesséjoursstationnaires,aaugmentéde13%.Lenombredesméde-cinsaprogresséde20%;cetteaugmentationestencoreplussensiblepourlesmédecinsspécialistes(+22%),pratiquementtousagréésàunhôpital.

Auniveaudeshôpitauxaigus,onconstateundéveloppementdel’activitéquiprovientessentiellementdusecteurmédico-technique.Eneffet,silesaccouchementsontévoluéaumêmerythmequelapopulationgénérale(+7%),lesinterventionschirurgicalesontaugmentéde10%,lesprestationsdelaboratoirede15%,lesactesdedialysede17%etlesactesd’imageriemédicalede19%.Parailleurs,lafréquentationdespolicliniquesetservicesd’urgenceconnaîtunecroissancerecordavecuneaugmentationdespassagessupérieureà41%.Cedernierconstatpourraitd’ailleursêtrelerefletd’unediminutiondel’accessibilitédesmédecinsgénéralistes.

Lesraisonsdel’augmentationdisproportionnelledecetteactivitéparrapportàl’augmen-tationdelapopulationetéquitablementrépartiesurquasimenttouslesétablissements,sontcertainementàrechercherdanslacréationauGrand-Duchédenouveauxservicestelsquelaradiothérapieetl’INCCi,l’introductiondenouvellesactivitéscommelachirurgiedelamain,l’acquisitiondenouveauxéquipements(scanners,équipementsderésonancemagnétique)ouencorelareprisedufinancementparl’UCMdecertainesactivités(réhabili-tationpsychiatrique)auparavantfinancéesparl’Etat.Maisl’explicationlaplusplausibleparaîtêtrel’accroissementd’échelledel’activitédûàl’accroissementdunombredemédecins.

Rappelonségalementquelerecrutementetl’agrémentdesmédecinsauxhôpitauxrelèventdelaseulefacultédesorganismesgestionnairesetqueleconventionnementobligatoirenelimitepasl’exercicedesactivitésàleurspécialité.Deplus,hormisladéontologie,iln’yanirègles,nicontraintes,nicontrôlesystématiquedel’activitémédi-caledontl’opportunitéetladémarchesontlaisséesàladiscrétiondechaquepraticien.Ceux-cinesontd’ailleursquetroprarementrétro-informéssurlesrésultats,lescoûtsetlesperformancescomparésdeleurspratiques.


Lacartesanitairenepeutdémontrernilanécessité,nil’utilitédesurcroîtsd’activitésdontl’impactsemesurerapeut-êtreplustardivement.Maiselleposelaquestiondelamesuredesrésultatsetdelacomparaisondesperformances,desavoirsitouscesactescorres-pondentàl’utileetaunécessaireets’ilyaplus-valuepourlepatient;etàquidoitêtreconfiéelaresponsabilitéd’apprécier,deréguler,depréveniroudedétecteràtempsd’éventuellesdérivesetdelescorriger.Voilàundéfiàreleverpourassurerlapérennitédufinancementdusystème.

6.2.2Activitésd’hospitalisationEncequiconcerneleshôpitauxaigus,lenombredelitsbudgétisés,quicorresponden2005aunombredelitsplanifiés,adiminuéde8%depuis1998.Toutefois,avecses5pourmilledelitsaigusen2005,leGrand-Duchésesitueencoreau-dessusdesesvoisinsbelgesetfrançais,ainsiqu’au-dessusdelamoyenneeuropéenne(4,1pourmilleen2002selonl’OECD).Demême,leslitsthéoriques(budgétisés/planifiés)nesontquetrèsmoyennementoccupésetladifférenceentrelestauxd’occupation,qu’ilyalieudeconsidérerenrelationdirecte–maisinverse–avecladuréemoyennedeséjour,estconsidérable.En2004,sur2504litsthéoriques,ramenésà2327en2005,1704litsétaientoccupésenmoyenne.

Onpeutsupposerquelesétablissementsontréduitletauxd’occupationdeslits,viauneréductiondunombredelitsparchambre,suiteàunefortedemandedechambresindividuelles,maisqu’ilsontégalementétécontraintsderéduiretemporairementlenombredelitspendantlestravauxdemodernisation.Ilseraitdoncprudent,avanttoutautrepro-grèsencause,defairelepointparétablissementpourvérifiercombiendelitspeuventeffectivementencoreêtremisenservicedefaçonpérenne.Parmiceslits,ilyalieuaussideclarifierlasituationdeceuxréservésauxsoinspalliatifsetauxsoinsintensifspourlesquels,parmesured’équité,descritèresd’admissionobjectifsdevraientêtreintroduits.

Toujoursest-ilquedepuis1998,lesjournéesontdiminuéde8%etonnoteuneévolution,variableselonlesétablissements,versdesprisesenchargeambulatoires,moinscoûteu-sesetaussiefficaces.Pendantlamêmepériode,lesadmissionsontaugmentéde13,5%,cequis’expliqueparlesdiminutionsdesduréesmoyennesdeséjour,quisontprochesdecellesdespaysvoisins.Quantauxcausesd’admissionslesplusfréquentes,l’expériencemontrequ’ils’agit,annéeaprèsannée,dumême“hitparade”.Etquantaunombredediagnosticsdesortieinconnus,ilestregrettablequ’ilrestetropélevé,cequiposelaquestiondescontrôles,absentsouinefficacesdanslesystèmeactuel.

Parailleurs,s’iln’yapratiquementque2%despersonnesadmisesàl’hôpitalquiydécèdent,ilestégalementregrettablequ’onn’aitaucuneinformationsurles98%quienrepartentvivants!Oùvont-ils?Dansquelétat?Sont-ilssatisfaitsdeleurpriseencharge?L’exploitdetousceuxquileurontprocurédessoinsseraitcertainementmieuxmisenvaleuretsurtoutlesinformationsdespatients,6semaines,voireunanaprèsleursortie,seraientprécieusespouraméliorerprestationsetservices.Ceciétant,touteslescomparai-sonsinternationalesétabliesparlacartesanitairepermettentàprioridenousrassurer.


6.2.3ServicesmédicauxLesservicesmédicauxontétéintroduitsparleplanhospitalierde1994pouratteindreunniveauplusélevédesécuritéetdequalitédessoins,grâceàuneconcentrationgéogra-phiquedeséquipementsetcompétencesetunvolumesuffisantd’activitésspécifiques.Toutefois,souslapressiondesdemandes–hôpitauxetmédecins–l’attributiondesservicesaétéréaliséedefaçonempiriquesansêtreassortiepréalablementderèglesetdemécanismesdefinancementdel’activitémédicaleadaptésàlanouvellesituation.

Ainsilesobjectifsrecherchésn’ontétéatteintsquepartiellement.Ladispersiondesactivitésapersistécequiapérenniséuncertaincourt-circuitagedesservicesspécialisésquipeutconstituerunepertedechancespourlespatients.Entre-temps,lepaysagehospitalier,suiteàdesfusionsetcoopérations,aconsidérablementévoluéetl’acceptationdesservicesafaitsonchemin.Toutefois,parmanquedeprécision,lesdonnéesdisponi-blesnepermettentpasd’affirmersilesservicesjouentactuellementlerôlevouluetsilesfilièresdesoinsfonctionnent.

Toujoursest-ilquelesstatistiquessurlesseptdernièresannéesdémontrentquelsservicesspécialiséssontnécessairesetutilesetoùilyalieudelesimplanter.Parailleurs,despropositionssurlesrèglesdeserviceontétéémisesparungroupedetravailpluridiscipli-nairemisenplaceparleMinistredelaSantéen2002.

Ellespréconisentnotammentlesmesuressuivantes:

présenced’unnombresuffisantdemédecinsdelaspécialitéquidonnelenomau servicepourgarantirlacontinuitédesprisesenchargespécialiséesetpourservirde référentsàd’autresétablissementsdépourvusdelaspécialitéenquestion,

unmédecincoordinateurdeservicepourlaquellel’AMMDvientdeproposerune descriptiondelafonctionetdurôle,

unprojetdeserviceréalistereproduisantunconceptexplicitedepriseencharge globaletlongitudinaldupatientsurbasederéférentielsdebonnepratiqueidentifiés,

unepolitiqueetdesprocéduresécritesdegestionenrapportavecl’organisation (admissions,sorties,urgences,etc.)etdegestionderisquesspécifiques,

unenregistrementetunéchangededonnéesavecladirection,lesuividetableaux debordsdegestiondesperformances,desrésultatsclientsetautres,budgétaires etfinanciers,

unrapportd’activitésannuelàl’organismegestionnaire,avecnotammentunbench- markingdesrésultatsparrapportauxréférenceschoisies.

Maisau-delàilfaudraagirsurlanomenclatureetcertaineslibertésdesorganismesgestionnairesetdonnerauplanhospitalieruneassiselégaleplusétendue,voireadapterlaloisurlesétablissementshospitaliers.


6.3 Conclusionssurl’évolutionrécente

Sousl’effetd’unepolitiquevolontaristeetcontinuedescoalitionsgouvernementalessuccessives,lepaysagehospitaliers’estprofondémenttransforméaufildesdernièresdécennies.En1960,leGrand-Duchécomptaitencore41établissementshospitaliersdont20hôpitauxgénéraux.En1986,ilenrestait32(dont18aiguset2spécialisés)créés,àquelquesexceptionsprès,parl’initiativeprivéeetfinancés,auniveaudeleurexploitation,parl’assurancemaladie.Apartlesétablissementsoùl’Etatétaitintervenudefaçoncroissantedansleco-financementdesinfrastructuresàpartirdesannées70(CentreHospitalierdeLuxembourg,HôpitaldelaVilled’Esch,HPMA),ils’agissaitsurtoutd’établis-sementsdepetitetaille,souventvétustesetquin’étaientplusadaptésàl’exercicedelamédecinetellequ’elleavaitévolué.

Actuellement,lepayscompte,outrelesétablissementsnationaux,encore7structureshospitalièresaiguës,dont3Centreshospitaliers.Aterme,ilestprévisiblequelenombretotald’établissementsseréduiraencore.Onobservelemêmephénomèneencequiconcerneladensitédeslitshospitaliers,anciennemesureétalondeshôpitaux,dontlerôles’effaceprogressivementdevantuneactivitéquidevientdeplusenplusmédico-techniqueetambulatoiregrâceauxprogrèsdelamédecine,desmodesdepriseencharge,maisaussidufaitdel’accroissementdescoûts.

Depuislesannées90,leGrand-Duchéaconsentideseffortsimportantsdanslesecteurhospitalier.Lescomparaisonsdelacartesanitaireaveclesdonnéesdesautrespaysdémontrentque,tantdupointdevuedesstructuresquedeséquipements,desdotationsetdesrésultatsmaisaussidescoûts,lesystèmehospitalierluxembourgeoiss’estglissédanslepelotondetêteinternational.

Aujourd’hui,l’hôpitalestdevenulepiliercentraldelaluttecontrelamaladie.Ilfonctionne24heuressur24,concentreleséquipements,compétencesetressourceshumainesnécessairespourassumersesmissionsqui,commeleserviced’urgence,relèventlarge-mentdel’intérêtpublic.Ilestdecefaitincontournable.Maiss’ilnepeutêtrepilotépouratteindredesobjectifsetmissionsnotammentdesantépubliqueclairementdéfinis,lerisquededérivesquicoûtentcheràlacommunautésontréels.Decepointdevue,forceestdereconnaîtrequ’actuellement,lesorganismesgestionnairesetlaplupartdesdirectionsnedisposentpasdesinformationsettableauxdebordnécessairespourpiloterleshôpitauxenconnaissancedecauseetignorentsouventcequelesmédecinsfontàleurétablissementtoutcommelesrésultatsetlesperformancesdeleurentreprise.Quantauxmédecins,ilsnesontengénéralniaucourantdescoûtsqu’engendrentleursactivités,nimisaucourantdesrésultatsdesnégociationsbudgétaires.Etforcément,ilsignorentaussilesrésultatsglobauxetledegrédesatisfactiondespatientsparrapportàleurpriseenchargehospitalière.

Pourprogresser,ilconvientdoncdetrouverdessolutionsafind’amélioreretformaliserlagestioninterne,laqualitédelagouvernanceetlemanagementdeshôpitauxdansleurensemble.


7 Propositions1. Améliorerl’informationpourpermettreunemeilleuregestion etmettreenplace: Undossierhospitaliernormalisé(règlementàprendre),

Unsystèmed’informationsquiagglutinelesdonnéesanonymesdechaquedossier individuelinformatiséetquienfaitdécoulerlestableauxdebordsd’informationetde gestionfaçonnésàl’usagespécifiquedesdifférentsconcernés,

Unaccèsetunéchangedesdonnéesdegestionentempsréel,auxprestataires, coordinateurs,directeursetorganismesgestionnairesettutellesafindemettretous lesconcernésenmesured’assumerleursmissionsrespectives.

Parfairesurcettebaselacartesanitaireetmieuxutiliserlesressourcesdisponibles “pourvoirmieuxetvoirplusloin”.

2. Eliminerlesincongruitésactuellesquiminentlesystème Harmoniser,rendrecohérentsetsynergiques,lecaséchéantenmodifiantlesbases légales,lesinstrumentsdepilotagemisenplacepourmaintenirlapérennitéetla performancedusystème.

Apporterlescorrectionsstructurellesnécessairesàlanomenclature,aménagersa cohérenceavecleplanhospitalieretmettreunbarrageefficaceauxpossibilités d’abus.

Arrêteretmettreenvigueurlesnormesprévuesàlaloi.

Adapterl’assiselégaleduplanhospitalieretrééditeruneversionactualisée.

3. Améliorerlarigueur,latransparenceetlaformalisationdelagestion, yintégrerdûmentlesmédecinsetpérenniserlesplus-valuesdesinvestis- sementsdanslaqualité Alignerl’organisationinternedesétablissementshospitaliersàcelledesentreprises deservicequigagnentenstimulantnotammentlamiseenplacedeprocédures accessiblesentempsréelàtouslesconcernésetenintégrantlesmédecinscomme partenairesdansl’organisation.

Préciser,aurèglementgénéral,lesmissions,responsabilitésetdonnerlesmoyens requisauxacteurs–ycomprislesorganismesgestionnairesetlesmédecinset notammentleurscoordinateursdeservice–afinqu’ilspuissents’identifieràunprojet d’établissement,respectivementdeservicecommun,auservicedupatient.


Stimulerethonorerl’exerciceconformeauxréférencesdesacquisdelascience etdel’”evidencebasedmédecine”;faciliterladémarcheselondes“clinicalguide- linesetclinicalpathways”;prévenirrespectivementstigmatiserlescomportements déviantsnonmotivésouirresponsables.

Sortirdesaconfidentialitéetvaloriserlarecherched’améliorationdelaqualité, yincluretouslespartenairesetpérenniserlesbénéficesycomprisceuxdes programmes“incitantsqualité”.

Fairedel’atout“benchmarking”reproductibleunobjectifprofessionneletinstitutionnel.

4. Faireressortirlepatientcommecentred’intérêtdusystème Sil’hôpitalestunpilieressentieldenotresystèmedesantéquidoits’articulerenjuste complémentaritéaveclesautresélémentsmisenplace,ilnefautpasoublierqu’iln’est qu’unlieudepassage,quidevraitêtreleplussalutairepossible,pourlepatient.

Préciserlaportéeetleslimitesdel’interventiondesdifférentsétablissementsetde leursprestatairesdanslapriseenchargedespatientsetveilleraurespectdesfilières desoins.

Axerlesprisesenchargesurledeveniretlaqualitédeviedupatientinforméet compliant.

Parfairel’approchehumaniste,évalueretprendreausérieuxlasatisfactionetles suggestionsdesutilisateursdusystèmeetenfaireundesleviersdeladémarche qualité.

Amenderlaloisurlesétablissementshospitaliers.

Prévoirdescontrôlessensésetefficacesàtouslesniveaux.

5. Sedonnerlesmoyenspourmaîtriserl’évolutiondescoûts Impliquerlesprescripteurs,notammentenlesinformantdescoûts.

Adapterlevolumeetlesqualifications,respectivementlesspectresd’activitédes prestatairesauxbesoinseffectifsdelapopulation.

Stimulerdavantagelesprisesenchargeambulatoires.

Eviterlesdoublesemploissuperfétatoiresetnonpertinentsetaccentuerles effortsdesynergieetdetransparence.


8ConclusionsEndébordantàdesseindesoncadrelégal,lacartesanitaireprouvequelesystèmedesantéauGrand-DuchédeLuxembourgn’estpasseulementparmilesmeilleursdumonde,maisqu’ilserévèleaussipleindepotentialitésd’amélioration.

Celles-cipassentparunevisionplussystémiqueetconceptuelledel’existantpourmieuxinterconnecterlesnombreusesinitiativesetactionspourlasantéetdeluttecontrelamaladie,toutescertesbienintentionnéesetmajoritairementbienfaitesmaissouventmenéesdefaçonisoléeouconcurrentielle,sansstratégieglobaleetsanscadreexplicitepourviserefficacementdesobjectifsetenmesurerdesrésultatsconcrets.Or,enl’espèce,cesontd’abordlesrésultatsetl’efficiencequicomptent.

Devantlesdéfisdemaîtrisedel’accroissementdescoûts,plusencorequeceuxdel’évolutiondémographiquedanslesannéesàvenir,uneapprochebaséesurdeschiffres–etdèslorsplusfactuellequ’émotionnelle,respectivementplusscientifiquequeviscérale–seraindispensablesil’onveutgarantir,etlapérennitédecesystèmequisatisfaitàlafoislespatientsetlesprestataires,etlemaintienàunniveauquihonoreleseffortsdetousetlaréputationdenotrepaysàl’étranger.

Unetelleapproche,surtoiledefonddevaleursetdeprécepteséthiquessuffisammentexplicités,devraitêtrebaséefortementsurlapromotiondelasantéetlapréventionlaplusprécocepossible,sansnégligerbiensûrlecuratif.Maissurtout,elledevras’appuyersurlatransparencedesfaitsetdesrésultatsetdescomparaisonsinternationalesetévaluationsparrapportauxacquisdelascienceetàl’”evidencebasedmédecine”.C’estdecettefaçonqu’onéviterades’isolerdansunetourd’ivoireetqu’enrestantinforméetvigilant,ilserapossibled’agirdefaçonproactiveetintégréeaulieudesecantonneràréagir.

Toutefois,ilyalieuaussidefaireensortequ’unetelledémarcherationnellesoitfédératriceetintégrée;dèslors,ellenedoitnistigmatiserouexclure,maiscultiverl’humanisme,lagénérositéetl’écoutespontanée.Uneinterconnexionexplicitedesactionsdesantéetl’illustrationdesrésultatsobtenusencommunrendrontplusvisibleslesfruitsdeseffortsetdevraientcontribueràéviterdesdoublesemploisetlesmultiplesapprochesparallèles,toujourscoûteuses,maissansgarantiedeplus-valueenmatièrederésultats.

Enfin,unetelleapprochepermettradedépensermieuxetd’investirdefaçonplusréfléchieetcibléepourundéveloppementdurabledenotresystèmedesantéetdeluttecontrelamaladie.


Eninsérantlesactivitésencoursdeluttecontrelamaladiedanslecadredeleursprémices,lacartesanitaireavouluanalyserl’existantsanscompromissions,surbased’unerétrospectivechiffréeetdansunelogiquesystémique.Cefaisant,elles’estattachéeàdémontrerquelaconstructiondenotresystème,danslequelnoshôpitauxfontofficedepierresangulairesetdemursportants,avance,maisqu’ilyalieudesolidariserl’édificeenlevantcertainsobstaclesdéstabilisants.Maisellenenégligepassavocationinitialeetscannelefonctionnementdenoshôpitauxpourfournirnotammentlesdonnéesnéces-sairespourleprochainplanhospitaliertouteninsistantsurlesréformesindispensablespourquecelui-cipuissesortirpleinementseseffetsvoulus.Elles’attacheégalementàlivrercertainesclefspourfaciliterlamaîtrisedel’évolutiongalopantedescoûtsetpermettreunemeilleuretransparencedesactivitésetdesrésultatsdesprestations;ceciafindeconsolideretdedévelopperlesacquisparl’intermédiairedel’amélioration,notammentformelle,del’organisationetdelagestioninternedenosétablissements.

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