La crise d'asthme: définition
Accès paroxystique de durée brève .
Les symptômes ,dyspnée, oppression thoracique, sibilants , toux cèdent spontanément ou sous l'effet du traitement
Toute crise qui ne répond pas dans l'heure au traitement par bronchodilatateur inhalé nécessite un avis médical .
Asthme du nourrisson
Tout nourrisson qui a eu au moins 3 épisodes de dyspnée sifflante (ou wheezing) quelque soit :
- L'âge de début - L'existence ou non d'atopie - Les causes favorisant le wheezing ou la
fréquence des crises
L'enfant asthmatique aux urgences(I) Interrogatoire
1. Asthme non connu Antécédents de bronchiolites Antécédents familiaux ou personnels
d'atopie
2- Si l'asthme est connu : Traitement de fond ? Traitement de la crise Fréquence des crises Bilan allergologique
L'enfant asthmatique aux urgences(II)
Particularités de l'examen clinique • Polypnée expiratoire plutôt que bradypnée.
• Signes de lutte : tirage sous costal , sus sternal, sus claviculaire , battement des ailes du nez .
• Distension thoracique .• Râles sibilants diffus.• DEP de réalisation difficile
L'enfant asthmatique aux urgences (III)
Recherche de signes de gravité
• Antécédents d'état de mal asthmatique
• Signes cliniques de gravité :
. Pâleur , sueur ,agitation , troubles de la conscience
. Irrégularité respiratoire
. Thorax bloqué , parole impossible
. Abolition du murmure vésiculaire
. Tachycardie , hypo TA
. Emphysème sous cutané sus claviculaire
Valeurs normales chez l'enfant
Fréquence respiratoire
< 2 mois < 60 /mn 2 à 12 mois < 50 /mn 1 à 5 ans 40/mn 6 à 8 ans 30/mn
Fréquence cardiaque
2 à 12 mois < 160 /mn
1 à 2 ans < 120 /mn
2 à 8 ans < 110 /mn
Intensité des crises
• Crise légère
• Crise modérée
• Crise sévère :asthme aigu grave (état de mal asthmatique)
• Urgence vitale
• DEBITMETRE DE POINTE
Crise Légère
• Elocution normale• Coloration rose • FR normale • Pas de détresse respiratoire, pas de signes de lutte• Sibilants modérés en fin d'expiration • F C normale• Réponse conservée aux béta 2• DEP > 75 % • PaCo2 : hypocapnie• SaO2 > 95%• Dyspnée à l'effort
Crise modérée
• Dyspnée à la parole , peut dire des phrases • Marche difficile • Coloration : pâle• Comportement agité • Sibilants + Toux• FR augmentée FC augmentée • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires • 50% < DEP < 75%• 90% < SaO2 < 95%• PaCo2: hypocapnie• Réponse conservée aux Béta 2
Crise sévère
• Dyspnée au repos , reste assis • Sibilants rares • MV diminué ou inexistant.• Détresse respiratoire franche (signes de lutte ++++) Cyanose• Activité impossible , troubles de l'élocution • Chute de la TA 68/36 de 3 à 5 ans
78/41 de 7 à 8 ans
82/44 de 10 à 11 ans • Faible réponse aux Béta 2 .• DEP = 50%• SaO2 < 90%• PaCo2 : Normocapnie , Hypercapnie
Urgence vitale
• Dyspnée majeure ou ne lutte plus• Elocution absente • Coloration cyanosé , sueurs • Somnolent , confus • FR très augmentée , pauses respiratoires • Signes de lutte : thorax bloqué • Silence auscultatoire • FC : bradycardie ou collapsus • Sa O2 < 91 % sous O2 • PaCo2 : acidose hypercapnique
Examens complémentaires
Radio thoracique : si crise sévère ou première crise .
Gaz du sang : pour surveiller la capnie
en veineux. (Pco veineux - 5 = Pco artériel )
Ionogramme: si perfusion ou nébulisation très rapprochées de salbutamol ( kaliémie).
Evaluation de la gravité de la crise d'asthme
SévéritéSévérité Légère Modérée Sévère Urgence vitale
Dyspnée A l'effort A la parole Au repos reste assis Majeure ou ne lutte pas
Elocution Normale Peut dire des phrases
Peut dire des mots Absente
Coloration Rose pale Cyanose discrète Cyanose et sueurs
Comportement Normal Agité Agité Somnolent ou confus
F R Normale Augmentée Très augmentée Pauses respiratoires
Signes de lutte Absents Légers Intense Thorax bloqué
Sibilants Modérés en fin d'expiration
Pendant toute l'expiration
Aux 2 temps Silence
F C Normale Un peu augmentée Très élevée Bradycardie ou collapsus
SaO2 > 95% 91 à 95% < 91% < 91% sous O2
PaCo2 Hypocapnie Hypocapnie Normo ou hypercapnie Acidose hypercapnique
Réponse aux Béta 2 Rapide et stable brève Médiocre
DEP après Béta 2 > 80% 60 à 80% < 60%
Toux spasmodique
=
Equivalent d'asthme
Retour à domicile ou Hospitalisation ?
• Durée d'observation de 1 heure minimum . Idéal 4 heures
• DEP > 70%
• FR < 30/mn ( enfant > 5 ans )
• Absence de tirage ,de battements des ailes du nez
• SaO2 > 92% sous air
• Possibilité pour l'enfant de dire qu'il se sent bien ,compréhension par les parents du traitement .
• Hospitalisation :
Nourrisson : hospitalisation plus facile SaO2 < 91% persistant 4 heures après la prise en charge avec un score clinique élevé .
TRAITEMENT DE L'ASTHME
Les béta 2 mimétiques • Salbutamol : Ventoline Aérosol doseur : Ventoline : 100 micro
grammes/bouffée Nébulisable : Ventoline unidose 2,5mg / 2,5 ml 5 mg / 2,5 ml Injectable : Salbumol fort 5 mg dans 5 ml
• Terbutaline : Bricanyl Poudre sèche : Bricanyl turbuhaler
Solution Nébulisable : Bricanyl unidose 5 mg dans 2 ml
Injectable : Bricanyl SC ou IV 0,5 mg dans 1 ml
Babyhaler : moins de 3 ans
Poudres sèches > 7 ans
Les anti cholinergiques
• En association avec les BDCA dans les nébulisations précoces .
• Bromure d'ipratriopium (Atrovent )
Atrovent Enfant < 10 ans
Atrovent adulte > 10 ans
Les corticoïdes
Prednisone (Cortancyl) et Prednisolone (Solupred)
1 à 2 mg /kg/ jour (max 60 mg) sur 5 jours
Per os = IV (Methylprednisolone)
Les antibiotiques
• Pas d'indication dans la crise d'asthme aigue .
• Quand il est infectieux le facteur déclenchant est viral . Le rôle des bactéries est de 4%
Les mucolytiques
Ils n'ont pas d'indication dans la crise d'asthme aigue .
L'adrénaline
• Une seule indication : la crise d'asthme avec choc anaphylactique .
• Toujours en IM : 0,01 mg / kg
Aminophylline
En seconde intention • Dose de charge : 6 à 10 mg/min• Dose d'entretien : 0,5 à 0,9 mg/kg/h
Taux sériques entre 5 à 15 micro grammes /ml
Traitement de la Crise légère
Béta 2 adrénergique :
2 bouffées toutes les 4 heures pendant 2 à 3 jours . Puis 2 bouffées toutes les 6 heures pendant 2 à 3 jours
.
Puis 2 bouffées matin et soir pendant 3 jours .
Traitement de la crise modérée
Béta 2 adrénergique 1 bouffée / 2 kg (min 4 max 15 Bf)
Amélioration
ß 2 : 2 bouffées X 4 /jour
5 à 8 jours
1. Pas d'amélioration :
Béta 2 : 1 bff / kg (max 20)
puis
Béta 2 : 1 bff / kg (max 20)
Sur une heure
2. Pas d'amelioration
+ corticoïdes per os 2mg / kg / j
Ou nébulisation
Puis Béta 2 : 2 bff X 6 /j 4 jours + Corticoïdes 4 jours
Puis Béta 2 : 2 bff X4 /j 4 jours
Puis Béta 2 : 2 bff X 2 /j 4 jours
•
5 mn
Traitement de la Crise sévère (I)
• Nébulisation de béta 2 adrénergiques + Bromure d'ipratropium
• Corticoïdes per os 2mg / kg (max 60mg)
• O2 nasal pour SaO2 > 95%
Béta 2: Terbutaline (Bricanyl) 5 mg / 2 ml
Dose 1ml Poids < 16 kg
2 ml Poids > 16 kg
Salbutamol (Ventoline) 2,5 mg / 2,5 ml (< 16 kg) 5 mg / 2,5 ml (>16 kg)
Bromure d'ipratropium (Atrovent)
Dose enfant 0,25 mg / 2 ml (avant 10 ans )
Dose adulte 0,50 mg / 2ml ( après 10 ans )
3 à 6 aérosols à 15 minutes d'intervalle
Traitement de la Crise sévère (II)
• Nébulisations en continu avec 7L d'O2 .
• Hyperhydratation 2 l /m2 B 27 (+ KCL si Salbu IV)
• Solumédrol dose de charge 2mg / kg
puis 0,5 à 2 mg/kg /6 heures
• Puis Salbutamol IV si résistance aux béta 2.
1 ampoule = 5 ml = 5 000 γ
Dose de charge 5 γ / kg sur 20 min
puis 1 à 2 γ / kg/ min
( jusqu'à 5γ / kg / min )
Asthme aigu très grave : Intubation si VNI impossible
• Remplissage vasculaire ( sérum physio 10 à 20 ml /kg en qq mn )• Kétalar (Kétamine) 4mg/kg action bronchodilatateur • Associer Diprivan si sédation difficile • Célocurine
EVALUATION DE LA CRISE ET LA REPONSE AU TRAITEMENT H1
Excellente réponse au traitementPas de détresse respiratoire
Examen normal
Réponse incomplète au traitement50 % < DEP/VEMS < 70 %
DR persistantOxygéno-dépendance
Mauvaise réponse au traitementPersistance des signes cliniques
Patient haut risqueDEP/VEMS < 50 %Normo-hypercapnie
Crise grave
Intensifier β2 fortes dosesContinues ou IV
Aminophylline IV
Intensifier β2 fortes doses répétéesAjout ipatropium
Corticoides oraux si non donnésRetour à domicileΒ2 à poursuivre
7 – 15 JPoursuite des corticoides oraux
si prescritsDiscuter traitement de fond
selon ATCD
Evaluation à H4 pour décision
d’hospitalisation
Hospitalisation ou réanimation
Traitement à la sortie
Pas de corticoïdes oraux Corticoïdes oraux
A déjà un traitement
de fond
Pas de traitement de fond
A déjà un traitement de fond
Pas de traitement de fond
Poursuivre +
ß2 pendant 7 - 15 jß2 pendant 7 - 15 j
ATCD asthmeou
Crise grave
Asthme mal contrôlé
Asthme contrôlé
Poursuivre mêmes doses
Renforcer le traitement
de fond
Pas ATCDou
Crise légèremodérée
Ttt de fond 3 mois
minimum
Réévaluerà
J7 - J15
Les plans d'action à domicile ou à l'école
Ecole de l'asthme
Education +++++
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