2007-2008 AINS et paracetamol 1
Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) et paracétamol:
Pharmacologie et Pharmacothérapie
Agents pour le contrôle de la
• douleur
• fièvre
• inflammation
Rang: chapitres 16 et 40 (partim)Répertoire commenté des médicaments: section 5
2007-2008 AINS et paracetamol 2
Thermorégulation ...
• L'hypothalamus antérieur possède un centre réglé sur 37°C
• il reçoit des informations en provenance de la périphérie sur– l'environnement– le niveau d'activité physique
• il agit via des effecteurs périphériques– métabolisme– activité physique– comportement (mise à l'abri, etc.....) ectothermes
endothermes
2007-2008 AINS et paracetamol 3
Physiopathologie de la fièvre...
• Infections• toxines• pyrogènes exogènes
• Monocytes• macrophages• cellules endothéliales• lymphocytes
• Pyrogènes endogènes• cytokines:
IL-1, TNF, IL-6, IFN
Centre thermorégulateurhypothalamique
Prostaglandine E2
Elévation du point de contrôle
Fièvre
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Points importants pour la fièvre ...
• distinguer fièvre et hyperthermie (coup de chaleur, intoxication aux salicylates, fièvre atropinique, halothane...)
• connaître la notion de pyrogènes– exogènes (produits bactériens, ...)
– endogènes (princip. l'interleukine 1)
• comprendre l'utilité de la fièvre
• connaître les risques de la fièvre non-contrôlée (augmentation importante du métabolisme, disconfort, convulsions [surtout chez l'enfant]).
2007-2008 AINS et paracetamol 5
Douleur ...
• propagation d'un influx nerveux à partir de la périphérie ...
• contrôlé par – par des facteurs humoraux
– par le système nerveux périphérique...
• transmission vers le système nerveux central (cortex) sous le contrôle de voies descendantes ...
AINS
opiacés...
2007-2008 AINS et paracetamol 6
Types de sensations douloureuses
• Douleurs nociceptives– Les nocicepteurs sont les terminaisons libres des fibres
nerveuses conduisant l'influx nerveux induit par des stimulations intenses d'origine mécanique, thermique ou chimique. Ces terminaisons libres sont localisées dans la peau, les muscles, les articulations et les viscères.
– Résultant d'une lésion tissulaire, les douleurs nociceptives sont très souvent associées à des processus inflammatoires qui entretiennent ou amplifient l'activation des nocicepteurs.
– Ces douleurs réagissent bien aux antalgiques conventionnels
• Douleurs neuropathiques
• Douleurs psychogènes
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Types de sensations douloureuses• Douleurs nociceptives
• Douleurs neuropathiques– Les douleurs neuropathiques sont liées à une ou des lésions du
système nerveux. – liées à un dysfonctionnement du système nerveux, aux
mécanismes complexes, tant périphériques que centraux.– La douleur neuropathique est une douleur spontanée s’exprimant
en dehors de toute stimulation périphérique, et ce, à l’opposé des douleurs par excès de nociception.
– Ces douleurs sont habituellement peu sensibles aux antalgiques et fréquemment à l’origine de douleurs chroniques car la lésion neurologique est souvent définitive.
• Douleurs psychogènes
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Types de sensations douloureuses• Douleurs nociceptives
• Douleurs neuropathiques
• Douleurs psychogènes– En rapport avec une problématique psychologique (suite de
deuil…) ou psychopathologique (angoisse…) caractérisée qui s’exprime au travers du corps et dont le diagnostic repose avant tout sur les signes suivants : éléments du discours, personnalités pathologiques entrant dans le cadre d’une névrose hystérique, d’une hypocondrie…En aucun cas, il ne s’agit d’un diagnostic lié à l’absence de cause organique décelable.
– Douleur “refuge” (décrite comme invalidante) mais en fait mode de résolution inconscient de certains conflits, organisant la vie du patient et de son entourage autour du symptôme.
– Il est parfois préférable de laisser les choses en l’état plutôt que de rompre un équilibre organisé.
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Mécanismes de transduction des voies nociceptives
Rang (figure 40.6)
2007-2008 AINS et paracetamol 10
Contrôle du passage l'information
douloureuse vers le système nerveux
central:système à guichets
(périphérie)
Rang (figure 40.4)
2007-2008 AINS et paracetamol 11
Contrôle du passage l'information
douloureuse vers le système nerveux
central:rôles des voies descendantes
(système nerveux central
Rang (figure 40.5)
2007-2008 AINS et paracetamol 12
Inflammation
• Séquence et symptomes cellulaires– vasodilatation - adhésion plaquettaire et leucocytaire - exsudation
par de la perméabilité vasculaire– recrutement (polymorphonucléaires, macrophages, lymphocytes)
et prolifération cellulaire (fibroblastes)– libération de cytokines *, de prostaglandines, et d'enzymes
protéolytiques– tentative de régénération - fibrose
• Symptômes généraux (3 premiers stades)– "rubor - calor - tumor - dolor"
* IL-1: réponse immune, inflammation locale...* TNFα: destruction tissulaire (effets systémiques)* IL-2: lymphocytes T, B et cellules NK ("natural killers")
2007-2008 AINS et paracetamol 13
Causes de l'inflammation
• Facteurs déclenchants de la phase vasculaire et plasmatique– traumatismes– libération de facteurs bactériens– réactions immunes (Ag-Ac)
• Facteurs responsables du maintien de la phase exsudative et de recrutement– libération exagérée de cytokines– libération non contrôlée d'enzymes protéolytiques
L'inflammation est une réaction normale de défense, mais qui peut devenir exagérée et être maintenue de façon trop prolongée
2007-2008 AINS et paracetamol 14
Relations cytokines – inflammation et prostaglandines
• Perméabilité vasculaireExsudation / diapédèseLibération de médiateurs par activation de la cascade du complément
• Activation du facteur de transcription NF-κBsynthèse de médiateurs de l'immunité et de l'inflammation
TNF-α
IL-1
• Activation de la cyclo-oxygénasesynthèse des prostaglandines
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Effect of IL-1 and dexamethasoneon human fibroblast COX activity
1600
1200
800
400
0Control IL-1 IL-1 + Dex
CO
X A
ctiv
ity
Raz et al, PNAS, 86,1657-1661
2007-2008 AINS et paracetamol 16
Métabolisme des eicosanoïdes (vue générale)
phospholipides
acide arachidonique
endoperoxides cycliques
prostaglandinesPGE2PGD2 thromboxanes
prostacyclinesPGI2
leucotriènes
• vasodilatation• de l'agrégation
plaquetettaire
• vasoconstriction• de l'agrégation
plaquettaire
• vasodilatation• de l'agrégation
plaquetettaire• potentialisation de
la douleur
• bronchoconstriction
phospholipase A2
Stimulusinflammatoire
2007-2008 AINS et paracetamol 17
Métabolisme de l'acide arachidonique
COOH Arachidonic Acid
2 O2
PGG2
2 e-
PGH2
Cyclooxygenase
Hydroperoxidase
OO
COOH
OOH
OO
COOH
OH
prostanoids• prostaglandins• thromboxans
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Mapping of the cyclooxygenase active site
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Découverte des anti-douleurs à action antipyrétique et anti-inflammatoire
• Quinquina (très ancien) -... actif contre les fièvres et le paludisme ... quinine (arbre des jésuites)
• Écorce de saule ... (très ancien)... mêmes propriétés pour la fièvre (mais pas le paludisme) plus anti-douleur et anti-inflammatoire ...– contient du salicoside (dérivé glycosidique)– découverte de l'acide salicylique (Kolbe, 1860)
• synthèse de l'acide acétylsalicylique (1899) ... action antidouleur, antipyrétique, anti-inflammatoire, antiaggrégante ..
• Dérivés de l'aniline (1930 ...)... phénacétine - paracétamol (acetaminophen)... antidouleur uniquement ...
• Premiers dérivés de type anthraniliques (AINS)... action antidouleur, antipyrétique, anti-inflammatoire, antiaggrégante ..
2007-2008 AINS et paracetamol 20
De l'acide salicylique et ses dérivés vers les AINS
COOH
OH
COOH
OH
F
F
acide salicylique
diflunisal
COOH
OH
HN
H3C
H3C acide méfénamique
ibuprofène
renforcement croissant de l'activité !!
COOHCH3
H3C CH3
2007-2008 AINS et paracetamol 21
C -OOH
O
Filling up the enzyme with salicylic acid ...
Arginine at 120
tyrosine at 385
Hydrophobicchannel
heme
+
2007-2008 AINS et paracetamol 22
Filling up the enzyme with flurbiprofen...
COOH
CH3F
Arginine at 120
tyrosine at 385
Hydrophobicchannel
heme
+COOHCH3
F
2007-2008 AINS et paracetamol 23
COX-1 Active Site occupied by flurbiprofen
Picot, Loll and Garavito: Nature 1994; 367:243.
Mapping of the cyclooxygenase active site
tyrosine 385
arginine 120
2007-2008 AINS et paracetamol 24
Tous les AINS conventionels sont des "analogues" non-oxydables de l'acide arachidonique possédans une fonction acide ionisable à pH physiologique …
COOH
COOH
OH
N
COOH
CH3
O
Cl
OH3C
S
N
OH
O
O
H3C COHN
N
indométhacine
piroxicam
pK=6.3
ibuprofène
acide salicylique
COOHCH3
H3C CH3
acide arachidonique
2007-2008 AINS et paracetamol 25
Classes d'AINS conventionnels * disponibles en Belgique
• arylacétates:
• arylpropionates:
• indoliques:
• oxicams:
• nimésulide (voir dia 40)
• phénylbutazone
S
N
OH
O
O
H3C COHN
N
S
diclofenac, sulindac, …
ibuprofène, naproxène, …
indométhacine…
piroxicam, ténoxicam…
CH3
COOH
O
H3C
COOH
HN
Cl
Cl
(voir dia 24)
(voir dia 24)
(voir dia 24)
N
N
OH
O
H3C
* c.à.d. non cox-2 sélectifs
2007-2008 AINS et paracetamol 26
Les AINS ont tous un même mode d'action mais diffèrent (essentiellement) par leur demi-vie…
tmax demi-vie liaison aux(h)1 (h)2 protéines (%)
• ac. acétylsalicylique 0.25-0.4 2-4* 70-80• arylpropionates 1-2 2-4 60-99
(ibuprofène, naproxène...)• Arylacétates / indoliques 1-2 1-11 90-99
(diclofénac / indométhacine...)• oxicames 3-5 45 99
(piroxicam)
1 détermine le temps nécessaire pour obtenir l'effet anti-douleur maximal2 détermine la durée d'action globale* inhibiteur irréversible: l'action sera plus prolongée que ne le laisse supposer la demi-
vie…
2007-2008 AINS et paracetamol 27
Adverse Effects of common NSAIDs
Upper - GIErosions - bleedingsUlcers / perforationsAnemiaDyspepsia
RenalRenal dysfunctionRenal failureBlood pressureHeart failure
Anti-platelet effectsblood loss
Lung effectsbronchospasm
Skin effectsrashurticariaphotosensitivity
Other effectsbone marrow depressionliver failurevaria
2007-2008 AINS et paracetamol 28
Arachidonic Acid
Cyclooxygenase
Prostaglandins
Inflammation and Pain
Support Renal and Platelet Function Protect
Gastric Mucosa
{
Shorrock CJ et al. Am J Med 1988;84 (Suppl):25-34.
Role of cyclooxygenase …
X
XXX
leucotriènes
2007-2008 AINS et paracetamol 29
Arachidonic Acid
Cyclooxygenase
Prostaglandins
Inflammation and Pain
Support Renal and Platelet Function Protect
Gastric Mucosa
Shorrock CJ et al. Am J Med 1988;84 (Suppl):25-34.
Role of cyclooxygenase …
X
XXX
leucotriènes
bronchospasme
2007-2008 AINS et paracetamol 30
NSAIDs toxicity
endoscopiculcers [3]
perforation orhaemorrhage [4] Death [5]
10
1.7 0.2
30
05
1015202530
%
GI intolerability*
GI Mucosal Damage / Complications
* Range 20-50% based on - withdrawals for GI symptoms1
- community surveys for GI symptoms2
1. Kiff et al, Eur J Rheumatol, 1994; 2. Hardo et al, BJCP, 1993; 3. Graham DY et al, Am J Gastroenterol 1988; 4. Silverstein et al, Ann Int Med, 1995; 5. Blower et al, Aliment Pharmacol, 1997
2007-2008 AINS et paracetamol 31
NSAID Ulcers and Ulcer Complications
• Endoscopic ulcer point prevalence: 10-30%
• Ulcer complications: 2-4% per year
• Most (>80%) hospitalizations for GI bleed occur without previous symptoms
• Inhibition of prostaglandin synthesis is principal mechanism for GI damage
• Use of antacids or H2 antagonists do not prevent NSAID induced gastric ulcers
Singh G et al. Am J Med 1998;105(1B):31S-8S.Geis GS et al. J Rheumatol 1991;18:11-14.
2007-2008 AINS et paracetamol 32
Fries et al. Am J Med. 1991;91:213–222;Wilson, Crouch. Science. 1987;236:267–270.
Annual risk of death (%)
0.20.10.0 0.40.3
Cigarette smoking
Cancer
NSAID use
Motor vehicle accident
Home accident
Airplane crash (frequent flyer)
GI mortality associated with typicalNSAIDs vs other causes in US
2007-2008 AINS et paracetamol 33
*NSAIDs - Relative Risk of GI Complications
None 1Ibuprofen 2.1 (0.6 - 7.1)Diclofenac 2.7 (1.5 - 4.8)Other NSAID (n=16) 2.9 (1.4 - 6.3)Ketoprofen 3.2 (0.9 - 11.9)Naproxen 4.3 (1.6 - 11.2)Tenoxicam 4.3 (1.9 - 9.7)Nimesulide 4.4 (2.5 - 7.7)Indomethacin 5.5 (1.6 - 18.9)Piroxicam 9.5 (6.5 - 13.8)Ketorolac 24.7 (9.6 - 63.5)
Drug Relative Risk (95% C.I.)
* Rodriguez et al, Arch Intern Med, 1998, 158, 33-39
2007-2008 AINS et paracetamol 34
Discovery of two forms of cyclooxygenase
• 1989 ... IL-1 induces COX activity in fibroblasts 1
• 1990 … the inducible COX activity is inhibited by steroids 2
BUT steroids have no effect on basal cyclooxygenase activity
• 1991 … the inducible cycloxygenase (COX-2)is cloned 3– 60% identical to COX-1– certain important amino acid differences– cytokine-induced and regulated by glucocorticoids
1 : Raz et al, PNAS, 1989, 86, 1657-16612 : Fu et al, J Biol Chem, 1990, 265. 16737-403 : Xie et al, 1991, PNAS, 88, 2692-6
2007-2008 AINS et paracetamol 35
COX-2: a new anti-inflammatory drug target
Arachidonic Acid
StomachIntestineKidneyPlatelet
Inflammatory Site• Macrophages• Synoviocytes• Endothelial cells
COX-2(inducible)
COX-1(constitutive) • Brain
• Kidney• Female U/G tract
(–)
conventionalNSAIDs
Glucocorticoids(block mRNAexpression)(–)
2007-2008 AINS et paracetamol 36
Biochemical comparisons of the Cox-1 and Cox-2
• COX-1 and COX-2 are membrane-bound proteins … in the endoplasmic reticulum.
• COX-1 and COX-2 share 60% homology at the amino acid level; both catalyze from arachidonic acid the formation of prostaglandin (PG) G2followed by PGH2 via a peroxidase function
• COX-1 and COX-2 have important differences in the catalytic regions, particularly the exchanges of Ile in COX-1 for Val in COX-2 at positions 434 and 523.
• These substitutions result in a larger and more flexible substrate channel in COX-2 than in COX-1 and in the inhibitor binding site in COX-2, being 25% larger than that in COX-1.
Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J. 2004 May;18(7):790-804.
2007-2008 AINS et paracetamol 37
Structures of COX-1 and COX-2
COX-2
Kurumbail RG et al. Nature 1996;384:644-8.
COX-1
tyrosine at 385
hydrophobicchannel
heme
arginine at 120+
hydrophobicchannel
arginine at 120+
tyrosine at 385
hydrophilic“side pocket”
2007-2008 AINS et paracetamol 38
Conventional NSAIDs inhibit both COX-1 and COX-2
COX-2
Kurumbail RG et al. Nature 1996;384:644-8.
COX-1
tyrosine at 385
heme
arginine at 120+
arginine at 120+
tyrosine at 385
binding to Arg 120through carboxyalate is enough...
2007-2008 AINS et paracetamol 39
Pharmacochemistry of the COX-2 inhibitors
CH2CH2 C
O
CH3
H3CO
Nabumetone
O
OS
H3C
ONH
NO2
Nimesulide
O
O
Rofecoxib
O
OS
H3C
O
CH3
CF3N
N
SONH2
Celecoxib
hydrophilicgroup
2007-2008 AINS et paracetamol 40
Why do “coxibs” bind so tightly to cycoloxygenase-2 ?
the polar sulphonamide side chain tightly bind to hydrophilic “side pocket”
Kurumbail RG et al. Nature 1996;384:644-8.
arginine at 120+
tyrosine at 385
Arg 513 and Hist 90 - forms hydrogen bonds with oxygen in sulphonamideside chain
+
+
2007-2008 AINS et paracetamol 41
Binding of the slide chain to Arg 513 and His 90
Arg 513
His 90
polar sulfonamide
2007-2008 AINS et paracetamol 42
Why do “coxibs” fail to inhibit cyclooxygenase-1 ?
Kurumbail RG et al. Nature 1996;384:644-8.
COX-1
tyrosine at 385
heme
arginine at 120+
Can’t get in …and doesn’t bind
very well
2007-2008 AINS et paracetamol 43
Kurumbail et al. Nature 1996;384:644-8.Picot et al. Nature 1994;367:243.
Cox-1 vs Cox-2 inhibitors towards Cox-1...
flurbiprofene in Cox-1 celecoxib in Cox-1
2007-2008 AINS et paracetamol 44
Specificity of Celecoxib in vivo
JJJ
J
JJ
0
20
40
60
80
100
120
0 0.1 1 10 100 500
Dose (mg/kg p.o.)
Gastric PG (COX-1)
J Inflammatory PG (COX-2)
PG(%
Con
trol
)
Smith CJ, PNAS, 1998, 95, 13313-18
2007-2008 AINS et paracetamol 45
Clinical efficacy ?
2007-2008 AINS et paracetamol 46
*P < 0.05 vs all treatments (except naproxen at Day 1 and celecoxib 100 mg at Day 2)
n = 795
*
*
Placebo
Celecoxib100 mg BIDCelecoxib200 mg BIDNaproxen500 mg BID
DayM
ean
chan
ge in
APS
pain
mea
sure
from
bas
elin
e
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.00 1 2 3 4 5 6 7
* * **
*
Patient’s assessment of average osteoarthritis pain in last 24h
OA Knee Trial: Celecoxib vs Naproxen
2007-2008 AINS et paracetamol 47
Celecoxib vs Diclofenac plus omeprazole
2007-2008 AINS et paracetamol 48
Celecoxib vs Diclofenac plus omeprazole
ABSTRACTBackground Current guidelines recommend that patients at risk for ulcer disease who require treatment for arthritis receive nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) that are selective for cyclooxygenase-2 or the combination of a nonselective NSAID with a proton-pump inhibitor. We assessed whether celecoxib would be similar to diclofenac plus omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients at high risk for bleeding.
Methods We studied patients who used NSAIDs for arthritis and who presented with ulcer bleeding. After their ulcers had healed, we randomly assigned patients who were negative for Helicobacter pylori to receive either 200 mg of celecoxib twice daily plus daily placebo or 75 mg of diclofenac twice daily plus 20 mg of omeprazole daily for six months. The end point was recurrent ulcer bleeding.
Results In the intention-to-treat analysis, which included 287 patients (144 receiving celecoxib and 143 receiving diclofenac plus omeprazole), recurrent ulcer bleeding occurred in 7 patients receiving celecoxib and 9 receiving diclofenac plus omeprazole. The probability of recurrent bleeding during the six-month period was 4.9 percent (95 percent confidence interval, 3.1 to 6.7) for patients who received celecoxib and 6.4 percent (95 percent confidence interval, 4.3 to 8.4) for patients who received diclofenac plus omeprazole (difference, –1.5 percentage points; 95 percent confidence interval for the difference, –6.8 to3.8). Renal adverse events, including hypertension, peripheral edema, and renal failure, occurred in 24.3 percent of the patients receiving celecoxib and 30.8 percent of those receiving diclofenac plus omeprazole.
Conclusions Among patients with a recent history of ulcer bleeding, treatment with celecoxib was as effective as treatment with diclofenac plus omeprazole, with respect to the prevention of recurrent bleeding. Renal toxic effects are common in high-risk patients receiving celecoxib or diclofenac plus omeprazole.
2007-2008 AINS et paracetamol 49
Localization of COX-1 and COX-2 in the kidneys
+=COX-1 present+=COX-2 present
Dog Rat Monkey Man
Renal Vasculature(Arteries, Arterioles, Veins)
++
+ ++
++
Glomerulus+ +
Macula Densa+ (+++) + (+++) (-)
Interstitium+
++
+ +
Thick Ascending Loop+ (+++) + (+++)
Collecting Ducts + + + + + + + + + +
Khan KN et al. Toxicol Pathol 1998;26(1):137-42.
2007-2008 AINS et paracetamol 50
Present views on adverse-effects of Cox-1 / Cox-2 inhibitors
Cox-1inhibition
Cox-2inhibition
Upper GI tract
Impairment of mucosal
defense
ulcer
Asthmatic lung
Increased leucotrienes production
Broncho-constriction
Platelets
Decreased TxA2
production
bleeding
Kidney
Decreased GFR
Increased Na reabsption
OedemaHypertension
Renal insufficiency
Bloodvessels
Decreased PgI2
production
Thrombosis
Coventional NSAID
Specific Cox-2inhibitors
Modified from : Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J. 2004 May;18(7):790-804.
2007-2008 AINS et paracetamol 51
The hypertension story starting in 2001 ...
2007-2008 AINS et paracetamol 52
The hypertension story reviewed in 2004...
2007-2008 AINS et paracetamol 53
L'acide acétylsalicylique est un inhibiteur irréversible de la cycloxygénase 1 ...
salicylate
acide acétylsalicylique• 10 X plus puissant• action de plusieurs heures
pour une demi-vie de 20 min...
COOH
OH
COOH
O
CO CH3
2007-2008 AINS et paracetamol 54
C-O
O
O
C=0
CH3
Making an irreversible linkage by acetylation with acetylsalicylic acid
Arginine 120
tyrosine 385
Hydrophobicchannel
heme
+
C-O
O
OC=0
CH3
acetylationof the channel
Acetylation of the serin 530
2007-2008 AINS et paracetamol 55
L'essentiel de l'ac.acétylsalycilique …
• Inhibiteur irréversible de la Cox-1 et -2• Action antiaggrégante importante
(irréversibilité complète de l'inhib. de la synthèse des thromboxanesau niveau des plaquettes)
• Pharmacocinétique:– absorbtion rapide dès l'estomac– conversion hépatiquesà 75 % en salicylate– élimination en 4h pour les doses faibles mais jusqu'à 15h pour
les doses élevées• Effets indésirables
– saignements gastriques (! assoc. Coumariniques…)– doses élevées (> 1 g) : vertiges, bourdonnements,
hyperventilsation (alcalose respiratoire de compensation)– doses toxiques (12-30 g / 150-200 mg/kg): acidose métabolique,
hyperthermie, déshydratation
2007-2008 AINS et paracetamol 56
AINS et principales interactions médicamenteuses
• anticoagulants oraux / héparine
• hypoglycémiantsantidépresseursautre AINS
• hormones thyroidiennes
• anti-hypertenseursdigitaliques
effets antiaggrégantshémorragies
déplacement de la liaison aux protéines
potentialisation
idemdégradation (T3)
rétension sodéehyperkaliéemie
diminution de l'action
2007-2008 AINS et paracetamol 57
Le paracétamol ...HN COCH3
OC2H5
phénacétine
HN COCH3
OH
paracétamol
abandonné car induit des nécoses papillaires rénales après usage chronique
conversion métabolique
• Anti-douleur sans action anti-inflammatoire ni action ani-agrégante...
• Mode d'action inconnu, mais peu-être lié à une déplétion en radicaux oxydants ???
2007-2008 AINS et paracetamol 58
Metabolisme hépatique du paracétamol et toxicité ...
HN COCH3
OH
HN COCH3
OH
SG
N COCH3
O
O
O
< 5 g
> 5-10 g
HN COCH3
O ac. glucuron. ou sulf.
+ GSH
urine
cyt. P450
liaisonaux protéinestoxicité hépatique
2007-2008 AINS et paracetamol 59
Le paracétamol "en notice" …
pharmacologie
pharmacocinétique
toxicologie
2007-2008 AINS et paracetamol 60
Le paracétamol "en notice" …
A quoi cela peut-il servir ?
Comment bien le donner
?
2007-2008 AINS et paracetamol 61
Le paracétamol "en notice" …
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Le paracétamol "en notice" …
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Le paracétamol "en notice" …
A partir du 1er juillet 2007, certains patients atteints de douleur chronique persistantepeuvent bénéficier d'uneintervention dans le coût de certaines spécialités non-remboursables à base de paracétamol ou à base de l'association paracétamol plus codéine. Il s'agit uniquement de certains conditionnements de formes solides pour l'usage oral. La liste de ces spécialités estreprise dans l'annexe 1
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Le paracétamol et les sous …
A partir du 1er juillet 2007, certains patients atteints de douleur chronique persistante peuvent bénéficier d'une intervention dans le coût de certaines spécialités non-remboursables à base de paracétamol ou à base de l'association paracétamol plus codéine. Il s'agit uniquement de certains conditionnements de formes solides pour l'usage oral. La liste de ces spécialités est reprise dans l'annexe 1 de l'AR du 03.06.07 (MB 22.06.07)
Voir: http://www.cbip.be/Nieuws/Artikel.cfm?welk=227
Voir aussi i-campus (documents supplémentaires)
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Principaux usages cliniques des AINS
• Analgésie– maux de tête– douleurs nociceptives modérées
à sévère…– Dysménorrhée (pas le paracétamol)
• Action anti-inflammatoire– aiguë– chronique
• Action antipyrétique
• grande variabilité de réponse
• pour les douleurs sévère, peuvent diminuer le besoin d'analgésiques narcotiques
• doses plus élevées que pour l'analgésie
• Risque de toxicité surtout si usage prolongé
• préférer le paracétamol (mais respecter les doses)
• ac. acétylsalicylique non recommandé chez l'enfant(syndr. Reye)
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Principaux usages cliniques des AINS
Quelques grands principes…
• Les préparations à base de plusieurs principes actifs sont en principe à déconseiller (même mode d’action; voir ce cours).
• Chez certains patients, l’association de codéine à l’acide acétylsalicylique ou au paracétamol peut être utile, éventuellement sous forme d’association fixe; la dose de codéine doit être suffisante (chez l'adulte, 30 mg en codéine phosphate ou plus par prise;pour rappel: codeine morphine [10 %]voir aussi cours sur les anti-tussifs).
• Dans les douleurs neurogènes chroniques, on utilise aussi certains antidépresseurs et antiépileptiques (voir neuropharmacologie et cours sur la douleur)
• L’usage chronique d’analgésiques en raison de céphalées peut provoquer des céphalées induites par les analgésiques
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Autres médicaments des pathologies ostéoarticulaires
• Antipaludéens, sels d'or, pénicillamine …• Immunosuppresseurs …• Inhibiteurs du TNFα…• Léflunomide• Médicaments de la goutte …
Pharmacothérapie des pathologies ostéoarticulaires …
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