Prise en charge de la douleur aigue

Les AINS en rhumatologie

Dr M. Boukredera rhumatologue libral Constantine el-meghaier 2013

Hippocrate : - bases scientifiques de la thrapeutique - aphorismes (description clinique de la douleur aigue)

mdecine Egyptienne ancienne corce de saule

les mdecins du moyen ge - la saigne.

sil y a douleur il y a souffrance (Ren Descartes) - rflexion trs cartsienne

(1596 - 1650)

Aspirine 1re forme Galnique contre la douleur & linflammation. Flix Hofmann en 1888. (Acide actyl salicylique)

Dcouverte de la formule du cortisol en 1939 naissance des corticoides. (prix Nobel )

Edward Calvin Kendall

naissance du premier anti-inflammatoire non stroidien en 1949. Phnylbutazone1973 Sir John Vane : - mcanisme daction des AINS inhibition de la cyclo-oxygnase (Cox).AINS COX des prostaglandines (PG)

Vertus thrapeutiques

Effets indsirables

Mme origine AINS inhibition Cox PG - vertues thrapeutiques - effets dltres ( mme origine ) Agrgation Motricit Inflammation plaquettaire bronchique et vasodilatation utrine permab. Vx Rtablissement PG Permabilit Flux Sg. Rnal du canal art Centres de la Protection Sensibilisation Thermorgulation gastrique des nocicepteurs AINS Proprits Pharmacologiques communes Anti-inflammatoireAntalgiqueAnti-pyrtiqueAnti-agrgant plaquettaire

Mcanisme dactionInhibition de COX Diminution de la synthse des PG

Il existe au moins 2 isoformes de COXCOX1 COX2Proprits respectives de COX1 & COX2COX1COX2Localisation du gneChromosome 9Chromosome 1- Homologie - Cox espces - Cox mme espce 90% 60%90%60%Localisation cellulaire Plaquettes Estomac Rein Cellules endothliales Monocytes Cellules synoviales Chondrocytes Cellules Tm FibroblasteRgulation Constitutive (x2-4) Inductible (x100)Effet glucorticodesNul ou trs faibleInhibition Voie de la COX1Voie de la COX2

TXA PGI2 PGE2PGE2PGI2

Homostasie InflammationDeux types de cyclo-oxygnase-P G protectrices Keeping house (constitutive)

Importante pour . Muqueuse gastrique & intestinale . Rein, plaquettes . Endothlium Vx- PG mdiateurs de linflammation (induites)- Au niveau du site inflammatoire induite/ cytokines & mtaloprotasesExpression constitutive . Cerveau . Rein (animal)COX1COX2Quel est lintrt de la dcouverte des deux Iso-enzymes COX1 & COX2 ? Hypothse

AINS classiques :- Inhibent COX1 et COX2

AINS idal : - Inhibe COX2 (voie dltre) - pargne COX1 (voie constitutive)

Stimulus physiologiqueStimulus inflammatoireAc. ArachidoniqueCOX2 inductibleTXA2 PGI2 PGE2 (fonctions physiologiques) PGInflammation, douleur & fivreAINSAnti-COX2COX1 constitutive

Blocage du canal Cox par unAINS classique. Cox2 Spcifiques. Classification des AINSRapport Cox2 / Cox1 lev - AINS Cox1 slectif (Aspirine) & AINS classiques

Rapport Cox2 / Cox1 faible- AINS Cox2 prfrentiel (Meloxicam)- AINS Cox2 slectif (les coxibs) COX2 seule implique dans les phnomnes inflammatoiresInhibition de COX1 na aucun bnfice thrapeutiqueInhiber COX2 en pargnant COX1 Action anti-inflammatoire et antalgique COX2 = Cible thrapeutique (action contre la douleur et linflammation)

Ains = classe de mdicaments les plus prescrits.Complications digestives souvent graves - 1000 1500 dcs /ans > SIDA & certains cancers impose un certain nombre de rgles de prescription Recommandations HAS/AFSSAPS - au nombre de 16. -aider le praticien faire bon usage de cette classe thrapeutique (ains).Rhumatimes inflammatoires chroniques : - posologie minimale efficace . Contrle doul & RM - arrt ains si rmission. - reprise ains si pousse.

1Lombalgies aigues et/ou lombosciatalgieRhumatismes abarticulaires - dure du trt 10j - valuation clinique avant prolongation

2Lombalgie chronique & rachialgie chronique - il nest pas conseill un trt au long cours par ains.

3Arthrose - indication : . pousse douloureuse aigue . Pousse congestiveTrt au long cours Dconseill

4Quelle serait la meilleurs prvention des complications digestives ? ( ulcre du haut et bas tractus digestif, hmorragie , perforation).Eviter de prescrire les ains c/sujets risque - sujet > 65ans - ATCD ulcre GD - ne pas prescrire des doses > doses recommandes. - ne pas associer 2 ains en mme temps

5Si prescription ains ncessaire c/sujet risque - trt prventif ( misoprostol ou IPP ) - association IPP-ains reduit le risque mais ne protge pas totalement surveillance maintenue & attentive - anti-H2 & pansements gastriques ne protgent pas. 6

il nexiste aucun trt capable de prvenir totalement les complication GD graves c/ patients sous ains.

7 Quand faut-il faire une fibroscopie titre prventif ? - rponse : doit faire lobjet dune runion de de consensus.

8Il faut viter de prescrire des ains des patients risque dIRA fonctionnelle. - ge >75ans - trt diurtique - patient sous IEC - dhydratation - rgime dsod - insuffisance cardiaque - IR ou hpatique en cas de ncessit : ains vie courte. 9c/sujet >70ans avec risque digestifs & dIRA comorbidit (interactions mdicamenteuses)

- respecter les recommandations suivantes :

Rduire les doses par rapport au poidsEviter ains vie longueEviter les indoliques Clairance crat >30ml/mnAssocier IPP ou misopostolSurveiller TA, prise de poids, oedmes.

10Avant de prescrire un ains : - estimer le rapport bnfice/risque - rechercher facteurs de risque - bien poser lindication

11Association dangereuse : - ains + aspirine > 500mg/j - ains + ains dose antalgique

12

Interactions mdicamenteuses : - avertir les patients quant certains mdicament en vente libre. ( aspirine & ains dose antalgique)

13Ains & anti- vit K ou hparine Association fortement dconseille

14

Ains par voie IM - il ny a pas lieu de prescrire un ains / voie IM plus de 2 3jours. - voie IM>3jours intrt de nature psychologique.

15 Ains & grossesse : - il ny a pas lieu de les prescrire au 3me trimestre. dispositif intra-utrin : - ne diminuent pas lefficacit du strilet.

16Association ains & corticoides : - viter en pratique courante - exception : . PR rsistante . Connectivite . Noplasie - viter si Ctc > 10mg/j de prednisone

Merci.