Feuillets de Radiologie © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 265
Feuillets de Radiologie 2006, 46, n° 4,265-281© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatiqueLes réponses aux questions du chirurgien
B. Dupas, E. Frampas, E. Cassagnau, N. Bettini, J. Le Borgne
Service de Radiologie, Hôtel Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, BP 1005, 44093 Nantes Cedex 1.
Correspondance :B. Dupas,
à l’adresse ci-dessus.
Email : [email protected]
La résection chirurgicale est le seul traitement curatif
d’une tumeur primitive du pancréas : elle n’est possible qu’à
condition que la tumeur n’envahisse pas les vaisseaux, en
particulier les artères et en l’absence de métastases hépati-
ques, pulmonaires ou péritonéales. Par conséquent, le bilan
d’opérabilité est capital, le scanner y participe au premier
rang. Le seuil de détection d’une tumeur pancréatique, la
valeur diagnostique des techniques d’imagerie de post-
traitement grâce au scanner multidétecteurs, la sensibilité
3333mise au point 3333abdomen
Résumé SummaryL’adénocarcinome du pancréas exocrine représente la tumeur
solide la plus fréquente du pancréas. Son pronostic reste sombre
et la chirurgie constitue actuellement le seul traitement curateur.
La capacité de détection, d’appréciation de l’extension loco-
régionale et à distance, la sensibilité de prédiction de résécabilité
sont les enjeux de l’imagerie et principalement du scanner multi-
détecteurs. Les différents signes de détection tumorale directs et
indirects seront précisés ainsi que d’envahissement loco-régional
notamment vasculaires et confrontés à la classification TNM.
Dans le cadre des tumeurs endocrines de meilleur pronostic, leur
petite taille constitue parfois un challenge de détection dans lequel
le couple scanner et écho-endoscopie prévaut. Leur caractère souvent
hypervasculaire modifie le protocole d’exploration scanographique.
Les autres tumeurs solides (métastases, lymphomes, pancréatite
chronique ou auto-immune pseudo-tumorale) sont de diagnostic
plus rare et leurs caractères seront précisés afin d’éviter une
éventuelle sanction chirurgicale non bénéfique pour le patient.
How to report CT in a patient with a solid pancreatic tumor: how to answer the surgeon’s questions?
Pancreatic adenocarcinoma is the most frequent solid tumor of
the pancreas. Its prognosis remains poor and surgery is the only
curative therapy. Detection ability, preoperative staging and
resectability assessment are the aims for imagery and especially
MDCT. The different signs for direct and indirect tumor detection
will be emphasized and resectability assessment, especially vas-
cular involvement according to the TNM classification.
For endocrine tumors with better prognosis, small tumor size
remains a challenge for detection and the association of MDCT
and endoscopic ultrasonography seems to be the best. Their
hyperattenuating pattern modifies the usual MDCT protocol.
The other solid tumors (metastasis, lymphoma, pseudo-tumoral
forms of chronic or autoimmune pancreatitis) are unusual and
their different characteristics will be described to avoid surgery
for those patients.
Mots-clés : Pancréas, Tumeur Key words: Pancreas, Tumor
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
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dans la prédiction de la résécabilité tumorale représentent les
enjeux du scanner. La tumeur sera-t-elle résécable ? Dans
quelles conditions ? Est-elle non métastatique ? Autant de
questions posées par le chirurgien, auxquelles le radiolo-
gue devra répondre tout en ayant conscience des limites
du scanner.
L’adénocarcinome pancréatique développé à partir du pan-
créas exocrine représente la tumeur la plus fréquente, c’est la
classification TNM qui s’applique pour déterminer le bilan
d’extension. Les tumeurs du pancréas endocrine sont rares,
environ 3 % des tumeurs du pancréas, c’est la classification
de l’OMS qui s’applique. Les autres tumeurs pancréatiques
sont représentées par les métastases, les lymphomes. Les
lésions pseudo-tumorales du pancréas sont décrites au cours
des pancréatites chroniques et plus rarement dans les pan-
créatites sclérosantes lymphoplasmocytaires ou pancréatites
auto-immunes.
Modalités techniques d’un scanner pancréatique
Les scanners multibarrettes permettent désormais d’obte-
nir un bon compromis entre résolution spatiale et résolu-
tion en contraste des images, qui seront optimisées grâce
aux techniques de post-traitement sur un mode dynami-
que [1, 2].
L’acquisition de coupes fines donne un meilleur seuil de
détection lésionnelle en diminuant l’effet de volume partiel
avec des reconstructions de 2 à 3 mm d’épaisseur. Un rehaus-
sement maximum du parenchyme pancréatique, après injec-
tion intraveineuse du produit de contraste iodé, est essentiel
pour obtenir une différence de contraste optimale de la
tumeur par rapport au pancréas normal [3] : c’est l’objectif de
la phase parenchymateuse obtenue en moyenne entre 40
et 50 secondes après le début de l’injection du produit de
contraste. Une deuxième phase acquise entre 60 et 70 secon-
des, après le début de l’injection, permet d’obtenir l’opacifi-
cation des vaisseaux péri-pancréatiques et une phase portale
de rehaussement du parenchyme hépatique. Les auteurs
s’accordent pour considérer que la combinaison de ces deux
phases parenchymateuse et portale suffit à la détection de
l’adénocarcinome pancréatique [4, 5], la phase artérielle
obtenue entre 25 et 35 secondes est à utiliser en plus, uni-
quement en cas de suspicion de tumeur endocrine ou de
métastases. Les quantités de 120 à 150 ml de produit de
contraste avec un débit de 3 à 5 ml par seconde sont néces-
saires pour obtenir une opacification correcte du parenchyme
et des vaisseaux. L’utilisation de l’eau comme agent de
contraste oral est utile pour mieux délimiter la paroi duodénale,
obtenir une différence de contraste entre le pancréas et la
lumière duodénale. La distension de l’estomac et du duodé-
num est obtenue après ingestion d’un litre d’eau 20 minutes
avant le début de l’examen et 250 ml juste avant le début de
l’acquisition [6, 7]. Les techniques de post-traitement en
reconstructions multiplanaires (MPR), en projection d’inten-
sité maximale ou minimale (MIP ou MinIP), en projection
volumique (VRT) sont une aide précieuse pour localiser la
tumeur et étudier ses rapports avec les voies biliaires, le canal
pancréatique, les vaisseaux et organes adjacents.
Affirmer l’origine pancréatique d’une masse tumorale
Le pancréas se situe dans l’espace para-rénal antérieur du
rétropéritoine et donc à proximité des viscères intrapérito-
néaux et rétropéritonéaux. Cette proximité peut être à l’ori-
gine de difficultés dans la localisation d’une lésion tumorale
pancréatique ou péri-pancréatique d’où l’importance de
reconstructions dans les trois plans de l’espace pour mieux
délimiter les structures vasculaires et viscérales et analyser
les voies biliaires et pancréatiques.
La sémiologie radiologique permet d’identifier l’organe d’ori-
gine [8].
Le signe de l’éperon : lorsqu’une masse déforme les limites
d’un organe adjacent sous forme d’un éperon, il est très pro-
bable que cette masse appartienne à cet organe.
Le signe de l’encastrement : lorsque la surface d’un organe
reste convexe au contact d’une masse et semble s’encastrer
dans celle-ci, il est très probable que la masse appartienne à
cet organe. Lorsqu’un organe est le siège d’une compression
extrinsèque par une masse qui ne lui appartient pas, celui-ci
présente une déformation concave mais sans éperon. Une
tumeur gastrique, duodénale ou jéjunale au contact de la tête
du corps ou de la queue du pancréas, peut simuler une tumeur
pancréatique et poser un problème diagnostique topographi-
que difficile sans le recours aux techniques de post-traite-
ment. Une volumineuse tumeur surrénalienne gauche de plus
de 4 cm peut effacer la surrénale normale et rendre difficile la
localisation anatomique au contact de la queue du pancréas,
de même une tumeur rétropéritonéale. Si une masse du pôle
supérieur du rein gauche vient refouler la queue du pancréas,
la reconstruction frontale peut permettre de faire le diagnos-
tic différentiel grâce au signe de l’éperon. Une masse mésen-
térique ganglionnaire peut s’étendre au contact du pancréas,
le long de la racine du mésentère, les reconstructions sagitta-
les permettent de la distinguer du parenchyme pancréatique
[7].
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B. Dupas et al.2222mise au point
Définition de la localisation d’une tumeur pancréatique
Par définition, les tumeurs de la tête du pancréas sont celles
situées à droite du bord gauche de la veine mésentérique
supérieure. L’uncus pancréatique est considéré comme appar-
tenant à la tête du pancréas.
Les tumeurs de l’isthme et du corps se situent entre le bord
gauche de la veine mésentérique supérieure et le bord gau-
che de l’aorte.
Les tumeurs de la queue du pancréas sont situées entre le
bord gauche de l’aorte et le hile de la rate.
Les tumeurs du pancréas exocrine : classification TNM [9]
Généralités
L’adénocarcinome est la tumeur la plus fréquente sous forme
d’une lésion unique touchant la tête dans 60 à 70 % des cas,
l’isthme et le corps dans 15 % et la queue du pancréas dans
5 % [10]. Le plus souvent l’échographie est le premier exa-
men d’imagerie effectué pour identifier la cause d’une dou-
leur abdominale ou d’un ictère ou d’une altération de l’état
général. La mise en évidence à l’échographie d’une dilatation
des voies biliaires et/ou d’une masse pancréatique conduit à
la réalisation d’un scanner qui reste la modalité la plus utilisée
en première intention pour le diagnostic et le bilan d’exten-
sion d’une tumeur pancréatique. Le cystadénome séreux
solide du pancréas est très rare, en effet cette tumeur est
habituellement classée parmi les tumeurs kystiques du pan-
créas, elles mêmes déjà rares. Parmi les marqueurs tumo-
raux, l’élévation du CA 19-9 est la plus sensible et la plus
spécifique pour l’adénocarcinome pancréatique, rapportée
respectivement à 80-85 % et 85-90 % [11].
Mais le CA 19-9, marqueur tumoral sérique, est également
élevé dans d’autres tumeurs malignes (estomac, colon, voies
biliaires), il peut l’être aussi dans des maladies bénignes
(pancréatite, hépatite, angiocholite, obstruction biliaire et cir-
rhose). L’adénocarcinome pancréatique est de mauvais pro-
nostic avec un taux de survie globale à 5 ans de 3 à 4,1 %
[12]. La résection chirurgicale reste la seule option thérapeu-
tique curative mais 5 à 22 % des patients seulement [13]
peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale au moment
du diagnostic initial. Lorsque la résection chirurgicale curative
est réalisable, le taux de survie globale à 5 ans est de 10 à
20 % avec association d’une chirurgie d’exérèse complète, de
chimiothérapie et de radiothérapie [14]. Toutefois, les études
ont démontré que les patients, avec des tumeurs diagnosti-
quées à moins de 2 cm de diamètre, ont un taux de survie à
5 ans de 30 % [15], il est donc impératif de détecter ces
tumeurs lorsqu’elles sont de petite taille. Grâce aux progrès
de la chirurgie, le taux de mortalité des duodéno-pancréatec-
tomies est inférieur à 5 % mais la morbidité postopératoire
varie de 30 à 50 % [16]. L’objectif du bilan préopératoire est
donc de distinguer les patients potentiellement résécables
des patients non résécables afin d’éviter des procédures chi-
rurgicales inutiles, dans la mesure où seule la résection
complète (R0) donne un bénéfice en termes de survie. La
résécabilité est conditionnée par l’absence de métastases,
l’absence d’envahissement artériel au niveau du tronc cœlia-
que ou de l’artère mésentérique supérieure et par la perméa-
bilité de la confluence veineuse mésentéricoporte. La détec-
tion de petites tumeurs inférieures à 20 mm augmente le
taux de résécabilité, ceci a été démontré dans une étude por-
tant sur 99 patients porteurs de tumeurs pancréatiques infé-
rieures à 20 mm qui étaient toutes résécables [17]. Toutefois,
ces données doivent être interprétées avec réserve car
d’autres auteurs ont démontré qu’une minorité de tumeurs
pancréatiques peut être occultée sur un scanner effectué à
moins de 6 mois avant les premiers signes cliniques [18].
C’est la classification TNM qui est utilisée pour la stadification
des tumeurs du pancréas exocrine (tableaux I et II). Des
modifications récentes ont été effectuées dans la classifica-
tion concernant le T4 : les résections avec reconstruction de
l’axe mésentéricoporte ont des résultats équivalents aux
résections pancréatiques isolées ; les patients dont la tumeur
envahit partiellement la veine mésentérique supérieure peu-
vent être considérés comme résécables en fonction de la
morphologie du patient et de la longueur de l’atteinte vei-
neuse ; l’envahissement local des structures veineuses est
retrouvé chez près de 33 % des patients porteurs d’adénocar-
cinome pancréatique [19].
La localisation de la tumeur dans le pancréas détermine le
mode d’extension aux structures adjacentes, la localisation
des groupes ganglionnaires atteints et par conséquent le type
de résection chirurgicale d’une tumeur : le gros ganglion de
l’artère hépatique commune et le ganglion rétro-duodéno-
pancréatique supérieur constituent le plus souvent des faux
positifs, alors que les ganglions mésentériques et inter-aorto-
caves sont péjoratifs. Une tumeur située sur la face antérieure
de la tête du pancréas envahira préférentiellement les artè-
res (tronc cœliaque, artère hépatique propre et artère gastro-
duodénale), une tumeur sur la face postérieure s’étendra sur
le système veineux et conditionnera l’envahissement de la
lame rétroportale, une tumeur de la portion moyenne de la
tête envahira le confluent mésentéricoporte. Les tumeurs
de l’isthme, du corps et de la queue du pancréas infiltrent
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
268
généralement les vaisseaux spléniques mais aussi le tronc
cœliaque, la veine porte, le plexus solaire et potentiellement
une invasion directe de la rate, du péritoine, de l’estomac, du
colon et de la surrénale gauche. Ce sont les tumeurs qui ont le
pronostic le plus péjoratif car le moins souvent résécables
[20].
La classification TNM sert à établir des stades déterminant la
résécabilité ou non des tumeurs (tableau III).
Bilan diagnostique d’une tumeur pancréatique : sémiologie scanographique (fig. 1 à 3)La tumeur pancréatique : le signe direct
Typiquement, la tumeur pancréatique est solide, hypodense,
inhomogène, de contours irréguliers, comparativement au
parenchyme adjacent normal. Le stroma et la présence varia-
ble de mucine contribuent probablement à cette hypoden-
sité. Une différence d’au moins 10 à 15 UH [1] est nécessaire
pour détecter la tumeur. La sensibilité de détection par le
scanner de l’adénocarcinome pancréatique est élevée, esti-
mée de 89 à 97 % [21]. Cependant, la masse pancréatique
peut rester isodense chez 11 % des patients d’où l’impor-
tance des signes indirects permettant de suspecter une
tumeur pancréatique [22].
Les signes indirects de tumeur pancréatique
Lorsque la tumeur pancréatique est isodense sur toutes
phases effectuées après injection de produit de contraste
iodé, les signes indirects prennent toute leur importance
pour indiquer la présence de la tumeur [6] : ce sont la dila-
tation de la voie biliaire principale et/ou du canal pancréa-
tique dont la lumière est brutalement interrompue en aval
de la dilatation, un effet de masse ou une convexité anor-
male du contour pancréatique, l’atrophie distale du paren-
chyme pancréatique. Le signe indirect le plus important
reste l’interruption brutale et la dilatation du canal pancréa-
tique d’où l’importance des techniques de post-traitement
en particulier en MinIP et en reconstruction plane curviligne
permettant de mieux suivre le canal pancréatique pour
Tableau I : Classification clinique TNM du cancer du pancréas exocrine [9].
Classification Description
T- Tumeur primitive
TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur limitée au pancréas ≤ 2 cm dans son plus grand diamètre
T2 Tumeur limitée au pancréas > 2 cm dans son plus grand diamètre
T3 Tumeur étendue au-delà du pancréas mais sans envahissement artériel (tronc cœlia-que et artère mésentérique supérieure)
T4 Tumeur envahissant le pédicule cœliaque ou l’artère mésentérique supérieure
N- Adénopathies régionales
NX Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale
N1 Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
N1a : envahissement d’un seul ganglion
N1b : envahissement de plusieurs ganglions
M- Métastases à distance
MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0 Pas de signe de métastase à distance
M1 Présence de métastases à distance
Tableau II : Cancer du pancréas exocrine : groupement par stades [9].
Stade O Tis N0 M0
Stade IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
Stade IIA T3 N0 M0
IIB T1, T2, T3 N1 M0
Stade III T4 Tous N M0
Stade IV Tous T Tous N M1
Tableau III : Stadification TNM du cancer du pancréas exocrine [22].
Stade Description TNM Commentaire
I résécable T1-2 N0 M0 Pas d’extension extra-pancréatique
Pas d’envahissement artériel du tronc cœliaque (TC) ou de l’artère mésen-térique supérieure (AMS)
II résécable T1-2 N1 M0 Envahissement ganglionnaire régional
T3 N0-1 M0 Pas d’envahissement artériel (TC, AMS)
Envahissement extra-pancréatique possible
III non résécable T4 N0-1 M0 Envahissement artériel (TC, AMS)
IV non résécable tous T tous N Métastases hépatiques, péritonéales, pulmonairesM1
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B. Dupas et al.2222mise au point
localiser le niveau d’obstruction et la dilatation d’amont.
Plusieurs auteurs confirment la très bonne sensibilité de
l’interruption et de la dilatation du canal pancréatique sur
une tumeur isodense. Lorsqu’il s’agit d’une tumeur riche en
collagène, une acquisition plus tardive, au-delà de 5 minu-
tes, peut montrer un rehaussement tardif de cette tumeur
qui était isodense à la phase parenchymateuse et portale. Il
faut également noter que l’obstruction du canal pancréati-
que n’est pas spécifique d’un adénocarcinome pancréatique
et peut aussi être mise en évidence au cours de masses
focalisées d’une pancréatite chronique ou d’une tumeur
intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas dégéné-
rée (TIPMP). Le contexte clinique et biologique est donc
important à considérer. La cholangio-pancréatographie par
IRM visualise parfaitement l’effet de la tumeur sur l’obstruc-
tion canalaire pancréatique. Toutefois, approximativement
20 % des patients ont un canal pancréatique de calibre nor-
mal, en particulier dans les petites tumeurs de l’uncus pan-
créatique [23, 24].
Les signes d’invasion vasculaire
De nombreux critères ont été décrits concernant des signes
d’invasion vasculaire artérielle et/ou veineuse car elles
constituent une contre-indication à la chirurgie et classe la
tumeur en T4. Différentes classifications ont été proposées,
fondées sur des signes directs d’envahissement : l’efface-
ment de la graisse péri-artérielle, la contiguïté de la tumeur
par rapport aux vaisseaux, l’irrégularité des parois vasculai-
res, les anomalies de calibre jusqu’à l’occlusion complète des
vaisseaux. Mais aussi des signes indirects avec des anomalies
des veines péri-pancréatiques thrombosées et/ou recrutées
avec création d’une circulation collatérale [25-27].
L’encerclement de l’hémi-circonférence du vaisseau par la
tumeur est le seuil au-delà duquel l’invasion vasculaire est
prévisible : c’est le critère accepté par la plupart des auteurs,
ce seuil définit la non-résécabilité [28].
Critères d’envahissement artériel : un trajet artériel intra-
tumoral, du tronc cœliaque, de l’artère hépatique commune
A B
C
Figure 1. Adénocarcinome de la tête du pancréas classé T1 N0 M0après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC). A : Phase portale(70 sec). Masse hypodense de 12 mm, sans signe d’invasion ni arté-rielle, ni loco-régionale. Dilatation du canal pancréatique (4 mm dediamètre) en amont de la tumeur. B : Phase tardive (3 min). La tumeurhyperdense a capté le produit de contraste (tumeur fibreuse riche encollagène). La voie biliaire principale est dilatée à 10 mm, les voiesbiliaires intra-hépatiques sont également dilatées. C : Reconstructionfrontale oblique (phase portale), la masse hypodense de la tête estmieux détectée.
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
270
ou de l’artère mésentérique supérieure, est un critère formel
de non-résécabilité. La combinaison de plusieurs signes
constitue également une condition de non-résécabilité [29] :
l’encerclement du vaisseau au-delà de son hémi-circonférence,
les irrégularités de la paroi artérielle, une diminution de cali-
bre artériel. Ces critères réunis ont une sensibilité à 79 % et
une très bonne spécificité à 99 % évitant ainsi une explora-
tion chirurgicale inutile. Toutefois, la sensibilité moins bonne
que la spécificité, explique la sous-estimation possible en
préopératoire avec finalement une tumeur non résécable au
cours de l’exploration en peropératoire.
Critères d’envahissement veineux : la présence d’un des
signes suivants correspond à un envahissement veineux :
l’oblitération veineuse complète, l’encerclement supérieur à
l’hémi-circonférence du vaisseau, l’irrégularité pariétale vei-
neuse, la diminution du calibre veineux, la déformation de la
veine mésentérique supérieure sur une coupe axiale avec un
aspect triangulaire ou en « larme » (teardrop sign) décrit par
Hough et al. [27]. Avec ces critères, la sensibilité est de 92 %,
la spécificité de 100 % [30, 31]. Il s’agit de signes de non-
résécabilité. Toutefois, certaines équipes chirurgicales propo-
sent la résection malgré l’envahissement veineux à condition
que celui-ci soit peu étendu (< 2 cm) et sans thrombose ou
oblitération de la lumière. Dans ces conditions, une résection
veineuse et tumorale peut être effectuée avec simple anasto-
mose veineuse ou interposition soit d’une prothèse soit d’un
greffon veineux. Ces critères veineux sont essentiels pour le
chirurgien, en particulier pour les lésions de la face posté-
rieure de la tête du pancréas où l’évaluation de la lame rétro-
portale doit être précisée sur le scanner [31, 32] : il s’agit de
l’atmosphère cellulo-graisseuse à droite des 3 à 4 premiers
centimètres de l’artère mésentérique supérieure et en arrière
de la veine mésentérique supérieure. Cet espace contient
des plexus nerveux, les artères et veines pancréatico-
duodénales supérieures et inférieures. L’effacement de la
graisse de la lame rétro-portale — ou encore appelée marge
A B
C
Figure 2. Adénocarcinome de la tête du pancréas classé T3 N1 M0 R1après DPC. A : Masse envahissant le deuxième duodénum (D2). Confir-mation peropératoire de l’envahissement de la lame rétro-portale.B : Frontale oblique antérieure gauche, dilatation de la voie biliaireprincipale à 12 mm en amont de la tumeur de la tête envahissant leduodénum avec sténose de D2. C : Frontale oblique antérieure droite,l’envahissement de D2 est mieux démontré.
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B. Dupas et al.2222mise au point
rétro-péritonéale — la thrombose des veines pancréatico-
duodénales avec création d’une circulation veineuse collaté-
rale [33], sont des critères d’envahissement. Cet espace est
repéré et marqué par le chirurgien en peropératoire et
toutes les marges sont examinées en coupes de 5 mm par
l’anatomo-pathologiste. L’atteinte de cette lame rétro-
portale correspond à l’envahissement de la racine du
mésentère : l’artère pancréatico-duodénale inférieure et
le premier tronc veineux jéjunal passant derrière l’artère
mésentérique supérieure, leur envahissement constitue
A B
C D
E
Figure 3. Adénocarcinome de la tête du pancréas classé T4 NX M1 :lésion non résécable. A et B : phase parenchymateuse (50 sec). Enva-hissement artériel : tronc cœliaque, artère hépatique commune,artère splénique. Notez le gros ganglion porto-cave. C : Dilatationd’amont du canal pancréatique à 6 mm. D : Frontale oblique, la massehypodense envahit le confluent spléno-portal et l’artère hépatiquecommune. E : Miliaire pulmonaire.
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
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donc un indicateur d’une invasion tumorale de la racine du
mésentère. La détection de l’invasion de la lame rétro-portale
en préopératoire est d’autant plus importante que le chirur-
gien ne peut accéder à l’exploration de la face postérieure de
la veine porte et de la veine mésentérique supérieure
qu’après avoir décollé le bloc duodéno-pancréatique sauf
dans l’abord premier de l’artère mésentérique supérieure.
Normalement, le premier tronc veineux jéjunal est toujours
visualisé mais la veine pancréatico-duodénale inférieure est
plus difficile à mettre en évidence : la non-visualisation du
premier tronc veineux jéjunal et la dilatation des veines péri-
pancréatiques sont des critères d’envahissement. Tous ces
signes d’invasion vasculaire sont étudiés avec précision grâce
aux méthodes de post-traitement dans les trois plans de
l’espace. Établir une bonne cartographie vasculaire avant la
résection permettra en particulier de mettre en évidence des
variantes anatomiques dont l’artère hépatique droite qui naît
de l’artère mésentérique supérieure et passe dans l’espace
porto-cave, variante qu’il est important de signaler au chirur-
gien ou encore une sténose du tronc cœliaque.
Les métastases
Le bilan sera effectué par un scanner thoraco-abdominal à la
recherche de métastases pulmonaires, hépatiques et périto-
néales. Les petites métastases hépatiques inférieures à 1 cm
mises en évidence seulement au cours d’une intervention
chirurgicale pour des tumeurs pancréatiques potentielle-
ment résécables représentent la principale cause de non-
résécabilité. La découverte, en peropératoire, de métastases
péritonéales contre-indique également la résection chirurgi-
cale de la tumeur pancréatique : la détection de ces métasta-
ses hépatiques et péritonéales en préopératoire constitue
un véritable challenge pour l’imagerie. Le problème de ces
métastases non détectées conduit certaines équipes chirurgi-
cales à effectuer en routine une laparoscopie et/ou des biop-
sies sous laparoscopie avant de procéder à une chirurgie
radicale pour s’assurer de l’absence d’extension métastatique
abdominale. Ces métastases hépatiques, non suspectées en
préopératoire, seraient découvertes chez 20 % des patients
avec un adénocarcinome pancréatique au cours de l’explora-
tion chirurgicale [21]. La taille moyenne de ces métastases
hépatiques est de 8 mm de diamètre. La sensibilité rapportée
pour le scanner concernant les métastases hépatiques varie
de 75 à 87 %, dans une étude comparée avec l’IRM, l’exacti-
tude diagnostique de l’IRM était de 93,5 % pour la détection
de métastases hépatiques comparée à 87 % pour le scanner
[22]. La TEP a été rapportée avec une sensibilité de 70 % et
une spécificité de 95 %. Dans les métastases hépatiques, la
sensibilité de la TEP est décroissante avec la taille de la lésion
[34].
L’identification des métastases ganglionnaires est difficile :
quelle que soit la modalité, on considère qu’une taille supé-
rieure à 1 cm est un critère pour identifier une métastase gan-
glionnaire. Toutefois, l’envahissement tumoral ganglionnaire
ne peut être affirmé que par l’examen anatomo-pathologique,
l’étude morphologique par l’imagerie avec des critères de
taille restant aléatoire : en effet, les ganglions pathologiques
peuvent être de très petite taille, quelques millimètres, alors
que des ganglions de plus d’1 cm sont souvent hyperplasi-
ques, non tumoraux. L’importance de la détection préopéra-
toire des ganglions péri-pancréatiques reste donc relative ;
en effet, le plus souvent, la tumeur est réséquée en bloc avec
les ganglions péri-pancréatiques. Par conséquent, bien que la
sensibilité de détection des métastases ganglionnaires par le
scanner soit faible, inférieure à 20 %, cela n’a pas d’impor-
tance car le critère de taille n’est pas discriminant entre les
ganglions métastatiques et les ganglions normaux [31, 35].
L’existence d’adénomégalies ne contre-indique pas l’indica-
tion de l’exérèse chirurgicale.
La recherche de métastases est indispensable : pulmonaires
en particulier avec des reconstructions en MIP à la recherche
de micronodules et/ou d’une miliaire pulmonaire carcinoma-
teuse, ou surrénalienne.
En résumé, les critères généralement admis de non-résécalibilité
sont les suivants : l’invasion artérielle, l’envahissement vei-
neux massif avec rétrécissement étendu et thrombose vei-
neuse. La sensibilité du scanner dans la détection tumorale
varie de 89 à 97 %, la valeur prédictive positive pour les
tumeurs non résécables est 89 à 100 % et la valeur prédictive
négative pour les tumeurs résécables de 95 à 100 %, le pro-
blème de la non-détection de micrométastases hépatiques
ou péritonéales restant non résolu [30]. Lorsqu’une tumeur
pancréatique est considérée résécable sur le bilan scanogra-
phique, certaines équipes préconisent de compléter le bilan
d’opérabilité par une écho-endoscopie et/ou une cœlioscopie
en particulier pour les cancers du corps et de la queue du pan-
créas, une IRM à la recherche de métastases hépatiques non
détectées sur le scanner et un dosage du CA 19-9. L’écho-
endoscopie a une sensibilité supérieure au scanner dans la
détection des petites lésions de moins de 2 cm (sensibilité de
93 à 100 %) et permet une ponction à l’aiguille fine sans
risque, moins invasive qu’en percutané, avec une spécificité
proche des 100 % [35]. Toutefois, dans l’évaluation de la
résécabilité d’une tumeur pancréatique, la différence d’exac-
titude entre écho-endoscopie et scanner n’est pas détermi-
nante, le scanner reste donc prépondérant dans la décision
chirurgicale. Aucune étude n’a encore fait la preuve de l’inté-
rêt de la TEP dans le bilan systématique préopératoire.
Feuillets de Radiologie © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 273
B. Dupas et al.2222mise au point
Au total, le bilan diagnostique préopératoire d’un adénocarci-
nome pancréatique est fondé sur la présentation clinique, les
marqueurs tumoraux (CA 19-9) et le bilan par imagerie. Ce
bilan est acceptable pour le chirurgien dont le but est de
connaître la résécabilité ou non d’une tumeur présumée mali-
gne. Toutefois, si une écho-endoscopie est effectuée, en particulier
pour les tumeurs de moins de 2 cm, la cytoponction (aiguille
22 G) précise le diagnostic histologique préopératoire. C’est
l’examen histopathologique postopératoire qui confirmera la
nature de la tumeur, l’envahissement ou non des ganglions
péri-pancréatiques et des structures adjacentes. L’examen
anatomo-pathologique précisera surtout si la résection a été
effectuée en zone saine (R0) ou si la marge de résection est
en zone microscopiquement envahie (R1) ou en zone macro-
scopiquement envahie (R2). L’anatomo-pathologiste, devant
un adénocarcinome de la tête du pancréas, se pose parfois le
problème de son origine excréto-pancréatique ou excréto-
biliaire, problème souvent difficile à résoudre. D’autre part, il
existe des variations morphologiques d’adénocarcinomes :
adéno-squameux (composante adénocarcinomateuse ou
malpighienne), mucineux, de types papillaire, micro-glandulaire.
Les autres tumeurs sont plus rares : carcinome à cellules aci-
neuses [36] représentant 1 à 2 % des tumeurs exocrines du
pancréas, essentiellement au niveau de la tête, les carcino-
mes anaplasiques, pléïomorphes, sarcomatoïdes, indifféren-
ciés. Le plus souvent, ces dénominations correspondent à des
tumeurs dont la nature endocrine ou exocrine apparaît diffi-
cile à reconnaître.
En résumé la classification TNM du cancer du pancréas :
– T1 : limité au pancréas ≤ 2 cm ;
– T2 : limité au pancréas > 2 cm ;
– T3 : au-delà du pancréas ;
– T4 : pédicule cœliaque ou artère mésentérique supérieure ;
– N1 : régional.
Les tumeurs du pancréas endocrine : classification de l’OMS [37]
Bien qu’elles soient rares, ces tumeurs constituent un chal-
lenge pour l’imagerie (incidence de 5 cas par million d’habi-
tants et par an) : les tumeurs endocrines du pancréas sont
classées en tumeurs sécrétantes à l’origine de symptômes
liés à l’hypersécrétion d’hormones et en tumeurs non sécré-
tantes : ces tumeurs peuvent parfois être découvertes et
surveillées dans un contexte de néoplasie endocrinienne mul-
tiple. Le diagnostic de tumeur sécrétante est presque toujours
établi grâce aux examens biologiques lorsque la lésion est de
petite taille. L’imagerie préopératoire doit préciser la localisa-
tion et le nombre des lésions pour déterminer le type de
résection chirurgicale afin qu’il soit curatif. L’échographie
peropératoire est toujours effectuée pour préciser la localisa-
tion et dépister d’éventuelles autres lésions intra-pancréatiques.
Les tumeurs non sécrétantes sont le plus souvent diagnosti-
quées à un stade avancé et le rôle de l’imagerie est de les dif-
férencier d’un adénocarcinome et d’identifier d’éventuels
signes de malignité grâce à un bilan d’extension précis. Le
scanner multidétecteurs et l’écho-endoscopie sont les deux
principaux examens nécessaires, ils sont complémentaires.
C’est la classification de l’OMS qui s’applique aux tumeurs
endocrines du pancréas (tableau IV). Ces tumeurs peuvent être
divisées en 10 catégories : les insulinomes, les gastrinomes
(syndrome de Zollinger-Ellison), les tumeurs vaso-actives
intestinales (vipome, syndrome de Verner-Morrison), les glu-
cagonomes, les somatostatinomes, les tumeurs sécrétant de
l’ACTH (ACTHomes), les somatolibérinomes sécrétant de l’hor-
mone de croissance, les tumeurs endocrines non sécrétantes,
les tumeurs endocrines pancréatiques avec un syndrome carci-
noïde et les tumeurs endocrines entraînant une hypercalcémie.
La scintigraphie à l’octréoscan fait partie des examens d’imagerie
Tableau IV : Classification OMS 2000 [37] pour les tumeurs endocrines du pancréas.
1- Tumeur endocrine bien différenciée
— Bénigne
Limitée au pancréas, ≤ 2 cm, absence d’embole vasculaire
Mitoses ≤ 2 pour 10 champs au grossissement 400, Ki67+ < 2 % (marqueur de prolifération tumorale)
• Fonctionnelle : tumeur sécrétante (insulinome).
• Non fonctionnelle : tumeur non sécrétante (absence de signescliniques).
— Évolution incertaine
Limitée au pancréas, > 2 cm, invasion vasculaire.
Mitoses > 2 pour 10 champs au grossissement 400, Ki67+ > 2 % .
• Fonctionnelle : tumeur sécrétante insulinome, gastrinome, vipome, glucagonome, somatostatinome, sécrétion ectopique.
• Non fonctionnelle : tumeur non sécrétante.
2- Carcinome endocrine bien différencié
— bas grade de malignité, important envahissement local ou métastase.
• Fonctionnelle : tumeur sécrétante insulinome, gastrinome, vipome, glucagonome, somatostatinome, sécrétion ectopique.
• Non fonctionnelle : tumeur non sécrétante.
3- Carcinome endocrine peu différencié, carcinome à petites cellules
— haut grade de malignité ;
— nécrose, > 10 mitoses pour 10 champs au grossissement 400, Ki67+ > 15 % ;
— invasion vasculaire, invasion péri-neurale.
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
274
essentiels pour localiser, détecter certaines tumeurs endocri-
nes et effectuer un bilan d’extension métastatique. Toutes ces
tumeurs sont très difficiles à détecter et l’échographie peropé-
ratoire est une procédure indispensable pour le diagnostic et la
localisation des tumeurs endocrines du pancréas. Le TEP au FDG
a un intérêt limité, sauf pour l’extension métastatique, sans
avantage significatif par rapport au scanner ou à l’écho-
endoscopie, en particulier dans les tumeurs non sécrétantes
[34]. Classiquement, les tumeurs endocrines du pancréas sont
hyperdenses (fig. 4) à la phase artérielle par rapport au paren-
chyme pancréatique adjacent [38] : ce blush vasculaire est
essentiel pour le diagnostic des petites tumeurs qui le plus sou-
vent n’entraînent pas d’effet de masse sur les structures adja-
centes, ce qui est particulièrement vrai pour les insulinomes
qui, dans 50 % des cas, mesurent moins de 13 mm. En revan-
che, les tumeurs endocrines non sécrétantes sont plus facile-
ment détectées en raison de leur effet de masse et de l’obs-
truction de la voie biliaire principale ou du canal pancréatique.
Ces tumeurs non sécrétantes ne sont pas toujours hypervascu-
larisées, elles peuvent aussi être petites. Le scanner doit donc
comporter les trois phases, artérielle (délai après le début
d’injection à 25 secondes), parenchymateuse (délai à 50 secon-
des) et portale (délai à 70 secondes) avec ingestion d’eau pour
optimiser la visualisation de potentielles petites masses péri-
ampullaires et pour de meilleures reconstructions multiplanai-
res. Sur une série effectuée par Van Hoe et al. [39], le compor-
tement des tumeurs sécrétantes et non sécrétantes était simi-
laire pour les caractéristiques de rehaussement après injection.
Certaines tumeurs endocrines ont un aspect inhabituel (fig. 5)
et restent hypodenses après injection à la phase artérielle pour
disparaître et devenir isodenses à la phase portale. Les petites
tumeurs sont homogènes et les tumeurs plus volumineuses
sont hétérogènes dans leur rehaussement et peuvent présen-
ter un liseré hyperdense. Les tumeurs de diamètre supérieur
à 5 cm sont fréquemment malignes. Les métastases les plus
fréquentes sont situées au niveau du foie et des ganglions
régionaux. Les métastases hépatiques sont hypervascularisées
comme la tumeur primitive et mieux visibles à la phase
artérielle, ce qui justifie de principe une phase artérielle dans
l’exploration de ces tumeurs endocrines suspectées. La sensibi-
lité du scanner dans la localisation des tumeurs sécrétantes
varie de 71 à 82 % [40]. Les petites tumeurs hyperdenses loca-
lisées au niveau de la tête du pancréas ou au niveau du corps
peuvent être confondues avec les structures vasculaires adja-
centes et à l’origine de pièges avec des faux positifs et des faux
négatifs. Les reconstructions multiplanaires sont indispensa-
bles pour différencier les structures vasculaires d’une petite
tumeur hypervascularisée. Le diagnostic différentiel est consti-
tué par les métastases pancréatiques hypervascularisées, en
particulier des carcinomes du rein.
Au total, le moyen le plus efficace pour diagnostiquer les
tumeurs endocrines en particulier les insulinomes est obtenu
par l’association du scanner multibarrettes et de l’écho-
endoscopie [41]. La localisation pré et peropératoire [42] est
importante pour le type d’intervention chirurgicale : une
petite tumeur pourra être énuclée avec un geste chirurgical
minime ou une tumeur située au niveau de l’isthme pourra
être réséquée avec une pancréatectomie intermédiaire
conservant ainsi la tête et la queue du pancréas.
Les autres tumeurs : métastases et lymphomes
Les métastases
Les métastases pancréatiques ne sont pas exceptionnelles,
une étude récente a démontré que 3 % de toutes les résec-
Figure 4. Insulinome du corps du pancréas. A : Masse hypervasculari-sée de 10 mm sans atteinte du canal pancréatique (pas de dilatationd’amont). B : Frontale oblique antérieure gauche, la masse hypervas-cularisée du corps est située au-dessus du canal pancréatique sansl’envahir. Énucléation chirurgicale simple.
A
B
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B. Dupas et al.2222mise au point
tions pancréatiques effectuées pour des tumeurs malignes
concernaient des métastases pancréatiques de carcinome
rénal [43]. La confirmation de la nature métastatique d’une
tumeur pancréatique n’est pas toujours facile même pour le
pathologiste. Les métastases pancréatiques peuvent se déve-
lopper à partir de tumeurs primitives du rein, du poumon, du
sein, du colon ou de la peau (mélanome) [44]. Ces métasta-
ses peuvent être uniques ou multiples, synchrones ou méta-
chrones, sachant que la majorité des métastases pancréati-
ques est d’origine rénale, dont le seul traitement est chirurgical.
La prévalence précise de ces métastases est encore inconnue
mais dans une série de 114 masses pancréatiques ponction-
nées à l’aiguille fine sous écho-endoscopie, Fritscher-Ravens
et al. ont trouvé 10 % de métastases [45].
Le scanner a une contribution prépondérante pour le diagnos-
tic des métastases pancréatiques [46] : les métastases de
cancer du rein sont typiquement hypervascularisées (fig. 6)
et très hyperdenses à la phase artérielle et parenchymateuse,
en particulier pour les tumeurs de petite taille. Les lésions
les plus volumineuses ont une zone centrale hypodense. Les
métastases de cancer colique sont le plus souvent hypoden-
ses. Toutefois, l’aspect des métastases pancréatiques sur le
scanner n’est pas suffisamment spécifique pour établir un
diagnostic d’origine, le contexte clinique est essentiel et le
diagnostic de certitude peut être apporté par la ponction sous
écho-endoscopie à l’aiguille fine. Le pronostic des métastases
pancréatiques des cancers du rein, qui peuvent survenir très
tardivement [47] est meilleur que celui des autres métastases
Figure 5. Syndrome de Zollinger-Ellison : gastrinome dans un contexte de néoplasie endocrinienne multiple de type I. A : Masse arrondie hétérogènede 20 mm dans le corps du pancréas, en avant de la veine splénique. B : Gros plis gastriques du syndrome de Zollinger-Ellison.
A B
Figure 6. Métastase d’un carcinome rénal. A : Tumeur hypervasculari-sée de 25 mm de la tête du pancréas à centre hétérogène. Noter laqueue du pancréas plaquée contre le pilier gauche du diaphragme :antécédent de néphrectomie gauche. B : Frontale oblique antérieuredroite, la masse refoule le confluent mésentéricoporte sans l’envahir(confirmation postopératoire avec DPC).
A
B
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
276
et fait discuter un traitement chirurgical d’exérèse susceptible
d’apporter une survie prolongée.
Les lymphomes pancréatiques
Le lymphome pancréatique primitif est une entité extra-
nodale rare appartenant au sous-type histopathologique des
lymphomes B non hodgkiniens. L’atteinte lymphomateuse
peut être représentée également par l’extension directe au
pancréas d’adénopathies péri-pancréatiques. On considère
qu’un lymphome pancréatique est primitif lorsque la masse
pancréatique est prédominante, avec seulement une atteinte
des ganglions péri-pancréatiques, sans atteinte hépatique ou
splénique, ni ganglions superficiels palpables, ni adénopa-
thies médiastinales et avec une formule leucocytaire nor-
male. Le lymphome pancréatique primitif représente 2 % des
lymphomes extra-nodaux dans la population générale, l’inci-
dence augmente à 5 % chez les patients porteurs du VIH.
L’imagerie, en particulier le scanner, joue un rôle essentiel
dans le diagnostic et le bilan des masses pancréatiques lym-
phomateuses [48], il faut savoir y penser devant une masse
pancréatique car le traitement et le pronostic différent signi-
ficativement de ceux de l’adénocarcinome pancréatique. Cli-
niquement, l’ictère est plus tardif et peu fréquent malgré de
volumineuses masses lymphomateuses de la tête du pan-
créas. Des douleurs abdominales avec une masse palpable du
pancréas sans ictère doivent faire suspecter un lymphome,
cette masse est généralement détectée à l’échographie sous
forme d’une volumineuse masse homogène, hypoéchogène.
Les masses lymphomateuses sont hypodenses et homogènes
au scanner, se rehaussant faiblement après injection intravei-
neuse de produit de contraste iodé et restent homogènes.
Deux formes sont décrites : une forme localisée bien circons-
crite (fig. 7), une forme diffuse infiltrant l’ensemble de la
glande pancréatique. La forme diffuse peut simuler une pan-
créatite aiguë avec une infiltration irrégulière de la graisse
péri-pancréatique mais sans signe clinique de pancréatite
aiguë même si le taux d’amylase sérique est élevé. La forme
localisée peut être confondue avec un adénocarcinome excréto-
pancréatique, en particulier lorsque la tumeur s’accompagne
d’une dilatation du canal pancréatique et de la voie biliaire
principale. Toutefois, la dilatation du canal pancréatique est
habituellement modérée et l’association d’une volumineuse
masse localisée à la tête pancréatique sans dilatation signifi-
A B
C
Figure 7. Lymphome primitif de la tête du pancréas : diagnostic confirmésur la pièce opératoire (DPC). A : Masse hypodense de contours irrégu-liers mesurant 3 cm au niveau de la tête du pancréas. B : Frontale oblique,dilatation du canal pancréatique d’amont à 4 mm. C : Frontale oblique,dilatation de la voie biliaire principale à 10 mm.
Feuillets de Radiologie © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 277
B. Dupas et al.2222mise au point
cative du canal pancréatique doit faire évoquer l’hypothèse
d’un lymphome avant celle d’un adénocarcinome. La dilata-
tion de la voie biliaire principale est plus fréquente puisque
42 % des patients avec un lymphome pancréatique présen-
tent un ictère, généralement la mise en place d’une prothèse
biliaire par voie endoscopique constitue la procédure de trai-
tement préliminaire. L’invasion gastro-intestinale par conti-
guïté serait également plus fréquente. L’absence de nécrose
intra-tumorale est en faveur du lymphome. L’envahissement
vasculaire artériel et veineux est peu fréquent, de 5 à 12 %,
ce qui constitue une différence significative avec les masses
adénocarcinomateuses [49].
Lorsque les critères cliniques et scanographiques font suspec-
ter un lymphome, la biopsie percutanée sous contrôle scano-
graphique ou la ponction sous écho-endoscopie doivent per-
mettre de porter un diagnostic de certitude sans intervention
chirurgicale : une revue récente de la littérature a démontré
que 66 % de ces masses pouvaient être diagnostiquées
correctement, grâce aux biopsies percutanées ou sous écho-
endoscopie, évitant ainsi la chirurgie puisque la chimiothéra-
pie constitue le traitement du lymphome pancréatique après
le drainage des voies biliaires, grâce à la mise en place par
voie percutanée ou endoscopique d’un stent biliaire. Finale-
ment, les signes cliniques et scanographiques ne sont pas
spécifiques mais devant une volumineuse masse pancréati-
que, sans dilatation significative du canal de Wirsung ni inva-
sion des vaisseaux péri-pancréatiques, on peut évoquer
l’hypothèse du lymphome pancréatique plus probablement
que celle d’un adénocarcinome pancréatique. De même, en
cas d’infiltration diffuse du pancréas sans signe clinique de
pancréatite, on peut émettre l’hypothèse d’un lymphome
pancréatique.
Les lésions pseudo-tumorales du pancréas : la pancréatite chronique et la pancréatite auto-immune
La pancréatite chronique
La pancréatite chronique peut présenter de nombreux signes
similaires à l’adénocarcinome pancréatique : elle peut avoir
l’apparence d’une masse focalisée isodense ou hypodense
par rapport au parenchyme adjacent s’accompagnant d’une
dilatation du canal pancréatique, d’une dilatation de la voie
biliaire principale et d’une atrophie de la portion distale du
pancréas. Le contexte clinique et les antécédents du patient
sont très importants dans la discussion diagnostique, les
mêmes difficultés diagnostiques sont également rencontrées
en IRM et en écho-endoscopie. Toutefois, la présence de cal-
cifications pancréatiques (fig. 8) sur le scanner reste un cri-
tère pathognomonique de pancréatite chronique calcifiante
associée à une atrophie pancréatique, mais lorsqu’il s’y asso-
cie une masse focalisée, principalement au niveau de la tête,
le diagnostic différentiel avec l’adénocarcinome est toujours
difficile [50] : cette difficulté est liée à la présence de fibrose
abondante à la fois dans les adénocarcinomes et les masse
focalisées de pancréatite chronique. La fibrose serait plus dif-
fuse et étendue à l’ensemble de la glande en cas de pancréa-
tite chronique et, selon Kim et al. [50], la démarcation d’une
masse pancréatique adénocarcinomateuse par rapport au
parenchyme adjacent, après injection, serait plus évocatrice
que dans la pancréatite chronique. Quoi qu’il en soit, l’écho-
Figure 8. Nodule pseudo-tumoral de pancréatite chronique. A : Nodulede 20 mm, calcifié, au niveau de la tête du pancréas, dans un contextede pancréatite chronique calcifiante suivie depuis plusieurs années. B :Frontale oblique, le nodule calcifié est mieux individualisé par rapportà la tête du pancréas et à l’axe vasculaire.
A
B
Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
278
endoscopie donne la possibilité d’une ponction à l’aiguille
fine de la masse pancréatique avec une spécificité à 100 %
dans les meilleures séries. Pour les masses isodenses ou mal
délimitées par rapport au pancréas adjacent, la surveillance
rapprochée par scanner est nécessaire, l’absence d’évoluti-
vité reste en faveur de la pancréatite chronique.
Des résultats contradictoires sont cités dans les études
concernant l’utilité de la TEP pour différencier l’adénocarci-
nome d’une lésion focalisée pancréatique [34]. Pour un seuil
de la Standard Uptake Value (SUV) établi à 2,1, Koyama et al.
[51] ont rapporté des différences significatives entre une
lésion bénigne de pancréatite et une lésion maligne avec des
valeurs de SUV supérieures pour les lésions malignes compa-
rativement aux lésions bénignes. Toutefois, de nombreuses
études font état des faux négatifs de la TEP dans les stades
précoces d’adénocarcinome pancréatique soulignant ainsi les
limites de la TEP, à l’inverse d’autres études rapportent des
faux positifs de la TEP dans les pancréatites chroniques actives
et les pancréatites auto-immunes. Finalement, il existe un
chevauchement important concernant les résultats de la TEP
dans le diagnostic différentiel entre tumeur et inflammation
avec une sensibilité variant de 71 à 100 % et une spécificité
de 64 à 100 % [22], mais malgré ces limites la TEP est utile
pour détecter une extension métastatique méconnue par le
scanner.
La pancréatite auto-immune
Le concept de pancréatite auto-immune, aussi appelé pan-
créatite lympho-plasmocytaire ou pancréatite sclérosante,
n’est pas encore bien défini du point de vue physiopatho-
logique [52]. Les maladies associées à la pancréatite auto-
immune sont variées et comprennent les maladies inflamma-
toires chroniques intestinales. Elles peuvent s’accompagner
d’atteinte biliaire avec une cirrhose biliaire primitive, une
cholangite sclérosante ou une compression de la voie biliaire
principale par la fibrose pancréatique. La caractéristique prin-
cipale reste la très forte cortico-sensibilité de cette pancréa-
tite. En imagerie, la pancréatite auto-immune se présente
sous deux formes : une atteinte diffuse sans dilatation du
canal pancréatique et une forme pseudo-tumorale (fig. 9)
caractérisée par la présence d’une ou plusieurs masses intra-
pancréatiques dont les caractères distinctifs avec une tumeur
maligne sont difficiles à établir. Ces formes pseudo-tumorales
ont pu conduire à une résection pancréatique inappropriée en
l’absence de réalisation d’une biopsie préopératoire. L’aspect
du canal pancréatique doit attirer l’attention avec une
absence de dilatation en amont des formes pseudo-tumorales
en raison de la sclérose du parenchyme pancréatique et une
raréfaction des canaux pancréatiques secondaires. Dans les
formes diffuses, le canal pancréatique principal est anor-
A B
C
Figure 9. Pancréatite lympho-plasmocytaire sclérosante. A : Dilatationdes voies biliaires intra-hépatiques, du canal cystique et de la voiebiliaire principale (12 mm de diamètre), mais le canal pancréatiquen’est pas dilaté, non visible malgré les coupes fines. B : Masse homo-gène de la tête du pancréas mesurant 35 mm. Pas de signe d’invasionvasculaire. La lame rétro-portale est normale. C : Frontale obliqueantérieure droite, rétrécissement de la voie biliaire intra-hépatiqueavec dilatation d’amont.
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B. Dupas et al.2222mise au point
malement fin et irrégulier. Cet argument est primordial pour
discuter et remettre en cause le diagnostic de tumeur mali-
gne. De plus, à la différence des pancréatites chroniques cal-
cifiantes, les calcifications pancréatiques ne sont jamais pré-
sentes dans les pancréatites auto-immunes. Kawamoto et al.
[53] ont décrit au cours de ces pancréatites auto-immunes un
épaississement et une prise de contraste de la paroi de la voie
biliaire principale et de la vésicule biliaire corrélée histopa-
thologiquement à une infiltration inflammatoire et à une
fibrose pariétale.
Lorsque ces signes canalaires sont associés à une forme
pseudo-tumorale ou à une atteinte diffuse du parenchyme
pancréatique, il faut procéder à des tests sérologiques et/ou
à une biopsie pour conforter le diagnostic de pancréatite
auto-immune [54]. Toutefois, la présence d’anticorps nom-
breux et variés, bien qu’elle soit décrite par de nombreux
auteurs, n’a pas montré son réel intérêt diagnostique, ce sont
principalement les anticorps antinucléaires. Leur positivité
apporte un argument en faveur du diagnostic, leur valeur pré-
dictive négative reste faible.
Ce diagnostic de pancréatite auto-immune — ou encore appe-
lée pancréatite lympho-plasmocytaire ou pancréatite scléro-
sante — doit être évoqué en présence d’une masse tumorale
pancréatique avec un taux de CA 19-9 normal, en cas de discor-
dance clinique avec un diagnostic d’adénocarcinome, surtout
en l’absence de dilatation du canal pancréatique en amont de
la pseudo-tumeur, d’envahissement vasculaire et d’atrophie
du pancréas corporéo-caudal. Certains auteurs préconisent un
test thérapeutique avec une courte corticothérapie, moins
délétère qu’une résection pancréatique inappropriée.
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Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
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Comment j’interprète le scanner d’une tumeur solide pancréatique
3333test de formation médicale continue
Feuillets de Radiologie © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 281
Qu’avez-vous retenu de cet article ?Testez si vous avez assimilé les points importants de cet article en répondantà ce questionnaire sous forme de QCM.
1. Concernant l’adénocarcinome excréto-pancréatique
(cocher les propositions exactes) :
A : C’est la tumeur solide la plus fréquente du
pancréas ;
B : Il s’agit d’une tumeur de bon pronostic ;
C : La chirurgie est le seul traitement curateur ;
D : Le taux de résécabilité est élevé ;
E : Le bilan d’extension repose essentiellement sur
le scanner multidétecteurs.
2. On peut retenir comme critère de non-résécabilité
chirurgicale vasculaire (cocher les propositions exactes) :
A : L’existence d’une artère hépatique droite ;
B : L’encerclement > 50 % de la circonférence
artérielle ;
C : Le contact de la tumeur avec la veine
mésentérique supérieure ;
D : La présence d’une thrombose de la veine
mésentérique supérieure ;
E : Une infiltration péri-cœliaque.
3. Les tumeurs endocrines du pancréas (cocher les
propositions exactes) :
A : Sont hypersécrétantes ;
B : Sont le plus souvent hypodenses après
injection ;
C : Justifient la réalisation d’une acquisition au
temps artériel lors de l’exploration
scanographique ;
D : Sont toujours sporadiques ;
E : Sont rares.
4. Les métastases pancréatiques (cocher les propositions
exactes) :
A : Sont fréquentes ;
B : Leur aspect scanographique est
caractéristique ;
C : Peuvent survenir tardivement après la tumeur
primitive ;
D : L’origine rénale est la plus fréquente ;
E : Peuvent bénéficier de la chirurgie.
5. La pancréatite auto-immune (cocher les propositions
exactes) :
A : Doit être évoquée en cas de masse sans
retentissement canalaire d’amont ;
B : Est de traitement chirurgical ;
C : Les calcifications sont fréquentes ;
D : La preuve repose sur la biologie ;
E : Un traitement d’épreuve par corticothérapie
peut être envisagé.
Réponses : p. 302
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