Abcès et empyèmes cérébraux Point de vue du neurochirurgien

Pr Laurent Riffaud Service de Neurochirurgie

CHU Rennes

DESC Maladies Infectieuses – Paris

Généralités

Augmentation de l’incidence des infections graves spontanées ?

- « Les antibiotiques, c’est pas systématique » ?

- Mauvaise utilisation des antibiotiques ?

- Rôle des AINS (ibuprofene ≠ paracétamol) +++

- Germes différents ?

- Environnement ?

Epidemiologie CHU Rennes

Les 5 dernières années : 15 empyèmes et 40 abcès cérébraux (1000 crâne/an)

22 Post-op

Spontanés :

4 empyèmes

29 abcès (4 TC ballistiques, 5 TC)

1 empyème sous-dural, 3 extra-duraux

Fusobacterium strepto constellatus,

intermedius

(ETHMOIDITE)

Origine : dents (7), poumon (3), sinus (3), mou (2), griffure chat (1), VIH (1),

immunodepression (corticoides 1, chimio 1)

Localisation : frontal (10), temporal (5), occipital (2), multi (3)

Germes : strepto intermedius, milleri, anginosus, constellatus, actinomyces,

fusobacterium, prevotella, coryneb, enteroc faecalis, pastorella, porphyromonas

Devenir : données insuffisantes (2 DC, 3 handicaps permanents)

Enfants : 6 empyèmes (4 extra-duraux, 2 sous-duraux) , 2 abcès

Empyèmes cérébraux

LOCALISATION

Détermine le pronostic +++

Extra-dural Sous-dural

-BON pronostic

-Infections sinusiennes

-Contamination « contiguïté »

-Symptômes peu bruyants

-Pas de troubles conscience

-Pas de Réa

-Chir = nettoyage

-Guérison

-Pronostic CATASTROPHIQUE

-Infection sinusienne + ?

-Diffusion + agression

-Symptômes : coma fébrile + déficit

-Toujours altération vigilance

-Réa obligatoire

-Chir = nettoyage + décompression

-Mortalité élevée ≥ 50%,séquelles

D

U

R

E

-

M

E

R

E

Empyèmes extra-duraux

- Terrain : adulte jeune, adolescent = sinus face, enfants : mastoïde

- Infection sinusienne mal traitée ou traînante…

- Signes infectieux locaux : œdème face, oreille, mastoïdite

- Signes infectieux SANS altération vigilance

- Thrombophlébite souvent associée (compression suppuration)

- Rôle du chirurgien +++ = « nettoyeur »

- Traitement de l’infection sinusienne

Abcès sub-périosté + empyème

extradural

Sinusite

Empyèmes extra-duraux

Erosion osseuse puis fuite

du pus dans l’espace

extradural de contiguïté

Aspect radiologique épanchement extradural :

-lentille bi-convexe si volumineux

( abcès localisé au contact érosion si petit volume )

IRM (sans et avec gadolinium)

en complément du TDM

Diffusion B 1000 : hypersignal

(= abcès à pyogènes)

ARM pour thrombophlébite si empyème en

regard d’un sinus veineux dural +++

Séquences IRM plus spécifiques

IRM 3° mois post-op

-Voir évolution = guérison

-Thrombophlébite : re-perméabilisation ?

Traitement chirurgical Empyème extra-dural

CRANIOTOMIE = volet osseux

-Centré sur l’empyème

-Prélèvements bactério

-Evacuation pus

-Lavage serum bétadiné (effet mécanique)

-Colmatage zone défect osseuse avec périoste, aponévrose, en extra-dural

-Remise en place du volet si réalisé à distance ostéite

-Sinon reconstruction secondaire après 4-6 mois

Enfant, 6 ans, otite purulente, décollement oreille, œdème douloureux

mastoïde, signes infectieux, conscience parfaite.

TDM : comblement cellules mastoïdiennes, abcès sub-périosté,

extradural, sinus latéral anormal par rapport côté sain

Intérêt de l’IRM :

-Confirme empyème de contiguïté

-Absence d’anomalies parenchymateuses

-Thrombophlébite sinus latéral gauche

Empyèmes sous-duraux

- Terrain : soit facteur favorisant (AINS, strepto…), soit débilité

- Symptômes évoquant méningite ou méningo-encéphalite avec

évolution rapidement défavorable

- Altération de la vigilance : coma fébrile

- Micro-thromboses corticales ischémie + œdème

- Ischémie précoce sur imagerie (IRM diffusion) = mauvais pronostic

- Traitement chirurgical d’emblée maximal = volet décompressif

Empyèmes sous-duraux J0 J2

Aggravation

inéluctable des

lésions ischémiques

= majoration HTIC

Intérêt de l’IRM +++

-sans et avec gadolinium

-voir les empyèmes de faible épaisseur

-voir les localisations redoutables :

inter-hémisphériques, fosse post

-les sinus

IRM : Surtout les séquences de DIFFUSION

B0 : voir les lésions ischémiques

B1000 : voir les petits empyèmes

(hypersignal = abcès à pyogènes)

Traitement chirurgical Empyèmes sous-duraux

CRANIECTOMIE large, DECOMPRESSIVE

-hémisphérique

-ouverture large dure-mère (H)

-plastie autologue d’agrandissement

-pas de plastie synthétique

-volet en nourrice ou cranioplastie secondaire

-repositionnement précoce pour éviter

-« bone flap syndrome »

-hydrocéphalie secondaire

-grignotage du volet

Volet osseux en nourrice

Cranioplasties modernes sur mesure : custombone (substitut osseux)

10000 euros…

Hydrocéphalie secondaire

- Inflammation des lepto-méninges

(infectieux, hémorragique, tumoral, inflammatoire)

= risque de feutrage

- A évoquer systématiquement si pas d’amélioration

clinique éveil, vigilance, cognitif = sd frontal,…

- TDM, IRM systématique 1 mois

Points-clés empyèmes

- Origine sinusienne

- Syndrome infectieux avec signes méningés, altération vigilance

= craindre effraction dure-mère : empyème sous-dural

- Altération vigilance = Réa, risque engagement brutal, menace vitale

- Rapprochement service de Neurochirurgie

- URGENCE diagnostique ET thérapeutique

- IRM sans et avec gadolinium, Diffusion, Flair = recherche signes

d’atteinte parenchymateuse, zones d’ischémie et étendue

- Chirurgie précoce « sans bricolage » : craniectomie

Abcès cérébraux

- Terrain = tous les âges

- Origine dentaire

- Histoire clinique = syndrome HTIC, déficitaire, épilepsie…

- Signes infectieux cliniques ou biologiques TRES inconstants (< ¼ cas)

- Le plus souvent lésion unique

- Importance de l’IRM et interprétation neuroradiologique +++

- Prise en charge chirurgicale en urgence, geste a minima = PONCTION

Fillette 10 ans, diplopie isolée par paralysie VI, signes infectieux = 0

TDM : lésion en « cocarde », PdC annulaire

T1 gado T1 T2 Diffusion B1000

PdC annulaire

en cocarde

Lésion

hypointense

Coque

hypointense

Abcès

hyperintense

IRM – séquences de diffusion

- Séquences « B1000 »

- Étudie la mobilité (= diffusion) des molécules d’eau

- Pus = milieu visqueux, molécules d’eau liées = HYPERINTENSE - Nécrose = molécules d’eau libres = HYPOINTENSE

IRM perfusion

Lésion « froide »,

pas de vaisseaux

Appel service de Neurologie :

Mr X, 40 ans, céphalées + hémiparésie G progressive

Pas de fièvre, CRP 1, leucocytes 8000, PNN normaux

Glioblastome évoqué

Corticoïdes et transfert différé

T1

T1 Gado

T2

Diffusion

100 % abcès

Patient fragile (insuffisant respiratoire)

Ponction abcès le soir de son arrivée, réa post-op (nocardiose)

DC le lendemain…

Messages :

-Signes infectieux cliniques et biologiques 25%

-Rôle de l’IRM +++ : T1, T1 gado, T2, Diffusion B1000

-Abcès volumineux = URGENCE

Diagnostic différentiel

tumeur nécrotique

Amina, 16 ans,

céphalées traitées par AINS depuis plusieurs semaines

Vient aux urgences HTIC + hémiparésie droite

-Ponction abcès en urgence : 40 cc pus verdâtre

-Traitement de la mastoïdite + empyème : mastoïdectomie

-TTT C3G + imidazolés puis oxacilline 200 mg/kg/j

(pneumocoque sensible)

-va mieux

Piège ?

IRM à J7

Réapparition signes HTIC + déficit J10

Nouvelle ponction

IRM J 20

Messages :

1) Gros abcès = URGENCE

2) Très gros abcès : surveillance clinique + IRM 1-2 semaines

Renouveler ponction au besoin

Traitement chirurgical

Abcès cérébraux

Ponction à l’aiguille (trocard)

-Ponction-aspiration

-Géant : à l’aveugle

-Sinon, guidage par neuronavigation

-Abord minimal par trou de trépan

-Problème des petites lésions et des lésions profondes para-ventriculaires

-En urgence si volumineux ou œdème +++

Neuronavigation : localisation 3D = GPS Simple, précision 5 mm, TDM ou IRM 3D pour recalage, disponibilité ?...,

Protocoliser les conditions de prélèvements pour optimiser la rentabilité

Traitement chirurgical

Abcès cérébraux

Ponction- aspiration

Craniotomie = volet

-si arrière-pensée résection…pas de diagnostic

Craniectomie décompressive

-si HTIC clinique et radiologique

(œdème)

-empyème associé

Mathis, 14 ans,

-sport-étude foot, Atcd RAS, « jamais malade »,

-sinusite en octobre : gonflement OG, douleur palpation des sinus, ttt

Augmentin.

-Pas d’amélioration, hospitalisé en nov 4 jours : pan sinusite,

changement AB pour Tavanic, corticoïdes.

-Revient aux urgences 1 semaine plus tard, adressé par médecin

traitant pour suspicion méningite, raideur nuque. Apyrétique. Aux

urgences : Douleurs cervicales avec contracture, apyrexie, pas de

déficit focal. Sortie avec AINS et paracétamol : Diagnostic :

cervicalgies

-Revient aux urgences 2 jours après pour vomissements,

paresthésies des membres, sd cérébelleux, déviation marche,

cervicalgies, photophobie. Apyrétique. Bio : hyperleucocytose

modérée. PL : hypoglycorachie, GB 56 avec 43%PNN.

-Dégradation conscience après PL : coma

Abcès cérébelleux

- 1° chir : craniectomie large, évacuation abcès, lavage, plastie

agrandissement, dérivation externe, surveillance réa +++

- 2° chir à H72 car réapparition signes dysautonomiques, HTIC…

lobectomie hémisphère gauche

- Amélioration lente secondaire

Messages :

- Traitement agressif en fosse cérébrale postérieure

- Surveillance des premiers jours +++ (abcès volumineux)

- « on ne lâche rien »

Messages :

1) Gros abcès = URGENCE

2) Très gros abcès : surveillance clinique + IRM 1-2 semaines

Renouveler ponction au besoin (retard action AB)

3) Fosse cérébrale postérieure : décompensation imprévisible et

brutale : espace réduit + proximité tronc cérébral

4) « ne pas lâcher le morceau »

Evolution radiologique : cas « idéal »

J 5 J 15

Cas particuliers

Abcès post-opératoires

-signes infectieux

-imagerie mise en défaut (B1000 perturbée par sang)

-Abord direct : prélèvements et lavage

-Ponction : NON

Problème des abcès profonds

- Risque de vidange ventriculaire spontanée ou post-ponction

= ventriculite Pronostic CATASTROPHIQUE

- Ventriculite = risque d’hydrocéphalie multicloisonnée

- Cycle infernal de dérivations ventriculaires externes itératives

- Dérivations avec montages complexes

- « Shunt-dépendance »

Hydrocéphalie multicloisonnée post-ventriculite

Terrain débilité :

Risque de diffusion

parenchymateuse diffuse

Lésions multiples -Eliminer métastases +++

(mélanome, CPC)

-Endocardites

-Facteurs favorisants

Points-clés abcès cérébraux

- Syndrome infectieux souvent absent

- Origine dentaire

- Rôle diagnostique de l’IRM (diffusion B1000)

- Geste chirurgical a minima : ponction-aspiration

- Urgence diagnostique ET thérapeutique

- Pb des abcès profonds, risque ventriculite

- Altération vigilance = Réa, risque d’engagement

Conclusion Abcès - empyèmes

-Infections graves

-Pronostic variable : guérison sans séquelles handicap, DC

-Chirurgie : geste adapté à la pathologie, urgent

-Surveillance rapprochée des premiers jours (contrôle HTIC)

-Ne pas oublier risque hydrocéphalie secondaire

-Prise en charge optimale collaborative médico-chirurgicale