2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP
Jour
1Journée OMIT PACA CORSE du 2 février 2010
L’apprentissage de la qualité par l’erreur
Rémy COLLOMPPôle PHARMACIE
CHU NICE
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Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
Les Exigences
Le Comité de Retour d’Expérience (CREX)
La Revue des Erreurs (REMED)
Quel positionnement en pratique
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Les Exigences -1-
Certification HAS V2010
Contrat de Bon Usage
Arrêté « RETEX »
Déclarations
Future Loi de Santé Publique
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Les Exigences -2-
Responsabilité Organisation
Gestion des risques Risques a priori – Etude des risques Risques a posteriori – Déclaration, Analyse
Amélioration - Sécurisation
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Comité de Retour d’Expérience CREX - Objectifs
Méthodologie employée dans l’aéronautique objectifs d’amélioration de la sécurité
Mener des analyses systémiques approfondies à partir d’incidents, d’accidents ou de presque accidents
Focus particulier : le retour d’expérience
Promu MEAH - Radionucléaire
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CREX - Principe
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CREX - Déroulement
Une équipe multidisciplinaire : médecin, pharmacien, préparateur, infirmier, cadre infirmier, responsable assurance qualité, coordonnateur de la gestion des risques
Un engagement fort de la direction et de la CME
Une organisation : des réunions régulières et planifiées avec à chaque fois, un compte rendu factuel rédigé « à chaud » avec diffusion rapide (éviter la « réunionite »)
Un point de départ : choix d’un événement par mois parmi les événements déclarés
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CREX - Déroulement
Analyse systémique de l’incident selon « ORION »
Collecte des données (comment, pourquoi)
Elaboration du scénario
Identification des causes et des facteurs d’influence
Proposition, application et suivi des actions correctives
(responsable, échéance)
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CREX - Indicateurs de suivi
Nombre d’événements indésirables recensés, nombre d’événements analysés en CREX (le taux représenté parmi la totalité d’événements déclarés)
Nombre d’actions correctives proposées,
pourcentage de celles ci menées à bien selon l’échéancier choisi
Taux de CREX annulé
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Revue des Erreurs Médicamenteuses - REMED
Méthode d’analyse systémique d’incidents
Spécifique Médicament et DM
Validée méthode « fille » RMM par HAS
Erreur médicamenteuse avérée, potentielle, latente
Incident évitable
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REMED - Elaboration
Sociétés savantesSF Gériatrie et gérontologieSOFGRES
CoordinationEdith DUFAY
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REMED - Déroulement
Les outils facilitant la conduite de la Revue
1. Faciliter l’expression
2. Repérer les documents utiles
3. Identifier les produits de santé
4. Caractériser l’erreur médicamenteuse
5. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M
6. Pondérer les causes
7. Construire un scénario
8. Rédiger le compte rendu d’analyse approfondi
9. Prioriser les mesures d’amélioration
10. Repérer un EI à l’aide des événements sentinelles
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REMED - Déroulement
1ère caractérisation : selon le degré de réalisationEM potentielle, avérée et interceptée, avérée et non interceptée
2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade
3ème caractérisation : selon le type d’erreurErreur d’omission, médicament, posologie, technique …
4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicamentErreur de prescription ; Transcription ; Dispensation ; Administration
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REMED - Déroulement
Analyse systémique selon 7 Dimensions
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REMED - Déroulement Description du scénario
Evènement indésirable
Organisation
AdministrationPréparation
Méconnaissance du stylo à insuline
Mauvaise utilisation du styloInjection de 5x la dose d’insuline
C H R O N O L O G I E C H R O N O L O G I E
Transfert de service
Personnel
Positionner le clash sur la barre chronologieen précisant avérée ou interecptée
Erreur de recrutement
Mauvaise formation initiale
Absence de double contrôle
Méconnaissance du stylo
Mauvaise formation de
l’IDE
Non recherche
d’aide
Utilisation inadaptée du
stylo Pas de
vérification avant
administration
Erreur de calcul
Patient prise en charge immédiatement
Injection de G 30%, transfert en service de réa pour
surveillance accrue
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REMED - Résultats attendus
Erreur médicamenteuse
Facteurs contributifs
Caractéristiques patient
Caractéristiques organisation
Caractéristiquesévénement
Conséquences pour le patient
Mesures d’amélioration
Mesures de prévention
Mesures d’interception
Mesures de récupération
Diminuent la probabilité d’occurrence des
conséquences liées à l’EM
Diminuent la probabilité
d’occurrence de l’EM
Diminuent la gravité des conséquences liées à l’EM
Conséquences institutionnelles
Actions prises pour sécuriserla prise en charge du patient et l’exercice des professionnels
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Positionnement CREX - REMED
Non exclusives ; complémentaires CREX: démarche d’amélioration continue appliquée à
la sécurisation comprenant une analyse d’incidentsREMED : outil ponctuel analyse systémique des
causes profondes, ciblé EM/DM
Formalisation de la REMED
Cartographie intra et inter établissements
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Nécessaires mais non suffisantes:à compléter par analyses a prioriétudes de risques
CREX – REMED & Gestion Risques
Prérequis: système de déclaration fonctionnel
connaissance des incidents - hiérarchisation
Intégration à la gestion des risques institutionnelle
pas de surcouche
positionnement à déterminer (établissement, pôle …)
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Synthèse
La Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteusenécessite :
Une implication forte institutionnelle Une approche pragmatique Une organisation Une méthodologie et des outils Une identification des rôles respectifs Un minimum / maximum de moyens Une culture « risques »
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Synthèse
Les problématiques restantes :
Combiner erreur positive (déclaration) et régime de sanctions
Intégrer les différentes démarches de gestion des risques selon les thématiques et exigences (niveau, calendrier)
Articuler les niveaux institutionnels et le terrain direct
Identifier le « bon niveau » de granulométrie: étude des risques, analyse des incidents, actions
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La Morale
En attendant le rattachement de la DGS et DHOS au Ministère de la Culture …
Merci de votre attention
Remerciements à Nicole Mabs, Pharmacien, Angers
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