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Les Nouveaux modes de rémunération

Présentation du dispositif en Bourgogne

Commission spécialisée organisation des soins

20 avril 2012

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1. Le dispositifArticle 44 de LFSS pour 2008

Objectif : Tester dans quelle mesure des modes de rémunération alternatifs au paiement à l’acte favorisent la qualité et l’efficience des soins de 1er recours en incitant les professionnels de santé à s’organiser différemment et en valorisant le développement de certaines pratiques innovantes (prévention)

Cible : Les structures pluriprofessionnelles ambulatoire ayant formalisé un projet de santé visant à favoriser la continuité et l’accès aux soins.

Conditions d’éligibilité : - exercice pluriprofessionnel de premier recours- exercice coordonné dans une même zone géographique (dossier

partagé, réunion coordination…)

- accompagnement du patient dans son parcours de soins

- mise en place d’un exercice dédié à la prévention

- participation à la permanence des soins

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1. Le dispositif

Article 44 de LFSS pour 2008

4 modules seront expérimentés dans le cadre de l’expérimentation :

-Module 1 : Forfait pour les missions coordonnées

-Module 2 : Nouveaux Services aux personnes

-Module 3 : Coopération entre PS (protocoles HAS)

-Module 4 : Forfait à la pathologie

A ce jour, seuls les modules 1 et 2 sont opérationnels.

2012 mise en place du module 3 dispositif Asalée (délégation d’actes entre médecin et IDE santé publique)

Expérimentation prolongée jusqu’en 2013

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1. Le dispositif

Module 1 : Missions coordonnéesModule 1 : Missions coordonnées

Principes :

Forfait pour l’activité coordonnée, conditionnée par l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience

Un forfait est alloué pour rémunérer les activités en plus du paiement à l’acte. Il est versé à la structure qui détermine ensuite librement les modalités de répartition de ce forfait entre les PS.

L’emploi du forfait est libre mais n’a pas vocation à financer des investissements (équipements informatiques, aménagement locaux…)

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1. Le dispositifModule 1 : Missions coordonnéesModule 1 : Missions coordonnées

Calcul du forfait (1/2) :

Le montant du forfait est fonction

- de la patientèle du site

- du temps passé par chaque professionnel de santé au sein du site

Le forfait se compose de deux parties :

- Partie A : rémunération du temps de management de la structure. Cette partie est fonction du nombre de patients ayant déclaré leur médecin traitant au sein de la structure

- Partie B : rémunération du temps consacré à la coordinationCette partie est fonction du nombre de PS présents au sein de la structure (exprimé en ETP).

La partie B est variable en fonction de l’atteinte des objectifs assignés à la structure.

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1. Le dispositif

Module 1 : Missions coordonnéesModule 1 : Missions coordonnées

Calcul du forfait (2/2) :

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Composition de la structure

Structures ayant moins de 2300 patients

Structures ayant entre 2300 et 5300 patients

Structures ayant entre 5300 et 104000 patients

Structures ayant plus de 10400 patients

Dotation fixe 6 900€ 13 800€ 22 500€ 45 000€

Dotation variable

Supplément pour le 1er médecin généraliste

8 900€

Supplément pour les autres médecins généralistes

3 000€

Supplément pour chaque professionnel de santé supplémentaire1

1 400€

1 La somme de 1400 € est versée aux professionnels de santé supplémentaires excluant donc les médecins.

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1. Le dispositif

Module 1 : Missions coordonnéesModule 1 : Missions coordonnées

Forfaits locaux :

Dotation locale supplémentaire en sus du forfait missions coordonnées pour permettre aux sites de mener des actions locales ciblées de prévention ou de promotion de la santé.

Nécessité de déposer un dossier auprès de l’ARS qui :- étudie la conformité de l’action avec le projet régional de santé

- vérifie la présence d’objectifs clairs assortis d’indicateurs de moyens et de résultats

Contrainte ne pas dépasser 15 % du montant total du module 1

=>Si forfait local >15 % on prend sur le FIQCS pour maintien du niveau de rémunération antérieur

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1. Le dispositifModule 1 : Missions coordonnéesModule 1 : Missions coordonnées

Modulation de la partie B

1ere année : l’intégralité du forfait est versé

A partir de la 2nde année :

- suivi des indicateurs

- définition du niveau global d’atteinte des objectifs

- détermination de l’impact sur la partie B du forfait Missions coordonnées

Les indicateurs et objectifs sont choisis par les sites dans une liste validée par la HAS : ils visent à évaluer l’apport de l’exercice coordonné à la qualité des soins et à l’efficience des pratiques.

Ils sont calculés sur les résultats agrégés de tous les professionnels de la structure.

Minimum garanti : 80 % de la partie B

Majoration de la partie B lorsque l’on dépasse les objectifs

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1. Le dispositifModule 1 : Missions coordonnéesModule 1 : Missions coordonnées

3 catégories d’indicateurs :

indicateur de qualité de pratiques (à choisir 4 parmi 12)- dépistage des cancers

- prévention contre la grippe saisonnière

- lutte contre l’hypertension

- prise en charge des diabétiques

- ...

indicateur de coordination de soins (à choisir 4 parmi 7)- continuité des soins

- partage d’information

- organisation des pratiques

- …

indicateurs d’efficience (obligatoires)- bon usage des médicaments génériques

- diminution du recours à l’hospitalisation

- bon usage des transports sanitaires

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1. Le dispositif

Module 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)Module 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)

Objectifs :

expérimenter la possibilité d’un paiement forfaitaire pour rémunérer l’activité d’éducation thérapeutique en médecine de ville.

aider les patients ou leur entourage à acquérir les compétences dont ils ont besoin pour gérer leur maladie

favoriser le développement de ces programmes dans une logique de qualité et de proximité (rendu possible par l’article 84 de la loi HPST)

module 2 expérimente un paiement forfaitaire de ces programmes structurés en médecine de ville.

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1. Le dispositif

Module 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)Module 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)

Principes générauxPrincipes généraux

L’équipe d’intervention doit être plurprofessionnelle et doit comprendre au minimum deux professionnels de santé de professions différentes.

A l’issue de la 1ere année, la file active du programme devra comprendre au minimum 50 patients pour ensuite, augmenter de 10 % chaque année.

Pathologies prioritaires : Diabète de type 1 et 2, asthme et BPCO, insuffisance cardiaque et/ou HTA et obésité

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1. Le dispositif

Module 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)Module 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)

Les étapes d’un programme d’ETPLes étapes d’un programme d’ETP

Orientation vers le programme à l’initiative ou avec l’accord du médecin traitant du patient

Diagnostic éducatif pour identifier les besoins du patient, d’évaluer ses potentiels et de prendre en compte ses attentes et prendre en compte ses attentes

Séances d’ETP réalisées en groupe de 8 à 10 patients. Des séances individuelles pourront être envisagées en fonction de la pathologie et de l’état de la personne malade

Evaluation individuelle finale du bénéfice du programme pour le patient, réalisée par le(s) professionnel(s) de santé ayant effectué le diagnostic initial au cours d’une séance individuelle.

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1. Le dispositifModule 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)Module 2 : Education thérapeutique (Nouveaux services aux patients)

Le financementLe financement

Forfait de 1 000 € pour l’aide à la structuration initiale du programme

Forfait de 1 000 € pour la formation des professionnels

Forfait par programme et par patient dont le montant varie en fonction du nombre de séances

- 250 € pour le diagnostic éducatif et 3 ou 4 séances

- 300 € si le nombre de séances est porté à 5 ou 6

De forfait couvre : - le diagnostic éducatif initial

- la rémunération des PS pour les séances individuelles et collectives

- l’évaluation individuelle finale du bénéfice de l’ETP pour le patient et la synthèse écrite

- les frais de fonctionnement

- les supports

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2. Situation en Bourgogne : 11 sites dont 5 en 2010*

- 8 maisons de santé module 1- MSP de Guillon*

- MSP de St Amand en Puisaye* plus module 2

- MSP de Moulins Engilbert*

- MSP de Montsauche*

- MSP de La Clayette

- MSP de Fours

- MSP de Luzy

- 2 pôles de santé module 2- RSHN

- GPSPB

- 4 centres de santé du bassin de vie de Montceau les Mines, gérés par la CARMI* modules 1 et 2

147 sites inclus dans le dispositif national (50% MSP - 25 % CDS et 25 % pôles de santé)

Pas de possibilité d’inclusion de nouveaux sites sauf cas exceptionnel

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3. Chantiers en coursLa structuration juridique des sites :

MSP ne sont pas constituées en une seule forme juridique Aucun de ces statuts, individuellement, ne permet de faire fonctionner une structure pluriprofessionnelle : nécessité d’un montage juridique entre ces statuts

D’autres statuts ne sont pas adaptés à la perception de financement publics, à leur répartition entre PS libéraux et à la neutralité en termes de conséquences fiscales : - Association 1901

- Sociétés civiles de moyens

Perspectives : évolution de certains statuts juridiques existants pour permettre aux structures de disposer de statuts autorisant : l’interprofessionnalité, réception de subvention publique, la redistribution des sommes, dans un cadre sécurisé au niveau fiscal et social, avec des règles simplifiées en matière d’entrée et de sortie des PS au sein de la structure.

société interprofessionnelle de soins ambulatoire : SISALoi Fourcade du 10 août 2011 art 1 et Décret d’application du 23 mars 2012 (documents disponibles sur la PAPS)

Constitution entre personnes physiques exerçant une profession médicale, auxiliaires médicaux ou pharmaciens

Transformation des sites NMR en SISA pour le 30 juin 2012

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4. Evaluation (uniquement sur 4 MSP 1ère vague)

Indicateurs de qualité

HbA1c

Tous sont supérieurs au témoin mais un seul atteint l’objectif en 2008. L’année suivante tous les sites ont progressé et dépassent le témoin. Toujours 1 seul site qui atteint l’objectif de 65%.

Mammographies

Aucun site n’atteint l’objectif de 80 % mais 2 font mieux que le témoin.

Avec un objectif ramené à 52.5 %, 2 sites atteignent l’objectif.

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4. Evaluation (uniquement sur 4 MSP 1ère vague)Indicateurs d’efficience

AntibiotiquesEn 2008 aucun site n’atteint la cible de 90 % mais 2/4 font mieux que le témoin.

Mêmes conclusions pour 2009 avec à noter 3 sites sur 4 qui font un moins bon score qu’en 2008.

HTAPersonne n’atteint la cible en 2008, un seul site au dessus du témoin.

Cible non atteinte en 2009 mais progression de 3 sites sur 4 et 3 sites font mieux que le témoin.

NB : le calcul des indicateurs tiendra compte non seulement de l’atteinte de l’objectif mais aussi des progrès réalisés.

Données 2010 disponibles en cours de traitement.

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5. Financement - Articulation FIQCS / NMRIndicateurs 2010 2011

Nombre de sites 5 11

dont MSP 4 8

dont PDS - 2

dont CDS 1 1

     

Nombre de PS 48,94 82,8325

dont nb MG 14,5 25,1

dont nb autre PS 34,34 57,7325

     

Montant accordé 278 990,77 € 518 265,99 €

Montant versé 272 322,72 € 519 778,04 €

     

dont M1 accordé 272 322,72 € 330 765,99 €

dont M1 versé 272 322,72 € 330 765,99 €

     

dont M2 accordé 6 668,05 € 187 500,00 €

dont M2 versé versé en 2011 189 012,05 €

Montant versé FIQCS sur MSP 65 914,00 € 148 174,00 €