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Le rôle du fer dans la survenue du

paludisme chez le nourrisson au

Bénin

réalisée par

Violeta Moya-Alvarez, Michel Cot

7 octobre 2016

XXII Actualités du Pharo

Introduction

- Contexte épidémiologique du paludisme gestationnel et du paludisme chez l’enfant

- Objectifs

- Méthodologie: études MiPPAD et APEC

- Contexte de l’enquête: le Bénin

Chapitre: facteurs de risque de paludisme chez le jeune enfant : rôle du fer

Discussion des résultats

Conclusions et perspectives de recherche

Plan de la présentation

Introduction Paludisme chez l‟enfant Discussion Conclusion 1


• Le paludisme est la

première cause de

mortalité parmi les enfants

< 5 ans (21%). WHO 2014

Problématique de l‟étude

• Malgré l‟absence de statistiques

officielles, au Bénin prévalence

importante de l‟anémie infantile

(>60 %) et de la carence en fer

(>40 % à 12 mois) Accrombessi 2015

Déterminer l’association entre les niveaux de fer et le paludisme chez le

nourrisson

• Les niveaux élevés de fer sont associés à une augmentation du risque

palustre dans des études épidémiologiques chez l‟enfant Sazawal 2005


Contexte de l‟enquête. Allada (Benin)

• Epidémiologie du paludisme : WHO malaria report 2014

- D‟après l‟OMS, il y aurait 1 078 834 cas et 2 288 décès en 2013, dont la quasi-totalité dus

à P. falciparum.

- Transmission élevée et pérenne avec des pics saisonniers

• Prévention : TPI avec 2 doses de SP (2005-), IRS (2006-), ITNs (2007-) WHO malaria report 2014

• Bénin : 10,3 millions

d‟habitants, en Afrique de

l‟Ouest UNDP 2014

• Allada, région semi-rurale de

91 778 habitants, 50 km au

Nord de Cotonou.


Méthodologie I

• Suivi de cohorte prospectif de 1005 femmes enceintes et de 400 de leurs

enfants (200 de mères anémiées et 200 de mères non anémiées) dans 3 maternités de la

région d‟Allada

1) Suivi de la femme enceinte : 2 consultations anténatales + visites d‟urgence +

accouchement, dont analyse du placenta

2) Suivi de l‟enfant : à l‟accouchement, 6 mois, 9 mois, 12 mois + visites

d‟urgence

• Indicateurs

palustres

• Indicateur des

niveaux de fer

• essai clinique comparant

l’efficacité du TPI SP (1500/ 75

mg par dose) vs. méfloquine

(15 mg / kg)

Etude MiPPAD (Malaria in pregnancy preventive alternative drugs)

• étude ancillaire de MiPPAD sur

l‟anémie, ses causes et ses

conséquences

Etude APEC (Anemia in pregnancy: etiology and consequences)


Méthodologie II

Indicateurs palustres

• goutte épaisse positive

• parasitémie

Indicateur du niveau de fer

•ferritine sérique corrigée en fonction de: - la présence de Plasmodium

- l‟inflammation (CRP)

suivant la méta-analyse de Thurnham (Thurnham 2010)

Analyse statistique :

• Variables dépendantes : goutte épaisse positive, parasitémie

• Analyse univariée : seuil de signification pour analyse multivariée p-value≤0,2

• Modèles multiniveaux : données répétées avec intercept aléatoire au niveau

individuel

Introduction Paludisme chez l’enfant Discussion Conclusion 6

Objectif de l‟étude

Déterminer l’association entre les niveaux de fer et le paludisme chez le

jeune enfant, en fonction de:

- âge de l’enfant

- paludisme gestationnel

- facteurs socioéconomiques

- précipitations en tant qu’approximation du risque de piqûre


Méthodologie: suivi de l‟enfant

Visite 1: Naissance

1) Placenta : goutte épaisse

2) Examens : âge gestationnel (Ballard), poids, taille, état général, hémoglobine, ferritine, folate,

vitB12, CRP, helminthes, goutte épaisse

3) questionnaire de santé (mère)

Visites systématiques

à 6, 9, et 12 mois

1) Examens : poids, taille, état général, hémoglobine, ferritine, folate, vitB12, CRP, helminthes,

goutte épaisse

2) questionnaire de santé (mère)

Visites d’urgence

1) Examens

2) questionnaire de santé

Naissance 6 mois 9 mois 12 mois

Introduction Paludisme gestationnel Paludisme chez l’enfant Discussion Conclusion 8

Caractéristiques des enfants à la naissance

Indicateurs cliniques et biologiques à l’accouchement Moyenne ou

Proportion(IC 95%)

Sexe des enfants Filles : 207 (53,1%)

Garçons: 183 (46,9%)

Age gestationnel à la naissance, score de Ballard (semaines) 38,1(37,8; 38,4)

Poids (g) 3033,5(2992; 3075)

Petit poids à la naissance (%)(poids à la naissance<2500g) 9(6,2; 11,9)

Paludisme placentaire (%) 10,9(7,8; 13,9)

Hémoglobine (g/dl) 13,9(13,69; 14,1)

Ferritine sérique corrigée sur l’inflammation (ng/ml) 182,6(165,5; 199,7)

IC 95% = Intervalle de confiance à 95%


Indicateurs cliniques et biologiques des enfants pendant le suivi

Indicateurs 6 mois (n=327) 9 mois (n=325) 12 mois (n=324)

Moyenne ou

Proportion(IC 95%)

Moyenne ou

Proportion(IC 95%)

Moyenne ou

Proportion(IC

95%)

Infections par P. falciparum (%) 12,06

(8,45; 15,68)

12,00

(8,28; 15,52)

12,34

(8,70; 15,99)

Densité parasitaire (nb/mm3) 6960,862

(1869,05; 12052,19)

18392,52

(4791,55; 31993,49)

9794,40

(2764,46; 16824,35)

Hémoglobine (g/dl) 10,22

(10,06; 10,39)

10,29

(10,13; 10,45)

10,38

(10,21; 10,55)

Anémie (%)(Hb<11g/dl) 66,99

(61,74; 72,23)

69,81

(64,65; 74,96)

64,86

(59,54; 70,17)

Anémie sévère (%)(Hb<8 g/dl) 7,05

(4,19; 9,90)

5,19

(2,70; 7,69)

6,70

(3,92; 9,50)

Ferritine sérique corrigée sur l’inflammation

(ng/ml)

60,46

(50,76; 70,15)

45,54

(38,43; 52,65)

43,62

(35,04; 52,19)

Carence en fer (%)(ferritine sérique

corrigée<15ng/ml)

16,09

(8,21; 23,97)

29,63

(20,88; 38,38)

34,28

(25,06; 43,52)

IC 95% CI= Intervalle de confiance à 95%; Hb: Hémoglobine


Facteurs de risque d‟avoir une goutte épaisse positive pendant la 1ère année de vie

- Intercept aléatoire au niveau individuel et pente aléatoire au niveau de l’âge de l’enfant.

- Analyse de 746 gouttes épaisses (329 enfants).

2,77

4,37

1,14

1,06

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9

Odds ratio ajusté

Ferritine corrigée par l‟inflammation, p<0,001

Précipitations, p=0,14

Inflammation (CRP>5mg/l), p<0,001

Modèle ajusté sur le statut socio-économique, la présence d’helminthes et l’âge de l’enfant.

Statut socio-écinomic bas, p=0,14


Facteurs de risque d‟avoir une parasitémie par P. falciparum pendant la 1ère année de vie

- Intercept aléatoire au niveau individuel et pente aléatoire au niveau de l’âge de l’enfant.

- Analyse de 746 gouttes épaisses (329 enfants).

Modèle ajusté sur le statut socio-économique, la présence d’helminthes et l’âge de l’enfant.

Facteurs liés à l’enfant Estimateur beta

(IC 95%) valeur p

Ferritine corrigée sur l’inflammation (logarithme des µg/L) 0.38

(0.21; 0.55) <0,01

Processus inflammatoire (PCR>5mg/l) 0.69

(0.50; 0.88) <0,01

Facteurs liés à l’âge

Age 1-4 mois (réference)

Age 4-8 mois 0.27

(0.01; 0.52) 0.04

Age 8-12 mois 0.07

(-0.18; 0.32) 0.58

Facteurs démographiques et environnementaux

Statut socio-économique bas 0.13

(-0.08; 0.11) 0.78

Précipitations (mm) 0.01

(-0.01; 0.04) 0.28


Facteurs de risque de paludisme pendant la première

année de vie. Résumé des résultats

- Pas de différence dans l’incidence du paludisme entre les différentes périodes de

la première année de vie.

Des niveaux élevés de ferritine sérique sont associés à un risque de paludisme

accru et à une parasitémie plus élevée.

- Correction de la ferritine: Thurnham (Thurnham DI, Mccabe LD, Haldar S, Wieringa FT, Northrop-clewes CA, Mccabe

GP. Adjusting plasma ferritin concentrations to remove the effects of subclinical inflammation in the assessment of

iron deficiency: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010; 92: 546–555. PMID: 20610634)

- Multiplication par 0.76 si présence de Plasmodium sans inflammation, et par 0.53 en cas de présence de

Plasmodium et inflammation.


Discussion

- Discussion des résultats


Facteurs de risque de paludisme pendant la première année de vie

Des niveaux élevés de feritine sont associés à un risque de paludisme accru

…malgré les bénéfices attendus des suppléments en fer chez l‟enfant

D‟après la littérature:

• La carence en fer est associée à une certaine protection contre le paludisme dans

certaines études Okebe 2011

• L‟association entre le fer et le paludisme diffère entre les essais cliniques avec des

mesures protectrices et les études observationnelles Okebe 2011

• Revue Cochrane: pas de différence significative de risque palustre entre les

enfants supplémentés et les enfants ayant reçu un placebo quand des mesures

de protection contre le paludisme ont été prises.

En l’absence de mesures protectrices, parasitémie significativement plus élevée

Okebe 2011

• Manque d‟études avec un suivi longitudinal Okebe 2011


Association entre fer et paludisme: comment l‟expliquer?

• Le fer inhibe la synthèse d‟oxyde nitrique

=> La cyto-toxicité des macrophages vis-à-vis de Plasmodium est altérée Weiss 1994

Par ailleurs, le fer non lié à la transferrine est associé à la sévérité du

paludisme Turner 1998, Kartikasari 2006, Hurrell 2010


Conclusion

- Conclusions

- Perspectives

Association entre les niveaux de fer et le risque palustre



Conclusions

L‟augmentation du risque de paludisme associée au fer est une question délicate en

raison de l‟augmentation des besoins en fer pendant la grossesse et l’enfance.

Contradiction entre les études sans mesures de protection importantes qui montrent

une augmentation du risque palustre lié à la supplémentation, et les essais cliniques qui

ne la confirment pas.

Manque d‟ études longitudinales sur la question.

Dans notre étude, les niveaux élevés de ferritine sont associés à une augmentation du

risque palustre et ceci malgré le TPI et l’usage de moustiquaires.

Importance d‘assurer une protection contre le paludisme lors de la

supplémentation



Perspectives

Evaluation de l’efficacité de différentes doses de suppléments en fer dans les

régions d‟endémie palustre

Possibilité de supplémenter pendant la période pré-conceptionnelle?

Comparaison des bénéfices du fer donné comme traitement vs. prévention

Mise au point de marqueurs fiables du fer:

- WHO-CDC technical consultation for anemia assessment

- Gold standard: dosage du fer dans la moelle osseuse

Je vous remercie de votre attention

Contexte épidémiologique du paludisme chez la femme enceinte • 125 millions de grossesses seraient à risque de paludisme dans le monde; le

paludisme gestationnel contribuerait à environ 10.000 décès maternels par an Dellicour

2010

• Le paludisme gestationnel est associé à l‟anémie, au petit poids de naissance et à

la prématurité

• L

Introduction Paludisme gestationnel Paludisme chez l‟enfant Discussion Conclusion 2

Nombre de cas de paludisme (P. falciparum ) par continent en 2007. Entre parenthèses, nombre de grossesses. Dellicour 2010.


Contexte épidémiologique du paludisme gestationnel au Bénin

• Importance du

paludisme gestationnel

au Bénin :

Prévalence du paludisme

placentaire 11,3 % Huynh 2011

Transmission pérenne du

paludisme

• Prévalence de l‟anémie

gestationnelle au Bénin

> 60 %

• Etiologie multifactorielle Ouédraogo 2013

carence en fer

infections helminthiques

paludisme gestationnel

Stratégies préventives de prise en charge pendant la grossesse :

1. Traitement préventif intermittent (TPI) contre le paludisme pendant la

grossesse

2. Suppléments en fer

3. Traitement anti-helminthique


Stratégies préventives de prise en charge pendant la

grossesse au Bénin

1. Traitement préventif intermittent (TPI) contre le paludisme pendant la

grossesse

• 2 doses de sulfadoxine-pyrimethamine (1500 / 75 mg)

• à partir de la 15ème semaine de gestation

2. Suppléments en fer et acide folique

• 200 mg de sulfate ferrique / jour remis à la 1ère consultation anténatale jusqu‟à 45 jours

après la naissance

• 5 mg d‟acide folique / jour

3. Traitement anti-helminthique

• 600 mg d‟albendazole (200 mg en 2 prises de 100mg / jour; 3 jours)

Pas de données sur l’observance de la supplémentation en fer et du

traitement anti-helminthique, mais observance de 30-40 % du TPI (OMS)


Problématique de l‟étude I (femme enceinte)

• Le paludisme gestationnel

est associé, entre autres, à un

risque accru d‟anémie

gestationnelle WHO 2014

• Pour traiter l‟anémie

gestationnelle, l‟OMS

recommande des suppléments

de fer systématiques

• La carence en fer est liée à une certaine protection contre le risque palustre

chez la femme enceinte Sangaré 2014

1. Analyser l’association entre les niveaux de fer et le paludisme pendant

la grossesse dans le contexte du TPI

2. Déterminer leur association avec le paludisme chez le nourrisson


Facteurs de risque de paludisme pendant la grossesse

Des niveaux élevés de ferritine sont associés au paludisme gestationnel

…malgré les bénéfices attendus des suppléments en fer chez la femme enceinte


• Les femmes enceintes carencées en fer sont à moindre risque de paludisme

(sang périphérique ou paludisme placentaire) Sangaré 2014, Kabyemela 2008

• Mais les essais cliniques ne montrent pas d’augmentation de risque liée aux

suppléments en fer Sangaré 2014

• Dans la plupart des études le fer est déterminé uniquement à l’inclusion et/ou à

l’accouchement Sangaré 2014

• Données insuffisantes pour établir un potentiel excès de risque lié aux

niveaux de fer ou aux suppléments en fer Sangaré 2014


Facteurs de risque de paludisme pendant la grossesse.

Valorisation: articles publiés


Objectif 1 de l‟étude

1. Analyser l’association entre le niveau de fer et le paludisme pendant la

grossesse dans le contexte du TPI, en fonction de :

- régime de TPI

- moment de la prise du TPI

- facteurs socioéconomiques

- quantité de précipitations en tant qu’approximation du risque de piqûre


Association entre l„intervalle entre les doses de TPI et le paludisme pendant la

première année de vie

Conclusions

•Le paludisme gestationnel a un effet sur le paludisme des enfants;

les interventions préventives contre le paludisme gestationnel, comme le TPI ont un

effet symétrique.

Il est d’autant plus important d’optimiser l’observance du TPI.


Méthodologie: suivi de la femme enceinte

Visite1: Inclusion:

1) Examens:

- âge gestationnel

-poids, taille, état général

-hémoglobine, ferritine, folate, vitB12, CRP,

helminthes, goutte épaisse

2) Traitement: TPI, fer et acide folique,

albendazole

3) questionnaire de santé et socio-

économique

Visite 2:

1) Examens

2) Traitement: TPI

3) Questionnaire de santé

Visites d’urgence

1) Examens


Critères d’inclusion: 16-28 semaines d‟aménorrhée, VIH-, pas de suppléments en fer

ou acide folique, résidant <10 km

Accouchement

1) Examens


3) Examen du placenta

D’après des statistiques de l’OMS, en 2013, il y aurait eu 198 millions de cas de paludisme, dont 584.000 décès.

Inclusion: 1ère

dose TPI 2ème dose TPI Accouchement 1 mois


Facteurs de risque d‟avoir une goutte épaisse positive pendant la grossesse

- Intercept aléatoire au niveau individuel et pente aléatoire au niveau de l’âge gestationnel.

- Analyse de 2227 gouttes épaisses (826 femmes)

1,75

5,41

0,37

0,64

0,95

0,82

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8

Odds ratio ajusté

Ferritine corrigée par l‟inflammation, p<0,001

Folate, p=0,002

Age gestationnel, p=0,001

Age de la mère, p<0,001

Statut socio-économique élevé, p=0,02

Inflammation

(CRP>5mg/l), p<0,001

Modèle ajusté sur le régime de TPI, les précipitations, la présence d’helminthes et l’âge

maternel au carré.


Forces de l‟étude

Suivi d„une cohorte prospective de couples mère-enfant pendant la plus

grande partie de la grossesse et la première année de vie

Grande diversité des mesures, ce qui permet d‟obtenir des résultats pendant

les différentes périodes de la grossesse et de la première année en prenant

en compte les différents saisons de transmission

Nombre important d’indicateurs pendant le suivi: cliniques, obstétricaux,

socio-économiques, biologiques, précipitations


Facteurs de risque de paludisme pendant la grossesse

Résumé des résultats

- des niveaux bas de folate,

- un processus inflammatoire en cours,

- un statut socio-économique bas et un

- jeune âge de la mère

- Pas de différence entre les deux régimes de TPI (goutte épaisse,

parasitémie).

Des niveaux élevés de ferritine sérique sont associés à un risque

accru de paludisme gestationnel, ainsi que


Résultats

Des niveaux élevés de ferritine sérique sont associés à un risque

accru de paludisme gestationnel.

Des niveaux élevés de ferritine sérique sont associés à un

risque de paludisme accru et à une parasitémie plus élevée

chez l’enfant.

Introduction Paludisme gestationnel Paludisme chez l’enfant Discussion Conclusion 28

Facteurs de risque de paludisme pendant la première année de vie

Un intervalle long entre les prises de TPI de la mère est associé à un moindre

risque de paludisme pendant la première année de vie de l’enfant.


• Le paludisme placentaire a été fréquemment lié au paludisme chez l’enfant Le Hesran

1997, Le Port 2012

• Les enfants nés d‟une mère ayant eu un épisode palustre pendant le 3ème trimestre de

grossesse avaient un risque accru d’infection ou d’épisode palustre Borgella 2013

• Phénomène de tolérance immunitaire?

• Susceptibilité accrue des enfants envers des parasites avec les mêmes antigènes

auxquels ils avaient été exposés in utero Dechavanne 2013

Ceci correspondrait à une exposition moindre du foetus au parasite.


Limites de l‟étude I

Biais de sélection potentiel des nouveau-nés: pas de différence significative

selon le statut hématologique de la mère à l’accouchement.

Taux de perdus de vue chez les enfants 19% (76/400). Résultats inchangés après

imputation multiple.


Dans le contexte des nouvelles recommandations de l‟OMS, intérêt d‟optimiser le

calendrier et la durée du TPI pour assurer une protection optimale contre le

paludisme gestationnel, le paludisme placentaire, le petit poids à la naissance.

Association entre l‘écart entre les doses de TPI et le paludisme pendant la

première année de vie

Perspectives

Dans les études ultérieures, intérêt de prendre en compte les parasitémies

sub-microscopiques entre les prises de TPI.



Valorisation: articles sous révision, soumis, communications lors

des congrès internationaux

• Articles sous révision:

• “Malaria and iron, the dangerous liaisons?”, Nutrition reviews, sous révision.

• “Elevated blood lead levels are associated with reduced risk of malaria in Beninese infants”, Plos One,

sous révision.

• “IPTp and iron levels are associated with increased malaria risk during the first year of life in Benin”,

Pediatrics, sous révision.

• Communications dans des congrès internationaux:

• “Iron levels are associated with increased placental malaria and increased malaria risk during the first

year of life in Benin”, ECTMH 2013, Copenhaguen.

• “Elevated blood lead levels are associated with reduced risk of malaria in Beninese infants”, Meeting of

the ASTMH 2014, NOLA.

• “IPTp and iron levels are associated with increased malaria risk during the first year of life in Benin”,

Meeting of the ASTMH 2014, NOLA.

• “High folate levels are are not associated to increased risk of malaria but to reduced anemia rates in the

context of high dosed folate supplements and SP-IPTp in Benin”, Meeting of the ASTMH 2015,

Philadelphia.

• Reconnaissances:

• Prix de l‟EHESP à la meilleure communication Journées Doctorales 2014


Indicateurs de paludisme, niveaux de fer et de folate pendant la grossesse

Paramètres TPI 1

(n=932)

TPI 2

(n=906)

Accouchement

(n=858)

Goutte épaisse positive 143

(15,34%)

35

(3,86%)

82

(9,56%)

Parasitémie par P. falciparum (parasites/µl) 382,40

(143,96; 620,84)

214,09

(36,19; 392,00)

3098,82

(1013,53; 5184,12)

Hémoglobine (g/dl) 10,30

(10,22; 10,38)

10,50

(10,43; 10,57)

11,16

(11,07; 11,26)

Anémie (Hb <11 g/dl) 636

(68,24%)

589

(65,01%)

346

(40,37%)

Ferritine (ng/ml) 36,99

(34,24; 39,73)

25,10

(23,05; 27,14)

60,19

(54,58; 65,80)

Carence en fer

(ferritine<30 ng/ml et CRP<=8.2 mg/l ou bien

ferritine<70 ng/ml et CRP>8.2 mg/l)

277

(33,09%)

359

(44,16%)

183

(23,11%)

Age gestationnel (semaines) 22,15

(21,90; 22,41)

28,85

(28,60; 29,09)

39,51

(39,34; 39,68)

Pour les variables continues la moyenne est suivi de l'intervalle de confiance à 95%. Pour les variables catégorielles, l'effectif est

suivi du %. TPI: traitement préventif intermittent


Limites de l‟étude II

Fréquence insuffisante du

dépistage maternel

Sous-déclaration des épisodes

palustres par la mère

Non prise en compte des parasitémies

sub-microscopiques

} Sous-déclaration

du paludisme

gestationnel?

Manque de sensibilité

du diagnostic

parasitologique?


Facteurs de risque associés à la parasitémie par P. falciparum pendant la grossesse

- Intercept aléatoire au niveau individuel et pente aléatoire au niveau de l’âge gestationnel.

- Analyse de 2227 gouttes épaisses (826 femmes)

Modèle ajusté sur le régime de TPI, les précipitations, la présence d’helminthes et l’âge maternel

au carré.

Facteur Estimateur beta

(95% CI) Valeur-P

Ferritine corrigée sur l’inflammation

(logarithme des µg/l)

0,22

(0,18; 0,27) <0,001

Processus inflammatoire (CRP>5mg/l) 0,62

(0,53; 0,71) <0,001

Folate (Logarithme de ng/ml) -0,23

(-0,37; -0,08) 0,002

Age gestationnel (semaines) -0,01

(-0,01; -0,002) 0,01

Age de la mère (ans) -0,15

(-0,21; -0,09) <0,001

Statut socio-économique élevé -0,05

(-0,09; -0,01) 0,01

Introduction Paludisme gestationnel Paludisme chez l‟enfant Conclusions Perspectives 41

Caractéristiques de la cohorte de femmes enceintes en fonction de la parité

Caractéristique Primigravidae

(n=172, 18,45%)

Secundigravidae

(n=187, 20,06%)

Multigravidae

(n=573, 61,48%) valeur p

Age, ans 20,10

(19,74; 20,46)

22,29

(21,80; 22,79)

28,77

(28,38; 29,16) <0,001

IMC avant la grossesse (kg/m2) 20,41

(19,98; 20,84)

20,66

(20,18; 21,13)

21,35

(21,02; 21,68) 0,01

régime de TPI

SP 56

(32,56%)

64

(34,22%)

198

(34,55%) 0,89

MQ 116

(67,44%)

123

(65,78%)

375

(65,45%) 0,89

Nombre de gouttes épaisses positives

pendant la grossesse

0,84

(0,63; 1,05)

0,86

(0,63; 1,09)

0,32

(0,24; 0,40) 0,42

Paludisme placentaire 20

(15,27%)

20

(13,42%)

28

(5,97%) 0,001

Petit poids à la naissance (poids<2500g) 31

(18,02%)

20

(10,70%)

43

(7,50%) <0,001

Pour les variables continues la moyenne est suivi de l'interval de confiance à 95%. Pour les variables catégorielles, l'effectif est

suivi du %. IMC: Index de masse corporelle. TPI: traitement préventif intermittent


Nuage de points entre parasitémie et ferritine corrigée chez les mères


Nuage de points entre parasitémie et ferritine corrigée chez les enfants

Introduction Paludisme gestationnel Paludisme chez l‟enfant Discussion Perspectives 44

Facteurs de risque d‟avoir une goutte épaisse positive pendant la grossesse chez

les femmes carencées (ferritine<30 µg/l et PCR<=8.2 mg/l ou bien ferritine<70 µg/l et PCR>8.2 mg/l)

- Intercepte aléatoire au niveau individuel et pente aléatoire au niveau de l’âge gestationnel.

- Analyse de 1605 gouttes épaisses de 747 femmes

18

15

12

9

6

3

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10

Odds ratio ajusté

Ferritine corrigée par l‟inflammation, valeur p=0,86

Folate, valeur p=0,43

Age gestationnel valeur p=0,27

Age de la mère valeur p=0,03

Statut socio-économique élevé valeur p=0,16

Inflammation (PCR>5mg/l) valeur p<0,001

Modèle ajusté sur le régime de TPI, la pluie, la présence d’helminthes et l’âge maternel au carré.

Chez les femmes carencées, seulement l’inflammation et l’âge persistent

en tant que facteurs de risque


Facteurs de risque de paludisme placentaire

- Régression logistique. Analyse de 689 placentas. Pseudo R2= 0,43

15

12

9

6

3

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9

Odds ratio ajusté

Ferritine corrigée par l‟inflammation à l‟accouchement, valeur p<0,001

Folate à la visite du TPI 2, valeur p=0,03

Age de la mère valeur p=0,06

Nombre total de gouttes épaisses positives

de la mère pendant la grossesse valeur p=0,02

Inflammation (PCR>5mg/l) valeur p<0,001

Modèle ajusté sur le statut socio-économique et l’âge de la mère

L‟occurrence du paludisme gestationnel, mais aussi des niveaux élevés de fer ainsi

que des niveaux bas de folate et la présence d‟un processus inflammatoire sont

associés au paludisme placentaire.


Facteurs de risque de petit poids à la naissance

- Régression logistique. Analyse du poids de 763 placentas. Pseudo R2= 0,11. IMC: Index de masse corporelle

Ferritine maternelle corrigée par l‟inflammation à l‟accouchement, valeur p<0,001

Ferritine corrigée par l‟inflammation à la visite du TPI 2, valeur p=0,01

Age gestationnel à la première dose de TPI valeur p<0,001

Goutte épaisse positive à la visite du TPI2 valeur p=0,02

IMC maternel valeur p=0,06

Modèle ajusté sur le statut socio-économique.

L‟occurrence du paludisme gestationnel à la dernière visite avant la naissance, mais

aussi une prise précoce dans la grossesse de la première dose de TPI ainsi que des

niveaux élevés de fer sont associés à un petit poids à la naissance.

15

12

9

6

3

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9

Odds ratio ajusté



Résumé des résultats

- Des niveaux bas de folate, un bas statut socio-économique et un jeune âge sont

associés à un risque accru de paludisme gestationnel.

- Le paludisme gestationnel a un effet sur le paludisme placentaire et le petit poids à

la naissance.

- Le TPI a un effet sur le risque de petit poids à la naissance.

- Pas de différence de l‟occurrence ou la parasitémie entre les deux régimes de TPI.

- Plus d‟épisodes en début de grossesse.

Des niveaux élevés de fer sont associés au paludisme gestationnel, à une

parasitémie plus importante, au paludisme placentaire et à un petit poids à la

naissance.

- Néanmoins, ils ne constituent pas de facteur de risque chez les femmes carencées

en fer.

Introduction Paludisme gestationnel Paludisme chez l’enfant Discussion Perspectives 50

Facteurs de risque palustre pendant le suivi. Résultats des enfants en fonction

des niveaux de fer

Modèle multiniveaux sur les

gouttes épaisses

Modèle multiniveaux sur la

parasitémie par P,falciparum

Facteur OR ajusté (IC

95%) valeur p

Estimateur beta(IC

95%) valeur p

Facteurs liés à l’enfant

Ferritine corrigée sur l’inflammation (logarithme de µg/L) 1er quartile réference réference

Ferritine corrigée sur l’inflammation 2ème quartile 3,28 (1,20; 8,96) 0,02

0,06 (-0,26; 0,38) 0,73

Ferritine corrigée sur l’inflammation 3eme quartile 4,53 (1,75; 11,77)

<0,01 0,35 (0,03; 0,66) 0,03

Ferritine corrigée sur l’inflammation 4eme quartile 6,16 (2,40; 15,81)

<0,01 0,55 (0,24; 0,87) <0,01

Processus inflammatoire en cours (PCR>5mg/l) 4,37 (2,44; 7,80)

<0,01 0,76 (0,51; 1,01) <0,01

Facteurs liés à la grossesse

Durée du TPI (nombre de jours entre les doses) 0,88 (0,78; 0,99) 0,04

-0,06 (-0,10; -0,01) 0,01

Test positif de Kato-katz test de la mère à l’accouchement 0,96 (0,24; 1,68) <0,01

Folate de la mère à l’accouchement (Logarithme de ng/mL) 0,32 (-0,02; 0,65) 0,06

Facteurs démographiques et environnementaux

Bas statut socio-économque 1,16 (0,87; 1,55) 0,32

0,12 (0,004; 0,23) 0,04

Pluie (mm) 1,06 (0,99; 1,12) 0,06

0,03 (-0,004; 0,07) 0,08

- Intercepte aléatoire au niveau individuel et pente aléatoire au niveau de l’âge de l’enfant.

- Analyse de 746 gouttes épaisses de 329 enfants.

- Ajustés sur l’âge et la présence d’helminthes de l’enfant.


Suivi pendant la grossesse

1623 pregnant women screened

(MiPPAD trial)

1008 pregnant women included

1005 pregnant women for follow-up (ANV1)

615 pregnant women not included

-108 refusals

-262 gestational age >28 weeks

-14 HIV positive

-195 non resident in the study area

-34 allergy to SP or MQ

-2 Halofantrine intake

978 pregnant women at IPTp intake

941women at delivery

3 pregnant women excluded

(protocol violation)

-1 fibroma

-1 gestational age >28 weeks

-1 HIV positive

Between ANV1 and ANV2

-16 refusals

-7 lost to follow-up

-4 migrations

Between ANV2 and delivery

-17 refusals

-4 lost to follow-up

-16migrations


Suivi pendant la première année de vie

400 newborns

353 until 6 months

47 way-out before 6 months

•18 refusals

•13 deaths

•12 migrations

•4 lost to follow-up

12 way-out between 6 and 9 months

•6 refusals

•2 deaths

•4 migrations

341 until 9 months

17 way-out between 9 and 12 months

•8 refusals

•1 deaths

•7 migrations

•1 lost to follow-up

324 until 12 months


Les indicateurs du fer:

La ferritine

L´hepcidine

Le groupe consultif OMS


La ferritine


Fonctions de la ferritine La ferritine est une protéine permettant le stockage du fer. Elle joue un rôle clé dans son métabolisme,

permettant de réguler l'absorption intestinale du fer en fonction des besoins de l'organisme. Elle a ainsi

une fonction de réserve et de détoxication du fer. Le dosage de la ferritine plasmatique est le reflet des

réserves tissulaires mobilisables. Son dosage permet d'évaluer les réserves en fer et ainsi de dépister

précocement une carence en fer ou à l'opposé d'apprécier une remontée des réserves lors d'un

traitement par supplémentation ferrique.

On la trouve dans le colostrum et la protéine de petit-lait, et semble jouer des rôles biologiques très

divers et est considérée comme la première ligne de défense immunitaire de l‟organisme. Par sa très

forte affinité avec le fer, elle favorise son absorption par la muqueuse intestinale des nouveau-nés.

Elle a également des propriétés antibactériennes, antivirales, antifongiques, anti-inflammatoires,

antioxydantes et immunomodulatrices.

Function

Iron storage

Ferritin serves to store iron in a non-toxic form, to deposit it in a safe form, and to transport it to areas

where it is required.[12] The function and structure of the expressed ferritin protein varies in different

cell types. This is controlled primarily by the amount and stability of mRNA. mRNA concentration is

further tweaked by changes to how it is stored and how efficiently it is transcribed.[6] The presence of

iron itself is a major trigger for the production of ferritin,[6] with some exceptions (such as the yolk

ferritin of the gastropod Lymnaea, which lacks an iron-responsive unit).[8]

Free iron is toxic to cells as it acts as a catalyst in the formation of free radicals from reactive oxygen

species via the Fenton Reaction.[13] Hence vertebrates evolve an elaborate set of protective

mechanisms to bind iron in various tissue compartments. Within cells, iron is stored in a protein

complex as ferritin or hemosiderin. Apoferritin binds to free ferrous iron and stores it in the ferric state.


Fonctions de la ferritine

As ferritin accumulates within cells of the reticuloendothelial system, protein aggregates are formed as

hemosiderin. Iron in ferritin or hemosiderin can be extracted for release by the RE cells although

hemosiderin is less readily available. Under steady state conditions, the serum ferritin level correlates

with total body iron stores; thus, the serum ferritin FR5Rl is the most convenient laboratory test to

estimate iron stores.

Because iron is an important mineral in mineralization, ferritin is employed in the shells of organisms

such as molluscs to control the concentration and distribution of iron, thus sculpting shell morphology

and colouration.[14][15] It also plays a role in the haemolymph of the polyplacophora where it serves to

rapidly transport iron to the mineralizing radula.[16]

Ferroxidase activity

Vertebrate ferritin consists of two or three subunits which are named based on their molecular weight:

L "light", H "heavy", and M "middle" subunits. The M subunit has only been reported in bullfrogs. In

bacteria and archaea, ferritin consists of one subunit type.[17] H and M subunits of eukaryotic ferritin

and all subunits of bacterial and archaeal ferritin are H-type and have ferroxidase activity, which is the

conversion of iron from the ferrous (Fe2+) to ferric (Fe3+) forms. This limits the deleterious reaction

which occurs between ferrous iron and hydrogen peroxide known as the Fenton reaction which

produces the highly damaging hydroxyl radical. The ferroxidase activity occurs at a diiron binding site

in the middle of each H-type subunits.[17][18] After oxidation of Fe(II), the Fe(III) product stays

metastably in the ferroxidase center and is displaced by Fe(II),[18][19] a mechanism that appears to be

common among ferritins of all three kingdoms of life.[17] The light chain of ferritin has no ferroxidase

activity but may be responsible for the electron transfer across the protein cage.[20]

Immune response

Ferritin concentrations increase drastically in the presence of an infection or cancer. Endotoxin is an

up-regulator of the gene coding for ferritin, thus causing the concentration of ferritin to rise. By

contrast, organisms such as Pseudomonas, although possessing endotoxin, cause serum ferritin

levels to drop significantly within the first 48 hours of infection. Thus, the iron stores of the infected

body are denied to the infective agent, impeding its metabolism.[21]

Stress response

The concentration of ferritin has been shown to increase in response to stresses such as anoxia;[22]

this implies that it is an acute phase protein.[23]

Mitochondria

Mitochondrial ferritin has many roles pertaining to molecular function. It participates in ferroxidase

activity, binding, iron ion binding, oxidoreductase activity, ferric iron binding, metal ion binding as well

as transition metal binding. Within the realm of biological processes it participates in oxidation-

reduction, iron ion transport across membranes and cellular iron ion homeostasis.


Fonctions de la ferritine

Immune response

Ferritin concentrations increase drastically in the presence of an infection or cancer. Endotoxin is an

up-regulator of the gene coding for ferritin, thus causing the concentration of ferritin to rise. By

contrast, organisms such as Pseudomonas, although possessing endotoxin, cause serum ferritin

levels to drop significantly within the first 48 hours of infection. Thus, the iron stores of the infected

body are denied to the infective agent, impeding its metabolism.[21]

Stress response

The concentration of ferritin has been shown to increase in response to stresses such as anoxia;[22]

this implies that it is an acute phase protein.[23]

Mitochondria

Mitochondrial ferritin has many roles pertaining to molecular function. It participates in ferroxidase

activity, binding, iron ion binding, oxidoreductase activity, ferric iron binding, metal ion binding as well

as transition metal binding. Within the realm of biological processes it participates in oxidation-

reduction, iron ion transport across membranes and cellular iron ion homeostasis.

Ferritin values normal range

60

• Female: 12-150 ng/mL (NIH)

• Men 18-270 nanograms per milliliter (ng/mL) Women 18-160 ng/mL Children (6 months to 15 years) 7-

140 ng/mL Infants (1 to 5 months) 50-200 ng/mL Neonates 25-200 ng/mL


Serum ferritin correction and iron deficiency

• Serum ferritin (SF) was corrected according to inflammation following the

procedure inspired by the meta-analysis by Thurnham (Thurnham 2010), i.e.

1) in infants SF was multiplied by 0.97 in the presence of Plasmodia without

inflammation, SF was multiplied by 0.84 in the absence of Plasmodia infection

but within an ongoing inflammatory process, and finally SF was multiplied by

0.3 in case of concurrent Plasmodia infection and inflammation.

2) in mothers SF was multiplied by 0.76 in the presence of Plasmodia without

inflammation, and SF was multiplied by 0.53 in case of inflammation

•In mothers iron deficiency was determined as Sangaré: if ferritine<30 &

crp<=8.2

or if ferritin<70 & crp>8.2 .

Other definition: <15 µg/L

•In infants iron deficiency according to WHO if ferritine <12 µg/L


Iron markers

• The joint WHO-CDC Technical Consultation for iron assessment selected 5 different indicators as good iron

markers: haemoglobin, mean cell volume (MCV), serum transferrin receptor (sTFR) concentration, serum

ferritin concentration, and red cell protoporphyrin (measured by the zinc protoporphyrin/haemoglobin ratio

(ZPP:H)35,36.Hemoglobin is deeply useful in the monitoring of health status and its determination is easy to

realize on the field. Although it is a basic fundamental haematological indicator, it is not specific as an iron

marker because of the multiple causes of anaemia and the physiological variations with regard to sex, age or

ethnicity. MCV accuracy is limited in the context of thalassemia and malaria as inflammation modifies

significantly its values. sTFRis also influenced by the haemolysis of malaria, and its determination method is

not always standardized nor cost-effective37.

• Serum ferritin is a precise indicator of iron storages in healthy individuals and it can be corrected according to

other inflammation proteins. In an iron supplementation study, Doherty et al. compared the erythrocyte

incorporation of oral iron supplement in 37 Gambian children 8 to 36 months old after malaria treatment, to

supplemented control children with IDA but no recent malaria38. The non-malaria control children showed

progressively increased serum ferritin whereas in the post-malarial children serum ferritin levels were

decreased and they became similar in both groups only by day 15 and 30. This is thought to be due to the

normalization of the immune response following the malaria treatment16. Indeed serum ferritin is an acute

phase protein.

• Serum ferritin and ZPP:H ratio are the indicators used most frequently used for iron assessment. The chelation

of ferrous iron by protoporphyrin is the final step for the heme synthesis. In iron deficiency zinc is chelated as

iron is not available and ZPP formation is decreased. In the iron-deficient parasitized RBC, the increased ZPP

could bind to heme crystals, and inhibit the formation of hemozoinin12. Longstanding inflammation processes,

thalassaemia, and asymptomatic P. Falciparumparasitemia might also show elevated ZPP:H ratios, and

consequently be erroneously associated to iron deficiency26. For this reason Oppenheimer suggested that the

benefit of iron supplementation in the Pemba sub-study might be due to the selection of individuals who were

thalassemic or sickle cell carriers (WHO/UNICEF/IVACG Innocenti Conference on Micronutrients and Health:

Emerging Issues Related to Supplementation, 2005). In addition there is no standardized corrections applicable

to ZPP:H ratios in the context of long-term inflammation processes. Finally high lead levels interfere with

ZPP:H, and polluted regions frequently overlap with malaria endemic settings. However the impact of

inflammation on ZPP:H is not as important as on serum ferritin.


Hepcidine

• A novel marker has recently emerged as an alternative indicator: hepcidin. Hepcidin is a peptide hormone

which plays a crucial role in iron regulation and is determinant in the malaria infection process. Hepcidin

binds ferroportin39, it increases in response to inflammation and blocks iron entry into the plasma. It has

been proposed as a good marker for iron levels, especially because it might be up-regulated after malaria

episodes compared to other markers of iron-deficiency16. Therefore it might be possible to distinguish

between iron-deficiency and malaria related anaemia. Albeit its significant association with

parasitemia41,42, hepcidin has demonstrated a non-linear biphasic association with anaemia in the context

of malaria. Indeed in Kenya it was increased on admission at hospital for P. falciparum malaria and was

significantly associated with parasite density, but hepcidin levels were very low in severe malaria

anaemia42. In addition its accuracy as an iron marker has been recently questioned as it has been shown

that it is associated with the anti-inflammatory response but not with iron or anaemic status in malaria

among Nigerian children44. Hence, further studies with more statistical power should be encouraged to

ascertain its utility as an iron marker.



Reviews

66


Table 1. Influence of maternal parasitemia on malaria in infants

Cohort Time

period Transmission setting

Malaria

prevention

strategy

Treatmen

t drug

regime

Proportion

of maternal

peripheral

parasitemia

at delivery

Proportio

n of

placental

parasitem

ia

Proportio

n of

neonatal

parasitem

ia

Infant follow-

up period

Median time to first

parasitemia (days, min, max) Association of infant malaria with PAM

Early infant

parasitemia

<3 months

Tori

Bossito2

2,33

(Benin)

2007-

2008

Perennial with seasonal

peaks

(400 infective mosquito

bites each year)

SP AL 11% 0.83% 12 months PM+: 34 (4-83);

PM-: 43 (4-85)

ITN:AOR=2.13 (1.24–3.67)

No ITN: AOR=1.18 (0.60–2.33) 20.3%

Mono39

(Benin)

2008-

2010

Mesoendemic (1-35

bites/person/year) SP

Quinine or

SP 3.67% 12 months

PAM+: 362 (18-390)

PAM-: 365 (64-449)

PAM during the 3rd trimester of pregnancy:

AOR= 4.6 (1.7; 12.5)

PAM during the 1st and 2nd trimesters non

significant

* data from a reference article

**the association between placental malaria and malaria in the child was only statistically significant for children who were randomized to receive the sulphadoxine-pyrimethamine intervention (AHR=3 (1.5-6))

***Analysis of the effect of IPTp on parasitemia of the offspring was performed for 882 women of this cohort. Among them, 21.6% received no IPTp, 42% one dose, and 36.4% two or more doses.



Table 2: Iron indicators selected by the WHO-CDC Technical Consultation for iron assessment

Indicator Refers to Threshold values (venous blood of

persons residing at sea level)

Other valuable information

Hemoglobin Anaemia For anaemia:

children aged 6 months to 6 years:

11g/100ml

children aged 6–14 years: 12g/100ml

adult males: 13g/100ml

adult females, non-pregnant: 12g/100ml

adult females, pregnant: 11g/100ml

The assessment of hemoglobin alone can provide

only a rough estimate of the likely prevalence of

iron deficiency anaemia (IDA). The absence of a

consistent standard for identifying iron

deficiency contributes to confound the analyses

on the relationship between anaemia and IDA

prevalence rates

Zinc

protoporphyrin

(ZPP)

Iron deficient

erythropoiesis

>70-80 µmol/mol for infants In the last step in hemoglobin synthesis, the

enzyme ferrochetalase inserts iron. A lack of iron

available to ferrochetalase during the early stages

of iron deficient erythropoiesis results in a

measurable increase in the concentration of zinc

protoporphyrin, as trace amounts of zinc are

incorporated into protoporphyrin instead.

The normal ratio of iron to zinc in

protoporphyrin is about 30 000:1.

Thresholds for ZPP vary between 40 and 70

µmol/ mol haem depending on whether the cells

have been washed before the assay or not

Mean cell volume

(MCV)

Red blood cell size,

anaemia

characteristics.

Microcytic anaemia

is a sign of iron

deficiency anaemia,

whereas macrocytic

anaemia indicates

deficiency of vitamin

B12 or folate

<67-81fl Even if MCV is used widely for the evaluation of

nutritional iron deficiency, low values are not

specific to iron deficiency, but they are also

found in thalassaemia and in about 50% of

people with anaemia due to inflammation

Transferrin

receptor in serum

(STR)

Inadequate delivery

of iron to bone

marrow and tissue

It is not possible to assign a single

threshold value that would be accurate

for all commercial kits. Approximately:

During severe beta thalassaemia the sTfR

concentration is>100 mg/l

During severe iron deficiency anaemia it

is >20–30 mg/l

sTfR is sensitive to erythropoiesis due to any

cause. Hence, it cannot be interpreted as an

indicator of solely iron deficiency erythropoiesis.

Its concentration increases in individuals with

stimulated erythropoiesis, such as haemolytic

anaemia and sickle cell anaemia. Indeed, acute or

chronic inflammation and the anaemia of chronic

disease, malaria, malnutrition, age and pregnancy

may modify significantly sTfR.

There is a lack of standardization between

different commercial kits for measuring the

concentration of transferrin receptor

Serum ferritin

(SF)

Iron deficiency.

SF is an iron storage

protein that provides

iron for haem

synthesis when

required.

Iron deficiency anameia:

SF concentration<12–15 µg/l.

Needs to be corrected upon inflammation. In

clinical malaria a high SF values result from the

destruction of red blood cells, an acute phase

response, suppressed erythropoiesis, and ferritin

released from damaged liver or spleen cells.

However, in “holo-endemic” settings, the

influence of parasite load on SF appears to be

restrained and reliable after correction.


Les traitements

Pregnant women found to have a Hb concentration

below 110 g/L were treated according to the severity of

anemia (i.e., 200 mg oral ferrous sulfate two times per

day for mild or moderate anemia when Hb was

between 70 and 110 g/L) and referred to the tertiary

hospital of the district in case of severe anemia (Hb <

70 g/L).


Treatment of anemia in pregnant women

Pour la supplémentation en fer chez la femme enceinte: un comprimé de 200 mg de

sulfate de fer et un comprimé de 5 mg d'acide folique pendant toute la grossesse et

45 jours après l'accouchement. Petit Bmol, je pense mais je ne suis pas sûr, un

comprimé de 200 mg de sulfate de fer contient 60 à 65 mg de fer élément

- Chez les enfants: Rien d'officiel par le ministère de la santé. Les supplémentations

dépendent des praticiens. Mais de façon générale et selon un consensus des

pédiatres du Bénin:

Fer: 10 mg/kg/jr pendant deux mois (à titre préventif) tous les 6 mois à partir de 6

mois d'âge jusqu'à 5 ans normalement.

Acide folique: 0,5 mg/kg/jr pendant deux mois (à titre préventif) tous les 6 mois à

partir de 6 mois d'âge jusqu'à 5 ans normalement.

Vitamine A: 100 000 UI en prise unique tous les 6 mois à partir de 6 mois d'âge,

puis 200 000 UI à partir de 12 mois d'âge jusqu'à 5 ans normalement.

Déparasitage: à partir de 9 mois, tous les 3 mois, basée sur l'administration de

mebendazole susp 100mg/5mL, 5mL x 2/jr pendant 3 jours renouvellable après 2

semaines avant l'âge de 2 ans. Après 2ans on peut utilisé l'albendazole (400mg en

prise unique renouvellable 2semaines plus tard)


Traitement chez les enfants


Le folate


Fonctions du folate La vitamine B9, autre nom de l‟acide folique (folate, folacine ou vitamine M, acide pteroyl-L-

glutamique, pteroyl-L-glutamate et acide pteroylmonoglutamique), est une vitamine hydrosoluble.

L'acide folique est le précurseur métabolique d'une coenzyme, le tétrahydrofolate (FH4 ou THF6),

impliquée notamment dans la synthèse des bases nucléiques, purines et pyrimidines, constituant les

acides nucléiques (ADN et ARN) du matériel génétique. Le THF intervient également dans la synthèse

d'acides aminés tels que la méthionine, l'histidine et la sérine.

Un déficit en folates entraîne essentiellement une anémie qui se caractérise par une taille augmentée

des hématies (anémie macrocytaire) et l‟apparition de mégaloblastes dans la moelle osseuse (Anémie

mégaloblastique, terme restreint aux carences en vitamine B12 ou en folates).

Dans le traitement des anémies mégaloblastiques, l'acide folique et la vitamine B12 ont tous deux leur

place. Mais l'acide folique ne peut ni prévenir, ni guérir les complications touchant le système nerveux

central.

Il est admis d'autre part que la vitamine B12 catalyse la synthèse de la thymidine, substance

importante pour le métabolisme des nucléotides. La thymidine est formée à partir de la thymine, dont

la synthèse est catalysée par l'acide folique. C'est pour cette raison que l'acide folique est combiné à

la vitamine B12 pour le traitement des anémies normochromes macrocytaires de type

mégaloblastiques.

Les folates sont nécessaires à la division et au maintien cellulaire. Un apport est donc crucial pendant

les périodes de croissance accélérée, comme l'enfance et la grossesse. La supplémentation en folates

durant le premier trimestre de la grossesse diminuerait significativement le risque de certaines

malformations. Les recommandations actuelles sont une supplémentation de 0,4 mg en folates avant

la conception (au moins un mois avant et deux mois après) pour la prévention des anomalies de

fermeture du tube neural. Le dosage peut être réévalué à la hausse (5 mg) pour les femmes ayant des

antécédents d'AFTN (fente labiale8, anomalies de fermeture du tube neural9).

Cette supplémentation pourrait également diminuer, de manière faible, le risque de survenue d'une

malformation cardiaque grave10 ainsi que celui de la survenue de troubles du spectre autistique.


Niveaux physiologiques de folate dans la norme

Testing the folate level, which is also known as folic acid and vitamin B9,

is primarily used in the diagnosis of megaloblastic anemia.

The reference range of the plasma folate level varies by age, as follows[1] :

Adults: 2-20 ng/mL, or 4.5-45.3 nmol/L

Children: 5-21 ng/mL, or 11.3-47.6 nmol/L

Infants: 14-51 ng/mL, or 31.7-115.5 nmol/L

The reference range of the red blood cell (RBC) folate level also varies by

age, as follows[1] :

Adults: 140-628 ng/mL, or 317-1422 nmol/L

Children: Over 160 ng/mL, or over 362 nmol/L

http://emedicine.medscape.com/article/204066-overview




Indicateurs de folate pendant la grossesse

Paramètres TPI 1

(n=932)

TPI 2

(n=906)

Accouchement

(n=858)

Age gestationnel (semaines) 22,15

(21,90; 22,41)

28,85

(28,60; 29,09)

39,51

(39,34; 39,68)

Folate (ng/mL) 9,52

(9,12; 9,91)

10,47

(9,91; 11,02)

11,25

(10,09; 12,40)

Carence en folate (folate sérique<6ng/ml) 294

(31,55%)

155

(17,09%)

330

(39,01%)

Ferritine (mg/l) 36,99

(34,24; 39,73)

25,10

(23,05; 27,14)

60,19

(54,58; 65,80)

Carence en fer

(ferritine<30 µg/l et PCR<=8.2 mg/l ou bien ferritine<70

µg/l et PCR>8.2 mg/l)

277

(33,09%)

359

(44,16%)

183

(23,11%)

Hémoglobine (g/l) 10,30

(10,22; 10,38)

10,50

(10,43; 10,57)

11,16

(11,07; 11,26)

Anémie (Hb <110 g/l) 636

(68,24%)

589

(65,01%)

346

(40,37%)

Goutte épaisse positive 143

(15,34%)

35

(3,86%)

82

(9,56%)

Parasitémie par P. falciparum (parasites/µl) 382,40

(143,96; 620,84)

214,09

(36,19; 392,00)

3098,82

(1013,53; 5184,12)

Pour les variables continues la moyenne est suivi de l'interval de confiance à 95%. Pour les variables catégorielles, l'effectif est suivi

du %. TPI: traitement préventif intermittent


Caractéristiques des niveaux de folate des enfants à la naissance

Indicateurs cliniques et biologiques à l’accouchement Moyenne ou

Proportion(IC 95%)

Hémoglobine (g/L) 139(136,9; 141)

Ferritine sérique corrigée sur l’inflammation (µg/L) 182,6(165,5; 199,7)

Folate (ng/L) 16,5(12,6; 20,4)

IC 95% = Interval de confiance à 95%


Effet du niveau de folate sur le risque palustre pour la SP

WHO also recommends 200 mg ferrous sulphate and 0.4mg folate daily to fight gestation

al anemia. However, national guidelines in Benin still recommend 5mg per day. SP is an

effective anti-folate and, hence, high dose folate supplements might diminish the efficacy

of IPTp, especially in the context of some resistance to SP. To evaluate this effect, we an

alyzed hematological and P.falciparum indicators during the entire pregnancy in the conte

xt of the MiPPAD clinical trial comparing IPTp regimes with SP and mefloquine.

Between 2010 and 2012, 1,005 pregnant women were followed in a prospective longitudi

nal cohort until delivery in Allada (Benin). At inclusion, socio-demographic status and gyn

eco-obstetric history were investigated. Extensive medical and biological exams were real

ized on the occasion of each dose of IPTp and at delivery. Further exams were realized a

t each unscheduled visit.

Random coefficient models assessed the relationship between the different hematologic

al and parasitological measures and other variables. High folate levels and low P.falcipar

um parasite density had a protective effect on gestational anemia in the context of SP-IPT

p. Furthermore, high folate levels were not associated with increased malaria risk (measu

red by blood smear), nor with increased P.falciparum density. On the contrary, high iron l

evels were statistically linked to increased odds of PAM. Albeit some resistance to SP, be

nefits of folate are undeniable and do not seem to entail an increased risk of malaria in th

e context of IPTp with anti-folates and high dosed folate supplements in Benin.


Données supplémentaires sur le suivi pendant la grossesse

Demographic characteristics of pregnant women

Gestity Primigravidae 172 (18.45%)

Secundigravidae 187 (20.06%)

Multigravidae 573 (61.48%)

Age (years, CI) 25.87 (25.69;26.06)

Body Mass Index (kg/m2, CI) 21.04 (20.8;21.28)

Gestational age (weeks±sd)

ANV1 22.2 ± 4

ANV2 28.8 ± 3.8

Delivery 39.5 ± 2.5

Malaria: Chemotherapy - Treating and Preventing MIP


Evolution of helminths during pregnancy.

Parameters ANV 1

(n=932)

ANV 2

(n=906)

Delivery

(n=858) P-value

Gestational Age (Mean, ±SD) 22.2 ± 4 28.8 ± 3.8 39.5 ± 2.5 <0.01

Iron deficiency (corrected SF <15

µg/L (Thurman, 2010)) 277 (33.1%) 359 (44.2%) 183 (23.1%) <0.01

Anaemia (Hb <110 g/L) 636 (68.2%) 589 (65%) 346 (40.4%) <0.01

Positive blood smear 143 (15.3%) 35 (3.86%) 82 (9.56%) <0.01

P. falciparum parasitemia

(parasites/µL) 382.4 ± 3709.2 214.1 ± 2728.5 3098.8 ± 31120.7 <0.01

Kato-katz test positivity 104 (11.3%) 65 (7.3%) 28 (3.8%) <0.01

ANV: Ante-natal visit 5

Introduction Introduction


82

Table 1: Characteristics of the study population, by gravidity status.

Characteristic Primigravidae

(n=172,

18.45%)

Secundigravidae

(n=187, 20.06%)

Multigravidae

(n=573, 61.48%)

P-value

Age (Mean, ±SD), years 20.1 ± 2.4 22.3 ± 3.4 28.8 ± 4.7 <0.01

BMI before pregnancy 20.4 ± 2.9 20.7 ± 3.3 21.3 ± 4.0 0.01

Socio-economic index -0.35 (1) -0.16 (1) -0.15 (1) <0.01

IPTp regime

SP 56 (32.6%) 64 (34.2%) 198 (34.6%) 0.9

MQ 116 (67.4%) 123 (65.8%) 375 (65.5%) 0.9

Drepanocytosis 43 (25%) 42 (22.5%) 177 (30.4%) 0.07

Gestational Age at ANV1 22.1 ± 3.6 22.1 ± 4.2 22.2 ± 4.0 0.5

Gestational Age at ANV2 28.4 ± 3.9 28.9 ± 3.7 29 ± 3.7 0.1

Gestational Age at delivery 38.4 ± 3.1 37.9 ± 3.1 38.2 ± 3.2 0.8

Number of positive smears

during pregnancy

0.84 ± 1.4 0.86 ± 1.6 0.32 ± 1 <0.01

Placental malaria 20 (15.3%) 20 (13.4%) 28 (6%) <0.01

Low birth-weight 31 (18%) 20 (10.7%) 43 (7.5%) <0.01


IPTp regime, positive smears during pregnancy , placental malaria, and LBW, by gravidity status.

Characteristic Primigravidae

(n=172, 18.45%)

Secundigravidae

(n=187, 20.06%)

Multigravidae

(n=573, 61.48%) P-value

IPTp regime

SP 56 (32.6%) 64 (34.2%) 198 (34.6%) 0.9

MQ 116 (67.4%) 123 (65.8%) 375 (65.5%) 0.9

Number of positive smears during

pregnancy 0.84 ± 1.4 0.86 ± 1.6 0.32 ± 1 <0.01

Placental malaria 20 (15.3%) 20 (13.4%) 28 (6%) <0.01

Low birth-weight (weight<2500g) 31 (18%) 20 (10.7%) 43 (7.5%) <0.01


Multilevel model on factors associated with P.falciparum parasitemia (in logarithm) during

pregnancy (all factors).

Factor Coefficient (95% CI) P-value

Ferritin corrected on inflammation (logarithm of

µg/L)

0.16 (0.12; 0.20) <0.01

Folate (Logarithm of ng/mL) -0.20 (-0.32; -0.08) <0.01

IPTp with MQ (SP=reference) -0.01 (-0.08; 0.06) 0.82

Gestational Age (weeks) -0.004 (-0.01; -0.00) 0.03

Maternal age (years) -0.10 (-0.15; -0.05) <0.01

Maternal age squared (years) 0.001 (0.00; 0.00) <0.01

Inflammatory process 0.63 (0.50; 0.77) <0.01

Drepanocytosis -0.07 (-0.15; 0.00) 0.06

Socio-economic index -0.04 (-0.07; -0.002) 0.04

Rain (mm3) 0.00 (-0.01; 0.01) 0.70

Kato-katz test positivity 0.001 (-0.1; 0.12) 0.90

Random cioefficients for gestational age, rain, ferritine corrected on inflammation and

inflammation. Analysis on 2227 blood smears.


85

Table 2: Evolution of malaria, folate, and iron indicators during pregnancy.

Parameters ANV 1

(n=932)

ANV 2

(n=906)

Delivery

(n=858)

P-value

Gestational Age (Mean, ±SD) 22.2 ± 4 28.8 ± 3.8 39.5 ± 2.5 <0.01

Folate (ng/mL) 9.5 ± 6.1 10.5 ± 31.3 11.2 ± 17.2 <0.01

Folate deficiency ( serum folate <6ng/mL) 294 (31.6%) 155 (17.1%) 330 (31%) <0.01

Vitamin B12 397.6 ± 190 370.4 ± 210.3 337.1 ± 220.8 <0.01

Vitamin B12 deficiency (Vitamin B12<150

pg/mL)

32 (3.4%) 33 (3.6%) 62 (7.3%) <0.01

Ferritin (mg/L) 37 ± 42.7 25.1 ± 31.3 60.2 ± 83.1 <0.01

Inflammation (CRP> 5 mg / mL) 195 (21%) 110 (12.1%) 292 (34.1%) <0.01

Iron deficiency (corrected SF <15 µg/L) 277 (33.1%) 359 (44.2%) 183 (23.1%) <0.01

Haemoglobine 10.3 ± 2.9 10.5 ± 10.7 11.2 ± 14.3 <0.01

Anaemia (Hb <110 g/L) 636 (68.2%) 589 (65%) 346 (40.4%) <0.01

Severe Anaemia (Hb <80 g/L) 32 (3.4%) 15 (1.7%) 20 (2.3%) 0.05

Positive blood smear 143 (15.3%) 35 (3.86%) 82 (9.56%) <0.01

P. falciparum parasitemia (parasites/µL) 382.4 ±

3709.2

214.1 ±

2728.5

3098.8 ±

31120.7

<0.01

Kato-katz test positivity 104 (11.3%) 65 (7.3%) 28 (3.8%) <0.01



Données supplémentaires sur le suivi pendant la 1ère année

Multilevel model on factors associated with P.falciparum parasitemia during the 1st year of life

(all factors).

Factor Coefficient (95% CI) P-value

Body iron (logarithm of total body iron) 0.56 (0.36;0.75) <0.01

Maternal folate at delivery (Logarithm of ng/mL) 0.34 (0.003;0.68) 0.048

IPTp with MQ (SP=reference) -0.13 (-0.38;1.12) 0.3

IPTp coverage (Number of days between IPTp doses) -0.06 (-0.11;-0.02) <0.01

Age (categories 0-4 (ref), 4-8,8-12 months)

4-8 months 0.2 (-0.15;0.55) 0.27

8-12 months -0.14 (-0.5;0.21) 0.43

Inflammatory process 0.73 (0.48;0.98) <0.01

Weight -0.001 (-0.00; -0.00) <0.01

Socio-economic index 0.14 (0.02;0.25) 0.02

Rain (mm3) 0.04 (0.001;0.07) 0.04

Kato-katz test positivity -0.14 (-0.52;0.25) 0.49

Maternal kato-katz test positivity at delivery 0.85 (0.14;1.57) 0.02

Maternal P. falciparum parasitaemia at delivery 0.15 (-0.01;0.31) 0.07

Placental malaria at delivery -0.67 (-1.29;-0.04) 0.04

Random coefficients for rain. Analysis on 528 blood smears.


Multilevel model on factors associated with having positive blood smears during the

1st year of life (all factors)

Factor AOR (95% CI)

Infant body iron (logarithm of total body iron) 8.77 (6.74; 92.21)

Ongoing inflammatory process of the infant 2.88 (1.61; 5.16)

Maternal IPTp coverage (Number of days between IPTp doses) 0.84 (0.72;0.97)

Infant age (categories 0-4 (ref), 4-8,8-12 months)

4-8 months 5.56 (0.4;77)

8-12 months 1.98 (0.16;25.22)

Rain (mm3) 1.06 (1.02; 1.2)

Low socio-economic index 1.73 (1.19; 2.53)

Adjusted on infant weigth, kato-katz test, and socioeconomic index

Random slope for gestational age. Analysis on 735 blood smears for 227 infants.

(2.25 blood smear per infant)



Analyses supplémentaires fer parasitémie: iron deficient...

Infant: blood smear and ferritin

• . xi:gllamm geresultat poids se2 kato infl pluie_7 t_intertpi lferritin i.age_cat3,

i(iden) nrf(2) eqs (inter

• > slope) link(ologit) nip (20 20) adapt eform

• i.age_cat3 _Iage_cat3_1-3 (naturally coded; _Iage_cat3_1 omitted)

•

• number of level 1 units = 745

• number of level 2 units = 329

•

• log likelihood = -219.98528

•

• ------------------------------------------------------------------------------

• geresultat | exp(b) Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

• -------------+----------------------------------------------------------------

• geresultat |

• poids | .9998526 .000147 -1.00 0.316 .9995646 1.000141

• se2 | 1.235766 .1956447 1.34 0.181 .9060978 1.685377

• kato | .9231347 .4674116 -0.16 0.874 .3421964 2.490317

• infl | 2.78789 .8990589 3.18 0.001 1.481747 5.245384

• pluie_7 | 1.065588 .0347978 1.95 0.052 .9995222 1.13602

• t_intertpi | .8751753 .0575425 -2.03 0.043 .7693587 .9955458

• lferritin | 9.954335 4.085634 5.60 0.000 4.452942 22.25243

• _Iage_cat3_2 | 2.921222 2.929719 1.07 0.285 .4091544 20.85653

• _Iage_cat3_3 | 1.956206 2.111402 0.62 0.534 .2358754 16.22357

• -------------+----------------------------------------------------------------

• _cons | 7.896273 2.17854 3.62 0.000 3.626413 12.16613

• ------------------------------------------------------------------------------

• var(1): 6.0640523 (10.416724)

• cov(2,1): -1.4554073 (3.8892952) cor(2,1): -.98864683

• var(2): .35737471 (1.5470091)

• ------------------------------------------------------------------------------


save "H:\doctorat\analyse_de_donnees\bases de données\mères\iron deficient mothers

according to 8.2.dta"

xi:gllamm ger logferc age age_2 agegesta lfolate se1 inflam, i(idm) nrf(2)

eqs (

number of level 1 units = 1605


Condition Number = 17013.108

gllamm model

log likelihood = -362.56607

------------------------------------------------------------------------------

ger | exp(b) Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

ger |

logferc | .9619023 .2066219 -0.18 0.857 .6313762 1.465459

age | .7023164 .1152108 -2.15 0.031 .5092115 .9686511

age_2 | 1.005574 .0029667 1.88 0.060 .9997762 1.011405

agegesta | .9642316 .0318708 -1.10 0.270 .9037463 1.028765

lfolate | .6903871 .32415 -0.79 0.430 .2750662 1.732799

se1 | .8481684 .1002532 -1.39 0.164 .6727758 1.069286

inflam | 5.86307 1.505827 6.89 0.000 3.544123 9.699321

-------------+----------------------------------------------------------------

_cut11 |

_cons | -3.112369 2.494912 -1.25 0.212 -8.002307 1.777569

------------------------------------------------------------------------------


save "H:\doctorat\analyse_de_donnees\bases de données\mères\non iron deficient mothers

according to 8.2.dta"

xi:gllamm ger logferc age age_2 agegesta lfolate se1 inflam, i(idm) nrf(2) eqs

(inter slope) link(ologit)

> nip (20 20) adapt eform




gllamm model


------------------------------------------------------------------------------

ger | exp(b) Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

ger |

logferc | 1.193872 .2366149 0.89 0.371 .809575 1.76059

age | .7639988 .1560817 -1.32 0.188 .5119126 1.140222

age_2 | 1.002413 .0039934 0.60 0.545 .9946165 1.010271

agegesta | .9469572 .0177343 -2.91 0.004 .9128288 .9823615

lfolate | .2349836 .108085 -3.15 0.002 .095392 .5788462

se1 | .7650979 .0909798 -2.25 0.024 .606036 .9659075

inflam | 5.992882 1.575703 6.81 0.000 3.579564 10.03324

-------------+----------------------------------------------------------------

_cut11 |

_cons | -5.014172 2.856525 -1.76 0.079 -10.61286 .584514

------------------------------------------------------------------------------


save "H:\doctorat\analyse_de_donnees\bases de données\enfants\idefferc=1.dta"

. xi:gllamm geresultat poids se2 kato infl pluie_7 t_intertpi ltbi i.age_cat3,

i(iden) nrf(2) eqs (inter slop

> e) link(ologit) nip (20 20) adapt eform

i.age_cat3 _Iage_cat3_1-3 (naturally coded; _Iage_cat3_1 omitted)




gllamm model


------------------------------------------------------------------------------

geresultat | exp(b) Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

geresultat |

poids | .9993237 .0001819 -3.72 0.000 .9989673 .9996803

se2 | 1.258369 .2085917 1.39 0.166 .9093056 1.741431

kato | .9495585 .5142724 -0.10 0.924 .3284873 2.74489

infl | 2.225555 .7584158 2.35 0.019 1.14122 4.340177

pluie_7 | 1.077441 .038915 2.07 0.039 1.003806 1.156477

t_intertpi | .8697659 .0613491 -1.98 0.048 .7574653 .9987162

ltbi | 50.82003 32.78174 6.09 0.000 14.35366 179.9315

_Iage_cat3_2 | 2.57227 2.011091 1.21 0.227 .5556704 11.90737

_Iage_cat3_3 | 1.48484 1.411231 0.42 0.677 .2305023 9.564982

-------------+----------------------------------------------------------------

_cut11 |

_cons | 46.00213 7.582617 6.07 0.000 31.14048 60.86379

------------------------------------------------------------------------------


save "H:\doctorat\analyse_de_donnees\bases de données\enfants\idefferc=0.dta"

. xi:gllamm geresultat poids se2 kato infl pluie_7 t_intertpi ltbi i.age_cat3,

i(iden) nrf(2) eqs (inter slop

> e) link(ologit) nip (20 20) adapt eform

i.age_cat3 _Iage_cat3_1-3 (naturally coded; _Iage_cat3_1 omitted)




gllamm model


------------------------------------------------------------------------------

geresultat | exp(b) Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

geresultat |

poids | .9995351 .0003204 -1.45 0.147 .9989074 1.000163

se2 | 1.252445 .4540056 0.62 0.535 .6154631 2.54868

kato | .6836503 .8068245 -0.32 0.747 .0676504 6.908722

infl | 93.21506 85.68838 4.93 0.000 15.38208 564.8811

pluie_7 | 1.024694 .0863555 0.29 0.772 .8686794 1.208728

t_intertpi | .8996853 .109851 -0.87 0.387 .7082059 1.142936

ltbi | 11.85464 13.02327 2.25 0.024 1.376499 102.0942

_Iage_cat3_2 | .9180131 .7586557 -0.10 0.918 .1817218 4.637573

_Iage_cat3_3 | .4019688 .3993337 -0.92 0.359 .0573549 2.817176

-------------+----------------------------------------------------------------

_cut11 |

_cons | 30.71613 13.1348 2.34 0.019 4.972388 56.45986

------------------------------------------------------------------------------


95

02

46

P. fa

lcip

aru

m p

ara

site d

ensity (

nb

/mm

3)

0 .5 1 1.5 2Ferritin levels (logarithm of µg/L)

among iron deficient women

P. falciparum parasite density according to ferritin levels

02

46

P. fa

lcip

aru

m p

ara

site d

ensity (

nb

/mm

3)

1.5 2 2.5 3Ferritin levels (logarithm of µg/L)

among non iron deficient women


sum ferritine

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

ferritine | 1792 18.83756 11.09344 1.7 69.8

sum ferc


-------------+--------------------------------------------------------

ferc | 1631 15.7388 7.288864 1.7 36.994

. sum ldpfalciparum


-------------+--------------------------------------------------------

ldpfalcipa~m | 2104 .2778833 .9621642 0 5.910091

sum ferritine


-------------+--------------------------------------------------------

ferritine | 884 83.50656 84.10107 30 957.9

. sum ferc


-------------+--------------------------------------------------------

ferc | 803 66.02421 54.80903 16.748 519.08

. sum ldpfalciparum


-------------+--------------------------------------------------------

ldpfalcipa~m | 1196 .6162936 1.403959 0 5.910091


sum ferc


-------------+--------------------------------------------------------

ferc | 244 799.3393 1129.389 47.1 8642.7

. sum ferritine


-------------+--------------------------------------------------------

ferritine | 645 797.7518 994.9641 151 8910

sum ldpfalciparum


-------------+--------------------------------------------------------

ldpfalcipa~m | 1204 .8467848 1.78134 0 6.161608

sum ltbi


-------------+--------------------------------------------------------

ltbi | 642 12.32055 .2884208 11.44434 13.24674

sum ferc


-------------+--------------------------------------------------------

ferc | 56 66.25179 33.59397 7.56 127.07

. sum ferritine


-------------+--------------------------------------------------------

ferritine | 271 83.30996 37.7684 2 150

. sum ldpfalciparum


-------------+--------------------------------------------------------

ldpfalcipa~m | 832 .7518157 1.731681 0 5.968946

. sum ltbi


-------------+--------------------------------------------------------

ltbi | 254 11.39611 .6429726 8.119255 12.09205


02

46

P. fa

lcip

aru

m p

ara

site d

ensity (

nb

/mm

3)

11.5 12 12.5 13 13.5Total body iron (log)

among iron deficient infants

P. falciparum parasite density according to total body iron

02

46

P. fa

lcip

aru

m p

ara

site d

ensity (

nb

/mm

3)

8 9 10 11 12Total body iron (log)

among non iron deficient infants

P. falciparum parasite density according to total body iron

02

46

P. fa

lcip

aru

m p

ara

site d

ensity (

nb

/mm

3)

1.5 2 2.5 3 3.5 4Ferritin levels (logarithm of µg/L)



02

46

P. fa

lcip

aru

m p

ara

site d

ensity (

nb

/mm

3)

1 1.5 2Ferritin levels (logarithm of µg/L)




. ttest ltbi, by (idef)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

0 | 642 12.32055 .0113831 .2884208 12.2982 12.3429

1 | 254 11.39611 .0403437 .6429726 11.31666 11.47556

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 896 12.05849 .0197705 .591795 12.01969 12.09729

---------+--------------------------------------------------------------------

diff | .9244411 .031154 .8632976 .9855847

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(0) - mean(1) t = 29.6732

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 894

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest ltbi, by (ideferc)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

0 | 217 12.43993 .0198112 .2918373 12.40089 12.47898

1 | 78 11.57357 .0838851 .7408532 11.40653 11.74061

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 295 12.21086 .0345825 .5939742 12.1428 12.27892

---------+--------------------------------------------------------------------

diff | .8663633 .0600686 .7481427 .984584

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(0) - mean(1) t = 14.4229

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 293

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000


All infants with positive blood smears have high body iron levels

- Spearman coefficient on P. falciparum parasite density depending on BLL: Spearman's rho =

0.2821

Prob > |t| = 0.0000

02

46

P.falc

iparu

m p

ara

site d

ensity (

log, nb

pa

rasite

s/m

m3

)

8 9 10 11 12 13Total body iron

P.falciparum parasite density according to total body iron

- Is there an association between iron levels and malaria during infancy?


XXII Actualités du Pharo - gispe.org · Traitement préventif intermittent (TPI) contre le...

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