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LAUNCH – Brussels Spin-off 2019DEMANDE DE FINANCEMENT

Date limite d'introduction : 18 janvier 2019

A introduire en deux exemplaires papier imprimés recto-verso ainsi qu’en version électronique à [email protected]

(cc [email protected]) avec le titre suivant : LAUNCH – Acronyme du projet

Nom du l’organisme de rechercheTitre du projet

AcronymeDate de début du projet DD/MM/YYYY

Durée du projet XX moisMontant du budget XXXX €

/ 24

mailto:[email protected]


http://www.innoviris.brussels/

Ce formulaire s'adresse aux promoteurs issus d'un organisme de recherche répondant à la définition du point 15 ee de l’Encadrement des aides d’Etat à la recherche au développement et à l’innovation 2014/C 198/01 (universités, hautes écoles, centres De Groote,…) et ayant au moins un siège d’exploitation sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale.

Il permet d'introduire auprès d'Innoviris une demande de financement pour un projet LAUNCH-Brussels Spin-off.

Avant de remplir ce formulaire, nous vous demandons de lire le règlement 2019 de l’action qui peut être téléchargé sur www.innoviris.brussels dans la boîte à outils de la page dédiée à la présente action.

Les informations fournies dans le présent document constituent la base pour l’évaluation de votre demande. Veuillez dès lors le rédiger avec toute l’attention nécessaire.

Merci de ne pas effacer les instructions données dans ce formulaire afin que les membres du jury puissent évaluer les informations fournies en fonction des attentes d'Innoviris.

Concernant la version électronique du document à envoyer à l’adresse [email protected] (cc [email protected]), nous vous demandons de transmettre :

1. Une version word agrégée (intégration du cœur du formulaire et de ses annexes dans un seul docu -ment);

2. Une version pdf incluant les signatures;3. Le budget en fichier Excel.

Pour toute question, vous pouvez contacter:

Aline Grosfils, [email protected] , +32 2 600 50 66

LAUNCH – Brussels Spin-off 2019 Formulaire de demande / 24




Table des matières1 Informations générales..............................................................................................................................4

1.1 BENEFICIAIRE..........................................................................................................................41.2 PROMOTEUR DU PROJET.......................................................................................................41.3 CHERCHEUR-ENTREPRENEUR.............................................................................................51.4 PERSONNE RESPONSABLE A L’INTERFACE.....................................................................51.5 PARRAINS..................................................................................................................................61.6 TITRE DU PROJET....................................................................................................................61.7 MOTS CLEFS.............................................................................................................................61.8 DATE DE DEBUT ET DUREE..................................................................................................61.9 BUDGET POUR L'EXECUTION DU PROJET.........................................................................71.10 RESUME DU PROJET.............................................................................................................7

2 Présentation du demandeur et de l’équipe.................................................................................................82.1 PROFIL DU DEMANDEUR......................................................................................................82.2 PROFIL DU PROMOTEUR ET DE SON SERVICE DE RECHERCHE.................................9

2.2.1 Activités de recherche...........................................................................................................92.2.2 Expériences dans le domaine de recherche...........................................................................92.2.3 Motivation du promoteur.......................................................................................................9

2.3 PROFIL DU CANDIDAT...........................................................................................................92.3.1 Compétences dans le domaine de recherche.........................................................................92.3.2 Esprit entrepeneurial..............................................................................................................9

2.4 PROFIL DE L'ALTER-EGO (SI IDENTIFIE)...........................................................................92.5 PROFIL DES PARRAINS........................................................................................................10

2.5.1 Parrain 1...............................................................................................................................102.5.2 Parrain 2...............................................................................................................................10

3 Présentation du projet..............................................................................................................................113.1 CONTEXTE DU PROJET........................................................................................................11

3.1.1 Historique de la demande de financement...........................................................................113.1.2 Demande du marché............................................................................................................11

3.2 ETAT DE L'ART ET ACQUIS SCIENTIFIQUES...................................................................113.2.1 Etat de l’art..........................................................................................................................113.2.2 Acquis scientifiques.............................................................................................................113.2.3 Preuve de concept................................................................................................................113.2.4 Freedom to operate..............................................................................................................11

3.3 OBJECTIF: PRODUIT/PROCEDE/SERVICE.........................................................................113.4 PROGRAMME DU PROJET....................................................................................................123.5 PLAN DE FORMATION..........................................................................................................12

4 Valorisation.............................................................................................................................................134.1 POTENTIEL DE VALORISATION.........................................................................................13

4.1.1 Marché.................................................................................................................................134.1.2 Positionnement et facteurs de différentiation......................................................................13

4.2 STRATEGIE DE VALORISATION.........................................................................................134.3 DISPOSITIONS EN MATIERE DE DROITS DE PROPRIETE INTELLECTUELLE..........13

4.3.1 Etat actuel, brevets et droits à acquérir................................................................................134.3.2 Nature des connaissances à protéger et approche à mettre en œuvre..................................134.3.3 Transfert des droits à la future spin-off...............................................................................13

4.4 TABLEAU RECAPITULATIF.................................................................................................145 Budget.....................................................................................................................................................15

5.1 BUDGET POUR ... MOIS: Période du ... / ... / 20 ... au ... / ... / 20 .........................................166 Récapitulatif des annexes à fournir.........................................................................................................177 Signatures................................................................................................................................................18Annexe 1.d: Déclaration relative à la qualification du demandeur en organisme de recherche................19


1 Informations généralesLes informations générales fournissent les données de base de la demande.

1.1 BENEFICIAIRE

Nom de l’organisme de recherche:

Forme juridique:

Numéro d’entreprise :

Date de constitution:

Siège social : Rue: Numéro/Boîte:

Code postal: Localité:

Siège d'exploitation dans lequel sera réalisé le projet:

Rue: Numéro/Boîte:


Téléphone E-mail :

Numéro de compte bancaire: (Joindre en annexe un relevé d'identité bancaire.)

IBAN:

BIC:

Personne légalement autorisée à engager l'entité

Nom, prénom Fonction

Responsable administratif du projet

Nom, prénom Fonction

E-mail : Tel :

1.2 PROMOTEUR DU PROJET

Nom, prénom :

Fonction :

Département/Service :

Adresse :Rue: Numéro/Boîte:


Téléphone :

E-mail :

Domaines de recherche :

1.3 CHERCHEUR-ENTREPRENEUR

Nom, prénom :


Nationalité :

Lieu et date de naissance :

Adresse :Rue: Numéro/Boîte:


Téléphone :

E-mail :

Diplôme(s) universitaire(s) :

Fonction actuelle :

1.4 PERSONNE RESPONSABLE A L’INTERFACE

Le cas échéant, contactez le département «Interface» (Knowledge Transfer Office/Interface– KTO/KTI) de l'organisme de recherche accueillant le candidat. Le représentant de l'interface aide au montage du projet, aux relations entre les parties prenantes du projet et coordonne l'introduction des demandes auprès d'Innoviris.

Nom, prénom :

Fonction:

Téléphone :

E-mail :


1.5 PARRAINS

Pour rappel, les parrains sont issus du monde économique ou financier et guident le chercheur-entrepreneur dans le cadre du comité de pilotage pour les aspects de valorisation économique du projet.(voir règlement § 2.4/3)

Parrain 1: Nom, prénom:

Fonction:

Affiliation (Entreprise/Institution/...) Numéro d’entreprise :

Adresse: Rue: .Numéro/Boîte:


Téléphone:

E-mail:

Parrain 2: Nom, prénom:

Fonction:

Affiliation (Entreprise/Institution/...) Numéro d’entreprise :

Adresse: Rue: .Numéro/Boîte:


Téléphone:

E-mail:

1.6 TITRE DU PROJET

Indiquez le titre du projet et un acronyme.

Titre du projet:

Acronyme:

1.7 MOTS CLEFS

Indiquez les mots clefs les plus pertinents par rapport à votre projet. Ceux-ci seront entre autres utilisés pour l'identification des experts en charge de l'évaluation de votre demande.

Mots clefs:

1.8 DATE DE DEBUT ET DUREE

Indiquez la date de début du projet ainsi que sa durée.

Date de début (Entre le 01/10/2019 et le 01/01/2020, cf règlement § 6):

Durée (en mois):


1.9 BUDGET POUR L'EXECUTION DU PROJET

Indiquez le montant du subside pour les deux premières années du projet.

Montant total en € :

1.10 RESUME DU PROJET

Fournir un résumé (0,5-1 page) non confidentiel du projet.

Le résumé doit indiquer

le contexte dans lequel s'inscrit le projet,

les résultats de recherche qui seront valorisés au cours du projet

la finalité socio-économique de l'entreprise à créer.

‼ Sauf motivation expresse du bénéficiaire justifiant qu’elles soient gardées confidentielles, les informations contenues dans le présent résumé sont réputées non confidentielles. Le bénéficiaire autorise Innoviris à l'utiliser, notamment par voie de publication et/ou de toute forme de communication au public.

Résumé du projet (non confidentiel):


2 Présentation du demandeur et de l’équipeLes informations demandées ci-dessous servent à établir le profil de l’organisation d’accueil, du promoteur et du candidat chercheur-entrepreneur2.1 PROFIL DU DEMANDEUR

!!! A remplir uniquement si le demandeur n’est ni une université ni une haute école.

Donnez une description des activités (de production, de services et de R&D) de l’organisme de re-cherche ;

Expliquez la répartition des activités (si plusieurs) ; Décrivez l’évolution de l'organisme de recherche en mentionnant les événements clés ; Décrivez l'évolution du personnel, du chiffre d'affaires et du budget R&D de l’organisme de re-

cherche et remplissez le tableau ci-dessous ;

Année N (Dernier exercice comptable clôturé)

N-1 N-2

Personnel total (en ETP)

salariés (en ETP)[Code du bilan social 105]

indépendants (en ETP)

Personnel en RBC (en ETP)

Personnel R&D en RBC (en ETP)

Chiffre d’affaires

Budget R&D

Budget R&D en RBC

Aides publiques en matière de R&D en RBC

Décrivez les liens et dépendances avec d'autres sociétés. Si l’organisme de recherche fait partie d'un groupe, mentionnez l’ensemble des activités du groupe et précisez le nom, la localisation et l’activité principale de l’ensemble des sièges d’exploitation nationaux et internationaux du groupe.

Développez le profil et l'expérience des personnes clés (CEO, CTO, CFO et tout autre administra-teur) de l'organisme de recherche;

Indiquez si l’organisme de recherche fait actuellement face à des dettes bancaires, fournisseurs ou vis-à-vis d’administrations publiques (ONSS, TVA précompte professionnel...). Précisez le cas échéant les arriérés de paiement et plan d'apurement négociés.

Annexes à fournir les curricula vitae des personnes clés de l’organisme de recherche; un organigramme ; un relevé d'identité bancaire ; la déclaration relative à la qualification du demandeur en organisme de recherche (cf Annexe 1.d).


2.2 PROFIL DU PROMOTEUR ET DE SON SERVICE DE RECHERCHE

2.2.1 Activités de recherche

Décrivez les domaines de recherche de votre unité.

2.2.2 Expériences dans le domaine de recherche

Fournissez une liste de projets de recherche en cours et/ou antérieurs en relation avec le présent projet de création de spin-off. Pour chaque projet cité, mentionnez la source du financement (Union Européenne, Fédéral, Communautés et/ou Régions), la durée, le montant et en quoi les résultats constituent la base du présent projet.

2.2.3 Motivation du promoteur

Explicitez les motivations du promoteur quant à l'opportunité de créer une entreprise dans la Région de Bruxelles-Capitale ainsi que ses intentions au niveau de son éventuelle implication dans la société à créer.

Annexes à fournir

CV du promoteur une liste de publications récentes et pertinentes par rapport à la présente proposition.

2.3 PROFIL DU CANDIDAT

2.3.1 Compétences dans le domaine de recherche

Décrivez et illustrez en quoi le chercheur-entrepreneur est compétent pour mettre en œuvre le programme technologique du projet.

Si le chercheur-entrepreneur n’est pas porteur d’au moins un diplôme de Master, explicitez en quoi son expérience témoigne de l’acquisition de compétences similaires.

2.3.2 Esprit entrepeneurial

Décrivez et illustrez en quoi le chercheur-entrepreneur dispose de l'esprit entrepreneurial nécessaire à la mise en œuvre des aspects du programme liés à la création d'une spin-out (management, autonomie, polyvalence, etc.).

Annexes à fournir CV du candidat chercheur-entrepreneur Lettre de motivation du candidat chercheur-entrepreneur

2.4 PROFIL DE L'ALTER-EGO (SI IDENTIFIE)

Décrivez et illustrez en quoi l'alter-ego proposé est compétent en matière de business development (aspects économiques, plan financier, stratégie de financement et de communication, réseau, etc.).

Explicitez en quoi l'alter-ego a un profil complémentaire à celui du chercheur-entrepreneur pour former un binôme technico-économique.

Annexes à fournir CV du candidat alter-ego Lettre de motivation de l'alter-ego


2.5 PROFIL DES PARRAINS

2.5.1 Parrain 1

Description des activités et des compétences du parrain Explicitez l'objet social et les activités de l'entreprise ou de l'entité dans laquelle le parrain exerce ses fonctions.

Décrivez la fonction du parrain au sein de cette entité et ses compétences en ce qui concerne l'objet du présent projet.

Modalités d'encadrementExpliquez les modalités de l'encadrement du projet par le parrain.

Motivation du parrainExplicitez les motivations du parrain quant à l'opportunité d'accompagner le chercheur-entrepreneur dans ses démarches de recherche et de création d'entreprise.

2.5.2 Parrain 2

Description des activités et des compétences du parrain Explicitez l'objet social et les activités de l'entreprise ou de l'entité dans laquelle le parrain exerce ses fonctions.

Décrivez la fonction du parrain au sein de cette entité et ses compétences en ce qui concerne l'objet du présent projet.

Modalités d'encadrementExpliquez les modalités de l'encadrement du projet par le parrain.

Motivation du parrain Explicitez les motivations du parrain quant à l'opportunité d'accompagner le chercheur-entrepreneur dans ses démarches de recherche et de création d'entreprise.

Annexes à fournir: CV des parrains


3 Présentation du projetCette section a pour objectif de déterminer le cadre dans lequel le projet s’inscrit, de décrire le besoin du secteur auquel il peut répondre et de présenter le produit, procédé ou service à développer.3.1 CONTEXTE DU PROJET

3.1.1 Historique de la demande de financement

Explicitez l'historique qui a mené à l'introduction de la présente demande

3.1.2 Demande du marché

Décrivez la demande exprimée par le secteur cible de la future spin-off et à laquelle le projet tentera de répondre. Décrivez en particulier les raisons qui font qu'aucune solution ne satisfait pleinement la demande du marché à l'heure actuelle.

3.2 ETAT DE L'ART ET ACQUIS SCIENTIFIQUES

3.2.1 Etat de l’art

Décrivez brièvement l'état de l'art dans le domaine du projet.

3.2.2 Acquis scientifiques

Décrivez, par rapport à l'état de l'art, les acquis issus des recherches de l'organisation. Mentionnez clairement les résultats de recherche qui seront transférés vers la spin-off. L’apport scientifique et le caractère innovant des résultats par rapport à l'état de l'art doivent clairement être identifiés.

3.2.3 Preuve de concept

Expliquez en quoi vous disposez déjà de la preuve de concept1 du produit/procédé/service que vous souhaitez valoriser.

3.2.4 Freedom to operate

Le cas échéant, décrivez ce qui a déjà été ou sera entrepris pour analyser la liberté d'exploitation (freedom to operate).

3.3 OBJECTIF: PRODUIT/PROCEDE/SERVICE

Par rapport au contexte du projet, décrivez le produit, procédé ou service que vous souhaitez développer et qui sera commercialisé par la spin-off.

Décrivez en quoi ce produit, procédé ou service constitue une solution potentielle aux obstacles actuels.

1 « Preuve de concept »: démonstration objective de la faisabilité et de la viabilité d’une technologie, méthode ou idée via la réalisation courte, incomplète ou à échelle réduite des dites technologies, méthodes ou idées


La description du programme de mise en œuvre doit permettre l'évaluation de la pertinence de l'approche, de la faisabilité de la réalisation de l'objectif dans le délai imparti et de l'adéquation entre les ressources et les tâches à réaliser.3.4 PROGRAMME DU PROJET

Le programme doit décrire aussi bien les tâches à réaliser au niveau du développement du produit, procédé ou service que celles nécessaires à la création de l'entreprise.

Subdivisez le programme de travail en workpackages reprenant les informations suivantes :

WP X:ETP Durée

Objectifs et critères:

Fournir une brève description de l'objectif de ce workpackage

Tâches et méthodologie

Fournir une description plus détaillée des actions, méthodes et techniques. Donnez une brève explication de la façon dont la tâche sera réalisée, dans quelles mesures il sera fait usage de méthodes / outils / techniques / logiciels existants et /ou à développer.

Précisez quand et dans quelle mesure des services de sous-traitance seront nécessaires.

Analyse de risques

Quels sont les risques spécifiques associés à la réalisation des tâches de ce workpackage et comment seront-ils gérés. Pour les risques majeurs mentionnez le plan B qui serait envisagé.

Livrables:

Décrivez les livrables tangibles attendus à la fin de ce workpackage.Indicateurs de suivis:

Décrivez le critère quantitatif ou qualitatif qui permettra d'évaluer la réalisation du workpackage.

Annexes à fournir

Un diagramme de Gantt décrivant aussi précisément que possible le planning des workpackages et fournissant une estimation du temps du personnel alloué à chaque workpackage ;

3.5 PLAN DE FORMATION

Décrivez le programme de la formation que le chercheur-entrepreneur suivra afin d'acquérir les compétences de base en création et gestion d'entreprise.

Si une telle formation a déjà été suivie, fournissez les documents en attestant en vue d'obtenir une dérogation.


4 ValorisationCes informations sont fournies afin d'évaluer le potentiel de valorisation du projet sur le plan économique en Région de Bruxelles-Capitale.4.1 POTENTIEL DE VALORISATION

4.1.1 Marché

Décrivez pour le produit, le procédé ou service visé, la structure du marché, les concurrents potentiels ou les alternatives possibles. Quelle est la taille estimée du marché ciblé ? Est-il toujours en croissance ? Existe-t-il des facteurs environnementaux (juridiques, réglementaires, politiques, etc.) qui peuvent influencer (positivement ou négativement) la valorisation ?

4.1.2 Positionnement et facteurs de différentiation

Quelle est la position envisagée par rapport la concurrence et aux alternatives existantes (avantage compétitif, ...)? Mettez l'accent sur la position que vous souhaitez occuper par rapport au marché identifié ci-dessus.

4.2 STRATEGIE DE VALORISATION

Décrivez la stratégie de valorisation envisagée. Expliquez en quoi la création d’une nouvelle entre-prise constitue la meilleure voie de valorisation de votre produit/procédé/service.

Quel business model est envisagé ?

4.3 DISPOSITIONS EN MATIERE DE DROITS DE PROPRIETE INTELLECTUELLE

4.3.1 Etat actuel, brevets et droits à acquérir

Quelle est la situation actuelle en matière de droit de propriété intellectuelle ?

Etablissez la liste des brevets en lien avec le projet déjà déposés et détenus par l’organisation en indiquant :

◦ la date de dépôt de la demande;

◦ le numéro d'introduction de la demande ;

◦ le titre de l’invention ;

◦ les pays d’application concernés;

◦ la date de délivrance du brevet le cas échéant.

Explicitez les droits éventuels à acquérir auprès de tiers.

4.3.2 Nature des connaissances à protéger et approche à mettre en œuvre

Quelle est la nature des connaissances à protéger ou à diffuser ?

Décrivez l'approche qui sera mise en œuvre pour la protection des droits de propriété intellectuelle.

4.3.3 Transfert des droits à la future spin-off

Explicitez quelle sera la politique appliquée lors du transfert des droits de propriété intellectuelle.


4.4 TABLEAU RECAPITULATIF

Veuillez remplir le tableau récapitulatif suivant de manière concise. Il sera utilisé dans le cadre du suivi de votre projet s’il est financé.

1 Quels sont les principaux stakeholders (utilisateurs finaux, partenaires, régulateurs) ?

2 A quel besoin mon produit/procédé/service répond-il ?

3 Qui est 1. l’utilisateur final ?2. le client payeur ?

4 Comment décririez-vous la concurrence ?5 Quelle est mon offre ?6 Quelle est ma situation au niveau IP ?


5 BudgetFrais de personnel :Ils regroupent les dépenses liées au personnel (chercheur, alter-ego sur le payroll et personnel d’appui technique à temps partiel).

Frais relatifs à la réalisation de l’objectif technique :

1. Coûts des instruments et du matériel: Ces frais correspondent à l’amortissement des instruments et du matériel utilisé dans le cadre du projet. Lorsque ces instruments et ce matériel ne sont pas utilisés pendant toute leur durée de vie dans le cadre du projet, seuls les coûts d'amortissement correspondant à la durée du projet, calculés conformément aux principes comptables généralement admis, sont jugés admissibles.

L’amortissement se calcule au prorata de la durée du projet et des taux d’utilisation du matériel, le tout ramené sur une période de trois ans pour le matériel informatique et de cinq ans pour l’appareillage scientifique et technique.

Formules de calcul :• Matériel informatique : (Quantité * Coût unitaire * Nombre de mois d’utilisation pendant le projet *

taux d’utilisation) / 36• Autre matériel :(Quantité * Coût unitaire * Nombre de mois d’utilisation pendant le projet * taux

d’utilisation) / 60

2. Autres frais d’exploitation (ancienne dénomination « Frais de fonctionnement ») : Ces frais couvrent les dépenses courantes relatives aux:

• Frais informatiques (un laptop ou un PC fixe par personne budgétisée, licences software sur la période du projet, frais de calcul);

• Petit matériel scientifique et technique;• Consommables (produits chimiques, matériaux);• Livres et documentation ;• Frais de mission en Belgique ou à l'étranger (séminaires, conférences, salons, foires, formations

techniques ponctuelles, déplacements, location de véhicule utilitaire dans le cadre de la validation technique) ;

• Divers (frais de réunions scientifiques ou commerciales avec personnes externes au Bénéficiaire ou à l'équipe, externalisation de photocopies, cartes de visite, jobistes)

Détaillez l’ensemble des sous-postes budgétaires (coût unitaire * quantité).

3. Les coûts de la recherche contractuelle, des connaissances et des brevets achetés ou pris sous licence auprès de sources extérieures à des conditions de pleine concurrence, ainsi que les coûts des services de conseil et des services équivalents utilisés exclusivement aux fins du projet.

Frais généraux : Il s'agit d’un montant forfaitaire couvrant les frais additionnels supportés du fait de l'exécution du projet de R&D (secrétariat, comptabilité, télécommunications, …). Le forfait est fixé à 10% de la somme des autres frais d’exploitation (2) et de personnel (1).

Frais de formation: (max 4.000€/2 ans)Ces frais couvrent les frais d'inscription du chercheur-entrepreneur à une formation en création et gestion d'entreprise (ex Solvay Brussels School, ICHEC, Louvain School of Management,...). Aucun autre type de formation ne sera accepté dans cette rubrique.

Frais de valorisation : Le budget de valorisation couvre des frais

1. de consultance juridique, marketing (logo, site web, brochures, cartes de visite), financière et économique liée à la création de la spin-off, en ce compris la rétribution de l’alter-ego, le cas échéant ;

2. de démonstration économique (salons, foires, démarchage, certification,…)3. de brevetage (coûts liés à l’obtention, à la validation et à la défense des brevets liés au projet)


5.1 BUDGET POUR ... MOIS: Période du ... / ... / 20 ... au ... / ... / 20 ...Veuillez détailler chaque poste afin de justifier les montants demandés. Les dépenses listées dans le tableau sont reprises à titre d’exemples.


6 Récapitulatif des annexes à fournir1. Si le demandeur n’est ni une université, ni une haute école :

a. les curricula vitae des personnes clés de l’organisme de recherche;b. un organigramme ;c. Un relevé d'identité bancaire ;d. Déclaration relative à la qualification du demandeur en organisme de recherche ;

2. CV du promoteur 3. Une liste de publications récentes et pertinentes par rapport à la présente proposition4. CV du candidat chercheur-entrepreneur5. Lettre de motivation du candidat chercheur-entrepreneur6. CV du candidat alter-ego (si identifié)7. Lettre de motivation de l'alter-ego8. CV des parrains9. Diagramme de GANTT


7 Signatures

7.1 SIGNATURE ET DECLARATION DU CANDIDAT

Le candidat chercheur-entrepreneur : déclare avoir pris connaissance des règles de l'Action LAUNCH et s'engage à les respecter

s'engage à tout mettre en œuvre pour la bonne exécution du programme déclare que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont complètes et correctes

s’engage à tout mettre en œuvre pour créer et maintenir la nouvelle entreprise dans la Région de Bruxelles-Capitale

Nom : .......................................................... Date : ...................................................Signature :

7.2 SIGNATURE ET DECLARATION DU PROMOTEUR

Le promoteur du projet :

déclare avoir pris connaissance des règles de l'Action LAUNCH et s'engage à les respecter s'engage à fournir au chercheur-entrepreneur les conditions requises pour l'exécution du programme

déclare que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont complètes et correctes

Nom : .......................................................... Date : ...................................................

Signature :

7.3 SIGNATURE ET DECLARATION DE LA PERSONNE LEGALEMENT AUTORISEE A ENGAGER L'ENTITE

…………………………………(nom, prénom, fonction)

(personne légalement autorisée à engager l'entité) déclare avoir pris connaissance des règles de l'Action LAUNCH et s'engage à les respecter

s'engage à fournir au chercheur-entrepreneur les conditions requises pour l'exécution du programme

déclare que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont complètes et correctes s’engage à favoriser la création de la nouvelle entreprise dans la Région de Bruxelles-Capitale

Nom : .......................................................... Date : ...................................................

Signature :


Annexe 1.d: Déclaration relative à la qualification du demandeur en organisme de rechercheCe formulaire a pour objectif de faciliter la qualification du demandeur en organisme de recherche, organisation non marchande ou entreprise au sens du droit européen afin de vérifier l’existence d’une aide d’Etat et évaluer le taux d’aides publiques autorisé.

Rappel des définitions

Un organisme de recherche est défini dans l’article 1.3 de l’Encadrement des aides d’Etat à la recherche au développement et à l’innovation (2014/C 198/01) comme suit: «organisme de recherche et de diffusion des connaissances» ou «organisme de recherche»: une entité (telle qu’une université ou un institut de recherche, une agence de transfert de technologies, un intermédiaire en innovation, une entité collaborative réelle ou virtuelle axée sur la recherche), quel que soit son statut légal (de droit public ou de droit privé) ou son mode de financement, dont l’objectif premier est d’exercer, en toute indépendance, des activités de recherche fondamentale, de recherche industrielle ou de développement expérimental, ou de diffuser largement les résultats de ces activités au moyen d’un enseignement, de publications ou de transferts de connaissances. Lorsqu’une telle entité exerce également des activités économiques, le financement, les coûts et les revenus de ces activités économiques doivent être comptabilisés séparément. Les entreprises qui peuvent exercer une influence déterminante sur une telle entité, par exemple en leur qualité d’actionnaire ou d’associé, ne peuvent pas bénéficier d’un accès privilégié aux résultats qu’elle produit ».

Activités considérées par la Commission européenne comme non économiques (liste non-exhaustive) :

- les activités de formation en vue de ressources humaines accrues et plus qualifiées. L'enseignement public organisé dans le cadre du système d'éducation nationale, financé principalement ou intégralement par l'État et supervisé par celui-ci ;

- les activités de R&D indépendantes ; - les activités de R&D en collaboration effective ; - les activités de diffusion des résultats de la recherche sur une base non exclusive et non discriminatoire ; - les activités de transfert de connaissances quand tous les bénéfices tirés de ces activités sont réinvestis dans

les activités principales de l'organisme de recherche.

Entreprise : toute entité indépendamment de sa forme juridique et même sans but lucratif dès lors que celle-ci exerce régulièrement une activité économique. On peut qualifier d’activité économique toute offre de biens ou de services correspondant à un marché et pouvant entrer en concurrence avec des offres proposées par d’autres acteurs économiques. Le fait que des activités/services soient exercés/fournis, avec ou sans contrepartie, par l'Etat lui-même ou par une organisation sans but lucratif importe peu. Il convient d'examiner chaque activité individuellement pour déterminer si elle doit être qualifiée d'économique, en vérifiant si d'autres entreprises proposent le même service et si la concurrence s'est développée dans le secteur concerné. À titre d'exemple, plusieurs ASBL proposant des activités périscolaires pour des enfants dans le besoin peuvent entrer en concurrence les unes avec les autres et dès lors être considérée comme une entreprise au sens du droit européen.

Concrètement, une entité qui exerce à la fois des activités économiques et des activités non économiques ne sera pas qualifiée d’entreprise si

- les activités économiques consomment exactement les mêmes intrants (tels que matériel, équipement, main-d’œuvre, capital immobilisé…) que les activités non économiques

ET

- la capacité affectée chaque année aux activités économiques n’excède pas 20 % de la capacité annuelle globale de l’entité concernée.

On entend par organisation non marchande une entité, différente d’un organisme de recherche, qui n’exerce pas d’activités économiques, ou qui exerce des activités économiques à caractère purement accessoire et qui est indépendante d’une entreprise. En d’autres termes, votre entité est une organisation non marchande si elle n’est ni un organisme de recherche ni une entreprise.


Veuillez remplir l’ensemble des champs ci-dessous.

Nom et forme juridique du demandeur :

Adresse du siège social :

Numéro d'entreprise / TVA :

Nom et titre du ou des dirigeants principaux:

1. Autonomie et indépendance

a) Mon entité est contrôlée à plus de 25% par une ou plusieurs autres entités NON OUI et cette (ces) entité(s) est (sont) un (des) organisme(s) de recherche OUI et cette (ces) entité(s) est (sont) une (des) entreprise(s) au sens de la définition ci-dessus

b) Les droits de propriété intellectuelle générés en dehors de collaborations de recherche sont a priori réservés, par des dispositions contractuelles, statutaires ou règlementaires, à une ou plusieurs entités

NON OUI et cette (ces) entité(s) est (sont) un (des) organisme(s) de recherche OUI et cette (ces) entité(s) est (sont) une (des) entreprise(s) au sens de la définition ci-dessus

c) Les entités qui peuvent exercer une influence déterminante sur mon entité (actionnaires ou associés…) peuvent bénéficier d’un accès privilégié aux résultats produits

OUI NON

Mon entité dispose-t-elle :

D’une personnalité juridique ? Oui NonD’une autonomie de décision ? Oui NonD’une autonomie de gestion ? Oui NonD’un budget propre ? Oui NonD’une comptabilité propre ? Oui NonEst-elle contrôlée par une autre entité ? (majorité des droits de vote / droit de nommer ou de révoquer la majorité des membres de l’organe d’administration / droit contractuel ou statutaire d’exercer une influence dominante

Oui Non

Le matériel et le personnel utilisés par mon entité sont-ils partagés avec une ou plusieurs autres entités ? Oui Non

Les programmes de recherche sont-ils déterminés par mon entité elle-même ? Oui Non


Considérant les informations remplies dans la présente section votre entité est-elle indépendante ? OUI NON

Si votre entité n’est pas indépendante, la suite du formulaire doit être remplie avec les données consolidées de l’ensemble du groupe constitué par votre entité et sa (ses) entité(s) liée(s).

Si votre entité est indépendante, la suite du formulaire doit être remplie sur base de ses données propres.

2. Activités principales

a) Mon entité a pour objectif premier d’exercer en toute indépendance des activités de recherche fondamentale, de recherche industrielle ou de développement expérimental

OUI NON

b) Mon entité a pour objectif premier de diffuser largement les résultats de ces activités au moyen d’un enseignement, de publications ou de transferts de connaissances ?

OUI NON

3. Existence d’activités économiques

a) Mon entité exerce-t-elle une activité d’offre / production de biens ou de prestation de services ? OUI NON

b) Existe-t-il un marché (d’autres opérateurs désireux et capables de fournir ce bien ou de prester ce service) ?

OUI NON


Un laboratoire, centre de recherche ou département qui dispose de la structure organisationnelle, du capital du matériel et du personnel lui permettant de réaliser seul et de manière autonome ses activités est considéré comme une entité autonome qu’il ait ou non une personnalité juridique distincte d’une université ou d’une haute école.

4. Comptabilisation séparée des activités économiques et des activités non économiques liées à l’objectif premier de l’organisme de recherche

a) Si mon entité exerce également des activités économiques, ces dernières sont purement accessoires à savoir : elles correspondent à une activité directement liée au fonctionnement de l’entité et sont

nécessaires à celui-ci, ou elles sont intrinsèquement liées à la principale utilisation non économique de l’entité, et ont

une portée limitée OUI NON

b) Si mon entité exerce également des activités économiques, le financement de ces activités économiques est comptabilisé séparément de celui lié aux activités non-économiques

OUI NON

c) Si mon entité exerce également des activités économiques, les coûts de ces activités économiques sont comptabilisés séparément de ceux liés aux activités non-économiques OUI

NON

d) Si mon entité exerce également des activités économiques les revenus de ces activités économiques sont-ils comptabilisés séparément de ceux liés aux activités non-économiques

OUI NON

e) Si les activités économiques exercées par mon entité génèrent des revenus ou des bénéfices, ces derniers sont réinvestis dans les activités non-économiques principales de mon entité à savoir la recherche indépendante, la large diffusion des résultats de la recherche ou l’enseignement

OUI NON

5. Moyens de financement globaux de l’entité

Période de référenceModes de financement Dernier exercice

comptable clôturé (N)Exercice précédent N-1

Subventions / dotations (€) (€)Cotisations membres (€) (€)Dons et legs (€) (€)Chiffres d’affaires (ventes / prestations / recettes)

(€) (€)

Autres (préciser) (€) (€)Total (€) (€)


6. Affectation des moyens de financement Période de référence

Utilisation Dernier exercice comptable clôturé (N)

Exercice précédent N-1

Immobilisations incorporelles (brevets...) (€) (€)Immobilisations corporelles (machines ; terrains ; bâtiments…)

(€) (€)

Coût de la main d’œuvre (bénévole ; employé ; indépendants …)

(€) (€)

Total (€) (€)

7. Listing global des activités Veuillez bien détailler les différents types d’activités que vous menez. Les activités listées dans le tableau sont reprises à titre d’exemples.

Période de référenceDernier exercice comptable clôturé (N) Exercice précédent N-1Activités de formation et d’enseignement Activités de sensibilisation

Foire ColloqueSalon …

Activités de recherche …Conférence …Exposition

…

8. Affectation des moyens de financement aux activitésPour chaque type d’activités listées au point 3, veuillez remplir le tableau suivant.

Moyens utilisés pour la réalisation des activités en (%) ou en (€)2

Activités Immobilisations incorporelles (brevets...) (%) ou (€)

Immobilisations corporelles (machines ;

terrains ; bâtiments…)(%) ou (€)

Coût de la main d’œuvre (bénévole ;

employé ; indépendants …)

(%) ou (€)

…

Exe

rcic

e (N

) Activités de formation et d’enseignement

FoireExpositionConférence

Exe

rcic

e (N

-1) Colloque

Activités de rechercheSalon ………

2 Les données peuvent être exprimées en pourcentage ou en euros.


Analyse des tableaux : Au vu des informations renseignées dans les tableaux ci-dessus :

a) Mon entité utilise-t-elle les mêmes intrants (matériel, équipements, main d’œuvre) pour l’exercice des activités économiques et des activités non économiques ?

OUI NON

b) L’exercice des activités économiques de mon entité nécessite-t-il la mise à disposition de plus de 20% des intrants ci-dessus évoqués ?

OUI NON

Conclusion : Au vu des données remplies ci-dessus, je soussigné(e) ...................................................... (Nom, Titre,) déclare que l’entité dont je suis responsable est :

Un organisme de recherche Une entreprise Une organisation non marchande

Fait à Bruxelles, le......Signature (En apposant ma signature, je certifie ces données complètes, sincères et véritables.)

Personne à contacter pour la vérification des informations communiquées dans le présent document : Nom Tél. :

Pour toute question relative au remplissage de cette annexe, merci de contacter Catherine Moné, cmone @innoviris.brussels , +32 2 600 50 69


Innoviris attire votre attention sur le fait qu’une qualification erronée de l’entité bénéficiaire pourra avoir pour conséquence que celle-ci se voit imposée le remboursement des montants indûment perçus, majorés d’un intérêt calculé conformément à la règlementation européenne applicable à cet égard.

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