Téléclinique ECHO® CHUM, Hépatite CFormulaire de présentation initiale de cas

Merci de compléter toutes les sections puis transmettre ce document par télécopieur au 514-412-7401 à l’attention de Jocelyne Parent

ECHO-ID attribué pour votre patient

Date souhaitée de présentation du cas

Nom du présentateur du cas

Lieu de pratique du présentateur

Courriel du présentateur du cas

Téléphone du présentateur du cas

Nombre de pages transmises incluant celle-ci

Veuillez noter que les consultations qui ont cours durant les télécliniques ECHO® ne créent en aucune façon une relation entre le patient et les cliniciens du comité d’experts. Le partenaire clinicien qui présente son patient à la téléclinique® en reste entièrement responsable et n’est pas tenu de suivre les suggestions qui lui sont proposées.

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FORMULAIRE DE PRÉSENTATION INITIALE NUMÉRO ECHO-ID ________

Nom du partenaire présentateur : _________________________________

QUESTION(S) POUR LES MEMBRES DU COMITÉ D’EXPERTS (« HUB »)

Année de naissance du patient (âge) : _________ ( _____ ) Sexe du patient : □ M □ F

Origine du patient : □ Noire / Afro-Américain □ Blanc □ Asiatique □ Autochtone/ Aborigène Si autochtone : □ Premières Nations □ Inu □ Cri □ Métis

HISTORIQUE HÉPATITE CDate du diagnostic : _____ (année) Date présumée d’infection : _____ (année) □ Inconnue Mode de transmission : □ UDI (actif ou ancien) □ Transfusion □ Accident d’exposition au sang□ Tatouage □ Incarcération □ Verticale (mère VHC +) □ Inconnu □ Autre (Précisez : Biopsie hépatique antérieure : □ Non □ Oui _____ (année) Si oui, Résultat : Cirrhose connue : □ Non □ Oui Si oui, épisode actuel ou antérieur □ Ascite □ Hémorragie digestive □ EncéphalopathieHépatocarcinome : □ Non □ Oui - Date du diagnostic : _____ (Année)

Traitement antiviral C antérieur : □ Non □ Oui Si oui, combien de traitements reçus? _____ Dernier traitement reçu : ______________________________ Date de fin du traitement : _____ (année)   Durée du traitement en semaines : _____Réponse au traitement : □ Non réponse □ Rechute □ Arrêt pour E.I. □ Inconnue

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Si arrêt prématuré de traitement, pour quel motif?

CONDITIONS MÉDICALES ASSOCIÉES Diabète □ Oui Hépatite B □ Oui

MCAS / MVAS □ Oui Autre : □ Oui

Infection VIH □ Oui Insuffisance rénale □ Non □ Oui si oui : □ Non dialysé □ Hémodialyse □ Dialyse péritonéaleDébit de filtration glomérulaire  ml/min

Greffe d’organeSi oui, greffe de :

□ Oui

MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE (Joindre si besoin une liste dépersonnalisée du traitement suivi)

Nom Dose /Fréquence

Nom Dose /Fréquence

MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE – PRODUITS DE SANTÉ NATURELS Allergie connue : □ Non □ Oui Si oui, précisez : MODE DE VIEVit seul(e) : □ Non □ Oui □ Actuellement incarcéré □ Logement □ Itinérant □ En foyer Statut : □ Actif □ Sans activité □ En invalidité □ Retraité TABACTabagisme □ Actif □ Cessé depuis □ mois □ années □ JamaisALCOOL

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Consommation actuelle d’alcool? □ Non □ Oui □ Cessée depuis □ mois □ annéesSi oui, nombre de consommations dans la dernière semaine?

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DROGUES Consommation actuelle de drogues autres que l’alcool? □ Non □ Oui

Si oui lesquelles? □ Cannabis □ Opiacés □ Stimulants □ Benzodiazépines

□ Autres:

Usage de drogues IV actif? □ Non □ OuiSi oui, usage de drogues IV durant : □ le dernier mois □ les 6 derniers mois □

les 12 derniers mois Traitement de dépendance aux opioïdes en cours □ Non □ Oui

TROUBLES DE SANTÉ MENTALE□ Pas connu □ Dépression □ Trouble anxieux □ Trouble psychotique □ Trouble de la personnalitéPatient stable □ Oui □ Non Suivi psychiatrique en cours □ Oui □ Non SYMPTÔMES _______ _______ _______ EXAMEN CLINIQUETaille : __ cm Poids : kg IMC : __kg/m2 TA : ____ / ____ mmHgAutres :

RÉSULTATS BIOLOGIQUES Globules blancs

X109/L

Phosphatase alcaline UI/L

HDL Cholmmol/L Ag HBs □ POS □

NÉGHémoglobine

g/L

Protéines g/L

TRiGmmol/L

Si Ag HBs+, HBV DNA

PlaquettesX109/L

Albumine g/L

Ferritineμg/L Ac anti-HBs □ POS □

NÉG

INRAlpha foetoprotéines

ug/L

Saturation Ac anti-HBc □ POS □ NÉG

ALTUI/L

Créatinine µmol/L Ac anti-VHC ARN VHC

AST U/L(< Limite sup de la normale)

Normale < …….

Débit filtration glomérulaire

ml/min

Génotype VHC □ Qualitatif

□ Détecté□ Non détecté

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Bilirubineµmol/L

Glucosemmol/L VIH

□ POS

□ NEG

□ Quantitatif, (trousse utilisée)

UI/ml(……………..)

GGTUI/L

HbA1c

%

Si VIH+, CD4Charge virale

Autre :

ÉVALUATION DE LA FIBROSE HÉPATIQUEScores de fibrose : Fib-4 : _____ APRI : _____ Si cirrhose: Score Child-Pugh: □ A □ B □ C Score Meld-Na : FIBROSCAN  □ Non □ Oui Si oui, date : mm/aaaa Sonde □ M □ XL Médiane de l’élasticité: kPa IQR : n mesures valides : AUTRESIndiquez ici les dates et résultats d’investigations (p.ex. imagerie – endoscopie) ou informations complémentaires: 

Pour des raisons de confidentialité, Merci de transmettre ce formulaire complété par télécopieur à Jocelyne Parent, gestionnaire du Projet ECHO® CHUM Hépatite C au 514-412-7401 en utilisant la première page comme

page de garde.Il vous est aussi possible de transmettre ce formulaire de présentation initiale de cas par courriel (jocelyne.parent@umontreal.ca) s’il répond aux critères suivants :

1. Vous avez préalablement obtenu votre ECHO-ID dans une communication courriel distincte

2. Tous les documents joints au présent formulaire (p.ex. rapport de laboratoire ou d’examen) ont été anonymisés et dépersonnalisés, soit que le nom du patient, sa date de naissance, son numéro de dossier ou toutes autres données nominatives nous permettant de le reconnaître ont été cachés ou effacés.

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