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FAIRE UNE DEMANDE DE PARTICIPATION À NOURRIR Nous sommes ravis de votre demande de participation à Nourrir, l'avenir de l'alimentation dans les soins de santé! Veuillez remplir ce formulaire et l'envoyer avec les lettres d'appui requises d'ici le 1er octobre 2016. Le candidat principal doit remplir ce formulaire une fois, en incluant l'information relative au candidat de soutien et au directeur général ou membre de l'équipe de la haute direction qui appuie sa demande. Si deux personnes du même organisme veulent obtenir une place dans la cohorte, chacun doit remplir une demande distincte qui souligne le bien-fondé de choisir deux candidats provenant d'un même organisme. Les réponses resteront confidentielles au sein du comité de sélection. Au besoin, des entrevues auront lieu en octobre 2016. Les candidats retenus en seront informés d'ici le 1er novembre 2016. COORDONÉES ________________________________________________________________________ ____________________________________________ Pour toute autre question, prière de contacter Hayley Lapalme qui discutera avec vous: mailto:[email protected] .

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FAIRE UNE DEMANDE DE PARTICIPATION À NOURRIR

Nous sommes ravis de votre demande de participation à Nourrir, l'avenir de l'alimentation dans les soins de santé!

Veuillez remplir ce formulaire et l'envoyer avec les lettres d'appui requises d'ici le 1er octobre 2016.

Le candidat principal doit remplir ce formulaire une fois, en incluant l'information relative au candidat de soutien et au directeur général ou membre de l'équipe de la haute direction qui appuie sa demande.

Si deux personnes du même organisme veulent obtenir une place dans la cohorte, chacun doit remplir une demande distincte qui souligne le bien-fondé de choisir deux candidats provenant d'un même organisme.

Les réponses resteront confidentielles au sein du comité de sélection.

Au besoin, des entrevues auront lieu en octobre 2016.

Les candidats retenus en seront informés d'ici le 1er novembre 2016.

COORDONÉES1a. Nom du candidat principal *

____________________________________________________________________________________________________________________Pour toute autre question, prière de contacter Hayley Lapalme qui discutera avec vous: mailto:[email protected].

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1b. Organisme du candidat principal *

1c. Poste (rôle) du candidat principal *

1d. Téléphone du candidat principal *

1e. Courriel du candidat principal *

1f. Adresse postale de l’organisme du candidat principal *

2a. Nom du candidat de soutien *

2b. Organisme du candidat de soutien et Adresse postale de l’organisme du candidat de soutien *

2c. Poste (rôle) du candidat de soutien *

____________________________________________________________________________________________________________________Pour toute autre question, prière de contacter Hayley Lapalme qui discutera avec vous: mailto:[email protected].

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2d. Téléphone du candidat de soutien *

2e. Courriel du candidat de soutien *

3a. Nom du directeur général ou du membre de la haute direction qui appuie la demande *

3b. Adresse postale de l’organisme du directeur général ou du membre de la haute direction qui appuie la demande *

3c. Poste (rôle) du directeur général ou du membre de la haute direction qui appuie la demande *

3d. Téléphone du directeur général ou du membre de la haute direction qui appuie la demande *

3e. Courriel du directeur général ou du membre de la haute direction qui appuie la demande *

____________________________________________________________________________________________________________________Pour toute autre question, prière de contacter Hayley Lapalme qui discutera avec vous: mailto:[email protected].

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VALEURS ET VUE D'ENSEMBLE DE L'ORGANISME 4. Dans votre vie personnelle, quel est le rôle de l’alimentation? Que représente l’alimentation pour vous? (300 mots ou moins)

5. Décrivez le service alimentaire de votre établissement. (Confié en sous-traitance ou géré à l’interne? Responsable des achats? Membre d’un organisme de groupement d’achats [lequel]? Distributeur de gamme complète de produits? Autres fournisseurs? Installations de cuisine?)

6. Combien de patients nourrissez-vous ou combien de repas servez-vous? Quel est le budget annuel du service alimentaire?

7. Quelle est la culture de votre établissement en matière d’alimentation? Que pourrait-elle être selon vous? (300 mots ou moins)

8. Quels sont les autres projets liés à l’alimentation dans votre établissement (politique sur un milieu propice à la saine alimentation, potager sur place, programme de sécurité alimentaire, etc.)? (300 mots ou moins)

MOTIVATION

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9. Pourquoi voulez-vous participer à Nourrir? (300 mots ou moins, Nombre de mots: 0)

10. Qu’est-ce que votre établissement tirera de sa participation à Nourrir? (300 mots ou moins)

11. Quelles compétences, forces ou expériences pouvez-vous apporter à la cohorte nationale de Nourrir? (300 mots ou moins)

INFLUENCE ET IMPACT12. Quelles sont les priorités actuelles de votre établissement? (300 mots ou moins, Nombre de mots: 0)

13. En quoi ces priorités ont-elles un lien avec l’alimentation? (300 mots ou moins)

14. Décrivez la population principalement desservie par votre établissement. En quoi cela influe-t-il sur le service alimentaire ? (300 mots ou moins)

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15. De quels indicateurs ou mesures de rendement clés devez-vous rendre compte? Sur quels autres indicateurs ou ICP de votre établissement votre service alimentaire a-t-il, ou pourrait-il, avoir un impact? (300 mots ou moins)

16. Dans votre organisme, qui sont vos principaux alliés (actuels ou idéals) dans la création d’une culture où l’alimentation sert à améliorer la santé? (300 mots ou moins)

PRIORITÉS17a. Indiquez votre intérêt personnel pour ces éléments par ordre de priorité (1 = priorité élevée, 10 = faible priorité):

Rédiger des DDP de manière plus stratégique Renouveler les menus en intégrant des aliments nourrissants

produits de façon plus durable, qui réconfortent et favorisent la guérison

Modifier les pratiques d’achat pour privilégier des sources d’aliments locaux produits de façon durable

Faire participer les patients, les familles et le personnel à la prise de décision et à l’éducation à l’alimentation

Élaborer une politique institutionnelle qui appuie la culture de l’alimentation pour la santé

Influer sur les politiques et la réglementation liées à l’alimentation dans les soins de santé

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Démontrer les avantages d’une approche de l’alimentation pour la santé

Recadrer le concept de valeur optimale et les autres critères considérés dans les DDP

Traiter des préoccupations environnementales liées aux choix alimentaires

Traiter des déterminants sociaux de la santé 17b. Si vous avez d’autres priorités, non-mentionnés dans la

liste, veuillez les noter ici et leur donner un ordre de priorité (1 = priorité élevée, 10 = faible priorité) (300 mots ou moins, Nombre de mots: 0)

18a. Indiquez la pertinence de ces éléments pour votre établissement, par ordre de priorité (1 = priorité élevée, 10 = faible priorité):

Rédiger des DDP de manière plus stratégique Renouveler les menus en intégrant des aliments nourrissants

produits de façon plus durable, qui réconfortent et favorisent la guérison

Modifier les pratiques d’achat pour privilégier des sources d’aliments locaux produits de façon durable

Faire participer les patients, les familles et le personnel à la prise de décision et à l’éducation à l’alimentation

Élaborer une politique institutionnelle qui appuie la culture de l’alimentation pour la santé

Influer sur les politiques et la réglementation liées à l’alimentation dans les soins de santé

Démontrer les avantages d’une approche de l’alimentation pour la santé

Recadrer le concept de valeur optimale et les autres critères considérés dans les DDP

Traiter des préoccupations environnementales liées aux choix alimentaires

Traiter des déterminants sociaux de la santé Si votre établissement à d’autres priorités, non-mentionnés dans

la liste, veuillez les noter ici et leur donner un ordre de priorité (1 = priorité élevée, 10 = faible priorité) (300 mots ou moins)

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19. Décrivez une activité ou un projet que vous aimeriez entreprendre dans votre établissement. (300 mots ou moins)

20. Avez-vous des sources d’approvisionnement ou des services de gestion alimentaire dont le contrat doit être renouvelé bientôt, ou d’autres éléments rendent-ils votre participation à Nourrir particulièrement opportune en ce moment? Veuillez préciser. (300 mots ou moins)

21. Dans votre région, y a-t-il d’autres établissements possiblement intéressés au programme? Veuillez les décrire brièvement ainsi que vos rapports actuels, ou précisez comment vous comptez les joindre à ce sujet. Nous encourageons les candidats à inciter d’autres établissements de leur région à faire une demande de participation à la cohorte. La préférence sera accordée aux groupes de demandes provenant de la même région. (300 mots ou moins)

22a. Le programme Nourrir est évalué à 20 000 $ par participant. La fondation de la famille J.W. McConnell subventionnera la participation selon une échelle régressive, de sorte que les candidats sélectionnés paieront 3000 $ à 5000 $ pour le programme de deux ans. Proposez la somme que votre établissement s’engage à payer et expliquez. Le coût ne doit pas empêcher la participation à Nourrir. Si votre établissement demande une bourse totale ou partielle, précisez ici les motifs de cette demande.

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Somme que votre établissement s’engage à payer ($)

22b. Explication (300 mots ou moins)

23a. Avez-vous accès à une webcaméra aux fins d’entrevue?

23b. Pendant la durée du programme, aurez-vous accès à faire des appels vidéo conférence?

24a. Veuillez joindre une lettre d'un membre de l’équipe de la haute direction qui appuie votre participation à Nourrir et précisez en quoi la mission de l’établissement est alignée sur la mission du programme. Les lettres efficaces décrivent la façon dont l’équipe de la haute direction de votre établissement appuiera la participation du candidat à Nourrir et démontrent clairement l’alignement de la mission de Nourrir sur les priorités stratégiques de l’organisation. *24b. Facultatif: Veuillez joindre toute autre lettre appuyant votre participation (de vos pairs, de partenaires de la chaîne d’approvisionnement, de partenaires communautaires ou de toute autre personne pertinente). 24c. Facultatif: Veuillez indiquer tout autre établissement de votre région possiblement intéressé à Nourrir ou désireux d’y participer. Précisez à quel point vous en êtes dans les discussions avec ____________________________________________________________________________________________________________________Pour toute autre question, prière de contacter Hayley Lapalme qui discutera avec vous: mailto:[email protected].

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l’établissement, s’il y a lieu, et dites-nous si vous voulez que fassions un suivi avec l’un de vos contacts.

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