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Physikalische Therapie in der Schmerztherapie des Stütz- und

Bewegungsapparates

Gerold EbenbichlerMichael Wölkhart

Teil 2

Physikalische Modalitäten und Schmerz• Samstag 16.10.21 8.00 - 9.30 Uhr

Physikalische Therapieoptionen

1) Mechanotherapie

BewegungstherapieManuelle TherapienMechanotransduktions-

therapien inkl. MTT, ESWT & VibT

Therapeutischer US

2) Thermotherapie

HydrotherapieHF-Diathermie(Kurzwelle, Mikrowelle)IR-BestrahlungTherapeutischer US

3) Phototherapie

Natürl. Licht(Sonne),Künstliches Licht(UV, IR Lampen, Laser)

4) Elektrotherapie

Galvanisationinkl. IontophoreseNiederfrequenzMittelfrequenzElektromagnet. Felder

5) Balneotherapie

WasserbäderKohlensäurbäderRadontherapienMeerwassertherapien

6) Klimatherapie 7) Aerosol und Inhalationstherapie

Modifiziert nach R. Günther & H. Jantsch Physikalische Medizin 1982

ThermorezeptorenVasodilatationSchwitzen

Körpertemperatur ↑

NormaleKörpertemperatur (37°C)

Körpertemperatur ↑

ThermorezeptorenKältezitternVasokonstriktion

Körpertemperatur ↓

Körpertemperatur ↓

NormaleKörpertemperatur (37°C)

Thermoregulation

A: conceptual scheme of the thermoregulatory system.

Kazuhiro Nakamura Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;301:R1207-R1228

A: conceptual scheme of the thermoregulatory system.

B: schematic model of central circuitries underlying autonomic and somatic effector responses for thermoregulation and fever.

For details, see the text. 5-HT, serotonin; ACh, acetylcholine; DRG, dorsal root ganglion; Glu, glutamate; NA, norepinephrine; WS neuron, warm-sensitive neuron; POA, preoptic area; BAT, brown adipose tissue; LPBd, lateral parabrachial nucleus, dorsal subregion; rRPa, rostral raphe pallidus nucleus; MnPO, median preoptic nucleus; MPO, medial preoptic area; DMH, dorsomedial hypothalamus; LPBel, lateral parabrachial nucleus, external lateral subregion; IML, intermediolateral cell column.

Thermoregulation

• Hautdurchblutung: – Vaskuläre Reaktionen (Vasokonstriktion und Vasodilation) in der

Thermoregulation sind gesteuert von sympathischen Nervenfasern

– In Ruhe 5-10% of resting cardiac output (Rowell LB 1986)

– Wärmestress: Skin blood flow ↑↑ (up to 50% – 70% of rHR) Cardiac output ↑ (Regula on über NO and Prostaglandinen)

– Schweißsekretion

– Unter interner Wärmeproduktion aufgrund Muskularbeit, kompetitiver Blutfluss zwischen Muskeln und Haut. Vasokonstriktionvon Hautgefäßen während Belastung, Vasodilation und SteigerungHauttemperatur nach Belastungsende

Therapeutische Wärme

Therapeutische Wärme - Klassifikation

Wärmetransfer

– Konduktion• Transfer Wärmeenergie zwischen 2 Körpern• Oberflächenwärme ist meist konduktive Wärme (z.B. Wasserbäder, hot

packs, ..)

– Konvektion• Durch Bewegung eines Mediums z.B. Luft, Blut, Wasser• z.B. Sauna (hot air) Therapie

– Konversion/Radiation • Konversion einer Energieform (z.B. Licht) in andere (Wärme)

– Evaporation• Transformation von Flüssigkeit in Gas (z.B. cooling sprays)

schoolworkhelper.net

Klassifikation von Wärmearten

Art der Wärme Tiefe MechanismusEnergietransfer

Hot packs, Heizmatte superficial Conduction

Paraffinbäder superficial Conduction

Fluidotherapy Superficial Convection

Whirlpool Superficial Convection

Sauna Superficial Convection

Strahlungswärme Superficial Radiation

Ultraschall Deep Conversion

Kurzwelle Deep Conversion

Mikrowelle Deep Conversion

Physiologische Effekte von Wärme• Hämodynamik

– Increased bloodflow– Decreased chronic inflammation– Increased acute inflammation– Increased edema– Increased bleeding

• Neuromuskulär– ? Increased group 1a fiber firing rates– ? Decreased groups 2 fiber firing rates Mense 1978– ? Increased group 1b firing rates– Increased nerve conduction velocity

• Gelenke/Gewebe– Increased tendon extensibility– Increased collagenase activity– Decreased joint stiffness

• AllgemeinDecreased painGeneral relaxation

Wärme in der PMR

• Muskuloskelettale Beschwerden• Schmerz ( neck, lower back, Myofascial, neuromas,

post herpetic neuralgia)• Arthritis• Kontrakturen• Muskelrelaxation• Chronische Entzündung

Vorsicht bei

• Akutes Trauma/Inflammation• Beeinträchtigte Zirkulation• Blutungsneigung• Ödeme• Große Narben (keine Gefäße)• Eingeschränkte Sensibilität• Bösartige Tumore• Kognitive oder Kommunikationsdefizite

Ganzkörperhyperthermie

• Wärmeeintrag durch IR-A-Strahlung (IRA) • Anstieg der Körperkerntemperatur• Unmittelbarer Wechsel in den (ggf. mehrstündigen) Wärmestau• Kontinuierliche Messung und Überwachung von Kerntemperatur sowie (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, EKG, Atemfrequenz)

Wärmetherapie - Kontraindikationen

• Strahlungswärme

• Photosensitivität• Akute Inflammation oder Hemorrhagie• Gerinnungsstörung• Herabgesetztes Empfinden

Komplikationen

• Konduktive Wärme– Potential burns– Skin-drying effect (ausser Paraffin)– Impairment of local vascular supply

• Konvektive Wärme– Hydrotherapie - Hypotension wegen peripherem Blood pooling

• Strahlungswärme– Erhöhung Körperkerntemperatur

Therapeutische Kälte(Kryotherapie)

– Herabgesetzter lokaler Metabolismus– Vasokonstriktion– Reaktive Hyperämie– Reduzierte Schwellung/Ödem– Analgesie über verminderte neuromuskuläre Transmission– Schmerzreduktion und Kälteapplikation vermindert

Muskelspasmus/Spastizität

• Kryo-Applikation (Finger, Unterarm) (Lewis T 1930):– Vasokonstriktion (sympathetically mediated)– Alphas adrenergic affinity to Norepinephrine (NE) in vascular smooth muscle

cells– Reaktive Vasodilatation unterbricht NE release– Vasodilatation warms the tissue again – NE release – vasoconstriction,…

• Nervensystem:– Nerve conduc on velocity ↓– More prolonged cooling: nerve cond. block, cessation of axoplasmatic

transport, axonal degeneration (Nukada H et al. 1981)– Decreased muscle spindle FR and Golgi tendon organ FR– Increased maximal strength (McGown HL 1967)– Slowing of muscle fatigue rate (Clarce DH & Stelmach GE 1966)– Spas city↓ but a er cessa on may ↑

Therapeutische Kälte

Therapeutische Kälte in der PMR

• Muskuloskelettale Beschwerden (Verstauchung, Prellung, Tendinitis, Tenosynovitis, Bursitis, Kapsulitis,..)

• Myofasziale Schmerzen• Nach orthopädischen/traumatologischen Eingriffen• Spastik-Management• Verbrennungsbehandlung

Therapeutische KälteIndikationen

• Schwellung/Ödem nach Trauma↓• Verbrennung• Spastizität↓ 10 Minuten Kühlung bei schlanken Patienten und

bis zu 60 Minuten Adipösen• Muskelspasmus↓• Akute inflammatorische Reaktion↓• Schmerzreduktion↓• Reaktive Hyperämie (short term cooling)• Re-Edukation, Fazilitation Muskelkontraktion

Therapeutische KälteKontraindikationen

• Hypertonie (sekundär Vasokonstriktion)• Mb. Raynaud• (Rheumatoid arthritis)• Lokale Extremitäten Ischämie• Z.n. Erfrierung, Arteriosklerose• Kälteallergie (Kälteurtikaria)• Paroxysmale Hämoglobinurie• Kryoglobulinämie• Cold packs abdominell erhöhen gastrointestinale Motilität and

Magensaftsekretion (cave Ulkuspat.)• (Hot packs abdominell gegenteiliger Effekt)

Wärme Modalitäten

Hot packs, hot mud, heating pads

Immersed in tanks at 74.5°CAdministered either with layer of towelTreatment time 25-30 minTemperature elevation:1 cm depth: + 3.3°C2 cm depth: + 1.3°CIntraarticular temp in knee: + 1.2°C (Weinberger A, 1989)

Precautions: patient should not lay on pack (increased heating of bony prominences)Burns are common (sedative effect)

Abramson et al., 1964

• Fluidotherapy– Convective heating with hot

air (Temp range 46-49°C) and a bed offinely divided solid particles

– Heating + massage– ROM exercises possible– After 20 min (Borell et al., 1980):

• Temp hand muscles + joint caspsules (42°C)• Temp foot muscles + joint caspsules (39°C)

Paraffinbäder - Fluidotherapy

http://www.therabathpro.com

• Paraffin wax + mineral oil• Treatment temp 52-54°C• Mode of application:

• Dipping: 7-12 tips, wrapping thereafter• Immersion: several tips to form par glove

– 30 min of immersion thereafter• Brushing: brushing on several coat of

parffin – wrapping thereafter• Thereafter ROM exercises (e.g. Robinson V 2002)

Strahlungswärme-Infrarottherapie

• Elektromagnetische Strahlung bestimmter Wellenlänge

• Induziert Wärme und erhöht Blutfluss in der Haut (Wenn Infrarotstrahlung auf

Gewebe trifft, werden Moleküle in Schwingungen versetzt)

• Lokal und systemisch wirksam

Eindringtiefe Infrarot

IR-A (780-1400 Nm) in Haut bis zu etwa 5 Millimeter

IR-C (3000 Nm – 1 Mm) und IR-B (1400 - 3000 Nm) werden in der oberen Hautschicht (Epidermis) absorbiert

Allgemein gilt für die Infrarotstrahlung: Je kürzer die Wellenlänge, desto größer die Eindringtiefe.

Durch indirekte Wärmeleitung kann sich die Temperaturerhöhung aber auch in tiefere Bereiche fortsetzen.

Elektrotherapie - Diathermie

Hochfrequenz - Elektrotherapie> 100 000 Hz

• Temperaturverteilung abhängig von:– Distanz Kondensatorplatte - Haut– Wassergehalt (falls hoch – selektive Absorption)– Elektrische Eigenschaften des Gewebes

• Kurzwellentherapie:– Induktivmethode

• (Induktionsspiralen - Magnetfeld im Gewebe -> zirkuläre Feldlinien)• Elektroden vom Körper durch nichtleitende Zwischenschicht getrennt

– Kondensatorfeld/Spurenfeldmethode

Hochfrequenz - Elektrotherapie - DiathermieKurzwelle, Dezimeterwelle, Mikrowelle

Kurzwellentherapie

http://www.physiomed.de

http://worterbuchdeutsch.com/de/diathermie

DiathermieElektroden - Haut - Abstand

Limitationen und Kontraindikationen• Vorsichtsmaßnahmen:

– Wasser and Metalle elektrische Leiter – cave Verbrennungen! (Schmuck, Metallteile, …)

• Kontraindikationen:– Schwangerschaft– Uterus– Implantierte elektrische Geräte (Schrittmacher, Defi, Pumpen,…) im

Behandlungsfeld– Kontaktlinsen

Mikrowellentherapie

http://www.orthopaedie-dr-wehmeier.de

http://neurochangers.com/2011/10/25/playing-with-the-big-boys

Special heating of subcutaneous fat and superficial muscle (treating superficial painful conditions)Skin preserved

Cave:- overheating - eyes - risk of cataract (protection with

special googles)- Selectively heat fluid filled cavities

Specific surgical and oncologic applications

Mechanotransduktionstherapie

• Therapeutischer Ultraschall

• Stoßwellentherapie (ESWT)

Stoßwellentherapie (ESWT)

• Unterscheidung fokussiert – radial

• Freisetzung Wachstumsfaktoren• Bildung Blutgefäße• Neubildung autochthones Gewebe• Pos. Effekt auf Migrationsverhalten und

Differenzierungsfähigkeit von Stammzellen• „Ausheilungsprozess“ 8-12 Wochen

• Mechanischer Reiz der Stoßwellen wird lokal im lebenden Gewebe in biochemische Prozesse umgewandelt, die den körpereigenen Heilungsprozess verstärken

• Nicht nur Gewebereparatur, sondern tatsächlich auch Geweberegeneration

Fokussierte Stoßwellen

Kräftiger, sich räumlich ausbreitender akustischer Impuls mit einem raschen Druckanstieg und einer kurzen Impulsdauer, auf die in wenigen Mikrosek. ein kurzer Unterdruck erfolgt

Je nach Therapiequelle über 100 Bar Schalldruck

Eindringtiefe bis 10 cm

Generierung elektrohydraulisch, elektromagnetisch oder piezoelektrisch

Radiale Stoßwellen

Max. 5 Bar

Eindringtiefe bis 2 cm

Pneumoballistisch (mit Pressluft) erzeugt

Erfüllen die Formalkriterien von Stoßwellen nicht (dennoch Terminus „radiale Stoßwelle“ weit verbreitet)

Indikationen der Stoßwellentherapie

• Schulterschmerzen/Kalkschulter (Tendinosis calcarea)• Epicondylopathie (Tennisellenbogen, Golferellenbogen)• Fersenschmerzen mit und ohne Fersensporn (Fasciitis plantaris)• Achillessehnenschmerzen (Achillodynie)• Patellaspitzensyndrom („jumper’s knee“)• Oberflächennahe Pseudarthrosen (nicht heilende Knochenbrüche)• Akute und chronische Sehnen- und Muskelerkrankungen• Myofasziale Triggerpunkte• Myofasziales Schmerzsyndrom• Trochanter-major-Schmerzsyndrom• Tibia-Stress-Syndrom

Kontraindikationen ESWT

• Epiphysenfugen• Schwangerschaft• Keimdrüsen• Kopfbehandlungen• Thrombosen• Blutgerinnungsstörungen• Tumor im Behandlungsfeld• PNP• Kortisonbehandlung (bis 6 Wochen vorher)

Pulsierende Magnetfeldtherapie

• Electricity perfused coils generate a magnetic field

• Alternating or pulsed electromagnetic fields induce electric current within

tissues (2nd Maxwell-equation)

• Although these currents are very small – PMF therapy is regarded as

electrotherapy

• Indications suggested in PMR

• Tissue regeneration (stimulation of bone and wound healing),

• Pain reduction arthrotic changes

Induktion von Wirbelströmen im Körper

Elektronisch reizbares Gewebe wird beeinflusst ähnlich wie bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS)

Magnetstärke bis 3 Tesla, 1~100 Hz


…beneficial effect of PEMF therapy on pain, stiffness, and

physical function in patients with OA

A magnetic field is described by the vector of the magnetic flux density


• Ganzkörpermatten

• Polster

• Ringe

• Tunnel

• Stäbe

Application of PMF using coils allows Magnetic fields with constant flux density


Pulsierende Magnetfeldtherapiedevice related parameters

Amplitude parameters:• Intensity (Gauss, Tesla)

• Spatial field distribution

• Type of signal:

- Pulse form (triangular, rectangular, sinus)

- Frequency, bandwidth


Contraindications- Epilepsy- Tumors- Gravidity- Acute Infection- Acute thrombophlebitis- Untreated arterial hypertension- Cardiac devices

Side effects- Agitation- Insomnia - Hyperactivity

Low Level Laser Therapie (LLT)

Light Amplification by Stimulated Emission ofRadiation

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Elektromagnetische Wellen:

• Hohe Strahlungsdichte• Sehr hohe Einfarbigkeit (Monochromasie)• Kohärenz - die Wellen sind sowohl zeitlich als auch

räumlich parallel• Starke Strahlenbündelung

Laser Typen

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• Ar+-Laser• CO2-Laser• Excimer-Laser• Diode laser• Nd:YAG-Laser

Punktbehandlung – Flächenbehandlung

3 Hauptanwendungen:

Photobiologische Effekte

• Förderung der Energiegewinnung und Energiebereitstellung in der Zelle (ATP-Synthese)

• Aktivierung des Zellstoffwechsels und der Teilungsrate von Bindegewebs- und Epithelzellen -schnellere Reepithelisation

Studie UK Innsbruck 2011: H. Schartinger, H. Riechelmann, O. Galvan: Differential response of fibroblasts, epthelial cells andoral carcinoma cells to low level Laser B

Photobiologische Effekte

• Verbesserte Mikrozirkulation durch Kapillardilatation (Ödemresorption)

• Förderung der Phagozytose• Förderung der Bildung körpereigener, entzündungs-

hemmender Stoffe• Schmerzlinderung: Beeinflussung von Biomediatoren

im Körper (Histamin, Serotonin, Bradykinin)

The Lancet: 2009 The Laser and neck pain: metaanalysis of randomised controlled Trial to assass the efficacy of LLLT in neck pain

Laser Parameter

Ann Biomed Eng. 2012 Feb;40(2):516-33. doi: 10.1007/s10439-011-0454-7. Epub 2011 Nov 2.

The nuts and bolts of low-level laser (light) therapy.

Chung H1, Dai T, Sharma SK, Huang YY, Carroll JD, Hamblin MR.

Wave length Nm

Power density W/cm² (SI: W/m²)

Pulse structure Peak power (W)frequency (Hz)

Coherence / Polarization LASER / LED

Energy J (Watt*s)

Energy density (fluence) J/cm² (SI: J/m²)

Duration of radiation s

Treatment intervals days

Optische Eigenschaften im Gewebe

Absorption of Laser light

Penetration of laser light and wave length

Wavelengths in the range 600–700 nm are used to treat superficial tissue, and longer wavelengths in the range 780–950 nm, which penetrate further, are used to treat deeper-seated tissues (K Ammer 2015)

Penetration of laser and wavelength

Anwendungsbereiche

• Neck and back pain• Myopathies• Tendinitis• Osteoarthritis• Edema• Hypertrophic scars• Soft tissue damage • Wound heeling• Radiculitis• Nerve damage

Kontraindikationen

• Schwangerschaft• Tumor• Fieber• Schilddrüse• Epilepsie (bei Behandlung Gesichtsnähe)

Lymphödeme

Ödeme lösen oft Druck- oder Spannungsschmerzen aus und bringen Bewegungseinschränkungen mit sich

1. Manuelle Lymphdrainage (MLD)2. Kompressionstherapie3. Entstauende Bewegungs- und Atemtherapie4. Hautpflege und Hautsanierung5. Aufklärung und Schulung zur individuellen

Selbsttherapie

Stadium I(spontan reversibel)

Stadium II(nicht spontan reversibel) Stadium III

Ödem von weicher Konsistenz, Hochlagern reduziert die Schwellung

Ödem mit sekundären Gewebeveränderungen; Hochlagern beseitigt die Schwellung nicht

Deformierende harte Schwellung, z.T. lobäre Form z.T. mit typischen Hautveränderungen

Aus Juzo Lymphology

Komplexe physikalische Entstauungstherapie KPE

Aus Juzo Lymphology

KPE ist eine 2-Phasen-Therapie:

• Phase I - Entstauungsphase• Reduktion des Ödems • Bausteine der KPE möglichst 1–2 x täglich

• Phase II - Erhaltungsphase• Therapieerfolg konservieren und optimieren • Bausteine der KPE werden je nach Befund und Beschwerden

eingesetzt

• Aufklärung, Schulung und Einbindung des Patienten in die Behandlung besonders wichtig (Maßnahmen zeitintensiv und erfordern die aktive Mitwirkung des Betroffenen)

Proofs of evidence

Effektivität physikalischerModalitäten

Spezifischer Effekt

Modalität, TechnikBiophysischer Wirkungsmechanismus

direkt/indirekt(Skills)

Empathie inkl.therapeutic touch

(Performance)

EFFEKT

• Health perception• Function based assessment• Preference based assessment• Patient satisfaction

Science 1998; 282: 245

Context

http://www.zap-physiotherapie.de/therapieangebot/ultraschall.html

Modified from KL Resch, Bad Elster

Physician‘s Order and Justification of Prescribing Physical Modalities on an EBM based Framework

Experience of physician/ therapistavailability of PM

Evidence based efficacy Expectations of Patient

e.g. favorable expertise with thermo- and electrotherapy

Convinced that treatment will be beneficial

Successful administration of PM in patients with similar complaints in the past

Strength: e.g. moderateefficacy: e.g. favorable

No opinion for thermotherapy

Does not like to be touched by others

Would like to return to work at her earliest convenience

EBM

Drei Säulen der EbM, Bildmodell Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes und Richardson; Wissenwaswirkt, Cochrane

Schwierige Beforschung

• Bis dato ungelöste Fragen der Dosis-Standardisierung

• Großteils unmögliche Verblindung und der damit fehlende Placebo-Vergleich

• Aspekte der individuellen Reizempfänglichkeit• Vorhandensein von einerseits Monotherapien

oder andererseits – wie meistens – von Mehrfachtherapien in unterschiedlichsten Kombinationen

Schwierige Beforschung

• Unterschiedliche Anzahl der jeweiligen Therapien pro Serie

• Unterschiedliche Anzahl der Therapieserien• Unterschiedliche Intensität, Dauer, Frequenz

und Dynamik der Applikationen der jeweiligen Therapien pro Sitzung

• Hohe Anzahl der behandelten Krankheitsentitäten bzw. Krankheitsstadien

• Viele mögliche Behandlungslokalisationen etc.

Proofs of evidence• Among the numerous RCTs published on the efficacy of physical modalities, there seem to

exist only few high quality RCTs that would have assessed the efficacy of these physical

modalities in a „meaningful“ way.

• Numerous systematic reviews suggest for most of the physical modalities effectiveness on

a low level of evidence. Due to the low quality of the evidence, the estimates of the

effects are usually very uncertain.

High heterogeneity of studies (meta-analyses problematic): Patients (not well standardized),

treatment protocols (application mode, -intensity, -duration, etc.), control interventions (high

attention), Outcome measures (mostly symptom based - seldom function, satisfaction with

treatment result)

• Definitive statements on the efficacy and clinical usefulness of physical modalities can not

be made for most administrations of physical modalities.

• New data from basic research related to the „efficient“ administration of physical

modalities as well as from well planned RCTs will be essential for the „survival“ of physical

modalities in clinical practice.

exercise may be a key component…

Aerobic exercise … shown to improve symptoms of neuropathy and promote re-growth of cutaneous small-diameter fibers


Gleichgewichtstraining kann Symptome der chemotherapieinduziertenPolyneuropathie, hochintensives Ausdauertraining solche der diabetischen Polyneuropathie reduzieren


Exercise therapy is found to improve gait function of patients with DPN


…exercise can assist in attenuating pain in cancer patients; minimize neuropathy symptoms and other known taxane side effects, including fatigue; and improve mental alertness, depression, general strength, endurance, and flexibility


…exercise interventions have beneficial effects on CIPN symptoms


…various exercises like balance training, core stability, Tai-Chi, proprioceptive training, etc. have a significant effect on improving balance and posture in diabetic neuropathy


…Exercise therapy, electrotherapy, and other physiotherapy methods have been used to reduce muscle weakness, pain, loss of balance, and lower limb dysfunction. Among these interventions, exercise therapy has been the most effective.


…exercise could improve CIPN symptoms in cancer patients.further investigations of different exercise protocols and intensity of intervention utilizing larger sample sizes and more specific outcome measures will further inform the best practices for cancer patients.


Currently available data suggest that physiotherapy may reduce symptoms and improve QoL in patients with already established CIPN. For radicular pain, treatments aimed at improving motor control and reducing neural mechanosensitivity seem to be better in reducing pain compared to no or minimal treatment.

Therapeutischer Ultraschall bei Gonarthrose

Proofs of evidence may change over time!• Welch V et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD003132.

– 3 trials, including 294 patients

Ultrasound therapy appears to have no benefit over placebo or short wave diathermy for patients with knee OA.

• Rutjes AW et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20– 5 small sized trials in a total of 341 patients

….therapeutic ultrasound may be beneficial for patients with osteoarthritis of the knee.

• Zhang C et al. Clin Rehabil. 2015 Oct 8. pii: 0269215515609415. – Ten randomized controlled trials (645 patients); pain, function

…. that therapeutic ultrasound is beneficial for reducing knee pain and improving physical functions in patients with knee osteoarthritis and could be a safe treatment.

In God we trust -

in all other we need data!Lundberg, JAMA 1998

Decisions about how best to meet people‘s

needs are often complex and the non-specific

effects of sensitively provided care are often

very important in helping patients.

Archie Cochrane

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