Vulnérabilités et Personnes âgées

Dr Michel Le GalPsychiatre Strasbourg

Introduction

1. Vulnérabilité : définitions2. Personnes âgées ?3. Vieillissements et vulnérabilité : 4. Vieillissement et pathologies mentales: facteurs et

situations à risques, vulnérabilité à certaines pathologies mentales, exclusion et stigmatisation des malades mentaux vieillissants

5. Les enjeux : éthiques , thérapeutiques, juridiques et de santé publique

11/04/23 2

I) Vulnérabilité

• Susceptible de recevoir des blessures, capacité à souffrir (incomplétude ontologique)

• Fragilité(s) , défaillances en cascade, intrication constante de problèmes…

• Facteurs de risques ( épidémiologie ou physiopathologie)

• Situations à risques: immobilisation, iatrogénie, entrées en institution, séparations, hospitalisations, isolement, troubles sensoriels, maltraitances

• Co morbidités (affections chroniques invalidantes, douloureuses)

11/04/23 3

États de vulnérabilité « à la marge »

• La nostalgie• Les plaintes (somatiques, de mémoire)• Les mouvements de désintérêt, de

désinvestissement naturels au cours du vieillissement (vécu harmonieux et agréable)

• La tristesse• Le deuil• Le désir de mort aux limites de la vie• La régression• L’inaction et le désir de mort

11/04/23 4

Situations et facteurs favorisants

• Isolement, solitude: veuvage, célibat, absence d’enfant, pertes affectives, conflits

• Qualité de l’entourage, modifications du mode d’existence, sentiments d’insécurité, déclin socio-économique, faible niveau éducatif

• Dépendance physique ou psychique (démences) récemment accrue

• Dépendance ou abus d’alcool, de médicaments

11/04/23 5

II) « Personnes âgées »

• Quand est-on vieux ?• Représentations• Espérances de vie• Difficultés dans la perception du

« vieillissant »

11/04/23 6

Quand est-on vieux ?

• Celui qui est là depuis longtemps…• Entre 60 et 122 ans… douloureuse théorie de la

relativité • On est seulement plus ou moins vieux qu’un

autre• On ne se voit pas vieillir, un jour c’est un autre

qui vous le dit, La vieillesse dépend de l’autre• « Jeunes vieux », « vieux-vieux », « vieillards »,

« septuagénaires », « octogénaires » (neutres),• Les « centenaires » (très prisés pour leur secret)

11/04/23 7

Quand est-on vieux ?

• « 3° âge » « 4° âge » « 5° … » (désuets)• « Personne plus âgée que la moyenne des

autres personnes de la population dans laquelle elle vit »

• L’ approche générationnelle• Le senior de 50 à 75 ans concept marketing• L’ancien , l’aîné de 75 à 85 ans toujours intégré• Le grand âge plus de 85 ans dépendant

11/04/23 8

Représentation qualifiante• « presbutês », l’ancien, le sage, le patriarche,

l’ainé• Maturation et progression• Expérience et sagesse• Rôles • Statut• Consommateur ( le senior, le vétéran)

11/04/23 9

Représentation péjorative

• « gerôn » , vieux, vieillards, gâteux, Alzheimer…une cinquantaine de qualificatifs

• Régression (retour en enfance)• Involution et déclin• Pertes, abstinences• Corps vieillissant (silhouette, visage…)• Incapacités • Dépendance• Fin de vie et mort

11/04/23 10

Espérances de vie et vieillissement

• Une donnée statistique• Espérance de vie à la naissance• Espérance de vie à 50 ans (en bonne santé)• Femmes ˃ Hommes• Conditions socio-économiques: défavorisés,

hiérarchie au travail

11/04/23 11

Pas de groupes homogènes

• Age légal et administratif inopérants• Selon le sexe• Contexte économique• Contraintes culturelles et historiques• Selon les époques• Selon la position sociale et politique

(gérontocratie)• Selon le lieu de vie…état de santé

11/04/23 12

Conséquences

• Dénominations floues des groupes de population• Groupes très hétérogènes: pour les recherches

épidémiologiques en psychiatrie , pharmacologiques…

• Vieillissement réduit au visible (le physique)• « Vulnérabilité » du médecin, des soignants , des

proches:« adultomorphisme », abus et négligences

médicaux , abus sociaux ( « âgisme »), infantilisation, surprotection …

11/04/23 13

III) Vieillissements et vulnérabilité

• Processus silencieux du « vieillissant » , de baisse des réserves fonctionnelles conditionnant l’adaptabilité et le maintien de l’autonomie. Sénescence

• Avec le vieillissement , élévation progressive de la fréquence d’affections chroniques qui s’ajoutent aux séquelles d’affections anciennes

• Vieillissement cérébral et modifications complexes , multifactorielles

11/04/23 14

Vieillissements (cognitifs), incertitudes

• Vieillissement optimal• Vieillissement réussi• Vieillissement normal• Vieillissement pathologique: chevauchement,

progressivité• Réserve cognitive, ressource cognitive

(déclencheurs externes, facteurs psychologiques)

11/04/23 15

Vieillissement, modifications psychoaffectives

• Stabilité de la personnalité ? (équilibre entre permanence et changement) (les difficiles rigides)

• Prise de Conscience ? Brutale ?• Baisse de l’estime de soi • Blessure narcissique, image de soi• Abandon de la sexualité• Effets de traumatismes anciens• Restauration narcissique et qualité du support social• Proximité de la mort et « du temps qui reste »

11/04/23 16

IV) Vieillissement et pathologies mentales

• Les outils de mesure…• Vulnérabilité dépressive ?• Vulnérabilité suicidaire ? • Vulnérabilité anxieuse ?• Névroses d’involution, névroses vieillies ?• Trauma infantile et répétition des trauma ?• Vulnérabilité au délire tardif ?• Vulnérabilité aux troubles démentiels ? (plainte

mnésique)• Vulnérabilité au cours des états démentiels

11/04/23 17

Vulnérabilité dépressive

• 2 à 3% (des> 65 ans) EDC en population générale• 15 à 30% EDC en consultation de médecine générale• 15 à 43% EDC si hospitalisation• 40% si hébergement• EDC associé à : deuils récents , troubles du sommeil,

incapacité, antécédents d’EDC, sexe féminin• Surmortalité de 10% à un an, évolution récidives,

chronicité• Syndrome démentiel ?

11/04/23 18

Vulnérabilité au suicide

• Situation sous-estimée et peu étudiée (1/3 des suicides, 3500 suicides après 60 ans)

• Après 65 ans: 1% de la mortalité= suicide• Entre 25 et 45 ans: 15 à 20 % de la mortalité =

suicide• Homme: 1TS/1S• Femme : 1S/3TS (à 25 ans 1S/160 TS)• Moins reconnus: refus de soins, erreurs de

traitement, filières de soins, tabou, proximité de la fin de vie…

11/04/23 19

Vulnérabilité des malades mentaux vieillissants

• Stigmatisation et discrimination à l’encontre des personnes âgées avec troubles mentaux (et de leur famille)

• Déclarations de consensus : OMS/AMP (1996, 1997,1998) organisation , éducation des soins en psychiatrie des personnes âgées

• Questions des placements , de l’insertion sociale , du retour en famille…

11/04/23 20

11/04/23 21

dépressionAnxiétéangoisse

délire

TBPconfusion

Personnalité

Vieillissement mort

démencepsychoses

ToxiquesToxiques

Handicap

Sommeil Sexe

Les Dangers du grand âge

• Vols au domicile, agressions dans la rue• Depuis 1975: « granny battering »• Maltraitances et sévices au sein de la famille 90% des cas : -Violences physiques 5% des cas - Injures, humiliations, exploitations financières

(menaces, vols), négligence, abus -Grande fragilité ( faiblesse physique, démence

évoluée), isolements social, relation fusionnelle, troubles psychiques du proche

-Tension dans la famille• En milieu institutionnel : risque de récidives

11/04/23 22

V) Quels enjeux ?

• Enjeux éthiques• Enjeux diagnostiques , épidémiologiques ,

thérapeutiques• Enjeux juridiques• Enjeux de santé publique

11/04/23 23

a) Enjeux éthiques

• Face à des enjeux de « réalité » : séparations, départ du domicile , protection des biens et de la personne , contention , choix de fin de vie…

• Principe du Respect de l’autonomie du patient• Principe de Bienfaisance• Principe de ne pas nuire• Principe de Justice

11/04/23 24

b) Enjeux thérapeutiques

• Démarche diagnostique : définir la pathologie à traiter en n’organisant pas son diagnostic différentiel par rapport aux seules démences et en ne considérant pas que tout ce qu’il constate est en rapport univoque avec l’âge

• Démarche thérapeutique : se fixer des objectifs sans créer de vains espoirs chez le patient quel que soit son âge ; vulnérabilité aux traitements médicamenteux

11/04/23 25

Enjeux thérapeutiques

• Projets de soins et de vie• Le psychiatre doit aider à l’abandon d’une

attitude pessimiste fréquente chez nombre de soignants amenés à prendre en charge des personnes plus âgées qu’eux

• La vulnérabilité des soignants en gériatrie: soins lourds et exigeants, usure, «fatigue », burn-out

• Comportements à haut risque: robotisation, dévotion, perfection, démission, agression, inattention

11/04/23 26

c) Enjeux juridiques de la personne âgée vulnérable

• « Grand âge » synonyme de vulnérable, qui est susceptible d’être blessée, attaquée, tant dans son intégrité physique que morale

• Respect de la dignité humaine tout au long de la vie• Charte des droits et libertés de la personne âgée

dépendante• Charte des droits fondamentaux des citoyens de l’UE• Code pénal (1994): « trop jeune âge », « trop grand

âge », « maladie, infirmité, déficience physique ou psychique, grossesse » sont des circonstances aggravantes d’une infraction, infraction en soi en considération de la qualité de la victime

11/04/23 27

Enjeux juridiques

• Code civil , loi 5 mars 2007: « personne protégée », « personne placée sous un

régime de protection », protection de la personne elle-même et protection patrimoniale, « protéger sans jamais diminuer », insérer dans la communauté

• Liberté, dignité et solidarité• Mandat de protection future: vulnérabilité

anticipée librement• Consentement aux soins du majeur protégé,

décisions de fin de vie

11/04/23 28

d) Enjeux de santé publique

• Dépendance forte , prises en charge à domicile• 89% de la population des + de 75 ans vit à domicile• 49% à 95 ans (en France)• Parcours de soins plus souvent programmés:(50% des >75 ans hospitalisés sont passés par les

urgences ; Temps d’attente lors du passage aux urgences des >75 ans multiplié par 2…)

• Partenariat opérationnel en amont et en aval de l’hospitalisation y compris pour l’offre de soins géronto-psychiatrique (équipes mobiles, HJ)

11/04/23 29

population 2007 2010 2015 2020

75-84 ans 101 201 106 726 109 687 111 822

85 ans et plus 29 902 37 274 48 348 56 021

Alsace 1 826000 1 852175 1 892271 1 926291

Part 75 ans et plus

7,2% 7,8% 8,4% 8,7%

Part 85 ans et plus

1,6% 2,0% 2,6% 2,9%11/04/23 30

Enjeux de santé publique ( projection INSEE Alsace)

Références

• Charazac P. (2001), Introduction aux soins gérontopsychiatriques, Paris, Dunod.

• Vieillir et vivre, Psychiatrie Française, Vol.XXXIII 2/02, septembre 2002• Kagan Y. (1996) , Dictionnaire de Pratique gérontologique, Paris, Frison-

Roche• Mateu J., Reynier M. , Vialla F. (2012), Les assises du corps transformé le

corps vieillissant, Bordeaux , Les Études Hospitalières• Léger J.M., Clément J.P., Wertheimer (2004), Psychiatrie du sujet âgé ,

Paris, Flammarion• Courtet P. (2010), Suicides et tentatives de suicides , Paris, Flammarion• Lemperière T. (1996), Les dépressions du sujet âgé , Paris, Masson• SROS et SROMS Alsace, Personnes âgées, 2012

11/04/23 31