Vomissements

Sémiologie des vomissements• < ou > 7 j ?

• Nausées ? Haut-le-cœur ?

• Médicaments ? OH / toxiques ?

• TERRAIN +++

• Caractéristiques des vomissements– Rythme– Type : alimentaire, bilieux, fécaloïdes ?

• Signes d’accompagnement +++– Douleurs abdominales,, anomalie des

constantes, AEG, dyspnée (inhalation)

Cas clinique 1• Une femme de 24 ans est admise aux

urgences pour vomissements alimentaires.

• Les symptômes ont débuté brutalement 3 heures plus auparavant alors qu’elle sortait d’un cinéma. Ils sont associés à une douleur hypogastrique intense.

• On ne note aucun antécédent

Cas 1.1

Question 1

Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment?

Cas 1.1

Réponses• Grossesse extra-utérine

• Interrogatoire: – Rapports/contraception– Signes cardinaux de grossesse– Métrorragies

• bHCG urinaires /plasmatiques• Échographie pelvienne

Cas 1.1

Messages• Vomissement chez la femme en âge de

procréer: TOUJOURS ENVISAGER UNE GROSSESSE avant d’engager des examens (irradiants?) ou des traitements (foetotoxiques?)

• La grossesse extra-utérine tue Y penser, c’est faire le diagnostic.

Cas 1.1

Question 2• Quels sont les autres causes

classiques de vomissements d’origine gynécologique (liés et non liés à la grossesse)?

Cas 1.2

Réponse• Liés à la grossesse:

– 1er trimestre: • Vomissements « physiologiques »: 50%• hyperemesis gravidarium: 3,5 °/00: forme avec déshydratation, pertes ioniques,

dénutrition, et possibles perturbations du bilan hépatique. Cause inconnue.

– 3ème trimestre: • stéatose aigue gravidique : douleurs abdominales, ictère à bilirubine

conjuguée• prééclampsie: hypertension artérielle, protéinurie

• Non liés à la grossesse:– infection pelvienne– nécrose de fibrome utérin (>40 ans)– Complication de kyste ovarien (torsion, rupture, hémorragie)– Carcinose péritonéale (ovaires++)

Cas 1.2

• Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques

• Stratégie diagnostique – Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aigue, médicament

(chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aigue– Chercher une URGENCE

• Chirurgicale• Neurologique• Cardiaque• Gynécologique• Métabolique

Cas 1.2 Vomissements

Cas clinique 2• Un homme de 72 ans est admis aux urgences pour

vomissements alimentaires.

• Les symptômes ont débuté brutalement 2 heures auparavant alors qu’il venait de courir pour prendre son bus. Ils sont associés à une douleur épigastrique intense.

• On note un tabagisme à 32 PA, une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie non suivies non traitées, des antécédents de fracture bi malléolaire gauche et d’appendicectomie.

Cas 2

Question 1

Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment?

Cas 2

Suite du cas 12…• Décrivez les anomalies observées sur ce tracé ECG

Cas 2

Réponse• Infarctus du myocarde inférieur

• ECG: Onde de Pardee en D2, D3 et aVF (et leurs miroirs en V1 et V2)

• Troponine élevée

Cas 2

Messages• Devant une douleur abdominale,

envisager une cause thoracique (cardiaque ou pulmonaire) est rarement une erreur…

• … et l’inverse non plus.

Cas 2

• Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques

• Stratégie diagnostique – Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aigue, médicament

(chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aigue– Chercher une URGENCE

• Chirurgicale• Neurologique• Cardiaque• Gynécologique• Métabolique

Cas 2 Vomissements

Cas clinique 3• Un homme de 67 ans est admis aux urgences

pour vomissements depuis plusieurs jours.

• Il est suivi et traité pour cancer colorectal multimétastatique.

Cas 3

Question 1• Citez 3 causes possibles de

vomissements chez ce patient.• Précisez la sémiologie des

vomissements et des signes accompagnateurs selon ces 3 causes.

Cas 3.1

Occlusion intestinale• Liée à une obstruction colique ou à

une carcinose péritonéale

• Vomissements– Alimentaires post-prandiaux tardifs si obstruction

grêle (carcinose)– Fécaloïdes si obstruction basse (colique)

• Arrêt des matières et des gaz > 24h• Météorisme et douleurs abdominales

Cas 3.1

Toxicité de chimiothérapie• Vomissements présents lors des cures précédentes,

avec 3 temps possibles:– Précoces (<24h après traitement)– Tardifs (>24h)– Anticipés (avant administration)

• Traitements spécifiques ++– Anti-5HT3: granisétron, ondansétron, tropisédron…– Aprépitant (Emend, antagoniste sélectif des récepteurs de

substance P neurokinine 1)– corticoïdes– métoclopramide

Cas 3.2

Hypertension intracranienne

• Liée à des métastases cérébrales

• Vomissements en jets, matinaux, sans nausées ni haut-le-coeur

• Céphalées• Signes neurologiques focaux

Cas 3.1

Question 2• Le patient a des troubles de

conscience• Quel geste réalisez-vous

immédiatement? Décrivez sa technique.

Cas 3.2

Réponse• Pose de sonde naso-gastriqueen prévention de l’inhalation

• Geste infirmier sur prescription médicale

… à savoir faire…

Cas 3.2

Technique• Patient prévenu, assis, cou en hyperextension• Sonde naso-gastrique de 12 à 18 F• Chercher une obstruction nasale / déformation de cloison• Marquer la sonde sur distance oreille-nez + nez-xiphoïde• Lubrifiez les 15 premiers cm de la sonde• Introduire la sonde perpendiculairement dans la narine• Progresser lentement vers le hypopharynx postérieur• Faire incliner la tête vers l'avant, faire déglutir• Avancer la sonde vers l'œsophage puis l’estomac• Vérifier la position : repère, test à la seringue à l’air• Fixer en 3 points (derrière l’oreille, joue, aile du nez)• Aspiration continue (-10 à -30 cm d’eau)

Cas 3.2

• L’inhalation tue dès les urgences. • La pose de SNG est un geste simple qu’il

faut - apprendre tôt - envisager tôt

- en cas de vomissements associés à des troubles de conscience

- en cas de vomissements profus

Cas 3.2Vomissements

Vomissements• Prise en charge immédiate liée à la GRAVITE

– Correction des TROUBLES ELECTROLYTIQUES (K+)– Prévenir l’INHALATION (SNG en aspiration)

• Stratégie diagnostique – Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aigue, médicament

(chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aigue– Chercher une URGENCE

• Chirurgicale• Neurologique• Cardiaque• Gynécologique• Métabolique

Cas 3

- Bio- ASP- Scanner abdo-pelv

- Bio- ASP- Scanner abdo-pelv

- Scanner cérébral- Ponction lombaire

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- ECG- Enzymes

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- bHCG- Echo pelvienne

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- Bio- Bio

Occlusion… -ite aiguëInfarctus mésentère…

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Sd méningéHTICSd vestibulaireMigraine…

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IDM (inférieur)Dissection

IDM (inférieur)Dissection GEU

… -ite aiguëC° kysteC° fibrome

GEU… -ite aiguëC° kysteC° fibrome

AcidocétoseInsuffisance surrénalienneHypercalcémie

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- ASP- Endoscopie digestive haute- Echographie abdominale- (entéro) Scanner abdominal

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- Scanner cérébral- Scanner cérébral

- Scintigraphie de vidange gastrique

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- Consultation de psychiatrie- Consultation de psychiatrie

ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE

Grossesse

Séquelles chirurgicales

Médicaments

Migraine

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