Dr Amélie BOHM-SIGRAND

Chef de clinique – assistante

Service de Rhumatologie,

CHU Dijon

Septembre 2016 Cours IFSI

1ère partie (2 heures)

Introduction

Processus inflammatoires en rhumatologie

2ème partie (2 heures)

Pathologies infectieuses

Pathologies rachidiennes

Arthrose

Ostéoporose

1ère partie (2 heures)

Introduction

Processus inflammatoires en rhumatologie

2ème partie (2 heures)

Pathologies infectieuses

Pathologies rachidiennes

Arthrose

Ostéoporose

Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur

(rhumatismes)

-> Maladies des os/articulations/

muscles/tendons/ligaments

Demande résulte la plupart du temps d’une douleur

Classification des pathologies :

Selon la structure atteinte : pathologie articulaire /

périarticulaire

Selon la localisation de l’atteinte : pathologie axiale

(rachidienne) / périphérique

Selon les caractéristiques de la douleur : pathologie

inflammatoire/pathologies mécaniques

Caractéristiques de la douleur Mécanique :

▪ A l’effort (calmée par le repos)

▪ Plus importante le soir

Inflammatoire : ▪ Prédominante au repos

=> réveils nocturnes

▪ Plus importante le matin, Raideur => dérouillage matinal

Définir la topographie de l’atteinte :

Atteinte Axiale : rachis

Atteinte Périphérique : articulations

▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches

▪ Atteinte Distale : aux extrémités (petites articulations)

Définir le nombre d’articulations impliquées :

Monoarthrite : une articulation

Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations

Polyarthrite : à partir de 5 articulations

Pièces Osseuses Cartilage

Capsule/Synoviale Structures péri-articulaires : Muscles Tendons Ligaments Enthèse

Arthrose Dégénérescence cartilagineuse

Douleur mécanique

Arthrite • Inflammation synoviale

• cartilage indemne

• Douleur inflammatoire

• Aspect inflammatoire

(rougeur/chaleur locale),

augmentation de volume

• Etiologies :

• Arthrite septique

• Arthrite microcristalline

• Rhumatisme inflammatoire

1ère partie (2 heures)

Introduction

Processus inflammatoires en rhumatologie

2ème partie (2 heures)

Pathologies infectieuses

Pathologies rachidiennes

Arthrose

Ostéoporose

Rhumatismes inflammatoires chroniques :

Polyarthrite Rhumatoïde

Spondylarthropathies

Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

Rhumatismes intermittents :

Goutte

Chondrocalcinose

Rhumatisme à hydroxyapatite

Arthrite septique

Les choses à savoir sur les traitements :

Corticothérapie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Biothérapies (anti TNF alpha)

Pathologie inflammatoire

articulaire (synoviale)

péri-articulaire (enthèse)

Evolution chronique

A connaître :

Polyarthrite rhumatoïde

Spondylarthropathies

Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent prévalence 0.5 à 0.8 % de la population

Femme (4/1) Entre 40 et 60 ans

Etiologie : multi-factorielle Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux) Facteurs exogènes (environnementaux, germes,

psychologique, tabac etc)

Formes différentes

Co-morbidités : cardiovasculaire, infectieuse, lymphome

Synoviale

Cavité

articulaire

Saine Polyarthrite

Rhumatoïde

Cartilage

Inflammation

Synoviale

Os

Patiente 50 ans Douleur : INFLAMMATOIRE

Réveils nocturnes

Dérouillage matinal > 30 min

Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains ▪ polyarthrite

▪ distale (petites articulations : MCP et IPP)

Symétrique

Douleur à la pression

Examen : Nombres d’articulations gonflées = arthrite

Nombre d’articulation douloureuse à la pression

Evolution depuis > 6 semaines

Clinique Paraclinique

Biologique

▪ Syndrome inflammatoire biologique ▪ Vitesse de sédimentation : VS

▪ Protéine C réactive : CRP

▪ Immunologique : ▪ Facteur rhumatoïde (FR) +

▪ Anti-CCP ou ACPA (Ac anti-protéines citrullinées) +

Radiologique : destruction articulaire progressive : ▪ Pincement articulaire

▪ Erosions

▪ Pas de reconstruction

Echographique

Visualisation :

Synovite : inflammation synoviale, activité

Ténosynovite : autour des tendons

Erosions osseuses

Le suivi : Score DAS 28 :

▪ Nb d’articulation douloureuses

▪ Nb d’articulations gonflées

▪ EVA activité (0-10)

▪ Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)

Suivi radiologique : érosions

Suivi échographique

Connaître l’évolution spontanée : chronique, destruction articulaire

Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE Urgence articulaire

Traitement de la crise : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Corticothérapie cure courte Antalgiques Traitements locaux : infiltration

Traitement de fond indispensable

Au départ per os (DMARDs = disease modifying anti-rheumatics drugs) ▪ Méthotrexate (Novatrex©, Imeth ©) ▪ Leflunomide (Arava©) ▪ Sulfasalazine (Salazopyrine©)

Methotrexate injectable (METOJECT©) En cas d’échec et selon l’activité de la maladie : biothérapies (anti TNF

alpha, etc) En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation) En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement

Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation

thérapeutique, chirurgie, etc....

Anti-TNF alpha En sous cutané :

▪ HUMIRA = adalimumab

▪ ENBREL = etanercept

▪ CIMZIA = certolizumab

▪ SIMPONI = golimumab

En Intra-veineux : ▪ REMICADE = infliximab

Les autres Biothérapies Anti CD20 : MABTHERA = rituximab

Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab

Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept

Hospitalisation

de Jour

A Domicile

Rhumatismes inflammatoires chroniques :

Polyarthrite Rhumatoïde

Spondylarthropathies

Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

Rhumatismes intermittents :

Goutte

Chondrocalcinose

Rhumatisme à hydroxyapatite

Les choses à savoir sur les traitements :

Corticothérapie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Biothérapies (anti TNF alpha)

Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :

Spondyloarthrite Ankylosante (SA)

Rhumatisme psoriasique (RP)

SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)

Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH

Arthrites réactionnelles

Prévalence SPA 0.31% en France

Complications : liées à l’ankylose +++,

perte mobilités rachis,

syndrome restrictif pulmonaire

Aspects épidémiologiques :

Homme : 3 Hommes pour 1 femme

À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune

étiologies :

▪ Prédisposition génétique : HLA B27

▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale)

Cible anatomique :

▪ enthèse

▪ puis synovites secondaires.

Enthèses :

zone d’insertion au niveau de l’os des :

▪ tendons

▪ ligaments

▪ capsule articulaire

Sacro-iliaque :

Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques

Rachialgies

Fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques

Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire

Enthèses :

▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire (talalgies souvent symétriques)

▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent

aussi être touchées

Articulaire :

▪ oligo-arthrite

▪ grosses articulations

▪ asymétrique

▪ membres inférieurs

Evolution vers l’ankylose

Mesure de l’ankylose : distance occiput / mur

Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol

http://galerieunf3s.univ-nantes.fr/main.php?g2_itemId=583&g2_imageViewsIndex=1

Atteinte enthésithique périphérique :

Enthésite : tendon d’Achille (talalgie inférieure

et postérieure)

Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou

des orteils

Syndrome articulaire périphérique :

Oligoarthrite asymétrique des membres

inférieurs, touchant en particulier genoux /

chevilles

Manifestations systémiques :

Signes généraux (sujet âgé)

Ophtalmo : uvéite antérieure aigue

Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…

Pulmonaire : syndrome restrictif

Rénale : amylose

Atteintes neurologiques

Musculaires ….

Pathologies associées

Cutanées : psoriasis

Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de

Crohn, rectocolite hémorragique)

Biologie :

Recherche d’ un syndrome inflammatoire

HLA B27

Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une

arthrite réactionnelle

Imagerie :

Radiographies standards

Scanner

Scintigraphie

IRM rachis et sacro iliaques.

Premier temps : AINS : « test diagnostique »

Si échec : discussion traitement de fond

Formes périphériques :

▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE

Formes «axiales » biothérapies (anti TNF alpha)

Rhumatismes inflammatoires chroniques :

Polyarthrite Rhumatoïde

Spondylarthropathies

Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

Rhumatismes intermittents :

Goutte

Chondrocalcinose

Rhumatisme à hydroxyapatite

Les choses à savoir sur les traitements :

Corticothérapie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Biothérapies (anti TNF alpha)

Sujet âgé (> 60 ans)

Douleurs articulaires des ceintures

épaules

hanches

Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)

Altération de l’état général

Rechercher une vascularite associée

Signes oculaires : maladie de Horton

Bon pronostic

Non destructeur

Prise en charge :

Corticothérapie

▪ longue

▪ posologie dégressive..

Rhumatismes inflammatoires chroniques :

Polyarthrite Rhumatoïde

Spondylarthropathies

Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

Rhumatismes intermittents :

Goutte

Chondrocalcinose

Rhumatisme à hydroxyapatite

Les choses à savoir sur les traitements :

Corticothérapie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Biothérapies (anti TNF alpha)

Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux

Responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes

3 grand types :

Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines)

Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium

Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)

Hyperuricémie chronique > 420 micromol/L (résultant de la

dégradation des purines)

formation de cristaux d’urate monosodique (UMS) qui se

déposent dans les structures articulaires et périarticulaires

Différentes manifestations cliniques :

• Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique

=> crise de goutte du gros orteil

• Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus

goutteux : correspondant à une extension extra articulaire

de la maladie

Tableau clinique :

En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil

▪ Parfois subfébrile ou fièvre

▪ Survenue nocturne

▪ Hyperalgique avec allodynie

▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire

Rhumatisme inflammatoire chronique :

▪ Destruction progressive articulaire

▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux

Paraclinique :

Possible syndrome inflammatoire biologique

Hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)

Diagnostic :

Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux

Goutte avec tophus des 2 gros orteils.

Localisation préférentielle de la goutte

Terrain :

Homme de plus de 35 ans,

Femme ménopausée

Régime alimentaire : excès d’alcool

et viandes riches en purines

Greffé, dialysé

Diurétiques long cours

Crise : colchicine ou anti-inflammatoires

Traitement de fond :

Règles hygiéno diététiques (bannir sodas,

bières, alimentation riche en protéine, alcool)

Adaptation médicamenteuse

Traitement hypo uricémiant (pour faire

diminuer le taux d’acide urique dans le

sang) : Allopurinol…

Terrain : femme âgée

Peut être secondaire à d’autres affections (hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...)

Forme aigue : mono ou oligoarthrite

genou/poignet

Peut être asymptomatique

Diagnostic :

radiologique : calcifications

ponction : cristaux visualisés

Traitement :

Crise : AINS ou colchicine

Pas de traitement de fond

Dépôt le plus souvent péri-articulaire épaules/hanches

Crises aigues Peut être asymptomatique

Terrain :

femme jeune (30 à 50 ans)

hémodialysé

Signes radiologiques : calcifications tendineuses

Traitement : AINS

Pas de traitement de fond

traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...

Rhumatismes inflammatoires chroniques :

Polyarthrite Rhumatoïde

Spondylarthropathies

Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

Rhumatismes intermittents :

Goutte

Chondrocalcinose

Rhumatisme à hydroxyapatite

Les choses à savoir sur les traitements :

Corticothérapie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Biothérapies (anti TNF alpha)

Plusieurs voies d’administration :

Orale (Cortancyl ®)

Intra-Musculaire (kenacort ®)

Intra-veineuse (Solumédrol)

Locale (infiltration) Plusieurs modalités :

en bolus IV en hospitalisation :

▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire

en cure courte :

▪ polyarthrite rhumatoïde,

▪ arthropathies microcristallines

▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques

au long court :

▪ pseudopolyarthrite rhizomélique

A court terme : Hypertension artérielle (HTA)

Déséquilibre gycémique

Psychiatrique (agitation psycho-motrice, insomnie)

Au long court : Risque cardiovasculaire (rétention hydro-sodée)

Ostéoporose

Effet immunosuppresseur (risque infectieux)

Modalités de prise : le matin

régime peu salé, peu sucré

Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion

Attendre le feu vert du médecin

Surveillance :

Tension artérielle

glycémie (dextro)

Mesures associées :

régime sans sel, sans sucre

Ne jamais arrêter brutalement risque d’insuffisance surrénale aigue (asthénie,

douleurs abdominales, nausées, vomissements, hypotension artérielle)

Régime peu salé et peu sucré Effets secondaires : HTA

Diabète

Risque cardio-Vasculaire

Ostéoporose

Favorise les infections

Anti-inflammatoires

Stéroïdiens : Corticoïdes

Non Stéroïdien : AINS

Traitement infiltratif

Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines Propriétés : anti-pyrétique

diminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)

antalgique

anti-inflammatoire

inhibition des fonctions plaquettaires

Complications : Digestives

Rénales

Gynécologiques/Obstétricales

Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)

générale :

orale

rectale

intra-musculaire

intra-veineuse

locale :

pommade, gel

A prendre au cours des repas

Digestifs :

Ulcères gastro-duodénaux

Cutanés :

éruption, allergie/oedème de Quincke

prurit

Rénales :

insuffisance rénale aigue

rétention hydro-sodée

vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc

Geste médical Indications :

intra-articulaires

▪ arthrite inflammatoire

▪ arthrose en poussée

péri-articulaire

▪ tendinopathie

▪ bursite

syndrome canalaires : canal carpien

rachidiennes : épidurales

Contre-indications :

Infection générale ou locale

Trouble de la coagulation

Hypersensibilité à un constituant de la préparation

Modalités :

asepsie stricte

repos 24 à 48 heure suivant le geste

limiter nombre d’infiltration (3-4/an sur même

site)

Complications :

locales :

▪ infection

▪ hématome

générales :

▪ déséquilibre de diabète

Ces traitements visent principalement à bloquer des mécanismes importants de l’inflammation, en ciblant précisément une cellule ou un messager chimique.

Anti-TNF alpha cible le TNF (rôle central dans l’inflammation et dans la production d’enzymes qui détruisent l’os et le cartilage)

Anti-interleukine (Tocilizumab = anti-IL6)

Anti-lymphocytes

▪ Anti-lymphocytes B = RITUXIMAB (via récepteur membranaire CD 20)

▪ Anti-lymphocyte T = ABATACEPT

Utilisées en association au méthotrexate si possible (car plus efficaces)

Large bilan pré-thérapeutique comprenant : NFS-ionogramme-urée-créatinémie

ALAT, ASAT

Sérologies virales VHB, VHC, VIH

Electrophorèse des protéines sériques

RP + panoramique dentaire

IDR +/- quantiféron

Ces traitements sont chers ! Environ 11 000 euros/an Remboursés à 100 % par la sécurité sociale

(dans le cadre de l’ALD) Prescription initiale hospitalière (sur

ordonnance de produits d’exception) Renouvellement annuel hospitalier

Mise à jour du calendrier vaccinal - Évidemment les vaccinations obligatoires (dTP :

diphtérie, tétanos, polio +/- coqueluche) REVAXIS ou BOOSTRIXtetra

- Vaccination anti-VHB (ENGERIX) J1-J10-J21 = schéma

rapide

- Vaccination anti-pneumococcique :

PREVENAR 13 puis 2 mois plus tard PNEUMO 23

- Vaccination anti-grippale : annuelle

Injections sous cutanées : les premières

Education du patient

Surveillance biologique régulière

Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine Se poser la question de faire ou non l’injection si : Dyspnée

Infection sévère, fièvre

désir de grossesse OU PATERNITE !!......

Produit gardé au frigo (2 à 8 °C)

Sortir 20 minutes avant l’injection

Zone saine

Stylo injecteur ou seringue pré-remplie

▪ stylo injecteur :

ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit)

Les effets secondaires :

▪ Infections +++ :

▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées

▪ Reviviscence de tuberculose latente

▪ Réaction locale au point d’injection, limitée :

▪ changer de site

▪ glacer suite à l’injection

▪ Plus importante : déclarer au médecin

Améliorer tolérance :

▪ sortir 20 minutes avant du frigo

▪ glacer la zone avant l’injection

▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)

Dans quel cas ne pas faire l’injection :

Fièvre, infection

Intervention chirurgicale programmée,

ou dans les suites quand non encore cicatrisé

Polyarthrite rhumatoïde :

atteinte destructrice articulaire : nécessite un traitement de fond

Traitements de fond biothérapie :

attention au risque infectieux

La corticothérapie :

surveiller : diabète/HTA/Infections

au long court : danger en cas d’arrêt brutal