Voies Centrales cours Anesthésie-101 · Indications installation voie centrale • Monitoring...
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Voies Centrales
cours Anesthésie-101
Dr. Steve Blackburn
Anesthésiologiste, Intensiviste.
Département anesthésiologie-réanimation
Département soins intensifs chirurgie cardiaque
Hôpital Laval
Objectifs de la présentation
1. Connaître les indications d‟installation CVC
2. Énumérer les sites d`accès veineux en mentionnant les avantages et désavantages respectifs
3. Connaître les stratégies potentielles de prévention des complications
4. Manipuler les outils permettant l`installation sécuritaire CVC
5. Identifier les repères anatomiques
CVC- introduction
• Historique
– Période de guerre » Aubaniac 1952
• Initialement
– ICU
– Unite coronarienne
– Département
• Avancement médecine
• Traitement + invasif
– Problème de résistance microbien
• ↑ incidence et sévérite des complications
– Mécaniques
– infectieuses
Dilemme
• CVC-related infection est associée
– 10-20% mortalité
– ↑ morbidité
– ↑ durée hospitalisation
• CVC-related complication mécanique
– Absence de donnée définitive
• Finalement : ↑ coûts
Indications installation voie centrale
• Monitoring hémodynamique– TVC
– W
– PAP
– IC
• Administration – Nutrition parentérale (hyperosmolaire)
– Médication vasopresseurs
• Pacemaker transveineux cardiaque temporaire
• Absence d`accès veineux périphérique
• Réanimation volémique– Large calibre
– Résistance au débit à travers un cathéter• Proportionnel : longueur et diamètre
– Ex: Insyte 16 vs catheter 3 voies
Monitoring
• TVC
– Reflet RVEDP (mesure pré-charge?)
– Attention
Tricuspide outflow obstruction
• Compliance VD
– Surcharge
– Tamponnade
– Pression
intrathoracique
– Ischémie/infarctus
• Installation pacemaker temporaire
transveineux
• Infusion– Support nutritionnel hyperosmolaire
– Risques ischémies 2nd activités vasoconstritrices
– Médication irritante • Phlebite
Na HCO3 8,4% (2000 mosm/l)
CaCl2 10% (2096 mosm/l)
D50W (2525 mosm/l)
HAIV (1675 mosm/l)
Périphérie iv 400-450 mosm/l
– Accès difficile• Brulé/obèse/hospitalisation long terme
Réanimation volémique
Vitesse d‟administration
• 3 voies
– Distale 16G 3400 cc/h 57 cc/min
– Medial 18G 1800 cc/h 30 cc/min
– Prox. 18G 1900 cc/h 32 cc/min
• Catheter 12-12
– Distal 16G 90 cc/min
– Medial 12G 310 cc/min
– Prox. 12G 330 cc/min
• 1 voie
– 16 G 3400 cc/h 57 cc/min
• Insyte
– 16 G 6800 cc/min 114 cc/min
Complications précoces
Complications tardives
Complications
Facteurs déterminant le risque de
complication-related CVC placement
1. Facteurs reliés au cathéter
• Type de cathéter
• Design
• Propriétés antibactériennes
2. Facteurs reliés au patient
• Nature de la maladie
• Anatomie du patient
• Rx
• Immunosuppression
3. Facteurs reliés au site choisie CVC
• Jugulaire vs sous-clavière vs fémorale
4. Facteurs reliés aux soins du cathéter
Facteurs reliés au cathéter
• Type de matériel
• Nombre infusion port
– Risques d‟infection plus élevé
• Utilisation/manipulation plus
fréquente» Ref 6-15-16-17 article
• Durée „indwelling time‟ of the
CVC
• Additifs chimiques
– Antioxydant/préservatif/agent colorant
• Inflammation locale
• Fonction durée
• Fuite dans tissus avoisinants
• Rigidite du CVC
– Insertion plus facile
– ↑ complications mécaniques
• Incidence trauma lors insertion
– Hématome locale et pression bout du cathéter sur la paroi
– ↑ thrombus ou fibrine
• Risques infections associées
• Imprégnation
– Héparine (attention HIT (0,4%))
– Antiseptique
– Antibiotique
• Minocycline
• rifampicine
Facteurs reliés au patient
et procédure d‟insertion
Athérosclérose
– Ponction carotide • Incidence ACV
• Expérience du médecin
– 50 CVC
– supervision» Ref 13-18
CVC-induced thrombus
formation
• Incidence élevée
– > 1 semaine
• 33-67% formation thrombus» Ref 18-21
• 2nd rupture endothélium et interruption du flow laminaire
• Souvent asx
• Cliniquement sx 0-5%» Ref 30
• Problème surtout relié
– Occlusion partielle
– Shunt A-V hémodialyse
Thrombose
• Le matériel des CVC est thrombogénique
• Les mouvements répétitifs du cathéter 2nd M.sup
et tête cause dommages endothélium• Incidence embolie pulmonaire est faible
• Incidence thrombose a-sx 20-70%
• Prévention :
– héparine/anticoagulation
– Repositionnement du bout cathéter appuyé sur la paroi
d‟ un vaisseau
CVC occlusion
• Formation thrombus a/n lumière distale
– Début intermittent
– Progression du site d‟entrée vers distale
• 5000-10000 unites urokinase
• Précipitation rx incompatible
– TPN et émulsion
Extravasation
• Def.: fuite infusat de la veine vers tissu
sous-cutanée
– Déplacement CVC 2nd mauvaise fixation
Embolisation du catheter
“pinch off syndrome”
• Bris mécanique
iatrogénique
• Défaut de manufacture
• Compression répétitif
Facteurs reliés au choix site CVC
• Veine céphalique/basilique
– PICC line
– Avantages
• Visibilité et palpation de la veine sans organes vitaux à proximité
• Echec 25-40%
• Amélioration via ultrasound
– Désavantages
• Thrombose élevé si bout du catheter localisée a/n
– Veine axillo-sous-clavière-innominee vs VCS
– 60% vs 21 %
Facteurs reliés au choix site CVC
• Jugulaire
– Approche la plus fréquente
– Technique plus simple
– J-wire en ligne directe
– Faible incidence complications précoces
• Pneumothorax
– Désavantages
• Inconfortable
• Incidence infection plus élevée vs sous-clavière après 5 jours» Ref 55-56 article
Facteurs reliés au choix site CVC
• Sous-clavières
– Site privilégié CVC-tunnelled
– Site privilégié CVC long terme
– Site de complications long terme diminué
– Incidence 0-12%
• ponction cavité pleurale et artère sous-clavière
• Pntx 0,2 – 0,5% jugulaire
• Pntx 0,5 – 2 % sous-clavière
Contre-indications relatives
• Anatomie
• Ventilation high pressure
• Désordres pulmonaires bil.
Complications
• Arythmie cardiaque – Transitoire
• Embolie aérienne– 2nd aspiration air via aiguille lors insertion
• Fatal 50-100cc
• NB 90cc passe a travers 18G de 4 cm en 1sec. Si variation pression négative de 4 cmH2O
• Embolisation j-wire
• Complications hémorragiques– Plaquette < 50 000
– Streptokinase/urokinase/ticlopidine/clopidogrel
Complications iatrogeniques
• Pneumothorax
– Technique sous-clavière > jugulaire
• Plèvre pariétale pulmonaire directement en contact au rebord post-inf. V. sous-claviere au niveau de la 1ère côte
– Incidence 0-6%
– Détresse respiratoire tardive fréquente
– Attention
• MPOC
• Bulles emphysèmes
• Ventilation pression positive
• PEEP
• Obésité
• Nombre de tentative
Perforation vasculaire
• Artérielle
– Hématome 2nd ponction carotide
• Obstruction airway
• Incidence
– Carotide 2,8%
– Sous-clavière 0,9%
– Tamponnade cardiaque
• Mortalité 70% en raison diagnostique retardé
• Souvent > 24h
• Dissociation électromécanique
– RCR non efficace
• 2nd bout catheter et mouvement tête/bras
– RX
» Accotement du cathéter
» Retour veineux
» Bout 1-2 cm au-dessus de la carêne
Diathèse hémorragique
• Contre-indication relative CVC
• Route la plus sécuritaire possible
– Fémorale/jugulaire vs sous-clavière
• Hemothorax
– Lacération veine +
artère sous-clavière
• Hydrothorax
Embolie aérienne
• Disconnection du circuit
• Lors insertion CVC
– Tachypnée
– Anxiété
– Inspiration profonde du patient
– Proportionnel au calibre du catheter» Hémodialyse
» Intro swan 8,0 Fr.
• Position Trendelenburg
• Boucher les ouvertures
• Occlusions des voies
Dysrythmies
• Stimulation directe du
myocarde par J-wire
• Résolution spontanée
lors du retrait du J-
wire• ECG
• Rx
• Cardioversion/défib.
Infection
• Problème sérieux
• Colonisation
– Culture semi-quantitative > 15 CFU
• 15-30% staph aureus/staph coagulase neg.
• Sepsis
– Incidence 3-8%
– Vpn 99% si résultat négatif
– Nombre de voie
• 1 vs 3 lumières
• Augmentation incidence
• 2 mécanismes
– Voie interne (contamination)
– Voie externe (peau)
Infection
• Recommendation
– Réevaluer le besoin voie centrale
quotidiennement
– Examination site die
– Signes infection sans source objectivé
• Changement toutes les voies centrales
– Guide et culture
Lésions nerveuses
• Plexus brachial
• Nerf phrénique
• Tronc cervical sympathique
• Nerf récurrent laryngé
• Nerf vague
– 2nd mauvaise direction des ponctions
– 2nd ponction trop profonde
• Lesion canal
thoracique
– Approche supra
claviculaire 1%
– Chylothorax
– Jonction sous-claviere
et jugulaire interne
gauche
Approche
• Anesthésie locale
• Condition stérile
– Washing hand
– Technique aseptique
– Barrière de précautions
• Gants
• Masque
• Champs
• Jaquette
Technique d`insertion
• Dilatation sur guide wire (Seldinger)
– Identification repères pertinents
– Préparation aseptique
– Canuler veine
– Dilatation de la veine
– Insertion du cathéter
Position terminale du cathéter
• Veine innominée distale
• VCS proximal
– 3-5 cm prox jonction VCS et OD
• Réduction risque perforation cardiaque
• RX thorax : confirmation position du cathéter
Site standard insertion CVC
• Jugulaire interne/externe
• Sous-clavière
• Fémorale
• Veine basilique
Avantages
• JI vs SC
– Réduction PNTX
– Compression lors ponction artérielle
– Enlignement p/r VCS
• Pacemaker
• Swan
Désavantages
• Obèse/oedème
– Repères Anatomique
• Réduction du confort
• Trachéo
Facteurs déterminants le site
• Anatomie du patient
• Coagulation
• Infection
• Dysfonction organes sous-jacent
– Insuffisance respiratoire
– MPOC sévère
– HTIC
• Indication CVC
– pacemaker
Anatomie jugulaire
• Orientation de aiguille en s`éloingnat carotide et dome pulmonaire
» Réduction incidence ponction artérielle et pneumothorax
» Dome pulmonaire droit est plus bas
» Largeur JID > JIG
» Canal thoracique est à gauche
Technique Jugulaire
• 13 différentes techniques dans la littérature
• Anesthésie locale
• Position trendelenburg
• Seringue 5 cc et aiguille 22
• Application pression négative
• Rx thorax
– Cf bout distale a/n VCS (niveau de la carêne)
Jugulaire• 3 approches communes
– Médian• Tête tournée côté contralatérale
• Identification chefs sternal/claviculaire du SCM
• Direction 30degré ipsilatéral mamelon
• Jonction des 2 chefs
– Latéral (postérieur)• Marge postérieur du SCM
• 4 cm au dessus de la jonction Sterno-claviculaire
• Direction mamelon controlatéral
• Angle 10-15degré à la peau– Souvent jct jug ext. Et marge
post du SCM
– Antérieur• Bord médial SCM
• Latéral au pouls carotidien
• Niveau carditlage thyroidien
• Angle 30 degré
• Direction mamelon ipsilatéral
Technique Jugulaire
• Enlever oreiller derrière la tête
• Tête tournée controlatérale ponction
• Champs stériles
– Visualisation
• Clavicule
• Fourchette sternale
• Jugulaire externe
– Identification triangle
» Chef sternal SCM
» Chef claviculaire SCM
» clavicule
Anatomie sous-clavière
• Diamètre 1-2 cm
• Position fixe en raison du tissu fibreux l‟attanchant a la 1ère côte/clavicule
• Diamètre moins affecté dans état hypovolémique
– Attention
• MPOC
• PEEP
• emphysème
Sous-clavières
• Avantages
– Confort
– Identification repères osseux
– Réduction incidence colonisation
– Réduction incidence bactériémie
• Désavantages
– Augmentation pneumothorax
– Absence de compression possible
Technique approche sous-
clavière
• 7 techniques
• Approche populaire
– Infraclaviculaire
– Site cutané latérale
• La plus éloignée de
l‟espace pleurale
• Jonction moyenne et
distale de la clavicule
Sous-clavières• 3 approches
– Médian• Aiguille insérée 1 cm inférieure jct 1/3 prox et 2/3 distal de la
clavicule
• Direction vers fourchette suprasternal
• Angle 10-15degré
– Latéral• Aiguille pct 1 cm sous jonction 2/3 prox et 1/3 distal
• Direction fourchette suprasternale
• Angle 15 degré– Réduction risque malposition dans jugulaire interne
– Risque de ponction artère sous-clavière plus élevé
– Augmentation lésions plexus brachial
– Middle• 1cm sous mis chemin clavicule
Anatomie fémorale
• Facile de localisation
• Sous ligament inguinale et latérale à
l‟artère fémorale
• Risque infection élevée
Facteurs relies au choix du site
CVC
• Voie fémorale
– Facilité d‟accès
– Ligne directe a/n route insertion
– Diamètre large
– Technique
• Légère abd et rotation externe
• Thrombose 8%
• Saignement rétropéritoine
• Risques infections élevées
• Réduction mobilisation du patient
Veine fémorale
• Absence de risque de pneumothorax
• Désavantages – État bas débit
• Action retardée Rx REA
• Interférence mobilité du patient
• Augmentation du risque colonisation / sepsis» Réf 7 19.8 vs 4.5
• Augmentation risque TPP» Réf 7-8 21.5 vs 1.9
• Technique – 1cm médialement au pls artère fémoral à 1-3 cm sous le ligament
inguinale• Danger perforation péritonéale
Technique approche veine
fémorale
• Canulation sous le
ligament inguinale
• Median artère
fémorale
PICCLINE
Peripherally Inserted Central venous
Catheter• Autres services ICU
• Réduction risque
PNTX/saignement
• Augmentation risque
thrombose
• Sonographie/fluorosco
pie guidance
– Réduction
malpositionnement
– Cost-effectiveness
variables
Veine antécubitale
• Passage veine axillaire
– Basilique
• Succès 75-100%
– Céphalique
• Succès 55-80%
Amélioration sécurité insertion CVC
• Echo guidance meilleur tech aveugle repères anatomiques
» Réf 15, 18 à 23
– Cependant
• Dépend morbidité faible vs élevée dans mains expérimentés
• Utilité probable
– Md non expérimenté
– Technique échec canulation
Amélioration sécurité insertion CVC
• Echo guidance meilleur tech aveugle
repères anatomiques» Réf 15, 18 à 23
– Cependant
• Dépend morbidité faible vs élevée dans mains
expérimentés
• Utilité probable
– Md non expérimenté
– Technique échec canulation
Références
• Indications for and placement of central venous catheters, Up to date 2003
• Benumof J.L., Clinical Procedures in anesthesia and intensive care.
• Polderman K., Central venous catheter use, Intensive Care Med, 28; 1-17, 2002
• McGee D., Preventing complications of central venous catheterization, NEJM 348;12, 2003
• Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, CDC, august 9, 2002/vol51.
Références
• Merrer J., Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients.,JAMA 2001; 286: 700
• Durbec O., Lower extremity deep venous thrombosis…, Crit.Care Med 1997;25:1982
• Hilty Wm., Real-time ultrasound-guided femoral vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation., Ann. Emerg.Med 1997;29:331
• Hind D., Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis BMJ 2003; 327:361
• Randolph AG., Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of litterature., Crit.Care Med.,1996;24:2053
• Randolph AG., Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters: a meta-analysis of randomised controlled trials. CHEST 113: 165-171
Confusions dans la litterature
• Ex.
– CRI
• Termes et définition
• Incidence CRI 1-40%
– Définition variable CRI
» Study design
» Type de population à l‟étude
» Maladie sous-jacente
» Training staff nursing
» Indication insertion
» Nombre CVC chez un patient