La nutrition La nutrition artificielle en artificielle en réanimation réanimation

(patients adultes)(patients adultes)

D. BarnoudD. Barnoud

Réanimation médicale - nutrition Réanimation médicale - nutrition parentéraleparentérale

CHU de GrenobleCHU de Grenoble

PlanPlan

Principes et bases Principes et bases physiopathologiquesphysiopathologiques

ObjectifsObjectifs Indications générales et par pathologieIndications générales et par pathologie Pratique de la NA en réanimationPratique de la NA en réanimation Synthèse des recommandations, liste Synthèse des recommandations, liste

de référentiels disponiblesde référentiels disponibles ConclusionsConclusions

principesprincipes

Dépense énergétique usuelle : de Dépense énergétique usuelle : de l’ordre de 1400 kcal ( 1 kcal/ minute ! )l’ordre de 1400 kcal ( 1 kcal/ minute ! )

Réaction à l’agressionRéaction à l’agression Jeûne tolérable : 5 à 7 joursJeûne tolérable : 5 à 7 jours Anticiper si :Anticiper si :

dénutrition préalabledénutrition préalablenutrition artificielle incontournablenutrition artificielle incontournable=> démarrer dans les 3 premiers => démarrer dans les 3 premiers

joursjours

La réaction à l’agression La réaction à l’agression (1)(1)

Situation stéréotypée, neuro-Situation stéréotypée, neuro-endocrinienneendocrinienne

Multiples implications nutritionnelles :Multiples implications nutritionnelles : Augmentation de la dépense énergétique; Augmentation de la dépense énergétique;

mais…mais… Résistance à l’insulineRésistance à l’insuline Rétention hydrosodéeRétention hydrosodée Catabolisme protéiqueCatabolisme protéique Augmentation de la production de glucoseAugmentation de la production de glucose Inhibition de la lipolyse du jêuneInhibition de la lipolyse du jêune

HommeHomme

DER (kcal) = 88,36 + (13,40 X Poids) + (4,8 X Taille) – (5,68 X

âge)

30 kcal/kg/j30 kcal/kg/j

HommeHomme

DER (kcal) = 88,36 + (13,40 X Poids) + (4,8 X Taille) – (5,68 X

âge)

30 kcal/kg/j30 kcal/kg/j FemmeFemme

DER (kcal) = 47,59 + (9,25 X Poids) + (3,1 X Taille) – (4,33 X âge)

25 kcal/kg/j25 kcal/kg/j

FemmeFemmeDER (kcal) = 47,59 + (9,25 X Poids) + (3,1 X Taille) – (4,33 X

âge)

25 kcal/kg/j25 kcal/kg/j

Post-opératoire de chirurgiePost-opératoire de chirurgie 1-1,11-1,1

Fractures multiplesFractures multiples 1,1-1,31,1-1,3

Poly-traumatismesPoly-traumatismes 1,51,5

Sepsis graveSepsis grave 1,2-1,71,2-1,7

Brûlures étenduesBrûlures étendues 1,5-2,11,5-2,1

Facteurs classiques de correction (agression)

Estimation des besoins énergétiques :Equation de Harris-Benedict x facteur d’agression

Estimation des besoins énergétiques chez le patient sous ventilation mécanique

Dépense énergétique de repos (kcal/j)Dépense énergétique de repos (kcal/j)

8 P + 14 T + 32 VM + 94 T° - 48348 P + 14 T + 32 VM + 94 T° - 4834

P = poids en kgT = taille en cmVM = ventilation-minute en LT° = température en degré Celsius

Faisy C et al. : Am J Clin Nutr 2003; 78:24 1-9

La réaction à l’agression La réaction à l’agression (2)(2)

Situation stéréotypée, neuro-Situation stéréotypée, neuro-endocrinienneendocrinienne

Conséquences pratiques :Conséquences pratiques : Dénutrition protéinoénergétique Dénutrition protéinoénergétique Catabolisme protéique intense + synthèses Catabolisme protéique intense + synthèses

accrues accrues impossibilité d’obtenir un « bilan azoté impossibilité d’obtenir un « bilan azoté

positif » positif » Perte de capital myofibrillaire +++Perte de capital myofibrillaire +++ Immunodépression acquiseImmunodépression acquise

La nutrition artificielle La nutrition artificielle en réanimation : en réanimation :

objectifsobjectifs Est, à ce jour, le seule moyen de Est, à ce jour, le seule moyen de

corriger la dénutrition acquise en corriger la dénutrition acquise en réanimation réanimation (« nosocomiale »)(« nosocomiale »)

Echec des traitements « anti-dénutrition » : Echec des traitements « anti-dénutrition » : Hormone de croissance (GH) => surmortalité !Hormone de croissance (GH) => surmortalité !

Le mieux est de guérir le patient le plus vite Le mieux est de guérir le patient le plus vite possible ! possible !  Réduire la durée de l’agressionRéduire la durée de l’agression Réduire son intensité, ses rechutes Réduire son intensité, ses rechutes (infections (infections

nosocomiales, etc..)nosocomiales, etc..)

représentation schématique des conséquences de la dénutrition (Heymsfield, 1979)

L’état d’agression aggrave les conséquences nutritionnelles

d’un jeûne, même partiel

Hormone de croissance en Hormone de croissance en réanimation : deux échecsréanimation : deux échecs

C Care Medicine; C. Pichard : échec dans le C Care Medicine; C. Pichard : échec dans le sevrage de la VM chez le BPCOsevrage de la VM chez le BPCO

NEJM 1999; 2 essais multicentriques randomisés NEJM 1999; 2 essais multicentriques randomisés double aveugle contre placebodouble aveugle contre placebo

Surmortalité dans les 2 groupes traitésSurmortalité dans les 2 groupes traités MaisMais

Traitement très précoce => trop précoce ?Traitement très précoce => trop précoce ? La place de la GH n ’est-elle pas lors de la La place de la GH n ’est-elle pas lors de la

convalescence ? -convalescence ? -

Les questions posées (1)Les questions posées (1)

indications de la nutrition artificielle ?indications de la nutrition artificielle ? contre-indications ? contre-indications ? modes de nutrition ?modes de nutrition ? moment de l ’introduction ?moment de l ’introduction ? évaluation de la réponse au traitementévaluation de la réponse au traitement durée ; modalités d’arrêt ?durée ; modalités d’arrêt ? aspects éthiquesaspects éthiques

Les questions posées Les questions posées (2)...(2)...

en nutrition en nutrition entéraleentérale site d ’administrationsite d ’administration mode d ’administrationmode d ’administration mode de progressionmode de progression choix du produit utiliséchoix du produit utilisé supplémentation en composés supplémentation en composés

spécifiques (« pharmaco et spécifiques (« pharmaco et immunonutriments ») immunonutriments »)

micronutrimentsmicronutriments

Les questions posées Les questions posées (3)...(3)...

en nutrition en nutrition parentéraleparentérale

voie d ’administrationvoie d ’administration choix des produits utiliséschoix des produits utilisés tolérance (glycémie)tolérance (glycémie) supplémentation en composés supplémentation en composés

spécifiquesspécifiques micronutrimentsmicronutriments

Quelques donnéesQuelques données

support nutritionnel : 14 à 67 % des support nutritionnel : 14 à 67 % des patients patients en USIen USI

Nutrition entérale (NE) : 33 à 92 % Nutrition entérale (NE) : 33 à 92 % Nutrition parentérale (NP) : 12 à 71 %Nutrition parentérale (NP) : 12 à 71 % incertitudes sur le rapport bénéfice / coût, incertitudes sur le rapport bénéfice / coût,

parce que l ’échec (= complications) d’une NA parce que l ’échec (= complications) d’une NA est fréquent et coûteuxest fréquent et coûteux(une vie sauvée par la nutrition parentérale = 100 000 (une vie sauvée par la nutrition parentérale = 100 000 euros ! )euros ! )

RappelsRappels L’apport en glucosé n’est pas de la nutritionL’apport en glucosé n’est pas de la nutrition Mais 4 l de SGI = 200g = 800 kcalMais 4 l de SGI = 200g = 800 kcal Nutrition artificielleNutrition artificielle quand « au moins » quand « au moins »

deux classes de nutrimentsdeux classes de nutriments Préférence absolue pour la nutrition Préférence absolue pour la nutrition

entéraleentérale pour ne pas perdre le tube digestifpour ne pas perdre le tube digestif pour être plus physiologiquepour être plus physiologique pour être moins nocifpour être moins nocif

adéquation des nutrimentsadéquation des nutriments moindre risque iatrogène (KT, etc)moindre risque iatrogène (KT, etc) mais attention aux risques spécifiques de la NE !!mais attention aux risques spécifiques de la NE !!

NE en réanimation : NE en réanimation : quelles indications ?quelles indications ?

Le jeûne prolongé (7 jours)Le jeûne prolongé (7 jours) Les patients déjà dénutrisLes patients déjà dénutris Les états d ’agression Les états d ’agression

sévèresévère

NE en réanimation : NE en réanimation : quelles indications ?quelles indications ?

Les états d'agression sévère :Les états d'agression sévère : la pancréatite aigüela pancréatite aigüe

le traumatisme gravele traumatisme grave

la brûlure étenduela brûlure étendue

l ’atteinte multiviscérale dans le l ’atteinte multiviscérale dans le cadre cadre SIRS / sepsis SIRS / sepsis

Contre-Contre-indicationsindications

instabilité hémodynamique à la phase initiale instabilité hémodynamique à la phase initiale (SRLF); état de choc sévère (ESCIM)(SRLF); état de choc sévère (ESCIM)

CI à la NE :CI à la NE : l’état de coma sans protection des VASl’état de coma sans protection des VAS l’occlusion digestive mécaniquel’occlusion digestive mécanique la péritonite généralisée, l’ischémie digestive (ESCIM)la péritonite généralisée, l’ischémie digestive (ESCIM) le grêle très court (< 30 cm) (ESCIM)le grêle très court (< 30 cm) (ESCIM)

en outre, en outre, non indicationsnon indications : : patient non dénutri, jeûne < 7 j, agression faiblepatient non dénutri, jeûne < 7 j, agression faible patient en situation de limitation de soins (SRLF), patient en situation de limitation de soins (SRLF),

ayant une affection «terminale » (ESCIM)ayant une affection «terminale » (ESCIM)

Choix du mode de Choix du mode de nutritionnutrition

unanimité de tous les référentiels pour unanimité de tous les référentiels pour donner la priorité à la donner la priorité à la nutrition entéralenutrition entérale

recommandation (Canada) de ne pas associer les recommandation (Canada) de ne pas associer les deux modalités ! recours à la NP uniquement après deux modalités ! recours à la NP uniquement après échec confirmé de la NE échec confirmé de la NE

nutritionnutrition non hypercaloriquenon hypercalorique : : de 1 à 1,5 fois la DER (théorique ou mesurée), jamais plusde 1 à 1,5 fois la DER (théorique ou mesurée), jamais plus = de 25 à 35 kcal / kg de poids= de 25 à 35 kcal / kg de poids glucides : 40 à 60 % , lipides : 20 à 40 %, protéines 15 à 25 %glucides : 40 à 60 % , lipides : 20 à 40 %, protéines 15 à 25 %

pas de recommandations sur le chevauchement en pas de recommandations sur le chevauchement en cas de relais NP => NEcas de relais NP => NE

moment de moment de l’introductionl’introduction

recommandation forte recommandation forte pour l ’introduction pour l ’introduction précoceprécoce de la NE : de la NE : dans les 48 heures suivant l’admission dans les 48 heures suivant l’admission

(Canada)(Canada) idem, si malnutrition préalable ou état idem, si malnutrition préalable ou état

hautement catabolique (ESCIM)hautement catabolique (ESCIM) Et même dans les 12 heures suivant Et même dans les 12 heures suivant

l’admission l’admission pour les brûlés, polytraumatisés et pour les brûlés, polytraumatisés et opérés de chirurgie viscérale majeureopérés de chirurgie viscérale majeure (SRLF) (SRLF)

pas de données claires pour la N pas de données claires pour la N Parentérale !Parentérale !

évaluation de la réponse au évaluation de la réponse au traitementtraitement

Recommandation d ’effectuer une évaluation Recommandation d ’effectuer une évaluation nutritionnelle nutritionnelle à l ’admissionà l ’admission indice de masse corporelle (< 18.5) indice de masse corporelle (< 18.5) perte de poids (significative si > 5% en 1 mois, perte de poids (significative si > 5% en 1 mois,

10% en 6 mois)10% en 6 mois) biologie : préalbumine < 110 mg/l; albumine < 30-biologie : préalbumine < 110 mg/l; albumine < 30-

35 g/l35 g/l Cf l’algorythme « algoréa » du PNNSCf l’algorythme « algoréa » du PNNS

Recommandation Recommandation d’évaluer l’efficacitéd’évaluer l’efficacité nutritionnellenutritionnelle poids (1/ j), albuminémie (1/ sem) , balance azotéepoids (1/ j), albuminémie (1/ sem) , balance azotée

L’algorythme « ALGOREA » du PNNS (cf site

Durée, arrêt, aspects Durée, arrêt, aspects éthiques...éthiques...

aucunes recommandations théoriques ou aucunes recommandations théoriques ou pratiques hormis :pratiques hormis : après extubation, alimentation orale sous forme après extubation, alimentation orale sous forme

pâteuse pâteuse après quelques heures de jeûneaprès quelques heures de jeûne (SRLF) (SRLF) « « l ’assistance nutritionnelle n’est pas indiquée l ’assistance nutritionnelle n’est pas indiquée

pour les patients dont le pronostic vital est engagé pour les patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lequel les autres à court terme et pour lequel les autres thérapeutiques curatives ont été arrêtéesthérapeutiques curatives ont été arrêtées » (SRLF)  » (SRLF)

recommandation d’assurer une recommandation d’assurer une démarche qualitédémarche qualité autour de la nutrition entérale en réanimation autour de la nutrition entérale en réanimation (SRLF) (SRLF)

recommandations propres recommandations propres à chaque mode de nutritionà chaque mode de nutrition

entéraleentéraleparentéraleparentérale

La NE, comment ?La NE, comment ?

Quand la débuter ?Quand la débuter ?Approche traditionnelle :Approche traditionnelle :

mise en route à 72 h, ou plus mise en route à 72 h, ou plus tardtard

NE précoce et ultraprécoce : NE précoce et ultraprécoce :

mise en route avant la 12mise en route avant la 12èmeème heureheure

La NE, comment ?La NE, comment ?

La voie d ’administration :La voie d ’administration :

Gastrique ; post-pylorique ; jéjunaleGastrique ; post-pylorique ; jéjunale

Réalité de la Réalité de la dysfonction gastro-dysfonction gastro-pyloriquepylorique

Les facteurs : Les facteurs :

Ventilation mécanique, opiacés ++, Ventilation mécanique, opiacés ++, défaillance hémodynamiquedéfaillance hémodynamique

La NE, comment ? La NE, comment ?

Position du malade :Position du malade :

Necessité de la position "tronc relevé" Necessité de la position "tronc relevé" (30° ?)(30° ?)Procubitus; (Orozco-Levi Procubitus; (Orozco-Levi AJRCCM 1995) AJRCCM 1995)

Essai randomisé Lancet 1998Essai randomisé Lancet 1998

=> => Réduction de l’incidence des Réduction de l’incidence des pneumopathiespneumopathies par inhalation par inhalation (aspiration)(aspiration)

La NE, comment ?La NE, comment ?

La mode d ’administration :La mode d ’administration :

=> Continu ++=> Continu ++

discontinu ?discontinu ?JT Campbell,JT Campbell, Am J Clin Nut 1983Am J Clin Nut 1983

A comparison of the effects of intermittent and continuous nasogastric A comparison of the effects of intermittent and continuous nasogastric feeding on the O2 consumption and nitrogen balance after major feeding on the O2 consumption and nitrogen balance after major head and neck surgeryhead and neck surgery

VO2 + basse; rétention azotée + haute quand nutrition VO2 + basse; rétention azotée + haute quand nutrition discontinuediscontinue

Mais NE précoce = débit ≤ 20 ml/h, 24h/24 le plus Mais NE précoce = débit ≤ 20 ml/h, 24h/24 le plus souvent !souvent !

La NE comment ?La NE comment ?

La surveillanceLa surveillancesurveillance clinique, abdominale et surveillance clinique, abdominale et respiratoirerespiratoire;;

transit ? transit ?

Modifications des débits et des Modifications des débits et des formulationsformulationsjamais d’urgence à atteindre la ration maximalejamais d’urgence à atteindre la ration maximale

La question-clé : La question-clé : l ’intolérancel ’intolérance

50 % des patients de SI tolèrent mal 50 % des patients de SI tolèrent mal la NEla NE

Que faire dans ce cas ? Que faire dans ce cas ? Est-il risqué de poursuivre ?Est-il risqué de poursuivre ? Est-il dangereux de rester en « sous-Est-il dangereux de rester en « sous-

alimentation »?alimentation »? Que faire pour améliorer la Que faire pour améliorer la

tolérancetolérance

SNG / gastrostomieSNG / gastrostomie Gastrostomie = meilleure tolérance = réduction Gastrostomie = meilleure tolérance = réduction

de l ’incidence des pneumopathiesde l ’incidence des pneumopathies Pas liée à une meilleure continence du sphincter Pas liée à une meilleure continence du sphincter

oesophagien inférieur :oesophagien inférieur : Même fréquence de reflux en pH métrieMême fréquence de reflux en pH métrie Même pression du sphincterMême pression du sphincter

La différence porte sur les déplacements de La différence porte sur les déplacements de sondesonde Goben, Gastrolenterology, 1994Goben, Gastrolenterology, 1994

SNG/gastrostomieSNG/gastrostomie SNG = agression mécanique : aile du nez, cloison SNG = agression mécanique : aile du nez, cloison

nasale, œsophage, estomac : ulcération +/- nécrose ou nasale, œsophage, estomac : ulcération +/- nécrose ou hémorragiehémorragie

SNG = agression psychique SNG = agression psychique => retrait fréquent : jusqu'à 60 % !=> retrait fréquent : jusqu'à 60 % !

SNG = incontinence du sphincter inférieur de SNG = incontinence du sphincter inférieur de l'œsophage => reflux chimique et surtout septique => l'œsophage => reflux chimique et surtout septique => (micro)inhalation & pneumopathies d'inhalation (micro)inhalation & pneumopathies d'inhalation (nosocomiale)(nosocomiale)

pas de fiabilité % coût :pas de fiabilité % coût : sans problème pour sonde simple (à 2 Euros)sans problème pour sonde simple (à 2 Euros) problème économique pour des sondes atteignant 80 Euros problème économique pour des sondes atteignant 80 Euros

(Trilumina de Frésénius)(Trilumina de Frésénius)

Les sondes Les sondes d ’instillation post-d ’instillation post-

pyloriquepylorique La sonde « lestée »La sonde « lestée »

La plus ancienne ; peu validéeLa plus ancienne ; peu validée La sonde de Bengmark (Nutricia)La sonde de Bengmark (Nutricia)

Une seule lumièreUne seule lumière Mise en place aléatoireMise en place aléatoire

La sonde Trilumina (Fresenius)La sonde Trilumina (Fresenius) Trois lumières, 2 gastriques, 1 jéjunaleTrois lumières, 2 gastriques, 1 jéjunale À validerÀ valider

Sonde de Bengmark

Sonde de Bengmark

Sonde nasogastro-Sonde nasogastro-jéjunale double/triple jéjunale double/triple

lumièrelumière concept intéressantconcept intéressant comment les mettre en place ?comment les mettre en place ?

Sous contrôle radioscopiqueSous contrôle radioscopique avec l'aide de l'endoscopieavec l'aide de l'endoscopie avec l'aide des prokinétiquesavec l'aide des prokinétiques avec l'aide du chirurgien, en avec l'aide du chirurgien, en

peropératoireperopératoire une limite : le coût unitaireune limite : le coût unitaire

nutrition entérale précoce nutrition entérale précoce (1)(1)

Quelle voie d ’administration Quelle voie d ’administration utiliser ?utiliser ?

Instillation intragastrique :Instillation intragastrique : Sonde naso-gastrique, ou percutanée (PEG)Sonde naso-gastrique, ou percutanée (PEG)

Instillation postpyloriqueInstillation postpylorique Par sonde nasogastrojéjunale, ou via 1 PEGPar sonde nasogastrojéjunale, ou via 1 PEG par sonde jénuanle percutanée par sonde jénuanle percutanée

(chirurgicale)(chirurgicale)

nutrition entérale précoce nutrition entérale précoce (2)(2)

Quels nutriments utiliser ?Quels nutriments utiliser ? Les mélanges polymériques, en première Les mélanges polymériques, en première

intentionintention Iso-caloriques (1 kcal/ml), isoprotidiques (15 % Iso-caloriques (1 kcal/ml), isoprotidiques (15 %

AET)AET) Les mélanges enrichis en immunonutriments ?Les mélanges enrichis en immunonutriments ? En cas d ’intolérance, tester les semi-En cas d ’intolérance, tester les semi-

élémentairesélémentaires Introduction des mélanges avec fibres : assez Introduction des mélanges avec fibres : assez

rapidementrapidement

nutrition entérale précocenutrition entérale précoce (3)(3)

Quantité, durée, débit ?Quantité, durée, débit ? Début progressif : 500 ml le 1er jour; Début progressif : 500 ml le 1er jour;

paliers de 500 mlpaliers de 500 ml NE continu à débit le plus faible NE continu à débit le plus faible

possiblepossible Surveillance ?Surveillance ?

Mesure du résidu gastrique : 1 fois par Mesure du résidu gastrique : 1 fois par jourjour

Doit rester inférieur à 200 mlDoit rester inférieur à 200 ml

Les précautions :Les précautions :

Assurer l ’équilibre énergétique sur le Assurer l ’équilibre énergétique sur le moyen terme :moyen terme : Bilan quotidien et hebdomadaire; peséeBilan quotidien et hebdomadaire; pesée Recours à la nutrition parentérale Recours à la nutrition parentérale

complémentairecomplémentaire

Réduire les risques d ’effets Réduire les risques d ’effets secondairessecondaires Position du malade : tronc relevé 15-20°Position du malade : tronc relevé 15-20° Vérification de la position de la sondeVérification de la position de la sonde Identifier les inhalations éventuellesIdentifier les inhalations éventuelles

Les complicationsLes complications

Une complication grave : Une complication grave : l’l’ischémie non occlusive du grêleischémie non occlusive du grêle : :

rapportée depuis 1983 dans le contexte de rapportée depuis 1983 dans le contexte de réanimation, toujours associés à une réanimation, toujours associés à une jéjunostomie d ’alimentationjéjunostomie d ’alimentation

Série de Marvin & Moore, Série de Marvin & Moore, Am J Surg 2000Am J Surg 2000 0.3% des patients « traumatisés » admis en USI;0.3% des patients « traumatisés » admis en USI;

sujets jeunes; sujets jeunes; survenue 2ème semaine, non liée à la NE survenue 2ème semaine, non liée à la NE précoce; précoce; diagnostic précoce difficile …diagnostic précoce difficile …survie 50%survie 50%

choix du produit utiliséchoix du produit utilisé unanimité pour les produits dits unanimité pour les produits dits

« « polymériquespolymériques » d’origine industrielle » d’origine industrielle protéines intactes (caséine de lait, soja..)protéines intactes (caséine de lait, soja..) mélanges d’hydrates de carbonesmélanges d’hydrates de carbones mélange d’huiles (TCL, TCM)mélange d’huiles (TCL, TCM) présence de micronutriments en quantité présence de micronutriments en quantité

adaptéeadaptée mélanges hypercaloriques et/ou mélanges hypercaloriques et/ou

hyperprotidiques pour les brûléshyperprotidiques pour les brûlés

mode de progressionmode de progression Pas d’obligation d’une progression lente Pas d’obligation d’une progression lente

systématiquesystématique Tester la tolérance de la première poche :Tester la tolérance de la première poche :

Si résidu gastrique faible ou nul atteindre Si résidu gastrique faible ou nul atteindre rapidement l’objectif nutritionnel fixérapidement l’objectif nutritionnel fixé

Si résidu élevé, ralentir de moitié la vitesse Si résidu élevé, ralentir de moitié la vitesse d’infusion pendant 24h et reprendre une d’infusion pendant 24h et reprendre une progression lente (déficit énergétique inévitable progression lente (déficit énergétique inévitable mais acceptable)mais acceptable)

L’utilisation de prokinétiques est recommandée L’utilisation de prokinétiques est recommandée Métoclopramide (Canada) Métoclopramide (Canada)

PharmaconutrimPharmaconutrimentsents

Un pharmaconutriment (azoté) est Un pharmaconutriment (azoté) est un substrat susceptible de moduler un substrat susceptible de moduler l ’état nutritionnel indépendamment l ’état nutritionnel indépendamment de l ’apport (azoté) qu ’il réalisede l ’apport (azoté) qu ’il réalise (JL (JL DeBandt, 1998)DeBandt, 1998)

Produits spécifiques de la gamme Produits spécifiques de la gamme « immunonutriments » : enrichis en« immunonutriments » : enrichis en

acides gras de la lignée oméga 3acides gras de la lignée oméga 3

antioxydants (sélénium, vit E)antioxydants (sélénium, vit E)

arginine et glutaminearginine et glutamine

supplémentation en supplémentation en composés spécifiques et composés spécifiques et

en micronutrimentsen micronutriments Recommandation Recommandation de ne pas utiliser de préparations de ne pas utiliser de préparations

entérales enrichies en arginineentérales enrichies en arginine (Canada) (Canada) Pas de recommandations sur l’ajout de glutamine, sauf Pas de recommandations sur l’ajout de glutamine, sauf

chez le brûlé et le traumatisé (Canada)chez le brûlé et le traumatisé (Canada) Recommandation en faveur des préparations avec huile Recommandation en faveur des préparations avec huile

de poisson et antioxydants dans le SDRA (Canada)de poisson et antioxydants dans le SDRA (Canada) Rappel : surveillance des apports en micronutriments car besoins élevés et Rappel : surveillance des apports en micronutriments car besoins élevés et

apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml de préparation par apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml de préparation par

jourjour

La nutrition La nutrition parentérale parentérale

en réanimationen réanimation Soins facilités par les produits modernes :Soins facilités par les produits modernes :

Préparation de Préparation de mélanges binaires ou ternaires mélanges binaires ou ternaires « prêts à l’emploi »,« prêts à l’emploi », sans nécessité de chaîne du froid sans nécessité de chaîne du froid

Poches souvent supplémentées en ionsPoches souvent supplémentées en ions Reste le problème des micronutriments : attention Reste le problème des micronutriments : attention

!!

Mode d ’administrationMode d ’administration

Perfusion continue Perfusion continue et simultanéeet simultanée des deux (ou trois ) familles de des deux (ou trois ) familles de nutriments nutriments

Apport d’acides aminés Apport d’acides aminés à hauteur de 15 à 20 % de la ration à hauteur de 15 à 20 % de la ration calorique totalecalorique totale

Rappels : Rappels : en NP, expression usuelle de l’apport protéiques en grammes d’azoteen NP, expression usuelle de l’apport protéiques en grammes d’azote

(6.25 g de protéine = 1 g d’azote ) (6.25 g de protéine = 1 g d’azote ) expression usuelle des apports caloriques en calories expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiquesnon protéiques notion de rapport « calorico-azoté » notion de rapport « calorico-azoté »

choix des produits utiliséschoix des produits utilisés

glucose et solutions d’acides aminésglucose et solutions d’acides aminés Attention : les mélanges d’acides aminés ne Attention : les mélanges d’acides aminés ne

contiennent pas de glutamine ! contiennent pas de glutamine ! apport de lipides intraveineux :apport de lipides intraveineux :

Recommandé en Europe (SFNEP, ESCIM)Recommandé en Europe (SFNEP, ESCIM) Proposition de « ne pas en utiliser » pour des Proposition de « ne pas en utiliser » pour des

NP de moins de 10 jours chez des patients non NP de moins de 10 jours chez des patients non dénutris (Canada) dénutris (Canada)

tolérance (glycémie)tolérance (glycémie)

Recommandations d’un contrôle strict de Recommandations d’un contrôle strict de la glycémiela glycémie Glycémie maintenue entre 4,4 et 6,1 mmol/lGlycémie maintenue entre 4,4 et 6,1 mmol/l Chez les patients chirurgicauxChez les patients chirurgicaux

données issues d’un travail portant sur un données issues d’un travail portant sur un groupe de patients chirurgicaux peu groupe de patients chirurgicaux peu agressés (Van der Berghe)agressés (Van der Berghe)

supplémentation en supplémentation en composés spécifiquescomposés spécifiques

Glutamine : Glutamine : En France : dipeptide Alanine-Glutamine En France : dipeptide Alanine-Glutamine

((DipeptivenDipeptiven)) recommandation ++ d’ajout à la nutrition recommandation ++ d’ajout à la nutrition

parentérale en réanimation (Canada)parentérale en réanimation (Canada) Lipides particuliers : triglycérides à chaîne Lipides particuliers : triglycérides à chaîne

moyenne, triglycérides structurés, acides moyenne, triglycérides structurés, acides gras particuliers ( acide oléique, AG de la gras particuliers ( acide oléique, AG de la série oméga 3) : pas de recommandationssérie oméga 3) : pas de recommandations

supplémentation en supplémentation en micronutrimentsmicronutriments

Aucun composé de type micronutriments Aucun composé de type micronutriments dans les produits de base de la NPdans les produits de base de la NP

Nécessité absolue d’une supplémentation Nécessité absolue d’une supplémentation (dans le mélange ou en parallèle) (dans le mélange ou en parallèle) Sur la base des apports journaliers Sur la base des apports journaliers

recommandés chez l’adulte sain recommandés chez l’adulte sain données insuffisantes pour préconiser une données insuffisantes pour préconiser une

supplémentation spécifique en Zinc, supplémentation spécifique en Zinc, antioxydants(Sélénium) (Canada)antioxydants(Sélénium) (Canada)

Conclusions (1)Conclusions (1) Les points majeursLes points majeurs

priorité à la nutrition entéralepriorité à la nutrition entérale introduite précocement introduite précocement etet « bien conduite » « bien conduite » admettre la difficulté, les échecs et s’adapter (NP)admettre la difficulté, les échecs et s’adapter (NP) respect des bonnes pratiques pour tous les modes respect des bonnes pratiques pour tous les modes

de nutrition artificiellede nutrition artificielle évaluation des pratiques et des résultatsévaluation des pratiques et des résultats

favoriser l’usage de protocoles favoriser l’usage de protocoles (personnalisés par chaque unité de soins) (personnalisés par chaque unité de soins) écrits dans le respect de l’esprit des écrits dans le respect de l’esprit des référentiels disponiblesréférentiels disponibles

Conclusions (2)Conclusions (2)

« These guidelines should not be used as a « These guidelines should not be used as a substitute for a physician’s, dietitian’s, or substitute for a physician’s, dietitian’s, or other health practionner’s informed judgment other health practionner’s informed judgment with respect to the appropriate manner to with respect to the appropriate manner to treat an individual, mechanically ventilated, treat an individual, mechanically ventilated, critically ill patient. »critically ill patient. »Chaque patient est un cas particulierChaque patient est un cas particulier

Les référentiels fixent un cadreLes référentiels fixent un cadre vis à vis vis à vis duquel tout écart de pratique doit être duquel tout écart de pratique doit être justifié, vis à vis du patient comme vis à vis de justifié, vis à vis du patient comme vis à vis de la communauté. la communauté. L ’écart est licite s’il est L ’écart est licite s’il est réfléchi et argumentéréfléchi et argumenté..

Les sites de Les sites de recommandations,recommandations,

les publications, les documents les publications, les documents spécialisésspécialisés

La SFNEP : La SFNEP : http://www.sfnep.org/http://www.sfnep.org/ La SRLF : La SRLF : http://www.srlf.org/s/IMG/pdf/NutriExpSRLF.pdfhttp://www.srlf.org/s/IMG/pdf/NutriExpSRLF.pdf (nutrition entérale) (nutrition entérale) Le CNANES : Le CNANES : http://www.denutrition-formation.fr/http://www.denutrition-formation.fr/ Le nutrimètre (Algoréa)Le nutrimètre (Algoréa) : : http://http://wwwwww..nutrimetrenutrimetre..orgorg// L’ESPEN : L’ESPEN : http://www.espen.org/education/guidelines.htmhttp://www.espen.org/education/guidelines.htm (nutrition entérale) (nutrition entérale) Les recommandations canadiennes (actualisées) :Les recommandations canadiennes (actualisées) :

http://www.criticalcarenutrition.com/http://www.criticalcarenutrition.com/

Standards, options et recommandations de la FNCLCC :Standards, options et recommandations de la FNCLCC : nutrition en situation palliative ou terminale de l ’adulte porteur de cancer évolutif nutrition en situation palliative ou terminale de l ’adulte porteur de cancer évolutif

(septembre 2003)(septembre 2003) la nutrition artificielle à domicile du patient cancéreux adulte (juin 2003)la nutrition artificielle à domicile du patient cancéreux adulte (juin 2003) bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle (juin bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle (juin

2002)2002) Publiés dans Publiés dans Nutrition clinique et métabolismeNutrition clinique et métabolisme

Les publications de Les publications de recommandationsrecommandations

Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically

ventilated, critically ill adult patientsventilated, critically ill adult patients.. Heyland DK, Dhaliwal R, and the Heyland DK, Dhaliwal R, and the Canadian critical care clinical practice guidelines Committee. Canadian critical care clinical practice guidelines Committee. JPEN,JPEN, 2003;27:355- 2003;27:355-373373

Recommandations des experts de la SRLF « nutrition entérale en Recommandations des experts de la SRLF « nutrition entérale en réanimation » -réanimation » -M. Thuong, S. Leteurtre, M. Thuong, S. Leteurtre, RéanimationRéanimation 12 (2003):350-354 12 (2003):350-354

Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients pediatric patients ASPEN board of directors and the clinical guidelines task force ASPEN board of directors and the clinical guidelines task force JPEN JPEN 2001;26: 1-137SA 2001;26: 1-137SA

Enteral nutrition in intensive care patients : a practical approachEnteral nutrition in intensive care patients : a practical approachP. Jolliet, C. Pichard, et all, P. Jolliet, C. Pichard, et all, Intensive Care MedIntensive Care Med 1998;24:848-859 1998;24:848-859

Nutrition de l ’agressé. Conférence de consensusNutrition de l ’agressé. Conférence de consensusNutrition clinique et métabolismeNutrition clinique et métabolisme 1998;12:229-237 1998;12:229-237

Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the ACCPApplied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the ACCPChestChest 1997;111:769-778 1997;111:769-778

Espen guidelines on nutrition in acute pancreatits. Consensus statementEspen guidelines on nutrition in acute pancreatits. Consensus statementR Meier, C. Berlinguer, P. Layer, et al R Meier, C. Berlinguer, P. Layer, et al Clinical NutritionClinical Nutrition (2002)21:173-183 (2002)21:173-183