OBJECTIFS D'UNE RÉUNION CONSIDÉRATIONS SUR LA PLANIFICATION DE RÉUNION.
Virage ambulatoire Réhabilitation Améliorée Après … · •Prep colique •Prémedicat° •...
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Virage ambulatoire Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) DRSM Nord Est RESTREINT Séminaire Virage ambulatoire du 5 décembre 2017
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Virage ambulatoire Réhabilitation Améliorée Après
Chirurgie (RAAC)
DRSM Nord Est RESTREINT Séminaire Virage ambulatoire du 5 décembre 2017
L’Assurance Maladie est engagée avec l’ARS dans le cadre de la gestion du risque sur le virage ambulatoire et l’adaptation des modes de recours à l’ hôpital notamment sur :
• Développement de la chirurgie ambulatoire • Développement des programmes d’accompagnement du
retour à domicile des patients hospitalisés (PRADO) en lien avec la RAAC
• Les autres prises en charges (HDJ, SSR, HAD, Télémédecine …)
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L’Assurance Maladie a soutenu depuis plusieurs années l’évolution des pratiques et des prises en charge en vue de diminuer le recours à l’hébergement hospitalier Mise en œuvre dès 2008 de la procédure de Mise sous accord
préalable (MSAP) des établissements dont les pratiques sont éloignées des objectifs attendus pour des gestes
Etendue progressive de la procédure à 55 gestes chirurgicaux
pour lesquels la chirurgie ambulatoire doit être la pratique de référence (recommandations HAS)
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Le développement des programmes d’accompagnement des retours à domicile (PRADO) s’inscrit dans la stratégie du virage ambulatoire PRADO Chirurgie orthopédique initié en 2012 et actuellement étendu à tout type de chirurgie Contribue à réduire les durées moyennes d’hospitalisation Permet d’encourager le recours à la chirurgie ambulatoire Permet d’accompagner l’évolution des pratiques médicales
(chirurgie en lien avec la RAAC par exemple)
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PRADO Accompagnement et suivi des patients en sortie d’hospitalisation
• réduction de la durée moyenne de séjour, • meilleure orientation des patients après hospitalisation, • réduction des réhospitalisations, • coordination de la prise en charge globale par médecins,
MK, IDEL, prestataires d’aide à la vie.
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La RAAC
• Redéfinit les étapes du parcours du patient • Optimise les processus d’organisation
→ permet d’améliorer la qualité des soins et de l’efficience des organisations en chirurgie programmée :
Diminution des durées de séjour en maintenant un haut niveau de qualité des soins
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Evaluation de l’impact médico-économique du développement de la RAAC par la CNAMTS pour la chirurgie prothétique de hanche
Intérêt médico-économique du développement de la RAAC
Baisse des durées de séjours induite par la RAAC et réduction des coûts d’hospitalisation Coûts de prise en charge en ville restent identiques
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Constats
• La RAAC reste encore une pratique minoritaire en France.
• Tarifications existantes inadaptées aux modalités de préparation et de suivi du patient.
• La nécessaire coopération entre les acteurs ville-hôpital n’est pas favorisée par les modalités de financement actuelles.
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Propositions de l’Assurance Maladie (Rapport CNAMTS Charges et Produits pour 2018 – n° 23 et 24) Expérimentation (régions pilotes) Financement forfaitaire à l’épisode de soins pour l’arthroplastie de hanche
Le forfait couvre : - Dépenses hospitalières - Dépenses de ville en pré et post hospitalisation - Part liée aux reprises et complications
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Propositions de l’Assurance Maladie (Rapport CNAMTS Charges et Produits pour 2018) Poursuite de la réflexion
Modélisation de nouveaux épisodes de soins
(arthroplastie du genou et aussi décompensation aigue d’ insuffisance cardiaque, pose d’1 défibrillateur cardiaque)
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En conclusion L’ action de l’Assurance Maladie sur le virage ambulatoire se poursuit sur les différents champs : - De la chirurgie ambulatoire à la RAAC - Emergence de la notion de parcours de soins
• gestion de l’interface hopital-ville • mise en place des dispositifs PRADO
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Les bénéfices attendus concernent tous les acteurs, notamment le patient
- Qualité des soins - Qualité des prises en charges - Economies budgétaires pour l’Etat, l’Assurance
Maladie et les établissements
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Merci de votre attention
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La RAC
L’implémentation
GRACE
Perspectives
Esprit d’équipe
Audit
Confort PO Morbidité PO
Dans TOUTES les études même après TH
Il N’Y A PAS de CONTRE-INDICATIONS
mais une ADAPTATION du programme à certains cas particuliers patients âgés, comorbidités,
ou conditions opératoires
Préop • Information
• Prep colique
• Prémedicat°
• Jeûne
• Liquide sucré
• Immuno-nutrition
Perop • Apport liquid°
• Corticoïdes
• Hypothermie
• AB + Thrombo
• Prév NVPO
• Voie d’abord
• Drains SNG
Postop • Analgésie
multimodale
• Péridurale
• AINS (48H)
• Lever
• Sonde vésicale
• Alimentation
Chirurgie mini-invasive
La chasse aux sondes
La chasse aux Drains
Analgésie
L’équipe d’anesthésie suit un
protocole d’analgésie périopératoire
Antalgiques classe 1-2
Péridurale
Rachi-anaesthésie
Lidocaïne IV ?
Infiltrations locales …
Analgésie Multimodale
Epargne Morphinique
Préparer la sortie avant l’entrée…
PRADO
« Tu fais ton boulot… Je fais le mien !! »
Réhabilitation améliorée
Esprit d’équipe
Chirurgien Anesthésiste
Patient
Méd traitant Kiné
Aide soignante Infirmier
Nutritionniste
Gériatre Admin
Secrétaire
Pharmacien Projet institutionnel
Anesthésiste + Chirurgien + Infirmière
26
Utile en début d’expérience Améliore l’exhaustivité de
l’audit
Infirmier(e) Référent(e) Dédié(e)
Et s’il n’y en pas ?? Toute l’équipe s’approprie le programme et
l’applique !!
A côté des bénéfices objectifs (durée de séjour, morbidité),
la réhabilitation améliorée EST AUSSI :
Le patient acteur de sa santé
L’esprit d’équipe
Expert
Expert
Expert
Expert
EQUIPE EXPERTE
L’implémentation
IDE MAR Chir
La réhabilitation améliorée peut être considérée comme une innovation
Equipe Ressources
Résistance au changement
Résistance au changement
Craintes
Turnover
Habitudes
Défaut de connaissances
Motivation
Documentation
Temps
Organisation suivi post-H
Convaincre
Démontrer par l’exemple
Audit
Compagnonnage Réunions
www.grace-asso.fr
Accès documentation
A
C
I
Ph
Adm
AS
N-D
G
IDE
MT
K
IL S
Rôle de GRACE ?
111 centres GRACE
Juillet 2017
DMS chir colorectale
AUDIT
Complications chir colorectale
n = 3981
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000Inclusions dans Grace-Audit (en excluant
ARS IdF)
Nov 17 Juin 16
n = 5339*
n = 3492*
* Dossiers complets
Version courte
Mars
Auteurs Année Pays Spécialité /
organe Effectif
(n)
Résultat économique de la
RAC par patient/procédure
en €
Commentaires
Chirurgie colorectale
Roulin D et al. 2013 Suisse Colorectale 100 -1651 Etude rétrospective avant/après
Keenan JE et al. 2015 USA Colorectale 787 -8397 Etude rétrospective avant/après
Thiele RH et al. 2015 USA Colorectale 109 -6057 Etude rétrospective avant/après
Lee L et al. 2015 Canada Colorectale 190 -2034 Analyse des coûts directs et indirects
Thanh N et al. 2016 Canada Colorectale 1626 -1204 Analyse des coûts directs et indirects
Chirurgie orthopédique
Larsen K et al. 2009 Danemark Hanche 56 -2005 Analyse coût/efficacité
Larsen K et al. 2009 Danemark Genou 31 -3662 Analyse coût/efficacité
Kauppila AM et al. 2011 Finlande Genou 86 -1830 Essai randomisé Analyse coût/efficacité
Wilches C et al. 2017 Espagne Hanche 100 -583 Etude rétrospective avant/après
Wilches C et al. 2017 Espagne Genou 100 -1266 Etude rétrospective avant/après
Andreasen SE et al. 2017 Danemark Hanche 229 -2133 Coûts directs et indirects
Andreasen SE et al. 2017 Danemark Genou 196 -2167 Coûts directs et indirects
Autres spécialités
Simonelli V et al. 2016 Italie Bariatrique 206 -1848 Etude rétrospective avant/après
Lee L et al. 2013 Canada Œsophage 106 -2013 Coûts directs et indirects
Joliat G-R et al. 2015 Suisse Pancréas 161 -7738 Etude rétrospective avant/après
Chippolini J et al. 2017 USA Vessie 257 +948 Etude rétrospective avant/après
Faujour V et al. 2015 France Diverses 3640 -195 Analyse de coûts globale sur 7 spécialités (côlon, pancréas, foie, hanche, genou, prostate, vessie)
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
1234567891011
Wick et al 2015, Thiel et al 2015, Miller et al 2014 Archibald et al 2014, Roullin et al 2013, Folkenson et al 2005, Stephen et al 2003
Réduction des DMS et des coûts avant et après RAC dans la littérature
V Faujour Lyon
Avant l’hospitalisation
Traitement néo-adjuvant Prise en charge nutritionnelle
Gestion des comorbidités Pré-habilitation
Gestion des risques Soins à domicile
PRADO Télésurveillance
Réseaux de soins
Retour d’expérience de la RAAC en région Grand Est
Dr Adeline GERMAIN Praticien hospitalier
Service de chirurgie digestive, hépatobiliaire, endocrinienne et cancérologique
CHRU de Nancy
5 Décembre 2017 JOURNÉE CHIRURGIE AMBULATOIRE/RAAC
• Aucun conflit d’intérêt
• Service de chirurgie digestive, hépatobiliaire, endocrinienne et cancérologique
• 42 lits (3 unités de 14 lits)
• 3 PUPH
• 2 PH
• 3 ACC
• 5 internes
• 17 anesthésistes
Etat des lieux
• 29 Mai 2015: 1er symposium GRACE
• Septembre 2015 – Septembre 2016: Leuven
Etat des lieux
Trio: Médecin nutritionniste Médecin anesthésiste Chirurgien
Equipe paramédicale infirmiers, aide-soignants, kiné
Equipe anesthésique
Equipe chirurgicale
Développement de l'esprit d'équipe parmi les soignants
Les étapes de la mise en place
Réunion de service
Oct
ob
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01
6
Jan
vier
20
17
Rédaction protocole
RAAC
Les étapes de la mise en place
• Janvier 2017: Réunions binôme anesthésiste / chirurgien
– Quels patients?
– Quelles interventions?
– Modifications de la prise en charge anesthésique?
Rédaction d’un protocole d’anesthésie spécial RAAC
Les étapes de la mise en place
Réunion de service
Oct
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Rédaction protocole
RAAC
Réunion anesthési
stes
Mar
s 2
01
7
Label GRACE
• Mars 2017: Réunion auprès des anesthésistes: information + avis sur la mise en place
– Présents: 10 sur 17
– Bon accueil
• Les différents obstacles:
– Information lors de la consultation de pré-anesthésie
– Changement d’habitudes
– Homogéinisation des pratiques
– Nombreux intervenants au niveau de la consultation
Les étapes de la mise en place
Les étapes de la mise en place
Réunion de service
Oct
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Rédaction protocole
RAAC
Réunion anesthési
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Mar
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Réunion personnel
Avr
il 2
01
7
• Avril 2017: Réunions avec le personnel soignant
• Les différents obstacles:
– nombreux intervenants
– modification d’habitudes ancrées dans les mentalités
– défaut de connaissance
– motivation
– peur des conséquences sur leurs effectifs si diminution DMS
– kinésithérapeutes…
Les étapes de la mise en place
Les étapes de la mise en place
Réunion de service
Oct
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Rédaction protocole
RAAC
Réunion anesthési
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Réunion personnel
Avr
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01
7
Trio de pôle
Mai
20
17
• Mai 2017: Présentation devant le trio de pôle
Chef du pôle digestif
Cadre supérieur de santé
Directrice du pôle digestif
Très bon accueil
Communication +++
Obstacle: Mise en place de moyens
Les étapes de la mise en place
• Les ressources
– TEMPS +++
• Rédaction du livret patient
• Réunion d’information avec les chirurgiens
• Réunion d’information avec les anesthésistes
• Réunion d’information avec les équipes paramédicales
• Réunion d’information avec l’administration de l’hôpital
• Communiqué de presse…
• Audit
– Infirmier de coordination ++++
– Organisation du suivi post-opératoire: logiciel d’audit
Les étapes de la mise en place
Les étapes de la mise en place
Réunion de service
Oct
ob
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01
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Jan
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Rédaction protocole
RAAC
Réunion anesthési
stes
Mar
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01
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Réunion personnel
Avr
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Trio de pôle
Mai
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17
Rédaction protocole
anesthésie
Déc
emb
re 2
01
7
1er patient CR 1er patient HPB
12 patients en colorectal / 5 patients en HPB
• Absence d’infirmier de coordination
• Remplissage logiciel d’audit
• Anesthésistes intérimaires
• Pas de kiné de mobilisation
• « Gags »: estomac plein, KT artériel, APD
Mais il persiste quelques obstacles…
• Satisfaction des patients
• Retour positif des soignants: Enthousiasme et aide +++
• Extension des habitudes de réhabilitation améliorée aux patients non RAAC
• Livret patient
Mais…
Parcours du patient RRAC De la consultation chirurgicale à J 30 de l’intervention Dr Denis COHEN
Consultation avec le chirurgien
Pose de l’indication opératoire
Détermination et explication du type de chirurgie
Présentation du protocole RRAC
En principe 6 à 8 semaines avant l’intervention
CONSULTATION ANESTHESIQUE
4 à 6 semaines avant la chirurgie
Choix du type d’anesthésie
Dépistage anémie , dénutrition,,,
et contact téléphonique avec l’assistante RRAC (chargée de la pré admission administrative et qui convie le patient à la réunion d’information
)
REUNION D’INFORMATION
réalisée par le médecin coordonnateur
À J-8 de l’intervention
Etape importante du parcours patient
-permettant de faire le point sur le déroulement des événements et de préparer le retour au domicile (kiné , IDEL , repas ,,, )
-de bien repréciser le rôle majeur et central du patient dans le processus
Reunion d’information
JO : Chirurgie et premier lever
Chirurgie mini invasive et injection à la fin de l’intervention par le chirurgien de 3 seringues de Naropeine (ropivacaine )
Si le patient est opéré le matin ,le kinésithérapeute et l’équipe soignante réaliseront un premier lever quelques heures après la chirurgie
J1 à J3 : Hospitalisation
Gestion de la douleur :
- évaluation régulière par échelle numérique
- protocole antalgique constitué par une combinaison de différentes molécules (permettant de limiter au maximum les effets indésirables médicamenteux )
PROTOCOLE DOULEUR
- PARACETAMOL 3 à 4 GR EN FONCTION DE L’AGE
-AINS : BIPROFENID (en l’absence de contre indications )
- PANTOPRAZOLE
- ACTISKENAN 20 SI BESOIN
- GABAPENTINE DE MANIÈRE PONCTUELLE
-GLACAGE
J 1 à J 3 : hospitalisation reprise d’activité encadrée par
les kinésithérapeutes
Réalisation pluriquotidienne d’exercices par le patient lui-même :
- marche quelques minutes toutes les heures
- exercices spécifiques de mobilisation du genou pour les prothèse de genou
J1 à J3 : retour au domicile après vérifications des critères de sortie (chirurgien, kiné, infirmière )
POST HOSPITALISATION
Le lendemain de la sortie:
Appel téléphonique du patient par l’assistante RRAC à l’aide d’un questionnaire reprenant les différentes difficultés possibles
Appels renouvelés les jours suivants si nécessaire
Intervention du médecin en cas de difficultés
Ré hospitalisation si nécessaire
POST HOSPITALISATION J 6 / J 8 :
- ‘’ Télémédecine ‘’ évitant une consultation précoce
- Réception par mail d’une biologie permettant d’éliminer une infection ou une anémie post opératoire pouvant nécessiter une transfusion
- Réception de la photo de la cicatrice sur la ligne RRAC permettant de s’assurer de la bonne évolution locale
- Ré hospitalisation si problème
SUIVI DU PATIENT
Jusqu’à la consultation avec le chirurgien à J30: une ligne téléphonique 24 h / 24 ainsi qu’une boite mail RRAC sont à la disposition des patients
(contact infirmière et médecin)
Ces deux éléments permettent aux patients de garder un lien simple et sécurisant avec l’équipe soignante
Résultats
Indicateur : Durée Moyenne de Séjour (DMS)
Moyenne nationale : PTH 8,6 j PTG 7,6 j
Courlancy 2016 : PTH 10,4 j PTG 10 j + MPR
1/1/17 au 31/7/17 : 331 PTH : 4,2 j 232 PTG : 4,9 j
Amélioration : Janvier/Avril Mai/Juillet PTH 4,4 j 4 j PTG 5,1 j 4,5 j
Estimation fin 2017 : PTH sortie à J+1 ou 2 ( DMS : 2 à 4 ) PTG sortie à J+3 ( DMS : 4 )
Au 16 septembre 2017 : 328 PTG 4 chirurgiens Courlancy 448 PTH ---------------- 776 prothèses
23 réhospitalisations ( 3 %) : Douleurs : 3 Pb de cicatrice : 7 Phlébite : 1 Sepsis : 5 Luxation de pth : 7
Pas un échec
Organisé pour cette éventualité
Hospitalisation raccourcie / centre de rééducation : NON
776 prothèses en 2017 : Centre de rééducation : 0 Service de Soins de Suite : 153 20 % / 80 %
Soins de Suite : RRAC aussi • Même suivi Kiné • Même suivi médical • Hospitalisation courte
But : RETOUR PRECOCE A DOMICILE
ET L’AMBULATOIRE ?
Patients sélectionnés (pas de pathologies associées, motivés, entourage)
Début le 12 Juin (ptg)
32 PTH/PTG avant la fin de l’année
Pas de réhospitalisation
Pas de complication
Très bons résultats
20 % des patients à terme ?
CONCLUSION
RRAC : but retour précoce dans l’environnement familial
De façon sécurisée et organisée
Pour améliorer les résultats fonctionnels et réduire les complications
Concerne TOUS les patients Eloignement Age Type de prothèse …
CONCLUSION
Basé sur information et « programmation » du patient
Approche multidisciplinaire
Coordonnée
Suivi et surveillance à domicile
Coordination Hospitalisation Optimisation du parcours patient
RAAC Récupération Améliorée Après Chirurgie
• Europe du Nord Danemark années 90 (colectomies)
• Démarche QUALITATIVE : Volonté d ‘améliorer la qualité des soins
• 20 ans pour se démocratiser aux autres chirurgies
• Diminution des DMS n’est qu’une conséquence
• Méthode de management : amélioration performances de l’entreprise par le développement de tous les employés
• Double objectif : satisfaction complète du patient et succès de chacun des employés (motivation et engagement)
• Développer l’écoute du patient (réclamations)
• S’arrêter à chaque défaut et résoudre le problème plutôt que le contourner
• Impliquer les soignants dans l’amélioration et la reconception de leurs environnements de travail : kaizen amélioration continue par petits pas
• Détection opportunité d’amélioration
• Étudier sa propre méthode de fonctionnement (SES standards)
• Imaginer des idées nouvelles (afin de construire de la qualité) et les tester
• Mettre en oeuvre les changements appropriés, réécriture de standards
• Pas de distinction experts qui pensent vs opérationnels qui font : développer compétence technique de chacun, savoir travailler avec collègues en amont et aval
Philosophie de la RAAC Principe du « LEAN Management »
RAAC versus Ambulatoire
• Ambulatoire : approche organisationnelle, optimiser séjour patient au strict temps utile et nécessaire (< 30 ans Interdiction Ambulatoire)
• RAAC : approche d’optimisation des pratiques médicales pour permettre au patient de récupérer plus vite
—> Process commun à toutes les chirurgies peu importe l’établissement
—> chemin clinique conçu en fonction d’une procédure chirurgicale
• Patient placé au centre de la procédure
• Implication de l’ensemble des intervenants médicaux, paramédicaux et administratifs
• Bénéfices réciproques : réflexion organisationnelle circuit patient / amélioration pratiques anesthésiques et chirurgicales
Coordination Hospitalisation
Consultation chirurgicale
Ordonnances post op Durée approximative
hospitalisation Ordonnance Biologie
Laboratoire
Dopasoins
Pre admission
PATIENT
Consultation Anesthésie
IDE Coordinateurs
Protocoles RAAC
J0
Coordination intervenants sociaux, administratifs, IDE libérale, prestataires Education du patient
Dépistage
Dénutrition/anémie
Douleur pré opératoire
Médecin Traitant
Programme de Pré habilitation
Médecine Interne Bleuets
Ambulatoire MPR/SSR/Gériatrie
IDE Douleur
Appel J-1
Anticipation Sortie
Check liste par spécialités Validation entrée
Impression étiquettes
SSR/MPR/HAD
Entrée directe service accueil Circuit court
J0
Protocoles RAAC Per opératoire
CHIRURGIE
Chirurgicaux
Abords mini invasifs Limiter SNG, SU et redons Pas de préparation colique
Pas de garrot Infiltrations
…….. Anesthésie Limiter morphiniques
Analgésie multimodale Anesthésie loco-régionale Prévention hypothermie
……..
Chambre
Mobilisation Kiné service
Alimentation précoce
Sortie
Selon critères
Eviter sortie précoce non programmée ??
Protocole surveillance
Appels téléphoniques Biologie Photos ……
Protocole Re admission
IAO urgences
Pré habilitation
• Lien entre capacités fonctionnelles et survenue complications post opératoires • Postulat: programmes entrainements spécifiques (physique) en amont de la chirurgie —> réduction durée rééducation post opératoire/durée séjour/complications • Complément idéal de la RAAC : état général/comorbidités influencent qualité et durée convalescence • Impact du stress chirurgical sur organisme comparable à celui d’une épreuve sportive • Dépistage des patients aux capacités respiratoires ou cardio-pulmonaires limitées
• Monter 1 étage d’escalier sans s’arrêter (5,5 MET) , test marche en 6min, VO2max, seuil lactique
• Correction des carences • Dénutrition : X 3 risque mortalité • Carence martiale avec ou sans anémie : augmentation 40% mortalité et 30% morbidité
En pratique : coordinations pré habilitation par le Dr Guiard Rémi
• Correction carences : médecine interne • Préparation cardio-respi : HDJ SSR, 1 médecin/2 paramédicaux
• Réduction avérée des complications et des DMS : diminution des dépenses de santé
• Sortir de la dichotomie ambulatoire/hospitalisation
• Notion de chemins cliniques/parcours de soins : ultra-court, court et long
• 2h cataracte ou endoscopie
• 4h arthroscopie genou ou Hernie inguinale
• 8h LCA ou cholecystectomie
• 10-72 h pour une colectomie Coelio ou une arthroplastie (RAAC)
La clinique mieux et moins longtemps
